PEMUSNAHAN

NAMA : Aliya Diah Nugraheni

STAMBUK : 151 2019 0155
PEMBIMBING : Dr. Apt. Andi Emelda, S.Si., M.Si

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER
MAKASSAR
2020
 DAFTAR OBAT DI APOTEK ALs FARMA
(7 September 2020)

BENTUK SISA EXPIRE

NO NAMA OBAT SATUAN KET
SEDIAAN STOCK DATE
1 Amlodipin 5 mg Tablet 30 Tablet Maret 2021
2 Amlodipin 10 mg Tablet 30 Tablet Maret 2020
3 Acarbose 50 mg Tablet 10 Tablet Jan 2022
4 Acarbose 100 mg Tablet 10 Tablet Feb 2021
5 Actifed Sirup 5 Botol Jan 2022
6 Acyclovir 400 mg Tablet 20 Tablet April 2022
Acyclovir 5% @ 5
7 Cream 4 Tube Juli 2020
gram
Albendazole 400
8 Tablet 15 Tablet Des 2020
mg
Allopurinol 100
9 Tablet 20 Tablet Des 2021
mg
Allopurinol 300
10 Tablet 20 Tablet Mei 2022
mg
Keruh dan
Ambroxol 30
11 Sirup 1 Botol April 2021 ada
mg/5 mL
endapan
12 Ambroxol 30 mg Tablet 10 Tablet April 2022
13 Antalgin 500 mg Kaplet 25 Kaplet Maret 2022
14 Antasida DOEN Suspensi 8 Botol Juni 2021
Betamethason
15 krim 12 Tube Agst 2021
0,1%@5 g
16 Bodrex Tablet 25 Tablet Agst 2022
Kemasan
17 Caladin Lotion 2 Botol Juli 2022
bocor
18 Candesartan 8 mg Tablet 35 Tablet April 2022
19 Cefadroxil 125 Syrup Kering 2 botol Juli 2021 Segel
 mg/5 mL terbuka
Cefadroksil 500
20 Kapsul 50 Kapsul Jan 2022
mg
21 Codipront tablet 5 Tablet Agst 2020
22 Codein 10 mg Tablet 10 tablet April 2021
23 Dulcolax Suppositoria 5 Suppositoria April 2021 Rusak
Kloramfenikol 250
24 Kapsul 15 Kapsul Maret 2022
mg
Kloramfenikol
25 Salep mata 1%@5 Salep 7 Tube Sep 2021
g
26 Loperamide 2 mg Tablet 10 Tablet Jan 2022
27 Meloxicam 15 mg Tablet 20 Tablet Juni 2021
Miconazole
28 Krim 17 Tube Okt 2021
2%@10 gram
29 Nifedipin 10 mg Tablet 15 Tablet Okt 2021
Tablet
berbintik-
30 Prednison 5 mg Tablet 10 Tablet April 2021 bintik
hitam dan
bau
Parasetamol 500
31 Tablet 4 Tablet -
mg
 a. Membuat Daftar barang Expired date tau rusak atau mendekati expired

No Tanggal NamaObat Jumlah Alasan Pemusnahan Expire Date

Acyclovir 5 % @5
1. 06/08/2020 4 tube Kadaluarsa Juli 2020
gram
Amlodipine tablet 10
2. 06/08/2020 30 tablet Kadaluarsa Maret 2020
mg
Albendazole tablet 400
3. 06/08/2020 15 tablet Hampir kadaluarsa Des 2020
mg
Ambroxol sirup
4. 06/08/2020 1 botol Rusak April 2021
30 mg/5mL

5. 06/08/2020 Caladin lotion 2 botol Rusak Juli 2022

Cefadroxil 125 mg/mL

6. 06/08/2020 2 botol Rusak Juli 2021
Sirup kering

7. 06/08/2020 Codipront tablet 5 tablet Kadaluarsa Agst 2020

8. 06/08/2020 Dulcolax suppositoria 5 suppo Rusak Aprl 2021

9. 06/08/2020 Prednisone tablet 5 mg 10 tablet Rusak April 2021

Paracetamol tablet 500 Kadaluarsa tidak

10. 06/08/2020 4 tablet -
mg diketahui
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/RUSAK

Pada hari ini Senin tanggal 7 bulan September tahun 2020 sesuai dengan
peraturan menteri kesehatan rebuplik Indonesia nomor 35 tahun 2014 tentang
standar pelayanan kefarmasian di apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : apt. Aliya Diah Nugraheni, S.Farm
Nomor SIPA : 235/1998/SIPA/DINKES-20/KES
Nama Apotek : ALs Farma
Alamat Apotek : Jl. Batara Bira Komp. PU No.8 Baddoka, Makassar
Dengan Disaksikan Oleh :

1. Nama : apt. Fityah Adliah Hiwan., S.Farm

NIP : 15120200093
Jabatan : Apoteker Pendamping
2. Nama : Neneng Amelia Bakri, S.Farm
NIP : 15120200122
Jabatan : Asisten Apoteker

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar

terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan : Apotek ALs Farma, Jl. Batara Bira Komp. PU
No.8 Baddoka, Makassar

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.
Berita acara ini dibuat 4 (Empat) rangkapdan dikirim kepada :
1. Kepala dinas kesehatan kabupate/kota
2. Kepala balai pemerintahan obat dan makanan
3. Kepala dinas kesehatan provinsi
4. Arsip Apotek
Makassar, 7 September 2020
Saksi-Saksi Yang membuat berita acara

1.

Fityah Adliah Hiwan, S.Farm apt. Aliya Diah Nugraheni, S.Farm

NIP : 15120200093 SIPA : 235/1996/SIPA/DINKES-20/KES

2.

Neneng Amelia Bakri, S.Farm

NIP : 15120200122
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No. Nama Obat Jumlah Alasan pemusnahan

1 Amlodipine 10 mg 30 tablet Kadaluarsa

2 Acyclovir 5% @5 gram 4 Tube Expired Date

3 Ambroxol sirup 30 mg/5 mL 1 botol Rusak

4 Caladin lotion 2 botol Rusak

5 Cefadroxil 125 mg/mL 2 botol Rusak

6 Dulcolax suppositoria 5 suppositoria Rusak

7 Prednisone 5 mg 10 tablet Rusak

8 Paracetamol 500 mg 4 tablet Kadaluarsa tidak

diketahui

Makassar, 7 September 2020

Saksi-Saksi Yang membuat berita acara

1.

apt. Fityah Adliah Hiwan, S.Farm apt. Aliya Diah Nugraheni, S. Farm
NIP : 15120200093 SIPA : 235/1996/SIPA/DINKES-20/KES

2.

Neneng Amelia Bakri, S.Farm

NIP : 151202000122
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA
Nomor : PN/III/2020
Pada hari ini Senin tanggal 7 bulan September tahun 2020 sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 tentang
Peredaran Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor
Farmasi, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Apoteker/ Pimpinan : apt. Aliya Diah Nugraheni, S.Farm

SIPA/SIK : 235/1996/SIPA/DINKES-20/KES
Nama Sarana : ALs Farma
Alamat Sarana : Jl. Batara Bira Komp.PU No.8 Baddoka, Makassar

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : apt. Wardana Ishak, S.Farm.,M.Farm
Jabatan : Petugas Kementrian Kesehatan
NIP : 15120190192

2. Nama : apt. Nurfawardani, S.Farm., S.Si

Jabatan : Petugas Badan POM
NIP : 15120190034

3. Nama : apt. Fityah Adliah Hiwan, S.Farm

Jabatan : Apoteker Pendamping
SIKTTK : 15120200093

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 10.00 WITA, bertempat di

Apotek ALs Farma, Jl. Batara Bira Komp.PU No.8 Baddoka, Makassar, kami
telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara dimasukkan dan dibakar dalam
Incinerator
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirim kepada :
1. Kementrian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan
4. Pertinggal
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Makassar, 7 September 2020

Direktur, Penanggung Jawab/Pimpinan

(apt. Aliya Diah Nugraheni.,S.Farm)

SIPA:235/1996/SIPA/DINKES-20/KES
1. Petugas Kementrian Kesehatan RI

(apt. Wardana Ishak, S.Farm.,M.Farm)

2. Petugas Badan POM

(apt. Nurfawardani, S.Farm., S.Si)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

(apt. Fityah Adliah Hiwan, S.Farm)

Lampiran Berita Acara Pemusnahan Narkotika :
Nomor : PN/III/2020

Daftar Narkotika yang dimusnahkan:

Keterangan
No. Urut Nama Obat Satuan Jumlah Harga
(Rusak/Expire)

1 Codipront Tablet 5 (Lima) Rp.150.000 Kadaluarsa

Mengetahui : Makassar, 7 September 2020

Direktur, Penanggung Jawab/Pimpinan

(apt. Aliya Diah Nugraheni.,S.Farm)

SIPA:235/1996/SIPA/DINKES-20/KES
1. Petugas Kementrian Kesehatan RI

(apt. Wardana Ishak, S.Farm.,M.Farm)

2. Petugas Badan POM

(apt. Nurfawardani, S.Farm., S.Si)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

(apt. Fityah Adliah Hiwan, S.Farm)

 BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini Senin tanggal 7 bulan Spetember tahun 2020 sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang bertandatangan di bawah
ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek : apt. Aliya Diah Nugraheni, S.Farm

Nomor SIPA : 235/1996/SIPA/DINKES-20/KES
Nama Apotek : ALs Farma
Alamat Apotek : Jl. Batara Bira Komp.PU No.8 Baddoka,
Makassar
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : apt. Fityah Adliah Hiwan, S.Farm
NIP : 15120200093
Jabatan : Apoteker Pendamping
2. Nama : Neneng Amelia Bakri, S.Farm
NIP : 15120190202
Jabatan : Asisten Apoteker

Telah melakukan pemusnahan Resep pada Apotek kami, yang telah melewati
batas waktu penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal 7 September 2015 sampai dengan tanggal 7 September 2020
Seberat 12 kg
Resep Narkotik 800 lembar
Tempat dilakukan pemusnahan : Apotek ALs Farma, di Jl. Batara Bira Komp.PU
No.8 Baddoka, Makassar

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Apotek
 Makassar, 7 September 2020
Saksi-Saksi yang membuat berita acara

1.

apt. Fityah Adliah Hiwan, S.Farm apt. Aliya Diah Nugraheni, S.Farm
NIP : 15120200122 SIPA : 235/1996/SIPA/DINKES-20/KES

2.

Neneng Amelia Bakri, S.Farm

NIP : 15120200095