*

asuransi
jasindo
QUESTIONNAIRE OWNERS' P&l INSURANCE

KUESIONER PEMILIK ASURANSI P&l

(one form per vessel, please make sure this form is signed by the Owner or Manager)

(satu lembar per kapal, pastikan bahwa lembar ini ditandatangani oleh pemilik atau manajer kapal)

Name of Assured, address and contact details Nama calon tertanggung, alamat dan nomor telepon
Is there any entity, shareholder or interest involved in your company or any other assured which is to be m
Name of vessel Nama kapal
Gross Tonnage Tonase Kotor
Type of vessel Tipe kapal
Place & Year built Tempat & Tahun Pembuatan
Flag Bandera
Port of Registry Pelabuhan Pendaftaran
Classification Society Biro Klasifikasi
IMO number Nomor IMO
Call Sign Tanda Panggilan

PT. Asuransi Jasa Indonesia (Persero)

HEAD OFFICE : Jl. Letjen MT Haryono Kav. 61, Jakarta 12780 - Indonesia

T. +62 21 7994508, 7987908| F. +62 21 791 86914 | W. www.jasindo.co.id

Page 1 of 6

asuransi
jasindo
QUESTIONNAIRE OWNERS* P&l INSURANCE

KUESIONER PEMILIK ASURANSI P&l

(one form per vessel, please make sure this form is signed by the Owner or Manager)

(satu lembar per kapal, pastikan bahwa lembar ini ditandatangani oleh pemilik atau manajer kapal)

PT. Asuransi Jasa Indonesia (Persero)

HEAD OFFICE : Jl. Letjen MT Haryono Kav. 61, Jakarta 12780 - Indonesia

T. +62 21 7994508, 7987908| F. +62 21 791 86914 | W. www.jasindo.co.id

Page 2 of 6

asuransi
jasindo
QUESTIONNAIRE OWNERS* P&l INSURANCE

KUESIONER PEMILIK ASURANSI P&l

(one form per vessel, please make sure this form is signed by the Owner or Manager)

(satu lembar per kapal, pastikan bahwa lembar ini ditandatangani oleh pemilik atau manajer kapal)

Number of officers on board Jumlah perwira di kapal

Nationality of officers Kebangsaan perwira di kapal
Number of crew on board Jumlah awak kapal di kapal
Nationality of crew Kebangsaan awak kapal di kapal
Is a Personal Accident Policy/Health Care Plan in force?
Please provide details of any national or state health benefit that is available to the crew.
Please give details of selection/pre-employment program carried out for new crew
Who/from where is nautical/technical management performed?
Who/from where is crew management performed? Siapa/pihak mana yang bertanggung jawab terhadap pengurusan/ peng

PT. Asuransi Jasa Indonesia (Persero)

HEAD OFFICE : Jl. Letjen MT Haryono Kav. 61, Jakarta 12780 - Indonesia

T. +62 21 7994508, 7987908| F. +62 21 791 86914 | W. www.jasindo.co.id

Page 3 of 6
asuransi
jasindo
QUESTIONNAIRE OWNERS* P&l INSURANCE

KUESIONER PEMILIK ASURANSI P&l

(one form per vessel, please make sure this form is signed by the Owner or Manager)

(satu lembar per kapal, pastikan bahwa lembar ini ditandatangani oleh pemilik atau manajer kapal)

Who/from where is chartering management performed?

Experience of managers and how many vessels were owned/ managed during last 5 years?
Is vessel regularly employed on period time charter?
If not, please indicate main stream of chartering activities
Name of present/latest P. & 1. Insurer Nama P&l Club saat iniAerakhir (jika ada)
Trading area Daerah operasional
Is RDC/FFO cover required? Apakah jaminan RDC dan/atau FFO dibutuhkan?

Please provide details loss record for last 3 years Agar disampaikan catatan kerugian/ kecelakaan kapal selama 3 tahun te

PT. Asuransi Jasa Indonesia (Persero)

HEAD OFFICE : Jl. Letjen MT Haryono Kav. 61, Jakarta 12780 - Indonesia

T. +62 21 7994508, 79879081 F. +62 21 791 86914 | W. www.jasindo.co.id

Page 4 of 6

mm
asuransi
jasindo
QUESTIONNAIRE OWNERS* P&l INSURANCE

KUESIONER PEMILIK ASURANSI P&l

(one form per vessel, please make sure this form is signed by the Owner or Manager)

(satu lembar per kapal, pastikan bahwa lembar ini ditandatangani oleh pemilik atau manajer kapal)

Limit required Batasan tanggung jawab (limit of liability) yang dibutuhkan

Does the vessel have H&M insurance? If yes, please provide the name of H&M insurer Apakah kapal memiliki asuransi r

Insured Value Nilai Pertanggungan

Conditions of H&M Insurance Kondisi pertanggungan di dalam asuransi rangka kapal
Name of mortgagee (if applicable) Nama Kreditur (jika ada)

IMPORTANT NOTE:

CAT AT AN RENTING:

Information not covered by the questions in this questionnaire, but which would influence the risk
assessment of the insurer, must be disclosed. If there is a failure to disclose such information, the
insurance could become void. If there are doubts whether additional information would be of
influence, it should be disclosed.

Informasi tidak tercakup oleh pertanyaan-pertanyaan dalam kuesioner ini, namun yang akan mempengaruhi
penilaian risiko perusahaan asuransi, harus diungkapkan. Jika ada kegagalan untuk mengungkapkan
informasi tersebut, asuransi bisa dianggap tidak berlaku. Jika ada keraguan apakah informasi tambahan
tersebut berpengaruh, hal itu harus diungkapkan.

Information not disclosed elsewhere:

Informasi yang tidak diungkapkan:

PT. Asuransi Jasa Indonesia (Persero)

HEAD OFFICE : 31. Letjen MT Haryono Kav. 61, Jakarta 12780 - Indonesia

T. +62 21 7994508, 7987908| F. +62 21 791 86914 | W. www.jasindo.co.id

Page 5 of 6

s«/
asuransi
jasindo
QUESTIONNAIRE OWNERS* P&l INSURANCE

KUESIONER PEMILIK ASURANSI P&l

(one form per vessel, please make sure this form is signed by the Owner or Manager)

(satu lembar per kapal, pastikan bahwa lembar ini ditandatangani oleh pemilik atau manajer kapal)

The undersigned hereby declares that the questionnaire has been completed to the best of
his/her knowledge and believes.
Bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa kuesioner telah dilengkapi sesuai pengetahun yang terbaik
yang dimiliki._

Signed by Ditandatangani oleh

Capacity Jabatan
Company Perusahaan
Date Tanggal
Signature & stamp Tanda tangan & cap perusahaan

The questionnaire must be signed by the applicant.

The signing of this questionnaire does not bind the applicant to complete the insurance.

Kuesioner ini harus ditandatangani pemohon.

Penandatanganan kuesioner ini tidak mengikat pemohon untuk menyelesaikan asuransi

Business source*
Sumber bisnis

*) Filled by Insurers only / Diisi oleh Perusahaan Asuransi saja.

Terjemahan ini merupakan terjemahan dari dokumen Berbahasa Inggris.

Jika terdapat perbedaan penafsiran dalam versi Bahasa Indonesia, maka versi Bahasa Inggris yang akan dijadikan sebagai acuan.

PT. Asuransi Jasa Indonesia (Persero)

HEAD OFFICE : Jl. Letjen MT Haryono Kav. 61, Jakarta 12780 - Indonesia

T. +62 21 7994508, 7987908| F. +62 21 791 86914 | W. www.jasindo.co.id

Page 6 of 6
 form is signed by the Owner or Manager)

ni ditandatangani oleh pemilik atau manajer kapal)

etails Nama calon tertanggung, alamat dan nomor telepon

YES / NO

12780 - Indonesia

W. www.jasindo.co.id
 form is signed by the Owner or Manager)

ni ditandatangani oleh pemilik atau manajer kapal)

12780 - Indonesia

W. www.jasindo.co.id

form is signed by the Owner or Manager)

ni ditandatangani oleh pemilik atau manajer kapal)

i
e Plan in force? Adakah Jaminan Polis Kecelakaan Diri/ Asuransi Kesehatan yang masih berlaku/ berjalan?
state health benefit that is available to the crew. Mohon untuk disampaikan informasi mengenai tunjangan kesehatan pemerintah yang
oyment program carried out for new crew Mohon untuk disampaikan program seleksi yang dilakukan untuk awak kapal baru
nagement performed? Siapa/pihak mana yang bertanggung jawab terhadap manajemen kenavigasian/pelayaran kapal?
rformed? Siapa/pihak mana yang bertanggung jawab terhadap pengurusan/ pengelolaan awak kapal?

12780 - Indonesia

W. www.jasindo.co.id
 form is signed by the Owner or Manager)

ni ditandatangani oleh pemilik atau manajer kapal)

1j

NO 1/4»RDC/FFO 4/4"’ RDC/FFO

Vessel Name

12780 - Indonesia

W. www.jasindo.co.id

form is signed by the Owner or Manager)

ni ditandatangani oleh pemilik atau manajer kapal)

US$
 Yes No
)
H&M
IV/ Disbursements

his questionnaire, but which would influence the risk

. If there is a failure to disclose such information, the
ubts whether additional information would be of

ertanyaan dalam kuesioner ini, namun yang akan mempengaruhi

diungkapkan. Jika ada kegagalan untuk mengungkapkan
idak berlaku. Jika ada keraguan apakah informasi tambahan

12780 - Indonesia

W. www.jasindo.co.id

form is signed by the Owner or Manager)

ni ditandatangani oleh pemilik atau manajer kapal)

e questionnaire has been completed to the best of

ahwa kuesioner telah dilengkapi sesuai pengetahun yang terbaik

nd the applicant to complete the insurance.

ikat pemohon untuk menyelesaikan asuransi_

Direct

n Asuransi saja.

maka versi Bahasa Inggris yang akan dijadikan sebagai acuan.

12780 - Indonesia

W. www.jasindo.co.id
ai tunjangan kesehatan pemerintah yang dimiliki oleh awak kapal
kukan untuk awak kapal baru
gasian/pelayaran kapal?
Date of Loss
US$/ IDR
US$/ IDR
Detail of Loss Amount of Loss
Intermediaries