PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BOALEMO DINAS PENANAMAN MODAL DAN ENERGI SUMBER DAYA MINERAL Jalan Merdeka Desa Limbato~ Kee. ilamuta Kab, Boalemo Email: kotsp.boalemo@amail.com SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER ‘Nomor : 041/SeCloud-SIPD/DPM-ESDM/1/2021 erdasarkan Undang-Undang No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang’ Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran dan Peraturan Bupati Boalemio Nomor 51 Tahun 2017 Tentang Perubahan Atss Peraturan Bupati Boalemo Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Pendelegasian ‘Kewenangan Untuk Penandatanganan Perizinan Dan Non Perizinan Kepada Dinas Penanaman Modal Dan Energi Sumber Daya Mineral Kabupaten Boslemo, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Energi Sumber Dan Mineral Kabupaten Boalemo, ‘memberikan Tzin Praktik Dokter kepada : dr. Rini Mayasari (PRAKTIK KESATU ) ‘Tempat! Tanggal lahir 2 Temate /20 Maret 1992 | Alamat Dusun IV Bontula Desa/Kel. Botumoi Kecamatan Botumoita KAB. BOALEMO Nomor STR/Pendaftaran 3521 100120216103 Jakarta 18 November 2020 ‘Nomor Rekomendasi [DI O1/1DI-Boalemo/V/2021 Tilamuta 02 Januari 2021 Untuk Bekerja sebagai Dokter Umum Nama Sarana/Tempat Bekerja PUSKESMAS MANANGGU_ Rekomendasi Dinas Keschatan ‘Nomor_ : 800/DIKES/06/1/2020 Tanggal : 4 Januari 2021 ‘Masa Berlaku Izin 20 Maret 2024 Surat Izin Praktik Dokter ini berlalcu dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Mentaati Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, serta Kode Etik Profesi Dokter; 2. Surat Izin Praktik Dokter ini berlaku sampai dengan tangeal sebagaimana tersebut di atas dan dapat diperpanjang, Demikian Surat Izin Praktik Dokter ini diterbitkan untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya dan apabila terdapat kekeliruan di dalamnya akan dilakukan perbaikan sebagaimana ‘mestinya. DITETAPKAN DI TILAMUTA Tembusan 1. Bupati Kabupaten Roslemo 2. Kepala Dinas Kesehatan KabypatenBoalemo 3. Organist Profesh Arp