«£Áå¸À £ÀPÉë C£ÀĪÉÆÃzÀ£ÉUÉ ¸ÀA§A¢ü¹zÀ Cfð £ÀªÄÀ Æ£É

EªÀjUÉ,
DAiÀÄÄPÀÛgÀÄ
©ÃzÀgÀ £ÀUÀgÁ©üªÈÀ ¢Þ ¥Áæ¢üPÁgÀ
©ÃzÀgÀ.
ªÀiÁ£ÀågÉ,

«µÀAiÀÄ: ©ÃzÀgÀ f¯Éè ©ÃzÀgÀ vÁ®ÆèQ£À _______ºÉÆç½________ UÁæªÄÀ zÀ,

¸ÀªÉð £ÀA________gÀ «¹ÛÃtð______JPÀgÉ______UÀÄAmÉ d«ÄãÀ£ÀÄß
ªÀ¸Àw/ªÁtÂdå/PÉÊUÁjPÁ/ CUÀvÀå zÁR¯ÁwUÀ¼ÉÆA¢UÉ F ªÀÄÆ®PÀ Cfð
¸À°è¸ÀÄwÛzÄÀ Ý, «£Áå¸À C£ÀĪÉÆÃzÀ£É ¤ÃqÀzÀ¨ÉÃPÉAzÀÄ ¤ªÉâ¹PÉƼÀÄîvÛÉãÉ.
***

1. CfðzÁgÀgÀ ºÉ¸ÀgÄÀ ªÀÄvÀÄÛ CAZÉ «¼Á¸À

¸ÀªÉð £ÀA.:-
«¹ÛÃtð:- ____JPÉgÉ ____UÀÄAmÉ
J RgÁ§ «¹ÛÃtð:- ____JPÀgÉ ____UÀÄAmÉ
2. d«Ää£À «ªÀgÀUÀ¼ÀÄ
© RgÁ§ «¹ÛÃtð:- ____JPÀgÉ ____UÀÄAmÉ
U羻ˀ.:-
ºÉÆç½:-
¥ÀƪÀð:
¥À²ÑªÄÀ :
3. ZÉPÄÀ Ì §A¢
GvÀÛg:À
zÀQët:

ªÀ¸Àw
ªÁtÂdå
4. «£Áå¸ÀzÀ GzÉÝñÀ
PÉÊUÁjPÉ
EvÀgÉ

gÁ¶ÖÃAiÀÄ ºÉzÁÝj
gÁdå ºÉzÁÝj
¥Àæ¸ÁÛ¦vÀ d«ÄäUÉ EgÀĪÀ gÀ¸ÉÛ CUÀ®zÀ ¸ÀA¥ÀPÀðzÀ f¯Áè
5.
«ªÀgU À À¼ÀÄ EvÀgÉ ªÀÄÄRå gÀ¸ÉÛ
§qÁªÀuÉ gÀ¸ÉÛ
UÁæªÀÄ gÀ¸ÉÛ

1
 ¸ÀªÀÄvÀmÁÖVzÉ
6. ¨sÀÆ«Ä ¸ÀégÆ
À ¥À E½eÁgÀªÁVzÉ
PÁAmÉÆgï £ÀPÉë ®VwÛ¸À¯ÁUÀĪÀÅzÀÄ.

7. ¨sÀÆ ¥ÀjªÀvÀð£É DzÉñÀ ¸ÀASÉå ªÀÄvÀÄÛ ¢£ÁAPÀ:

PÀæ.¸ÀA. G¥ÀAiÉÆÃUÀ «¹ÛÃtð ±ÉÃ.%

1 ªÀ¸Àw
2 ªÁtÂdå
CfðzÁgÀgÄÀ ¸À°è¹gÀĪÀ «£Áå¸ÀzÀ ¨sÀÆ «±ÉèõÀuÉAiÀÄ
8. 3 PÉÊUÁjPÁ
«ªÀgÀ
4 £ÁUÀjPÀ ¸Ë®¨sïå
5 GzÁå£Àª£ À À
6 gÀ¸ÉÛ
zÁR¯ÉU¼ À ÀÄ ®UÀwÛ¹zÉ/®UÀwÛ¹®è
1) J£ï.J. DzÉñÀzÀ ¥Àæw
2) 11E £ÀPÉë
3) ¥sÁgÀA £ÀA.10
4) mÉÆAZÀ £ÀPÉë
5) n¥Ààt £ÀPÉë (J¯Áè §¢AiÀÄ C¼ÀvA É iÉÆA¢UÉ)
6) ¥ÉÆÃr n¥ÀàtÂ
7) UÁæªÀÄ £ÀPÉë
8) »¸Áì £ÀPëÉ
9. 9) DPÁgÀ §AzÀ
10) ¥ÀºÀt ¥ÀwæPÉ (Dgï.n.¹)
11) CfðzÁgÀgÀ «£Áå¸À ªÀÄÆgÀÄ ¥ÀæwUÀ¼ÀÄ
12) ªÀiÁ°ÃPÀvÀézÀ PÀÄjvÀÄ PÀæAiÀÄ ¥ÀvæÀ/f¦J
13) SÁvÉ/ªÉÆmɱÀ£À ¥Àæw
14) EwÛÃa£À IÄt¨sÁgÀ gÀ»vÀå ¥ÀæªÀiÁt ¥Àvæ.À
¥sÁgÀA.£ÀA.15 & 16 (E.¹)
15) eɸÁÌA gÀªÀgÀ ¤gÁPÉëÃ¥Àt ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvæÀ
(JZï.n ¯ÉÊ£À ºÁzÀÄÝ ºÉÆÃVzÀÝ°è)

F ªÉÄîÌAqÀ ¸À°è¹gÀĪÀ J¯Áè zÁR¯É/ªÀiÁ»w ¸ÀvÀåªÁVzÀÄÝ, MAzÀÄ ªÉÃ¼É zÁR¯É/ªÀiÁ»w

vÀ¥ÁàVzÀÝ°è £À£Àß/£ÀªÀÄä «gÀÄzÀÞ AiÀiÁªÀÅzÉà jÃwAiÀÄ PÁ£ÀÆ£ÀÄ PÀæªÀÄ PÉÊUÉƼÀÀÄzÀÄ, ªÉÄîÌAqÀ
AiÀiÁªÀÅzÉà zÁR¯É ¸À°è¸ÀzÉ EzÀÝ°è ¸ÀzÀj ªÀÄ£À« wgÀ¸ÀÌj¸À§ºÀÄzÁVzÉ, d«ÄäUÉ ¸ÀA§AzsÀ¥l À ÖAvÉ
AiÀiÁªÀÅzÉà vÀAmÉ vÀPg À ÁgÀgÄÀ CxÀªÁ ¹«¯ï ªÁådå §AzÀ°è £Á£ÀÄ/£ÀªÄÀ ä ¸ÀéAvÀ Rað£À°è §UÉÎ
§UÉκÀj¹PÉƼÀÄîvÛÉãÉ/ºÀj¹PÉƼÀîvÉÛêÉ, EzÀPÉÌ ¥Áæ¢Pü ÁgÀ dªÁ¨ÁÝj EgÀĪÀÅ¢®è JAzÀÄ CjvÀÄPÉÆAqÀÄ F
PɼÀUÉ ¸À»ªÀiÁr ¸À°è¸ÀÄwzÉÝãÉ/¸À°è¹gÀÄvÀÛª.É

¸ÀܼÀ: vÀªÀÄä «±Áé¹

¢£ÁAPÀ:

(CfðzÁgÀgÀ ºÉ¸ÀgÀÄ ªÀÄvÀÄÛ ¸À»)