KRONIK BILATERAL Suriya S, Wiranadha M, Eka PS . IMPLAN KOKLEA PADA DEWASA DENGAN OTITIS MEDIA SUPURATIF Bagian / SMF Imu Kesehatan THT-KL, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, ‘Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar Gangguan pendengaran akibat otitis medi tuli konduktif. Otitis media dengan gangguan pe ABSTRAK a umumnya terbatas di telinga tengah dan menyebabkan ndengaran sensorineural derajat sangat berat merupakan kasus yang jarang. Pada penderita otitis media suparatif kyonik atau OMSK dengan gangguan pendengaran derajat sangat berat bilateral, tidak banyak pilihan selain mempertimbangkan tindakan implan Kami melaporkan satu kasus‘dewasa Kokles. Prinsip eradikasi penyakit sebelum implan koklea adalah prioritas utama- laki-laki dengan OMSK fase tenang bilateral disertai gangzuan pendengaran sensorineural sangat berat bilateral di RSUP Sanglah Denpasar dan telah dilakukan penanganan implan koklea sinistra. Penderita mendapatkan manfaat perbailan pendengaran setelah implan koklea dan tanpa Kata kunci: otitis media sensorineural komplikasi operasi. (MEDICINA 2014 supuratif kronik, 2115-9] implan koklea, gangguan pendengaran COCHLEAR IMPLANT IN AN ADULT WITH CHRONIC SUPPURATIVE Department of Ear, Hearing loss due to otitis media commonly involve the Otitis media with profound sensorineural hearing loss is tis media or CSOM with profound bilateral sensorineural hearing OTITIS MEDIA Suriya §, Wiranadha M, Eka PS ‘Nose and Throat, ‘Sanglah Hospital, Denpasar ABSTRACT Udayana University Medical School, middle ear and cause conductive hearing loss. rare. In patients with chronic suppurative oti- Joss, cochlear implant is the choice te aation of the CSOM before cochlear implant is the main priority. We reported a case of a man who had inactive phase of bilateral CSOM and bilateral profo Hospital, Denpasar and had been managed hearing after cochlear implant and without surgery complies yund sensorineural hearing loss in Sanglah with left cochlear implant. Patient got benefit better sation. [MEDICINA 201 4;45:115-9] Keywords: chronic suppurative otitis media, cochlear implant, sensorineural hearing loss PENDAHULUAN titis media supuratif O kronik atau OMSK ‘edalah peradangan kronik telinga seogah dengan perforasi membran Smpani dan keluarnya sekret dari selinga tersebut atau otorea lebih sri 2 bulan. Dalam teori, OMSK ‘serbagi 2 yaitu OMSK tipe benigna gan OMSK tipe maligna. ‘Perbedaan kedua tipe ini ditandai engan adanya proses peradangan, solesteatoma, dan letak perforasi ssembran timpani.! Secara umum, gangguan sendengaran pada penderita ‘OMSK ditemukan terbatas pada peningkatan ambang konduksi udara, sedangkan ambang konduksi tulang normal. Beberapa peneliti melaporkan adanya gangguan fungsi koklea dengan gangguan pendengaran sensori- neural sebagai gejala sisa dari OMSK. Otitis media dengan gangguan pendengaran sensori- neural derajat sangat berat merupakan kasus yang jarang." Pada penderita OMSK dengan gangguan pendengaran derajat sangat berat bilateral, implan koklea merupakan prosedur terpilih.‘ Tindakan implan koklea pada penderita dengan otitis media kronik dan gangguan pendengar- an sensorineural derajat berat telah dilaporkan di beberapa negara seperti Belanda, Korea, Hongkong, Turki, Jepang, Inggris, ‘Amerika, dan Jerman.’* Pada kasus OMSK dengan perforasi ‘sederhana, tindakan timpano- plasti dapat dilakukan dengan atau tanpa mastoidektomi dan dilanjutkan dengan implan koklea” Oleh karena kasus ini jarang, maka kami tertarik untuk melaporkan satu. kasus implan koklea pada OMSK fase tenang disertai gangguan pendengaran sensorineural derajat sangat berat bilateral yang ditemukan di RSUP Sanglah Denpasar. JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN © 115,MEDICINA + VOLUME 45 NOMOR 2 + MEI 2014 ILUSTRASI KASUS Penderita AS, laki-laki 32 tahun, Timor Leste, mahasiswa, Pada tanggal 18 Mei 2009 pukul 9.00 WITA datang di poliklinik RSUP Sanglah membawa surat rujukan dokter spesialis THT di Timor Leste dengan diagnosis OMSK fase tenang + gangguan pendengaran sensorineural sangat berat bilateral. Keluhan kedua telinga kurang mendengar sejak tahun 1996, kemudian tahun 2000 tuli total. Penderita dengan riwayat keluar cairan berwarna kuning pada kedua telinga sejak kecil dan berulang, pernah berobat ke spesialis THT tahun 2007 dan mendapat obat tetes telinga. Selama 6 bulan penderita memakai obat tetes telinga tersebut tanpa kontrol, Penderita dengan riwayat menderita tuberkulosis dan mendapatkan terapi selama 9 bulan sejak November 2006 Hasil pemeriksaan status lokalis THT-KL, pada pemeriksaan telinga didapatkan membran timpani_perforasi subtotal bilateral, tidak tampak sekret telinga. Membran timpani yang perforasi subtotal bilateral dapat dilihat pada Gambar 1. Pemeriksaan hidung dan tenggorok tidak ada kelainan. Schuller didapatkan hilangnya air cell mastoid kanan dan kiri, segitiga periantral tampak sklerotik, dan tidak tampak adanya kolesteatoma. Kesan mastoiditis kronik bilateral tipe sklerotik. Penderita didiagnosis dengan OMSK fase tenang + tuli sensorineural sangat berat bilateral dan direncanakan timpanoplasti bilateral. Penderita merupakan kandidat implan kkoklea. Pada tanggal 25 Mei 2009 dilakukan timpanoplasti bilateral pendekatan endaural dengan temuan tampak membran timpani perforasi subtotal bilateral, tulang- tulang pendengaran utuh, mobil, dan tidak tampak jaringan granulasi atau kolesteatoma pada kavum timpani bilateral. Graft diambil dari fasia temporalis profunda kiri dan dipasang secara inlay pada kedua telinga. Sepuluh hari pasca-operasi, graft bilateral terpasang baik. Pemeriksaan audiometri nada murni pasca-operasi pada tanggal 10 Juli 2009 didapatkan hasil gangguan pendengaran sensorineural sangat berat bilateral dengan hantaran udara 93 dB pada telinga kiri dan tidak terukur pada telinga kanan. timpanometri Pemeriksaan Pemeriksaan garpu tala didapatkan tes Rinne dan Weber tidak ada respon. Pemeriksaan audiometri nada murni didapatkan hantaran udara dan tulang melebihi 100 dB pada telinga bilateral atau tuli sensorineural sangat berat bilateral, Pemeriksaan rontgen 116 + JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN Gambar 1. Membran timpani perforasi subtotal bilateral. didapatkan kedua telinga dalam batas normal. Penderita disarankan untuk implan koklea 8 bulan setelah timpanoplasti. Penderita kontrol 2 tahun setelah timpanoplasti bilateral yaitu pada tanggal 16 Mei 2011 untuk operasi implan koklea. Setelah timpanoplasti bilateral, penderita telah mencoba memakai alat bantu dengar selama 6 bulan di ‘Timor Leste tanpa ada perbaikan pendengaran. Implan kokles direncanakan pada telinga kiri karena gangguan pendengaran pada telinga kanan lebih berat. CT Scan mastoid potongan aksial koronal tanpa _kontras menunjukkan mastoid dan koklea dalam batas normal, Implan koklea telinga ki dilaksanakan pada tanggal 21 Mei 2011 dengan insisi retroaurikula sinistra, dilanjutkan dengan timpanostomi posterior dan kokleostomi, Temuan implan koklea adalah: 1) mastoid sklerotik sehingga sulit mencapai antrum, 2) posisi nervus fasialis di anterior, 3) tingkap bulae tertutup membran. Temuas implan koklea dapat dilihat pada Gambar 2. Setelah implam terpasang, dilakukas: pemeriksaan radiologi C Arm: dengan hasil tampak bayangam elektroda terpasang pada kokle sinistra. Pemeriksaan neura respon imaging (NRI) dilakukam dengan hasil semua elektrod terpasang dan berfungsi dengs baik. Switch on implan dan mapping dilakukan pada tanggal 13 Januari 2012. Hasiln penderita dapat mendengar suars Setelah itu penderita pulang ks Timor Leste dan saat kontre tanggal 28 Juli 2012, penderi telah menyelesaika pendidikannya dan bekerja di Departemen Tenaga Kerja Time Leste. Luka operasi baik di pendengaran sangat terbants setelah implan koklea, Evaluasi pendengaran saat! mapping 14 bulan pasca-impla koklea mendapatkan bahwa penderita dap, menginterpretasikan 70% sua yang disampaikan dengan benaz Penderita juga dapat mendeng: suara lingkungan sekitar den baik tanpa melihat objek sepex suara anak menangis di ruang: sebelah dan suara dering telepo Membran timpani yang ini|mplan Koklea Pada Dewasa Dengan Ottis Media Supuratf Kronik Bilateral | Surya S, dkk Gambar 2. Mastoid sklerotik, posisi n. fasialis di anterior dan tingkap bulat tertutup membran. Gambar 3. Membran timpani intak bilateral 14 bulan setelah koklea implan. bilateral 14 bulan pasca-implan dapat dilihat pada Gambar 3. Penderita disarankan untuk rehabilitasi dan kontrol teratur setiap 6 bulan DISKUSI Kasus ini menarik karena penderita merupakan penderita OMSK dengan gangguan pendengaran sensorineural derajat sangat herat bilateral. Penderita otitis media dengan gangguan pendengaran sensorineural derajat sangat berat merupakan kasus yang jarang karena umumnya gangguan pendengaran akibat otitis media terbatas di telinga tengah dan menyebabkan tuli konduktif. Bila terdapat tuli sensorineural dan tuli konduksi dapat menandakan adanya komplikasi ke labirin, dapat juga akibat penggunaan obat topikal yang ototoksik.” Dari segi epidemiologi, banyak dilaporkan penanganan kasus OMSK dengan gangguan pendengaran sensorineural baik pada pria atau wanita dengan umur dan lama ketulian yang bervariasi.“* Pada kasus ini penderita adalah Laki-laki dewasa berusia 32 tahun dengan keluhan kurang mendengar sejak tahun 1996 dan tuli total bilateral sejak tahun 2000. Penderita dengan keluar cairan telinga sejak kecil yang hilang timbul. Riwayat pemakaian obat tetes telinga selama 6 bulan dan obat anti- tuberkulosis selama 9 bulan sehingga ototoksik dianggap sebagai penyebab gangguan pendengaran sensorineural. Mekanisme ototoksik bekerja dengan cara obat tetes telinga masuk ke dalam telinga tengah melalui liang telinga yang perforasi, melewati membran tingkap bulat koklea dan berefek pada telinga dalam. Beberapa obat sistemik juga memiliki efek ototoksik, seperti golongan aminoglikosida yaitu streptomisin. Streptomisin merupakan aminoglikosida yang paling aktif terhadap kuman tuberkulosis.* Penderita mendapatkan terapi streptomycin selama 2 bulan. Terdapat teori yang masih diperdebatkan tentang kemungkinan OMSK sebagai penyebab gangguan pendengaran sensorineural. Hipotesis Paparella menyatakan bahwa OMSK dapat mengakibatkan — gangguan pendengaran yang bersifat sementara atau permanen akibat masuknya bakteri penyebab inflamasi ke dalam tingkap bulat. Gangguan pendengaran bersifat sementara terjadi akibat labirinitis serosa, sedangkan gangguan pendengaran permanen terjadi akibat disfungsi permanen organ Corti. Karakteristik anatomi dari tingkat bulat yang tidak memiliki sel bersilia pada keadaan normal, absorbsi mesenkim yang lambat pada tingkap bulat dan sinus timpani memungkinkan terjadinya akumulasi, stagnansi, dan penyerapan sekret yang purulen ke dalam periflimfe? Kriteria implan koklea pada dewasa antara lain: 1) umur e” 18 tahun, 2) gangguan pendengaran sensorineural derajat berat atau sangat berat bilateral, 3) mendapatkan manfaat yang minimal dengan alat bantu dengar konvensional, 4) tidak ada kontraindikasi medis. Pada laporan kasus ini, penderita memenuhi syarat sebagai penerima implan koklea. Evaluasi audiologi adalah hal yang penting dalam menentukan cocoknya penderita sebagai calon implan koklea. Evaluasi audiolpgi mencakup pengukuran ambang suara audiometri nada murni sejalan dengan pengenalan kata dan kalimat.!” Pada penderita ini dilakukan audiometri nada murni dengan hasil gangguan pendengaran sensorineural sangat berat bilateral. Pemeriksaan radiologi pada koklea dilakukan untuk mendeteksi adanya koklea yang paten atau deformitas kongenital. Pemeriksaan CT Scan koklea merupakan pilihan. Kondisi telinga yang stabil merupakan kondisi mutlak yang harus ada JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN * 117MEDICINA + VOLUME 45 NOMOR 2 + MEI 2014 sebelum diputuskan untuk implan. Telinga harus bebas infeksi dan membran timpani harus intak. Prinsip eradikasi penyakit sebelum implan koklea adalah prioritas utama dan paling penting. Eradikasi dapat dilakukan dengan metode yang paling sederhana sampai tata laksana yang paling ekstensif, ‘Tujuan keseluruhan yang paling penting adalah melakukan implan pada telinga yang kering dan tenang pada kasus OMSK." Pada penderita ini telah dilakukan evaluasi otaskopi baik sebelum timpanoplasti maupun sebelum implan koklea. Membran timpani telah menutup dengan sempurna 2 tahun setelah timpanoplasti bilateral. Pemeriksaan CT Scan telah dilaksanakan sebelum implan dengan kesimpulan mastoid dan koklea dalam batas normal. Implan koklea dapat dilaksanakan pada penderita OMSK, baik OMSK benigna maupun maligna, masing-masing dengan pertimbangan tahapan operasi dan selang waktu operasi. Untuk OMSK tipe benigna dapat dipertimbangkan timpanoplasti dan dilanjutkan dengan implan koklea, sedangkan untuk OMSK tipe maligna dapat dilaksanakan mastoidektomi radikal dengan atau tanpa flap, dilanjutkan dengan implan koklea.” ‘Terdapat beberapa perbedaan pendapat untuk tahapan operasi tindakan implan koklea pada OMSK benigna fase tenang dengan perforasi sederhana. Studi oleh Postelman dkk® menyatakan bahwa tindakan penutupan perforasi gendang telinga bersama dengan implan koklea dapat dilakukan sekaligus dalam 1 tahap operasi. Yue dkk* menyatakan sebaiknya dengan 2 tahap operasi. Jika perforasi bilateral, maka kedua’ sisi diperbaiki sekaligus untuk memaksimalkan kesempatan memilih sisi telinga yang akan dipasang implan. Tahap selanjutnya implan koklea dapat 118 + JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN dilaksanakan setelah gendang telinga sembuh dan telinga bebas penyakit paling sedikit selama 2 bulan. Pada laporan kasus ini, tindakan timpanoplasti bilateral dan implan koklea dilaksanakan dalam 2 tahap. Implan koklea pada penderita ini dilaksanakan 2 tahun setelah timpanoplasti bilateral karena pertimbangan biaya. Temuan implan koklea pada kasus ini adalah: 1) mastoid sklerotik sehingga sulit mencapai antrum, 2) posisi nervus fasialis posisinya di anterior, 3) tingkap bulat tertutup membran. Hal ini sesuai dengan yang dilaporkan. oleh Olgun dkk* bahwa pada kasus OMSK terdapat beberapa masalah yang perlu diatasi saat implan yaitu adanya kemungkinan perubahan letak anatomi dan sisa jaringan patologi sehingga pada saat tindakan implan koklea diperlukan modifikasi teknik implan. Hasil evaluasi implan koklea pada penderita OMSK yang dilakukan oleh Axon dkk"! di Inggris melaporkan hasil implan yang baik dan tanpa komplikasi pada 4 penderita OMSK dengan perforasi sederhana. Pada penderita ini tidak terdapat komplikasi. Evaluasi pendengaran saat mapping 14 bulan pasea-implan koklea menunjukkan penderita dapat menginterpretasikan 70% suara yang disampaikan dengan benar. Penderita disarankan untuk menjalani rehabilitasi dan kontrol teratur jangka panjang. RINGKASAN Telah dilaporkan sebuah kasus implan koklea pada penderita dewasa dengan OMSK fase tenang dan gangguan pendengaran sensorineural sangat: berat bilateral. Tindakan implan koklea merupakan pilihan setelah penutupan perforasi gendang telinga melalui _prosedur timpanoplasti bilateral. Penderita mendapatkan manfaat perbaikan pendengaran setelah implan Koklea pada telinga kiri dan tanpa komplikasi operasi. DAFTAR PUSTAKA 1. Helmi, Ratna DR, Zainul AD. Kelainan Telinga Tengah. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Basirudin J, Restuti, penyunting, Buku Ajar Hmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi ke-6, Jakarta: BP FK UI; 2007. h. 64-85. 2, Kaur K, Sonkya N, Bapna AS. Chronic Suppurative Otitis Media and Sensorineural Hearing Loss: Is There A Correlation? Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2003:55:21-4, 3. Olgun L, Gultekin G, Alper 8, Caner G, Aslanalp S. Cochlear Implantation in Chronic Otitis Media, Dalam: Kubo T, Takahashi Y, Iwaki T, penyunting. Cochlear Implants — An update. Netherlands: Kugler Publication; 2002. h. 247-50. 4. Yue Virgil, Tong MCF, Hasselt AV. Cochlear implantation in Chronic Suppurative Otitis Media. Dalam; Kubo T, Takahashi Y, Iwaki T, penyunting. Cochlear Implants — An update. Netherlands: Kugler Publication; 2002. h, 241.6, 5. Postelmans JTF, Stokros RJ, Linmans JJ, Kremer, Cochlear Implantation in Patient with Chronic Otitis Media: 7 Years’ Experience in Maastricht. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;266:1159-65, 6 Sun Kim C, Chang SO, Lee HJ, Shim WB, Oh SH, Kim YH. Cochlear Implantation in Patients with a History of Chronic Otitis Media. Acta Otolaryngol. 2004;124:1033-8, Tono T, Kawano H, Haruta A, Kimitsuki T, Komune Shizuo. Results of, ‘Tympanoplasty for Chronic Otitis Media, Dalam: Kubo 7, “aTakahashi Y, Iwaki T, penyunting. Cochlear Implants — An update. Netherlands: Kugler Publication; 2002. h, 237-40, Wright CG, Roland PS. Topical Ototoxicity. Dalam: Roland PS, Rutka JA, penyunting. Ototoxicity. London: BC Decker; 2004. h. 107-8. lmplan Koklea Pada Dewasa Dengan Otitis Media Supuratif Kronik Bilateral | Suriya ., dkk, 9. 10. David BG, Graeme C. Implant Design and Development. Dalam: Cooper HR, Craddock LC, penyunting. Cochlear Implants, a Practical Guide. Edisi ke-2. London: Whurr Publishers; 2006. h. 1-7. Herman AJ, Woodson TA. Cochlear Implantation in Children with Chronic Suppurative Otitis Media- 1. Operative Technique. Otolaryngology. 2005; 16:107- 12, Axon PR, Mawman DJ, Upile T, Ramsden T. Cochlear Implantation in the Presence of Chronic Suppurative Otitis Media. J Laryngol Otol. 1997; 111:298.22. JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN * 119