Professional Documents
Culture Documents
2 Ramowy Wzor Oferty - Modul I Załącznik NR 2 Do Ogłoszenia
2 Ramowy Wzor Oferty - Modul I Załącznik NR 2 Do Ogłoszenia
Oferta nr:
1
OFERTA/ OFERTA WSPÓLNA
REALIZACJI ZADANIA ZLECONEGO
W RAMACH PROGRAMU WIELOLETNIEGO „SENIOR+” NA LATA 2015-2020
Edycja 2020
Rodzaj placówki1:
◻ Dzienny Dom „Senior+”
◻ Klub „Senior+"
1
Należy wybrać właściwe pole
1
Załącznik nr 2
2, 3
II. Dane oferenta/oferentów
1) nazwa: .......................................................................................................................
2) adres:
miejscowość: ........................................... ul.: ............................................................
gmina: ...................................................... powiat: .....................................................
województwo: .........................................
kod pocztowy: ......................... poczta: .............................................
tel.: .................................................. tel. kom. ..........................................
faks: ................................................ e-mail: ...................................................
http:// ....................................................
3) numer rachunku bankowego: .................................................................................
nazwa banku:
……………………………………………………………………………………..................
4) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów2:
a) ..................................................................................................
b) ..................................................................................................
c) ..................................................................................................
5) dane teleadresowe jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym
mowa w ofercie:
nazwa: .......................................................................................................................
adres:
miejscowość: ........................................... ul.: ............................................................
gmina: ..................................................... powiat: .....................................................
województwo: ........................................
kod pocztowy: ......................... poczta: .............................................
tel.: .................................................. tel. kom. ..........................................
faks: ................................................ e-mail: ...................................................
http:// ....................................................
6) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty:
2
Należy wybrać właściwe pole
3
Każdy z oferentów składających ofertę wspólną przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci wypełniają kolejne pola.
2
Załącznik nr 2
2. Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn
oraz skutków wraz z diagnozą sytuacji demograficznej jednostki samorządu terytorialnego
składającej ofertę.
3
Załącznik nr 2
4
6. Harmonogram
Lp. Zadanie publiczne realizowane w okresie od ......................... do ......................
Wykaz działań Opis działań Terminy realizacji Oferent lub inny
w zakresie w zakresie realizacji poszczególnych podmiot
realizowanego zadania publicznego działań odpowiedzialny
zadania za działanie w zakresie
publicznego realizowanego
zadania publicznego
4
W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie
skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego,
np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów).
4
Załącznik nr 2
..........
1 Wnioskowana kwota dotacji ......%
zł
5 ..........
2 Środki finansowe własne ......%
zł
Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione ..........
3 ......%
w pkt 3.1 – 3.3) zł
..........
3.1 wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego5 ......%
zł
środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z
..........
3.2 budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy ......%
zł
celowych, środki z funduszy strukturalnych)5
..........
3.3 Pozostałe5 ......%
zł
..........
4 Całkowity koszt zadania publicznego (środki wymienione w pkt 1 – 3.3) 100 %
zł
3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych5
Lp. Nazwa organu Kwota środków Informacja o tym, Termin rozpatrzenia –
administracji (w zł) czy wniosek (oferta) w przypadku wniosków
publicznej lub innej o przyznanie środków (ofert) nierozpatrzonych
jednostki został(-a) rozpatrzony(-a) do czasu złożenia
sektora finansów pozytywnie, czy też nie niniejszej oferty
publicznych został(-a) jeszcze
rozpatrzony(-a)
TAK/NIE6
TAK/NIE6
TAK/NIE6
TAK/NIE6
TAK/NIE6
TAK/NIE6
4. Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
5
Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego
6
Należy wybrać odpowiednie pole
5
Załącznik nr 2
◻ kierownik
◻ fizjoterapeuta liczba: ……
◻ instruktor terapii zajęciowej liczba: ……
◻ pielęgniarka
◻ ratownik medyczny
◻ opiekun liczba:……..
◻ pracownik gospodarczy liczba:…….
◻ Inny …………… liczba: ……
3. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania,
poza wymienionymi w punkcie III.1.
VI. Oświadczenia
Oświadczam(-y), że:
◻ proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku
7
publicznego partnera/partnerów ;
1) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/ nie przewidujemy niepobierania8 opłat od
adresatów zadania;
7
Wybrać, jeżeli dotyczy
8
Należy wybrać właściwe
6
Załącznik nr 2
.................................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu
oferenta/oferentów)