SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama (sesuaieKTP) ——- ZULLY LESTARI USMAN.
NIK (sesuai KTP) 7571055507850004
Alamat (sesuai eKTP) JL. CENDRAWASIH KEL. HELEDULAA SELATAN KEC. KOTA
TIMUR KOTA GORONTALO-
No Telpon (yang dipakai 08114344666
Saat mendaftar Kartu
Prakerja)
Email (yang dipakai zullylestari975@gmail com
‘Saat mendaflar Kartu
Prakerja)
dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa
¥ saya adalah Warga Negara Indonesia;
2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun,
3, saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah),
4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:
Pejabat Negara,
Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K),
Prajurit Tentara Nasional Indonesia;
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Kepala Desa dan perangkat desa;
Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara (BUMN)
atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD),
e@reance
5. saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga
Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako, Bantuan
Langsung Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan luran (PBI) Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, dan
6. saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja dengan cara
daring (online) melalui situs resmi Program Kartu Prakerja (www prakerja go id)
‘sebanyak minimal 3 (tiga) kali berturut-turut namun belum berhasil menjadi penerima
Kartu Prakerja sampai dengan tanggal surat pemnyataan ini dibuat
Gorontalo, 24 ene 2020
Bu LESTARI USMAN