RET – 01227 (12-2015)

PAGPAPAUBAYA
(SS Funeral Benefit)

Sa Kinauukulan,

Ako, si, nasa hustong gulang, Filipino,

mayroong/walang asawa, nakatira sa , at
nakapangalan sa mga resibong nagpapatunay ng mga pinagbayaran sa pagpapalibing
sa namatay na SSS member na si na may SS
Number .

Mga Binayaran Pangalan ng Kompanya/Ahensiya na

Nag-isyu ng Resibo/Halaga

Ay tinatalikdan, tinatalikuran at pinaubaya kay

na kilala ko bilang ng namatay, ang buong halagang nakatala sa
mga nabanggit na resibo kaugnay ng funeral benefit claim na kanyang isinumite sa
tanggapan ng SSS.

Lagda sa ibabaw ng Pangalan ng Nagpaubaya

Lagda sa ibabaw ng Pangalan ng Testigo Lagda sa ibabaw ng Pangalan ng Testigo

ACKNOWLEDGEMENT
(Pagkilalang Notaryal)

Sa harap ko bilang Notaryo Publiko ng ngayong ika- ng

, 20 , ay personal na humarap si , na may ID No.
siyang parehong tao na nakapirma sa instrumentong ito at pinatutunayan niya sa
akin na ito ay kanyang Malaya at boluntaryo ginawa.

Katunayan ng akin pirma at lagda sa petsa at lugar na nakakasulat sa taas.

Notaryo Publiko

Dokumento Blg. : :
Pahina Blg. : :
Libro Blg. : :
Serye .