oo 7 Wie oate rere} CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TELECONSULTAS (Ley General de Salud N° 26842, Ley de Proteecin de datos N°29733) ‘Completar en LETRAS MAYUSCULAS. ‘Yo, (DATOS DEL PACIENTE) ‘Nombres y Apelidos: ‘Con DNI-o Dovumento de Went Tia: esha TW? de Historia De ser el cas, ‘Nombres y Apelidos dal representante w poder ‘Con DNI-o Dovumento de Hentdad: Declaro haber sido informadla por: para scalizar una teleconsulta que consiste en semiir mi informacsén clinica mediate Tecnologia, Infomacién y Comunicaciones pudiendo incr waa © varias sesiones de videoconfereaca ente el Personal de Salud de este Cen Constante: (can of Cento Consult: (**), para ser evalua por un profesional de asala El personal participante en todo el proceso de la teleconsultatratard mis datos personales de forma confidencial y segura inluidos los datos relacionados a mi salud registrados en mi historia clinica y los que se colecten en las sesiones de teleconsulta, para elo autarizo de manera libre, previa, informada, expresa e inequivoca al Centro Consultante tratar estos datos personales en las condiciones y finalidades expuestas en este documento y que pueda transferir mis datos personales al Centro Consultor. ‘Se me ha informado sobre las ventas, bencficios y riesgos del procedimiento de Teleconsulta, He realizado las preguntas que considero ‘oportunas, ls cuales han sido absuelias y con respuestas que considero suficientes y aceplables; asf coma que seréinformado antes del inicio de Ia videoconfenrencia de la identidad del personal que esté presente fisca oremotamente y daré mi permiso verbalmente antes ‘que ingrese otto personal adiciona, la realizacin de la teleconsulta seta registrada por los estableeimientos de salud que pasticipen en Ih sesibn de teleconsula Me comprometo a informa con Ia verdad todos ls datos necesarios que me solsita el personal de salud, ‘Consciente de mis derechos y en forma voluntaria en cumplimiento dela normativa egal vigente; SL( ) NO ( ) doy mi consentimiento para que el acto mica va teleconsulta se pueda llevar a cabo, Si, consiento que sea grabado Imagenes de ayuda diagndstica () Fotografias () No, comsiento que sea grabado Video( ) Audio ) Todo( ) ‘Comprendo que mis datos personales serintratados en bancos de datos personales cuya titulaidad es del Centro Consultante y del (Centro Consulter, respectivamente. ‘Si deseo ejreer mis derechos reconacidos en Ia Ley 29733- Ley de Proteeciin de Datos Personales y sus normas complementatias ante alguno de los establesimientos de salud que participan en la teleconsults, enviaré una comunicacion seria seg coresponda TPRESS Domicile ‘Correa Blestrénico [ Firma y sello del personal de salud del Centro Teleconsultante Firma y Hues gv (©) TELECONSULTANTE, () TELECONSULTOR‘souertuD fs Tana Ferssainn| tries towe] Torna Toman Jen eo os oe 9 eter eat a Pa le =] [ ©] ore TeSSRPOGN DE DNENETICDS Jerse [Sas RENREES ean