BORANG PENDAFTARAN / PENYERTAAN

KEM ANAK SOLEH

1. Nama Peserta :…………………………………………………………………………………………………………………………

2. No. K/P / No. Surat Lahir: ………………………………………………………

3. Tarikh Lahir : …………………………………………….

4. Tahun / Tingkatan : …………………………………………………… 5. Sekolah : …………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Nama Ibu Bapa / Penjaga : …………………………………………………………………………………………………….

7. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

8. No. Tel ( R ) : ………………………………………………… 9. No. H / P : ……………………………………………..

10. Nyatakan Penyakit / Alahan ( jika ada ) : ……………………………………………………………………………

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya ………………………………………………………………………………….. No. K/P : ……………………………………….

Ibu Bapa / penjaga kepada …………………………………………………………………………………………………………

No. K/P / No/ Surat Lahir : …………………………………………………. memberi kebenaran kepada

anak / jagaan saya menyertai program KEM ANAK SOLEH yang akan diadakan selama 3 hari 2
malam bermula pada 1 – 3 Jun 2007 bersamaan 15 – 17 Jamadil Awal 1428. Saya juga
membenarkan pihak Urusetia penganjur mengambil tindakan untuk mendapatkan rawatan
bagi anak / jagaan saya. Saya berjanji sekiranya berlaku kecederaan / kemalangan ke atas
anak / jagaan saya, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan mahkamah terhadap pihak
Pengurusan Program.

Tandatangan ,

……………………………………………………………………. …………………………………………
….
( ) Tarikh

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Diterima oleh : …………………………………………………………………………………………………………………………….

Bayaran yang diterima : RM ………………………………………………………..