a EDOAAEX ESTADO DE MEXICO SEC. OFIC. 0967 FRIDA KAHLO HISTORIAL MEDICO DEL ALUMNO CICLO ESCOLAR 2020-2021 FOTO Con el propésito de prever y brindar atencién oportuna y eficaz a su hijo (a) durante el ciclo escolar, se solicita contestar con veracidad la siguiente informacién: 1. Nombre del alumno (Apellido Paterno, Materno y Nombres): Denia Eugeli tis 1s 2. Domicilio: Estado de M jicolas Romero, Francisco |. Madero, Si #4 Referencia: Junto al jardin de nifios “Ometeot!” 3. Tel. Casa:__Nohay Celular: _5545382092__ Correo electrénico: maru_anahuac@hotmail.com 4, Edad: Afios__12 Meses: Sexo: Mujer Peso:__52kg Talla:__Mediana 5. En caso de emergencia avisar a: Nombre, Parentesco, Lugar de Trabajo y Teléfono Maria Eugenia Vargas Guerrero, Madre, cel. 5545382092 Nombre, Parentesco, Lugar de Trabajo y Teléfono 6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los ultimos 12 meses —Ninguna enfermedad 7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia y mencionar sus recomendaciones: ninguna 8. Tache la Institucién que brinda el servicio médico a su hijo (a) como derechohabiente: ISSEMyM. ISSSTE Iss, oTRO__x 9. En caso de no ser derechohabiente, proporcionar nombre y ntimero de teléfono del médico familiar: No hay 10. Mencione si la madre del menor present6 complicaciones durante el embarazo y/o al momento del nacimiento del menor: _Niguno. 11. éSu hijo(a) padece alguna de las siguientes enfermedades? MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA st NO st NO Sobrepeso u Obesidad X_| Diabetes (azdcar en la sangre) x Enfermedades del corazon X_| Desnutricién x Bronquitis x Amigdalitis (anginas) x Hemorragias x Anemia x Epilepsia (ataques, convulsiones) x Hepatitis x Fiebre Reumtica X_| Neoplasias (Tumores) x Cancer X__[ GOtras enfermedades crénicas? Especifique: xHA DETECTADO EN EL NINO (A) QUE: si | NO st [NO ‘Duerme bien durante la noche? x éLe duelen las piernas por la noche? x dLe da fiebre con frecuencia mayor a 40°? X_| éSe desmaya con frecuencia? x éLe falta aire después de hacer ejercicio? x dHas recibido alguna vez transfusién x sanguinea? ¢Presenta algtin tipo de alergia? X__| éCuenta con algin antecedente x Especifique cual: médico que impida a su hijo (a) Medicamento(s). realizar actividad fisica 0 deportiva? Alimentos: Especifique cu Animales {Ha sido intervenido quirirgicamente? X”_| @Tiene impedimento para realizar x En caso afirmativo mencione si existe alguna actividades fisicas y/o deportivas? secuela y cual: F = NO ‘Auditivo X__| Anteojos olupa x Tratamiento ortopédico (plantillas, cufias, x” | Aparato ortopédico para su x zapatos y/o Mangueras ortopédicas) desplazamiento (andadera, muleta, Especifique cual bastén y/o silla de ruedas) Especifique cual + Bajo protesta de decir verdad, MANIFESTO que las respuestas del cuestionario correspondan a mi hijo (a) 0 tutorado (a): Denia Eugeline Bautista Vargas Que cursara el fer. Grado. Grupo 2 de nivel educativo Secundaria, en la escuela Sec, Ofic. No. 0967 “Frida Kahlo”, del Municipio Nicolas Romero, Estado de México. Al firmar este documento autorizo a la institucién educativa, que en caso necesario utilice la presente informacion con fines pedagégicos y de salud. Nombre y firma del padre o tutor Sr.(a) Maria Eugenia Vargas Guerrero Nicolas Romero, México, a_03__ de Septiembre de 2020