SENARAI SEMAK PERMOHONAN TUNTUTAN PERPINDAHAN GURU BAGI

SEKOLAH-SEKOLAH WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR

Pengarah
Jabatan Pendidikan Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur
Persiaran Tuanku Syed Sirajuddin
Off Jalan Tunku Abdul Halim
50604 Kuala Lumpur
(up: Ketua Unit Sekolah Menengah)

Tuan/ Puan,

PERMOHONAN TUNTUTAN PERTUKARAN BAGI KES PERTUKARAN ATAS PERMOHONAN SENDIRI

NAMA PEMOHON : KHAIRUN NIZAM BIN YUSUF

NO. KAD PENGENALAN : 711001-08-5845

JPWP : 01-41495

Bersama ini dilampirkan 3 set LENGKAP dokumen yang telah disahkan seperti di bawah :-

1. Borang permohonan JPWP 1 ( √ )

2. Lampiran B-1 ( √ )

3. Borang Permohonan pertukaran (e-Gtukar/ e-Tukar Bukan Guru)-cetakan on-line ( √ )

4. Surat arahan pertukaran daripada KPM ( √ )

5. Surat pemakluman pertukaran daripada JPWPKL ( √ )

6. Surat arahan penempatan guru daripada negeri baru ( √ )

7. Surat arahan pertukaran suami/ isteri pemohon ( √ )

8. Surat pengesahan dari majikan suami/ isteri bahawa beliau telah atau tidak ( )
Menuntut sebarang elaun pertukaran perpindahan (kakitangan kerajaan atau swasta)

9. *Sijil nikah atau daftar perkahwinan ( )

10. Surat pengesahan daripada majikan/ sekolah baharu bahawa pemohon telah melapor ( )
diri dan bertugas di tempat baharu

11. Surat pengesahan daripada pegawai perubatan kerajaan (jika berkaitan) ( )

12. Laporan polis (bagi kes ancaman keselamatan) ( )

13. Kad Pengenalan pemohon serta suami/ isteri dan sijil kelahiran anak-anak serta ( )
Seorang pembantu rumah (jika berkaitan)

14. Lampiran A-1, slip gaji dan salinan muka depan buku bank ( )
(Jika berkaitan)

………………………………………………. ……………………………………………
(T/tgn pemohon) (T/tgn dan cop pengetua sekolah asal)

Tarikh : Tarikh :
*NOTA : SILA ABAIKAN BORANG TUNTUTAN PERPINDAHAN (JPWP1) JIKA TUAN/ PUAN TIDAK MEMENUHI
SYARAT KELAYAKAN TUNTUTAN BERDASARKAN SIARAN BHGN KEWANGAN, KPM surat JPA(S)63/136(30)
bertarikh 23 Ogos 1994 Pekeliling Perbendaharaan Bil.4 Tahun 1995.

JPWP 1

BORANG PERMOHONAN TUNTUTAN PERTUKARAN

BAGI KES PERTUKARAN ATAS PERMOHONAN SENDIRI

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON

Nama (Huruf Besar) : KHAIRUN NIZAM BIN YUSUF

No. Kad pengenalan : 711001-08-5845 JPWP 01-41495

Gred/Kategori/[Kumpulan (**)]/Pangkat : DGA32 Jawatan : PPPLD

Gaji : RM3329.51 Taraf Perkahwinan: Belum/Sudah (*)

Pendapatan
RM Elaun-elaun : RM 700.00 Berkahwin/Lain-lain (Sebutkan):

Jumlah : RM4029.51 BERKAHWIN

MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : ROSEHANITA BT MOHD TAHAR

No. Kad Pengenalan : 750117-06-5864

Gred/Kategori/[Kumpulan (**)]/Pangkat : DGA32 Jawatan : PPPLD

Gaji : RM2996.24 Nama dan Alamat Kementerian/

Pendapata Jabatan/Agensi/Majikan (Swasta):
n Elaun-elaun : RM 789.62 SK LKTP SELANCAR 1
RM MUAZZAM SHAH
Jumlah : RM3785.86 ROMPIN PAHANG

MAKLUMAT TANGGUNGAN

Bilangan : 4 orang (anak-anak serta seorang gaji) dan maklumatnya adalah seperti berikut:

Nama Umur No. K.P atau

(Tahun) Sijil Kelahiran

1. NURUL ATHILAH HUSNA 9 TAHUN 000905-14-0148

2. NURUL ALYAA AQILAH 7 TAHUN 021110-06-0200
3. MUHAMMAD TAUFIQ 5 TAHUN 040624-14-0041
4. MUHAMMAD QAYYUM 2 BULAN 120807-01-0581
 MAKLUMAT PERTUKARAN

Tarikh kuatkuasa pertukaran: 16.10.2012 Tarikh melaksanakan pertukaran: 22.10.2012

Nama dan Alamat Pejabat Lama/Poskod: Nama dan Alamat Pejabat Baru/Poskod:

SK DESA SETAPAK SK KOTA PERDANA

TAMAN DESA SETAPAK 26700 MUADZAM SHAH
53300 KUALA LUMPUR PAHANG

Jarak antara pejabat lama dengan pejabat baru: km: 400

Alamat Rumah Lama: Alamat Rumah Baru:

LOT 3216 K1 NO. 13-042B PERUMAHAN DARA

JALAN KERDAS 3, KG. KERDAS BANDAR 19 PERWIRA JAYA
BATU 5 ¾ GOMBAK 26700 MUADZAM SHAH PAHANG

Tarikh mula berkhidmat di Wilayah Persekutuan: 1.7.1997

Sebab-sebab pertukaran (Seperti dalam Borang Permohonan Pertukaran BS/PG)

(Tandakan ( / ) mana yang berkaitan)

( √ ) a. Pemohon telah berkhidmat sekurang-kurangnya lima tahun pada tarikh

permohonannya di stesyen terakhir sebelum bertukar atau satu tempoh yang
ditetapkan oleh Ketua perkhidmatannya. Walau bagiamnapun pegawa-pegawai
yang berkhidmat melebihi 3 tahun di kawasan hidup susah dan menerima
Bayaran Insentif Pendalaman mengikut syarat-syarat di dalam Pekeliling
Perkhidmatan Bil. 9 Tahun 1991 layak memohon bertukar dan menuntut elaun
kerana bertukar dan berpindah.

( √ ) b. Bagi mengikut suami/isteri yang telah bertukar terbih dahulu dengan syarat
pegawai telah berkhidmat melebihi 1 tahun di pejabat terakhirnya.

( √ ) c. Atas sebab-sebab kesihatan pegawai atau ahli keluarga (anak dan suami/isteri)
bagi membolehkan mereka mendapatkan rawatan dan jagaan rapi di stesyen
berkenaan.

( ) d. Bagi menjaga ibu/bapa yang sakit dan uzur serta memerlukan penjagaan rapi.
Permohonan ini hendaklah disokong dengan surat pengesahan Pegawai
Perubatan Kerajaan.

( ) e. Bertukar atas sebab-sebab ketidaksesuaian penempatan di sesuatu Jabatan

berdasarkan kepakaran dan kelulusan ilmiah atau kerana keadaan yang serba
salah (estenuating circumstances) yang boleh memudaratkan pegawai jika tidak
ditukarkan. Ketua Jabatan hendaklah menggunakan budibicaranya untuk
membuat keputusan di atas kes seperti ini.
Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar. Saya mengakui telah
dan akan berpindah rumah kerana pertukaran ini.

Tarikh : ………………………………… ………………………………………………………

(Tandatangan Pemohon)

Bahagian II (Diisi oleh Pengetua/Guru Besar)

Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan oleh Encik/Cik/Puan

________________________________________________ adalah benar.

Tarikh : ___________________ _______________________________

Tandatangan Pengetua/Guru Besar
Sekolah Asal dan Cop Rasmi Sekolah

Bahagian III (Diisi oleh Ketua Jabatan yang meluluskan permohonan)

Permohonan bayaran perpindahan/pertukaran tuan/puan ____________________________________

Layak/Tidak Layak dibayar atas kadar Bujang/Keluarga _______________________________

Tarikh: ____________________ _______________________________

b.p Pengarah Pelajaran
Wilayah Persekutuan

No. Ruj. JPWP: ________________________

s.k.

1 Encik/Cik/Puan _______________________________

____________________________________________

____________________________________________

2 Pengetua/Guru Besar

____________________________________________

____________________________________________

3 Fail Peribadi: JPWP 01-

4 Fail (Menengah/Rendah)
Nota pertukaran/perpindahan ke Negeri Sabah dan Sarawak sila rujuk ke Unit Kewangan Jabatan Pendidikan
Wilayah Persekutuan, KL.