Đau bụng cấp

Hướng tiếp cận

1. Đau dữ dội thượng vị / quanh rốn đơn thuần: đau quặn ruột non (viêm, tắc, thiếu máu), viêm RT
gđ sớm, viêm tụy cấp, sỏi mật. Cần loại trừ: zoster, NMCT
2. Đau dữ dội thượng vị / quanh rốn + shock thể tích (ko đề kháng thành bụng): viêm tụy cấp, thiếu
máu mạc treo (3 gđ: tăng hoạt (đau bụng+tiêu chảy có thể có máu)  liệt (đau lan tỏa do viêm
phúc mạc  shock: thấm dịch ra ổ bụng), xuất huyết nội, vỡ phình ĐM, vỡ thai, NMCT
3. Đau dữ dội lan tỏa + đề kháng: thũng tạng, lao-K màng bụng
4. Đau HSP + đề kháng: viêm túi mật, abxe gan, viêm RT (vị trí hướng lên), rò ổ loét tá tràng, viêm
MP
5. Đau HST + đề kháng: viêm tụy, vỡ lách, thủng dd khu trú, viêm đài bể, viêm túi thừa hỗng tràng
6. Ấn đau HCP + đề kháng: viêm RT, rò ổ loét-thủng dd-tt, viêm túi thừa meckel, IBD,…
7. Ấn đau HCT: viêm túi thừa, viêm quanh K, IBD
8. Đau + sốt
a. Vùng
i. ¼ trên phải: viêm-abxe gan, viêm túi-đường mật, viêm túi thừa ĐT góc gan, IBD
ii. ¼ trên trái: abxe lách, viêm túi thừa ĐT góc lách, IBD
iii. ¼ dưới phải: viêm RT, viêm túi thừa, IBD, viêm vùng chậu
iv. ¼ dưới trái: viêm túi thừa, IBD
v. Quanh rốn-thượng vị: viêm RT sớn, viêm tụy
vi. Hạ vị: viêm túi thừa, viêm vùng chậu
b. Lan tỏa: viêm PM thứ phát >> nguyên phát
9. Đau hạ vị + đề kháng: thủng viêm RT (ng trẻ), thũng túi thừa KT sigma (ng già), phụ khoa
10. Đau+nôn dai dẳng+bí+chướng: tắc ruột non, viêm PM, chảy máu trong ổ bụng

*hầu như đau tạng nào cũng kèm theo tăng giao cảm gây nôn

*viêm PM đang diễn tiến gây nôn dai dẳng (thường nôn khan), kèm chướng hơi (do liệt ruột) xảy ra
nhanh hơn tắc ruột

11. Đau+bí+chướng (ít nôn): tắc ruột già

12. Nôn+bí+chướng: liệt ruột

Đau quặn
1. Đau quặn ruột non: đau thượng vị quanh rốn do viêm, tắc nghẽn, thiếu máu

*viêm ruột, tắc bán phần thường kèm tiêu chảy

*tắc càng cao, tần suất đau càng cao (4-5min ở manh tràng  8-10min ở hồi tràng  15min ở KTc

2. Đau quặn do nhiễm độc chì: là 1 dạng đau ruột non nhưng kèm táo bón (do liệt ruột)
3. Đau quặn kết tràng: đau hạ vị do táo bón, viêm, lỵ, hẹp lòng (K)
4. Đau quặn mật: đau tức liên tục, ko theo cơn (do đường mật ko có nhu động)
*khi chuyển sang viêm, tính chất đau đỏi thành đau phúc mạc khu trú

5. Đau quặn tụy: do tắc dãn ống wirsung. Đau tức liên tục, tăng khi ăn  dễ nhầm đau quặn mật
6. Đau quặn thận
7. Đau quặn tử cung: co bóp tử cung để tống polyp, cặn màng, cục máu đông. Đau hạ vị hông,
đùi

Viêm ruột thừa

-Hx: khó tiêu, chướng hơi trước khởi phát vài giờ, vài ngày

Táo bón (thường gặp do liệt ruột) / tiêu chảy (hiếm hơn do viêm vùng chậu kích thích trực tràng)

*tiêu chảy giai đoạn sớm phân biệt với giai đoạn muộn (viêm phúc mạc chậu, abxe chậu)

-Ss:

1. Đau bụng: đau mơ hồ, cảm giác chướng hơi thượng vị-quanh rốn  đau nhói hố chậu phải

*dù đại tiện hay trung tiện vẫn ko hết cảm giác khó chịu

*VRT sau manh tràng có thể khởi phát đau hố chậu phải ngay từ đầu

2. Buồn nôn, chán ăn: vài giờ sau đau. Mức độ nôn tương ứng với độ căng RT và nguy cơ thủng

*lưu ý triệu chứng này ở người trước đó hoàn toàn khỏe mạnh

*nôn trước đau bụng giúp loại trừ VRT

3. Ấn đau RT: âm tính ở giai đoạn sớm (bị che bởi cảm giác đau mơ hồ lan tỏa)

*trường hợp RT nằm ở hố chậu: thăm khám trực tràng gây đau hố chậu phải

*trường hợp RT nằm sau manh tràng / che bởi quai ruột: ấn ít đau

4. Phản ứng co cứng: thường ít gặp ở giai đoạn sớm. chứng tỏ có kích ứng phúc mạc. Gồm co
cứng thành bụng trước, co cứng cơ psoas (RT ở sau manh tràng), co cứng cơ bịt (RT ở chậu)

*trường hợp ko gây phản ứng co cứng: ko viêm PM, vị trí RT ở chậu  co cứng giúp khu trú ổ nhiễm,
nếu ko co cứng sẽ dễ lan ổ nhiễm khắp khoang phúc mạc

*trường hợp co cứng giả: BN căng thẳng, tay khám lạnh

5. Sốt: thường ko sốt hoặc sốt tăng dần trong vài giờ.

*Loại trừ VRT nếu sốt cao/rét run lúc vừa khởi phát đau bụng

*Biến chứng thủng ruột thừa ko gây rét run lúc mới khởi phát đau bụng

6. Gõ vang vùng manh tràng: thường gặp khi ruột thừa nằm sau manh tràng, do liệt ruột ứ khí

*Gõ vang lan tỏa ở giai đoạn sau chứng tỏ thủng ruột

-Biến chứng: Thủng: sốt cao, tràn khí phúc mạc, viêm PM toàn thể. Thường xảy ra khi phẫu thuật cắt RT.
Gây vô sinh vòi trứng ở nữ
 Viêm PM: sốt cao, liệt ruột, co cứng thành bụng

Abxe: thủng ruột khu trú bởi tạng và mạc nối xung quanh. Ưu tiên đ.trị abxe trước (dẫn
lưu, kháng sinh) rồi cắt RT sau 6 tuần

Viêm TM cửa (<1%): sốt cao, vàng da nhẹ, có thể có abxe gan sau đó

-DDx: tùy vị trí ruột thừa

+RT hướng lên (cạnh/sau manh tràng): mật, rò ổ loét tá tràng, sỏi thận

+Hố chậu: rò dịch sau thủng dạ dày- tá tràng, IBD, viêm túi thừa Meckel, viêm-lao vùng hố chậu,
K manh tràng

+Ổ chậu: IBD, tắc ruột, abxe túi thừa

+Nữ: thai ngoài tử cung, tổn thương buồng trứng, vòi trứng

+Cần loại trừ các nn: viêm manh tràng amip, viêm gan, rò dịch apxe gan, sốt rét

Viêm túi thừa

-2 dạng: túi thừa giả (Kt sigma, do tăng áp lực), túi thừa thật (manh tràng, do bẩm sinh). Phân độ theo
Hansen-Stock.

-Ss:

1. Đau bụng: giai đoạn sớm tính chất giống viêm RT nhưng ở hố chậu  đau tức liên tục hổ
chậu, hạ vị

2. Nôn, chán ăn < viêm RT

3. Thay đổi thói quen tiêu: Tiêu chảy > táo bón

4. Sốt, tăng BC > viêm RT

5. SỜ được khối hố chậu trái

-Biến chứng: thủng thành tự do, thủng thành kín (gây abxe), tắc ruột (ruột non > KT), xuất huyết (túi
thừa manh tràng), rò bàng quang-KT-ruột non

-DDx: IBD, IBS, viêm ruột thừa, bệnh phụ khoa, K.

*GPB là phương tiện tin cậy nhất để phân biệt với K.

Thủng dạ dày-tá tràng

-Ss: theo 3 giai đoạn

1. Sớm (2h đầu): viêm phúc mạc do kích ứng hóa học, chưa có NT. Thời gian phụ thuộc vào mức
độ thủng. Dấu hiệu tràn khí ổ bụng trên hình ảnh học đủ chẩn đoán thủng dd.
 +Đột ngột đau bụng lan tỏa thượng vị  lan khắp bụng/ hạ vị + vai 2 bên

+Mạch nhanh, yếu, đầu chi lạnh, vả mồ hôi

+Hạ thân nhiệt

+Thở nông, thở ngực

2. Trung gian (2-12h)

+Giảm mức độ đau, thấy dễ chịu hơn + huyết động ổn định

*Không chứng tỏ diễn tiến bệnh đã ngưng  dễ sai lầm khi ko phẫu thuật ở gđ này, đây là gđ thuận lợi
nhất cho phẫu thuật.

+Phản ứng phúc mạc vẫn ko đổi

+Dấu hiệu tràn dịch màng bụng, tràn khí màng bụng

3. Muộn (sau 12h): viêm PM NT

+Mạch nhanh, yếu + shock thể tích do tăng nôn ói

+Sốt, vẻ mặt nhiễm trùng

+Liệt ruột

-DDx:

+Cơn đau quặn mật, cơn đau quặn thận: ko co cứng thành bụng toàn thể

+Viêm phổi, nhồi máu phổi: thở mạnh, phập phồng cánh mũi, nghe tiếng cọ màng phổi ở đáy

+Viêm tụy cấp ***

Viêm tụy cấp

-Ss:

1. Đau: thượng vị + thắt lưng  vai trái (đuôi tụy)

2. Shock thể tích: lạnh đầu chi, mạch nhanh-yếu

3. Nhiệt độ giảm  tăng (hoại tử, abxe)

4. Nôn vọt, ko buồn nôn

5. Dấu hiệu tràn máu sau phúc mạc: thường xuất hiện sau 2-3 ngày khởi phát

6. Tràn dịch MP trái

-Biến chứng: nang giả (hồi phục chậm, sốt dai dẳng, đau bụng sau ăn  chán ăn, sờ được khối thượng
vị), abxe tụy (NT thứ phát vùng quanh tụy/ sau PM, Ss tương tự nang giả  phân biệt bằng CT)
-DDx:

+Thủng dd-tt: phản ứng phúc mạc mạnh hơn, có tràn khí ổ bụng

+Viêm RT, viêm túi mật

Tắc ruột
-Ss: vị trí tắc càng cao, triệu chứng càng nặng càng cấp tính

1. Vùng RN cao: đau quặn nhiều  nôn ói ra mật xanh sớm  chướng thượng vị

*dễ mất thể tích

2. Vùng RN thấp: đau quặn ít  nôn trễ  chướng sau vài giờ

3. Đại tràng: đau ít + chướng sớm

*chướng xuất hiện trễ = xoắn ruột

Viêm PM
-Ss:

1. Do phản ứng

+Đau nhói

*trường hợp ko đau: cơ bụng gồng cứng, nhiễm dộc huyết là mất TK cảm giác

+Nôn: xuất hiện sớm, do p.xạ TK giao cảm

+Co cứng cơ: khi kích ứng phúc ạc ở thành bụng trước và bên

*Giảm co cứng: béo phì, già yếu teo cơ

*Tràn dịch vô trùng (mật, nước tiểu, máu, dịch thấm) vào PM ít-ko gây co cứng

2. Do nhiễm độc: xuất hiện sau, chứng tỏ bệnh nghiêm trọng

+Liệt ruột: do NT quai ruột  nôn vọt

+Sốt run, mạch nhanh, vã mồ hôi

+Shock: do NT hoặc do thể tích

-DDx: +Viêm PM nguyên phát: ít đề kháng (dịch nhiều) + tiêu chảy (RL khuẩn ruột)