•

Protocollaire behandeling van patiënten

met een posttraumatische stressstoornis

(Imaginaire) exposure

Agnes vanMinnen enArnoudArntz

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt een protocollaire behandeling beschreven voor patienten met een
po_aumatische stressstoorn!s (PTSS). Van een PTSS kan worden gesproken als patiënten
na het meemaken van een traumatische gebeurtenis last hebben van herbelevingen. diverse
vermijdingsreacties, verdoving van gevoelens en verhoogde arousa/ met toegenomen priJr,.
kelbaarheid, en schrikacbtigheid. Voor de diagnostische criteria van PTSS wordt verwezen
naar de DSM-IV (APA, 1994).
De Wema beschreven behandeling, waarin imaginaire exposure en exposure in vivo de
be1angrijkste elementen zijn, is gebaseerd OP de behandeling die oorspronkelijk beschre-
ven werd door Dancu en Foa (1992). Deze exposurebehandeling wordt zowel nationaal als
internationaal - samen met "Y" movement duensitizotion and reprocessing (WVR) - als
eerstekeusbehandeling voorgeschreven door richtlijnen voor behande1ing van PTSS (zie
Multidisciplinaire richtlijn angstetoornissen, 2009). Het werkingsmechanisme achter expo-
sure is gebaseerd op de emotionaI processing·theorie van Foa en Kozak (1986). Foa en Kozek
wezen in deze theorie op het belang van het activeren van het geheugen bij de behandeling
van angststoornissen. Volgens hen heeft de behandelJng als doel om pathologische elemen-
ten van het geheugen te corrigeren die ten grondslag liggen aan de angstsensaties. Voor deze
correctie moet. naast het activeren van het angstnetwerIc. in het geheugen. nieuwe corrige-
rende informatie toegevoegd worden die incompatibel is met de bestaande pathologische
informatie. BehandelJng met exposure -Imaginair of in vivo - is biervoor gescbikt. Door
herhaaldelijke en langdurige hlootstel1ing aan de gebeurtenis wordt het angstgeheugen
geactiveerd en kunnen in het kortetermijngeheugen nieuwe associaties worden gevormd
tossen de geconditioneerde stimuli en responsen. De gecorrigeerde informatie kan worden
geïntegreerd zodat een nieuwe (Iangetermijn)geheugenstructuur kan ontstaan zonder
petbologische elementen, waardoor symptomen als herbele>ingen afnemen en verdwijnen.
In overeenstemming met deze emotionaI processing-theorie werd in diverse studies aange-
toond dat angstactivatle een beJengrijke voorwaarde is bij het slagen van een exposurebe-
handeling (zie bijvoorbeeld Fo.. Riggs, Massie &< Yerczower, 1995: van Minnen &< Hagenaars,
2002).
Na besprekIngvan de onderzoeksgegevens betreffende de elfectiviteitwordt in de paragraaf
Î\ssessment' ingegaan op methoden om de ernst van de PTss-klacbten te meten en worden
(contra-)indlcaties en randvoorwaarden voor de behandeling besprokeIL Het behandelpro-
toeol wordt op verscbillende punten met voorbeelden toegelicht, veelvootkomende valkui-
len bij de uitvoering van het protocol worden belicht en er worden prektiscbe tips gegeven
VOor de uitvoering van de behande1ing. In de discussie, ten sJotte, wordt ingegaan op enkele
kritiekpunten van deze behandeling en worden nieuwe ontwikkelingen gescbetst.
r" liP"
....

I,
I! Onderzoeksbevindingen

Er zijn di\'erse cognitiei-gcdragstherapeuLische bohandelprogramma's ontwikkeld voor

PTSS, waarm exposure altijd een belangrijke component is. Soms worden cognitieve tech-
nieken to~se"oëgd 3.an de è..'90öW'e . soms augs~g6meilttec.b.nicl~D: wals ademh.",·
lingsoefeninsen. Bij sommige bohandeling= wordt wat meer nadruk gelegd op imaginaire
exposure en bij andere wat meer op exposure in vivo. In deze paragraaf za! ...ordeningegaan
op de onden.oeksbe1.indiogen rondom de elfectivitelt van exposure bij de behandeling van
PTSS en de eventucle meerwaarde van aanvullende tec:hnieken, zoals cognltieve technleken.
Uit gecontroleerd onderzoek (mor een goed OV'e1'zicht van alle studles verwijzen we naar
CahilJ, Rothbaurn, Reslck & Folette, 2009) is er veel evidentie vnor de effectiviteit van expo-
sure bij de behandeling van PTSB-patiënten die een eenmalig trauma hebben rneegcmnakt:.
Zo is expo..".e effectief bevonden bij slachtoffers vnn natuurrampen, zoals aardbevingen,
slachtoffers van ge....ld, n!rkeersslachtoffer.. slachtoffers van t=euraansIagen en slachtof-
fersvan (eenmalig) seksueel geweld. Ook bij PTsS-patiënten met een meervoudig traumavcr-
leden is exposurebehaudeJing effectief gebleken. Zo is cognltieve gednlgstberapie efl'ectief
bevonden bij slachtoffers van seksueel misbruikin de kindertijd, bij vcterenen en bij vluchte-
lingen, en [rij grOt!{Jtm llltt gerui.ngdt meer rtoudig~ tr'J.wua·,. ExpO'.öurebt:h.e.ru.W.lngis in vrij·
"...... t .~!!p ~l',j:r. , p ffp rt;.:'~fr C"~hjf'Jif:"J uan wachtliistcondilies Gf controlci:EÎl:l.ljdeHn~e.,,-:l. :':1a13
c;;:t:i!·.~ü.ll· g.;L..~'iniö=.g. l;e:fcJ~:'-...t!l I:tt !:.eder'! lrs.~!mag':"rirht.e hel.twdeUngen.. 1.O:t~ E:.sru.
word~'1. e r Uall'Yt(!lJjksvet15l'hi11t!u gm"oDden in effet.tivit.citl:Lie bljvQoroee1dreview vZll Dlsson
et d, 2007 cm de meta-a.nalyse van Scidler & Wagll2r, 200ó). O~tmanteUngsstudizs :nabm
a ...,nerncliJkdat imeginaire exposure een belan grijk ~nderd.~ i•. Echter, het !oepassen van
imaginaire exposure alleen lijkt niet effectief genoeg. Hoewel er gC<!Il direct vergelijkende
studies zijn gedaen, lijken behandelingen waarin alleen imaginaIre exposure werd toegepast
minder effectjef dan behandelingen waarbij exposure in vivo werd toegevoegd. Het toevoe-
gm TI.Zl ~pC5'i r(! in vI tn ljjl-tdllB V3n he.hng en neemt ook in het lluidige hehe.ndelprotocoI
een meer prominente plaats in. . - -
De toegevoegde waarde van cognitieve interventies is wel direct onderzocht. maar is
onduidelijk. mt meerdere onderzocl:cn blijkt dat door bet toevoegsn van cognlticvc inter-
venties de effectiviteit van exposure niet toeneemt (Foll et al., 2005; Fao, Rothbaum & FUIt,
2003). Zelfs bij patiëJlten met ernstige cognitieve verstoringen bad het toevoegen van cogni-
tieve therapie aan expo..".e geen meerwaarde, integendeel, de therapie werd. dan iel, minder
.effectief (Maser, CahilJ & Foa. 2010). In aaJl5lulting hierop bleekdat cognitieve veranderingen
ook zonder expliciete cognitieve therapie plaatsvinden als gevolg van exposuretherapie
(Foa 8< Rauch, 2004; Hagenaars, VIIll Minnen Be de Rooij, 20!0b). Deze laatste (behandel-
proces)studle (Hagenaars et al., 20l0b)llet zien dat tijdens exposnrethempJe eerst de Jast die
patiënten hadden van herheleyingen verminderde en daarna de frequeoti~ van coJlD.ities,
wat aJlD!lOeft dat \'eranderingen in cognities k'UlUlen optreden als gevolg van veranderingen
in PTSs-symptomen. In een andere studie werd echter wel een toegevoegcie waarde gevonden
van cognitieve interventies (lIryant et al, 2008). Dat geldt ook vaar de toevneging,= imagi-
naire rcscripting. wat ook beschouwd zou kunnen warden als een cognitieve interventie.
Imaginaire rescripting had een toegevoegde wu.àrde in termen van reductie van drop-out
en grotere "crbetering in ho&t:ilitelt, schuld en schaamte, en controle over booebeid (Amtz,
Tiesema & Kindt, 2007). Repücatiestudles moeron aantonen boe robuust deze effecten zijn.
In het huidige protocol wordt alleen de exposurebehandeling (zowel imaginair als in vivo)
beschrevEn.

j
i
 Assessment

De diagnose PTSS wordt bij voorkeur gesteld aan de hand van gestructureerde k1iniscbe
interviews. De standaard voor het diagnosticeren van een PTSS Is de c/inician administued
PTSD scaIB (CAPS-,; Blake et al., 1995). In dit Interview wurdt zowel naar frequentie aIs naar
int"'1siteit van de zeventien DSM-rv·itenls gevraagd. Daarnaastwurdt gevraagd naer enkele
aan PTSS verwante klachten, zoals schaamte- en schuldgevoelens, en wordt het algehele
niveau van functioneren Ingeschat. De CAPS werd In het Nederlands vertaald door Havens,
Lninge en Van Minnen (2004) en Jcreeg aIs naam het k/ini;ch intervÏ8JVvoor PTSS (KIP).
De ernst van de klachten kan ook worden vastgesteld met een zelfrapportage-Instrument,
zoals de PTss-k/Ilchu!nscJuuzl (Foa, Riggs, Dancu &: Rothbaum, 1993; Enge1hard, Amtz &:
van den Hout, 2007). Deze schaal bevat zeventien items, waerIn symptomen van een PTSS
volgens de DSM~ IV worden nagegaan. De items worden gescoord op een vierpuntsschaal.
De range van de totealscore is 0-51, waarbij meestal wordt aangehouden dat een score van
minder dan 15 duidt op weinig tot geen PTss-kiachten (Wohlfarth, van den Brink, Wmkel
,
;'
&: ter Smitten, 2003). De PTss-klachtenschaal bestaat uit drie subschalen: herbelevIng (vijf
itenls, range 0- 15), vermijding (zeven items, range 0- 21) en verhoogde arousal (vijf items,
,. renge 0-15). De PTSs-kiachtenschaal wordt In dit behandelprotocol aan het begio van elke
sessie ingevuld, gescoord en besproken (zie bijlage 6.1).
, De exposurebehandeling in dit hoofdstuk is gescltikt voor patiëDteD met de diagnose PTSS
~
1 die . en eenmalig trauma hebben meegemaakt, maar ook voor patienten die een meervoudig
""

1 trauma hebben m eegemaakt, waaroDder seksueel misbruik In de kindertijd. In overeen-

1 stenlming hiermee bleek uit een uitgebreid predictieonderzoek Daar inlaginaire exposure
,
•
~
,
dat allerlei traumakenmerken, waarvan eerder vaak werd gedacht dat ze met een slecht
behande1resulteat zoudeD samenhaDgen, geen voorspeller waren van het behande1resulteat
,- (van MinoeD, Amtz &: Keijsers, 2002). De exposurehehandelingis dus geschiktvoor behande-
,I ling van eIIerlei soorten trauma, ongeacht de aard van het trauma en wanneer of hoe vaak
het plaatsvond.
•,- Demogrefische kenmerken waren ook geen stabiele predictor van het behandelresultaat
na exposure (van Minnen et al.. 2002), hoewel In een andere studie leeftijd wel als predictor
r, werd gevonden; jongere mensen zouden meer profiteren van cognitieve therapie en oudere
i- mensen meer van exposure (Rizvi, Vogt & Resick, 2009).
or Op basis van de emotionaI processing-theorie zou men kunnen verwachten dat factoren
n die een adequate angstactivatie in de weg stean, het behandelresulteat negatief zullen
ie beïnvloeden. In onderzoek werden enige aanwijzingen daarvoor gevonden. Zo bleken
J- secundaire emoties, zoaIs woede en schnld, gerelateerd BeD een slechter behande1resulteat
ie na exposuretherapie (pitman et al, 1991; Rizvi et al., 2009; Speckens, Ehlers, Haclrmann &:
s, Clerk, 2006). Andere onderzoeken vonden echter geen predicerende rol voor woede of scbuld
n (CehiJl. Rauch, Hembree &: Fo.. 2003; van Minnen et al, 2002) aIs gecorrigeerd werd voor
n de ernst van de PTSS-symptomen voorefgeand aan de behandeling- Foa et al (1995) vonden
,ri- dat wuede het behande1resultaet 'elleen ongunstig beïnvloedde aIs de gevoelens van woede
je. daadwerkelijk de angstectivatie in de weg stonden. Samenvattend kan gezegd worden dat
ut petienten bij wie veel wuede of schuld en schaamte aenwezig is niet bij voorbaat uitgesloten
:z. , hoeven te wurden van exposuretherapie. Pas aIs deze gevoelens de engstectivatie in de weg
n. • "w" kan een alternatieve behandeling overwogen wurd",,- Benzodiazeplnegebruiklijktwel
'D) · een ongunstige prognose van succes van exposurebehande1ing te zijn (van Minnen et al.
2OO2).Afbouwen van benzodiazepinesvoordat aan behandeling begonnen wordt kan aange-
· Wezen zijn. Deze middelen verstoren de slaap. met name fasen waarin nieuwe ervaringen in

... ""
 '11' i
"! !,
"
;1

het IBDgOtermiJngeheugen worden opgeslagen - het is mogelijk dat ze daarmee ook de effec-
ten van de verwerking ingezet door de exposurebehandeling ondermijnen.
I,
Eveneens gebaseerd op de onderliggende r:motionaI processing-theorie zou men kunnen
i' veronderstellen dat factoren die bet vormen van incompatibele cognitieve inzichten (zoals:
iJ
'Ik ben Dn veilig') in de weg staan de behandeling negatiefbcïnvloeden. Om die reden wordt
Ir afgeraden om PTSS·patlënten te bebendelen als het trauma nog voortduurt (zoals soms het
,I' geval is bij mishandelde vrouwen ofvluchtelingen zDDderverblijfsstatus) ofbij daderproble-
!. matiek.
."I, Comorblditeit komt vaak vnor bij PTSS, maar bleek een weinig consistente voorspeller
,I van bet bebendelresultaat (van MinDen et a1., 2002). Dat houdt in dat PTSS-patiënten met
!~ comorbide kJachten net zo profiteren van d. exposurebehandeling als patiënten zonder
comorlliditeit. Exposurebehandeling wordt in toenemende mate succesvol toegepast bij
PTs8 ~patiënten met ernstige psychiatrische comorblde stoornissen. Zo bleek exposure
,,li" effectief bij PTss·patlënten met andere angststoornIssen (zoals paniekstoomJs; Falsettl,
Resnick, Davis 8< Gallagher, 2001), ernstige depressieve stoornissen (waaronder bipolain!
I· stoornissen; Hagenaars, van MinDen 8< Hoogduin, 201Oa), borderlinetrelcken (Clarke, Rizvi
I
)
8< Resic/c, 2008). psychosen enlof schizofrenie (de Bon~ de Jongh 8< van Minnen, 2010; Frueh
et al, 2009), alcohoiversJaving (Hien et a1., 2010) en dissociatleve symptomen {Hagenaars et
a1., 2010~

Behandelprotocol
i,
j, Inleiding .
Zoals vermeld in het behandelprotocol voor PTSS staat imaginaire exposure centraal. De
i'
,I'
patiënt wordt in de behandeling herhaaldelijk en langdurig geconfronteerd met de angst·
oproepende herinneringen aan het trauma, doo~, opnieu;w de tr;wm~cl!e gebeurtenis in
gedachten te beleven. De protocollaire Qehandeling bestaat"uit.tien ~~.sjes ~.!'ese!!tig
I:. minuten. In de eerste sessie wordt de patiënt uitgebreid geïnformeerd over de behandeling
en wordt zorgvuldig gewerkt aan een goede motivatie. In de overige negen sessIes wordt
zestig minuten van de sessie besteed aan de imaginaire exposure. Naarmate de behande-
ling vordert wordt steeds meer stilgestaan bij de moeilïJkste en angstigste momenten van
de gebeurtenis. Ook thuis wordt de patiënt herhaaldelijk blootgesteld aan de traumatische
gebeurtenis, door de geluidsopname te beluisteren (vijfmaal per week) die van de sessie is
1t:: gemaakt en door het nitvnerenvanexpo.......iJl..vivo-opdrachten.
De behandellng begint met een beschrijving van de eerste sessie, waarbij ervan wordt
uitgegaan dat in een of meerdere intakegesprekken de diagnose PTSS is vastgesteld en dat de
behandeling met (imaginaire) exposure is'geüuliceerd. Voor de uitvoering van de behande-

I:
, I

i
ling is een aantal formulieren en vragenlijsten nodig. Deze zijn opgenomen als bijlagen bij dit
boofdstuk en worden hierna kort toegelicht. De PTBs·klachtenschaal (zie b~1age 6.i) wordt
in dit protocol voor eik. sessie afgenomen en gescoord en besproken (zie onder :Usessment'
hiervoor). Bijlage 6.2 beschrijft de rationale van de behandeling en wordt na de eerste sessie
i;
, aan de patiënt meegegeven, zodat de gegeven informatie thuis nagelezen kan worden. De
, ' GUbjective units ofdJstreu·schaal (sun·schaa!) is een schaal waarop patiënten kunnen aange-
!' ven hoevsel angst ze op dat moment ervaren, waarblj 0 staat voor een ontspannen gevoel en
i 100 voor extreme angst. VOOl'IÛj!aand aan de exposure en elke vijf minDteD tijdens de exp0-
j 1,
,, sure wordt de angst van de patiënt geregistreerd op deze sun"schaal (zie bijlage 6.3). Op het
i:.
I '
cIagboekformulier geluidsopname be1nIsteren (zie bijlage 6.4) kan de patiënt thuis de angst
voor, tijdens en na het beluisteren van d. geluidsopname aangeven. De angstscores geven een
I;
I'
;I _i' 184

:~.1-
~!
~
:-
T 3BDWljzing voor angstactivatie en eventuele habituatie buiten de sessies. Ookkan de patiënt
opmerkingen en dergelijke op bet formulier noteren. Aan bet begin van elke sessieworden de
n scores op dit formulier besproken. Op het registratieformulier exposure in vivo (zie bijlage
s: 6.5) kan aangegeven worden waarmee geoefend wordt, wat de verwachting vooraf is en boe
It deze verwachting acbterafbeoordeeJd wordt, en de angst voor, tijdens en na de oefenmg.
,t
,- Sessie.

Voorbereiding
",t Informatie geven over de behandeling en het motiveren voor deze behandeli.og Ïfi in deze
sessie bet belangrijkste doel. Er wordt ln deze sessie nog geen expllSUl'O gedaan. Leg alle
",ij benodigde formulieren klaar (de PTSs-kJathtenscha.al uit bijlage 6.1 en de uitleg over de
,e therapie uit bijlage 6.2) en Ie.. als voorbereiding het intakeverslag.
j,
re PTSS-Idachtenschaal ÏDl...Uen
vi Loot de patiënt de PTss-kJachtenschaal invullen. Aan de hand hiervan kan kort en gestruc-
:h tureerd worden besproken welke klachten d. patiënt heeft en in welke mate.
et

Oe totaalscore van de schaal hn worden weergegeven In een grafiek. De dalende lijn die (meestal)
na een aantalse5sles zlchtbairwordt. werkt motfverend voor de patiënt.

Informatie en mottvutie
Je Dee! in eerste instantie de gestelde diagnose (nss) mee en leg uit welke symptomen bij deze
;t- stoornis horen. Geef de hoofdeategoneén van symptomen aan (herbelevingen, vermijding,
in verdoving en verboogde aroura/) en noem van elke categorie voorbeelden die aansluiten biJ
19 deze patiënt. De PTSS-klachtenscha.al geeft hiervoor aanwijzingen. Leg_gens de beban-
19 deling, de procedure en de structnur van de bebendeling duidelijk uit (zie biJlege 6.2).
dt
.e-
111 laat de pirtlënt In eigen woorden herhalen wat de achterliggende gedachte Is van de behanderng
be en de gang van taken. Zo kan gecontroleerd worden of de: patiënt Inderdaad alles heeft begrepen en
is kan de Informatie desgewenst bijgestuurd of aangevuld worden.

dt -.
de Exploratie van de traumatische gebeurtenis
le-
lit
-., Laat de patiënt kort en globaal de traumatische gebeurtenis verteUen. Overleg met d .
patiënt, vooral in geval van een trauma dat meerdere sitnaties bevat, welke sitnaties gedu-
-dt ., rende de therapie aan bod zullen komen en in weU<e volgorde. Maak samen alvast een ""Po-
nt' :? snreagende voor de komeode sessies. Al. de patiënt niet meteen kan kiezen, kan dit ook als
i'ie extra huiswerkopdracbt worden meegegeven.
De
~e· Hlllswerk
en 1. Vraag de patiënt de volgende]reer een be.chrijfbere cd of een mp3-spe1er mee te neInen
"'- waarop de geluidsopnames van de ima.ginaire-exposuresessies opgeslagen kunnen
Iet worden en waarmee thuis de gelllldsopnames beluisterd kunnen worden. Laat de patiënt
!st nadenken over een plaats en tijd WiIBl hij d. opname ongestoord en privé kan beluisteren.
en

- ,...
 PI

I1 o

1
o I
•
I I Van belang is om duidelijJc te maken dat niet met de exposurebcblllldeling gestart kAn en
o I
1 • zal worden als deze zaken (nog) niet goed geregeld zijn.
1 2. L!!1lt de patiënt tlruls de inlOrmatie over de behandeling doorlezen (zie bijlaGe 6.2).
3. !.aat de patiënt ...-entneel nadenken o;er in te brengen situaties en de ,"olgmd..
ol- L""t de paliënt als voorbereiding op de exposure in viTo allerlei dingen verzamelen en
meenemen die met bet trauma te maken hebben. zoals futa'•• een dagboek. of muziek.

Sessie 2

Voorbereiding
In deze sos,le wordt "oor de eersic keer imaginaire expoSUl'e toegepast. Deze eerste keer
!!
I staat in het teken "an het (meestal globaal) vertellen van de tranmatische gebeurtenis en
I
het kennismaken met de expoSUl'etechniek. Zet de opnameapparatuur klaar en conlro-
I !eer de kwaliteit via een proefopname. Leg tevens de benodigde formulieren klaar; PTSS-
1; k1achtenschaal (zie bijlage 6.!~ SUD-scbaaJ (zie bijlllge 6.3) en d.gbooláormulier geluidsop.
name beluisteren (zje bijlage 6.4).

PTSS-ld.ch lcnsch aa!lnvullen

L.s.ru: i!~ petg pt de i!'i'SC k..l::'Ch!".eh5Ch=t im".illen. A!!.D rle bnno van de klncht.euschil.Mkall
1'.Jrt C, ~.:.:rrl·ctlmerd Wl.'tuo: LUt::iYli,;':i;O hr"ë b~t in. :ie :".;g. . lcp~:1 '::E:ck n:2t :it": ?~·:~.tt ~~
gc~w.

'.
Hnlsworkbe.prekblg
Heeft de patiënt de informatie uit b~1age 6,2 gelezen? Laat de patiënt in elge" woorden
herhalen wat de achterliggende gedachte is van de behandeling en de gang van zaken.
Beantwoord aventuele "ragen van de patiënt over d. behandeling; Is het geJukt exposure-in-
vi..o~teriQru te V2r...smek.ï ?

Voorbereiding van de imaginaire exposure

Legnogmaals duidelijkuitwat er in deze susie gaat gebeuren. Bepaa! van tevoren in overleg
met d. patiënt welke sitnatie de patiënt vandaag gaatvertellen. Bij een eenmalig trauma
vertelt de patiint de geheI. traumatische gebenrtenis van voor naar achter. TIjdens de eerste
exposuresessie(s) is het te "erwachten dat de patl<nt moeilijke stukken ovel'!llaat of kort
,.'. I14IIstipt, waardoor het hele veW.al relatief snel verteld i•. Laat de patiënt ge<lmende het
-.'
gehele exposure-aur het hele vezha.l steeds herhalen.
I '

OnderwerpJ.:ouze bij meervoudige trauma's

Bij een meervoudig trauma is het bclangrijlt om met d. patiint een hiërarchlc samen te &tel-
len van traumatische gebaurtcnisseIl-ln principe is het het best om te beginnen met de situa-
tie walU'VllIl d. patiënt het meest last beeftin de vorm vanherbelevingen ofnachtmerries. De
keos is dan groot dat Vl!r",.tkingvan die situal:i. genernliscert naar de andere situaties. Ook
I·
0 worden anticip.tieaogst en daarmee samenhangende cognities ('Help. het ergste moet nog
0
I komenl. en mogelijke vroege uitval voorkomen. AIö de patiënt achter heel angstig is en denkt
~ , dit niet aan te kunnen. kan begonnen worden met een minder erge situ.tie. Laat de patiënt
I: uiteindelijk zeJfbesUssen met welke situatie hij wil beginnen. Sommige patiënten beginnen

r
I)
~.
het liefst met een silllatie die laag in de hiërarchie staat, anderen prefereren om meteen de
moeilijkste situatie aan te gaan. en weer andercn zullen ergens inhet midden starten.

i-·
I,
/.
i'
.
,
;-.' 1
b~
 Voorbeeld
Een vrouw die jarenlang door haar miiln mishandeld Is, stelde de volgende hiërarchie Siltnert:
00 Alleen thuis zijn.
10 De eerste keer dat hij me sloeg.
20 Opgesloten In de kelderkast
30 Scheldpartij op bruiloft.
40 Hand onder de hete kraan.
50 Kopje-onder duwen in wastafel.
60 Van de trap af gegooid.
70 Eten over me heen gegooid waarfamllJe bij was.
80 Verkrachting In badkamer.
go Verkrachting op bed.
100 Bedreiging met keukenmes.

In overleg met de patiënte werd besloten om met de situatie 'verkrachtlng In badkamer' (80) te beginnen.
Na twee sessies werd de 'verkrachting op bed' (go) gekozen en weer twee sessies later de 'bedreiging met
keukenmes' (100). Vervolgens bleek dat alle situaties onder de score 80 van deze lijst geen angst meer
opriepen en dus geen aandacht meer behoefden In de Imaginaire exposure. Bij exposure In vivo werd nog
wel aandacht besteed aan de situatie 'kopje-onder duwen In wastafel' (so) omdat de patiënte vermeed
voorover onder de douchekraan haar haar uit te spoelen omdat dat haar deed denken aan die situatie. a

Doel van de imaginaire exposure

Voor de werkzaamheid van imaginaire exposure is het belangrijk om het angstnetwerk te
, activeren, zodanig dat nieuwe cognitieve informatie die incompatibel is met de patholo·
I. gische informatie toegevoegd kan worden. De taak ''!lIl de therapeut tijdens het uitvoeren
van imaginaire exposure is om het angstniveau van de patient optimaal te activerelL Dat
wil zeggen dat de angst in zekere mate geactiveerd moet worden, anders wordt het angst-
netwerk niet aangesproken en kan er geen verwerldng plaatsvinden. De angst moet echter
niet z6 hoog oplopen det er geen nieUW!! cognitieve informatie kan worden toegevoegd. Het
11 angstnetwerk activeren gebeurt door de patiënt de traumatische herinneringen te laten
.a ophalen. Om de angst op te wekken kunnen diverse technieken worden gebruikt, zoals het
:e praten in de ik-vorm, praten in de tegenwoordiJle tijd. herinneringen ophalen met gesloten
rt ogen en doorvragen naar (sensorische) details. Door deze technieken wordt de angst opti-
,t maal geactiveerd. Omdat vennijding veel voorkomt, zullen deze technieken bij de meeste
patiënten toegepast moeten worden. Als de angst echter zo hoog oploopt det er geen cogni-
tieve verwerlàng meer kan plaatsvinden (bIjvoorbeeld bij een paniekaanval), kunnen deze
technlekan in omgekaerde vorm toegepast worden. De patiënt wordt dan gevraagd de herin-
neringen te vertellen met de ogen open, in de derde persoon en/of in de verleden tijd, en de
a- therapeut zal minder dool'V1'l4!en naJlI details.
le Deze theoretische lijn volgend, zijn er twea dingen die niet goed kunnen verlopen tijdens de
,k exposure:
Jg L de angstactivatIe is onvoldoende: de angst blijft dan te laag en het angstnetwerk wordt
kt niet geactiveerd; of
nt 2. het angstniveau is te boog: er kan geen nieuwe cognitieve informatie worden toegevoegd-
en
de In tabel 6.1 zjjn alle technieken op een rij gezet die ingezet kunnen worden om bet angst-
niveau te beïnvloeden.

... ,. Protoc:ollaiIe behandeliDf1'&D patièDteD met eeD poltlnumathche struAtoomil 11'1

 TabEl6.l 1êchnieken om het an,grtniVCllU te beinvlo.a.n
Angstnlwau verhogen Angnnfveau verlagen
Indlcatle Vermijding Paniek
Verdoving OlssodT.ie
Lage angstscore: op SUD Hoge ansstscore op SUD
And!Je ~l Gtfes. :c;sfs '1:~~. op VO?rgTtmd Herb!>ievlngen
Techniek Ik·vonn Oerde persoon
Tegenwoordige tiJd Verleden tJjd
Ogen dicht Og.nopen
Doorvragen naardet.alls Niet doorvragef1 naar ~t.ail5. globaal laten
ver:enen
Sensorische kenmeri:en benadruk~n Sensorische kenmerken laten vervagen
Stilzetten I In slow motio" iJfspelen van Snel doorspoelen van be1:1den

•
beelden
Doorvragen naar -kernmomenten Kemmoment!n overslaan
SihJiltie hoger ' " de hl!rarchle kiezen Situatie liilger in de hiërarchle Uezen
Exposure-ln·vivo·elementen toevoege:n aan Geen exposure-In-vivo-etementén toevoegen
de. Imaginaire exposure aan de Imaginaire expo5ure

r.
i Er ":;n St:!lIl harde g: g:\r.r.:: ::-."!!:r ~e ldel!: ht'?gt~ \tiIn tie <:Uf).S(.(I(Óo Wat een te: lage of ccn tI! h~gt:
J'nesuttivalJt. ') fld' t~ i. 10lêJ Ic "art ûe ~iSuO:-. Oif O·;:.1 ~ :r ':t ~ r'!t!e.P\t ....11'10 ';1 JO ' 'ir~r~s \fI'XIr h"m
(te) I~ag erf (te) hooe rijn cn neem dl: ~is ultgJng5plJr\t
, I
·e
.'.'i' Voorbeeld

"
H' . Een patiënte was heef onrustfg tiJde.ns de expO$ure. en de therapeut kon nH:t goed Jnschat1en of dit bet~
kende dat de angst te hoog oplfep. Oe expoSUIl! werd h~1 even onderbroke:n en dit werd besproken.

Thl!!r3peut: Hoe hoog iS UW SOu nu?

patiënt! Uhm, onceve:er go.
"'."'peut, Hee:l goecf. Doet u uw ogen hei l even open. Ik tie dat u angstig bent, dat Is Jn prtndpe goed,
uw angst VoIOrdt goed gt:actfveerd, en dat Is predes wat nodig Is, zoals Ik u heb uItgelegd.
M~ar de angst moet niet:z6 hoogworden dat u er nfets meer Vin kunt leren. IJ: wil d.it even
met u overleggen. Kunt u zelf met een djfer iangeven wanneer uw angst te hoog zou
wordenl
p4tiènt: Nou, ik denk dat het nog wel gilat hoor. Mur J., wanneer wordt "ette hoog? Bij 95 denk k.
Thel'3pe\Jt; Prima, dan gaan we gewoon door, sluit UW ogen maar weer. a

Oe therapeut hield vervolgens een vinger .tan de pols door lets vaker naar de SUO te vragen dan gebruike-
lijk. en ging gewoon dOOf' zolang de SUD onder de 95 bleef, zoals aangegeven door de patiënte zelf. a

Exposure
Geef de instructie om te beginnen. Bijvoorbeeld: Tk ga u zo wagen uw he:rlnneringen aan Ik
traumatische gebeurteni8 op te halen. U kvnt het best UW ogen dichtdoen, zodat u niet afge·
leid word~ Ik wa u vragen deze plinlijks ~ringen zo levendig mogelijk ,,,or te stellen. W.
noemen dit herbelm,.". Ik wa niet dat u een verhaal vertolt In Ik v",kden tijd, maar ik lI'iJ dm
u het trrwmIl zo gelktaiJkerd mogelijk beschrijft in d. tegenwoordige tijd, ti40fhet hl8r en m;
gebeurt. Ik wa ook dat " het ,-erhaaJ vanuit uuIfvertolJ, dus In a. iJo.,'orm. Ik zal " helpen arr.
dit te doen en:;.al u ofen toe corrigeren. I\~ TTUJken hiervan een gelu1d$opname dle u t!wi3 lam.
beluisteren. Tljdens de herbelel'ingvun uw trauma:;.al ik u of en toe "",&"n ho. hoog UW ungs

.~
 is op een schaal van I tot IOO.Antwoord dan =1. zonder dal u de herinnering Ios1= De expo-
SI'" duurt een uur en er zijn geen prmzes. Als u klaar bent 17I<t uw verhaal tUlI'ijl het uar nog
niet om Is, zal ik u vracrn ~t opnieuw u vem/kn. Ik zal u tussendoor ook vragen su/lm die
u helpen om uw herinneringen zo gcdetDilkerd mogelijk op u Iwkn. Het is voor de gewenning
~ belangrijk dtU u niet buuntijde stopt ofuw hcin1uringen wegdllwt. ook al zijn Z8 pijnlijk.
Als u zich ongemakkelijk gaal V08len en de neiging hebt de ~rinneringen u vemUjden, zal ik u
helpen erjuist bij u blijven. Na de exposure ~bben we lijd om over uw ervaringen u pralen. Het
exposuregedeellB duurt een uur.'
Zet de opnameapparatuur aan en begin met de vraag: 'Hoe hoog is uw angst nu?' Noteer
dit op de son-schaal. Laat de patiënt vervolgens de ogeo sluiteo ou in de ik-vorm en in de
tegeowoordige tijd gedurende een uur praten over de traumatische ervaring (de alge sproken
situatie). Vraag tijdens de exposure elke vijf minuten naar het angstuiveau van de patiënt en
noteer dit op de SUD-schaaI.

Somm!ge patiënten walen nlrt praten In termen VIn angst: in dat geval kan een :aangepaste tenn Q
gebruikt worden, zoals spanning: 'Hoe hoog Is de spanning die u nu voelU'

; ,
" " Vooral in de eerste exposurese5&leskan de patiënt het moeilijkYinden om in de ik-vorm en in
", de tegenwoordige tijd te praten. Help de patiënt hierbij door steeds vriendelijk maar beslist
'.'
te corrigeren.

Dialoog
patl!"t: Ik kwam de kamerll3n die arts In _
Therapeut: Ik kom de kamer van die arts In ...

patiënt; En toen _
ThN3peut: En nu _

Ik dacht Ineens_
Ik denk Ineens _

Ja, je denkt dan wel eens_

Ik denk nu _ .
•
•

,- fSomn1lg" p"tlénlen dl'"",,n hun ogen niette slulte:n. Blijf tijdens elke sessie het belang hlerr.m bena·
r. .dn,kk,!O..Ma,.k ,l uIcI~lijk di.t d~ e,n YDfTT1 van vermijding bn zJjn en moedig aan h!ttoch te proberen.
%I rBlijf ..:tru,tyTIeJ1delljl< en maak er geen strijdpunt van. Indien een p;tient de ogen wil openhouden
JU alternatief gevraagd werden de ogen op één punt te richten, afgewend van de therapeut.
m
nI
:st
.. '89
 ~,
.,

i .
I
I'
iiII
1 Laat de paUènt bij het vertellen van demumatlsche gebeurtenis t>eg;nnen bij wat de paUW zelf
1
I' eMort .Is hot begin van het tr.Iwna. Soms bn dat de YOOr.Ifg>ande d.g zijn, """'p de patf!nt

I,
'I biJvoo,be~ld 011 een 'onbestemd' gevoel had. Laat de patiênt nietstoppen bIJ het einde Viln het daad-
wer1::e:I~lce triuma, 1'fHI00r besteed oot. ...."dacht Olim de tijd na deze gebeurtenis: hoe: is de patiënt

..i,I, opgMlngen door bijvoorbeeld hulpverleners en politie. hoe reageerden hun 1amllleleden en vrien-
den el\ZOllOort. Soms goat het daarbij om een tweede (of de elgenrojl<e) tr.I<ImatJsche gebeurtenis.
"
Het Is overigens niet nodig te wachten met het afronden van de exposuresossle tot hot heie v.ma.1

I!·
II
Is Vl:rteld.Kondig het einde van de exposure ••n (Wo hebben nof!\Ojf mlnuten,ltst.! voordat u naar
een afronding t.Qe gaaf) en J~t de patiënt het Dplijn eigen manier afronden.
t:·
p
!i In de eerste exposur~essies komen relatJefveel vmnlJdingen wor. Belangrijk,ls deze ~rmljdingen te. .-
noteren omdat ze aanwijzingen bieden over de moeilijute. moment!!:" Vin de "bäumatJsche gebeur-
I, tenis, de lOgenaamde ke.mmomenten. In volgende sessies kunnen de kemmomenten ~pt-drl aan
de orde worden geSteld • . ~ _ ._ ~." ~'...•. __-. ,- ..:: ,:
1I
.'
I,
ij
VCrn'jjdir.~en !--om"",!!! zich (lP merrdere wijzen voordoen.

Di,doog
patlë.lt:. (cp~n t di! "Çen) Dlt t;ön : ~ e;ht n et h~r, il: rr.oe.t even \\'eg.

" Ther.apeut: U:: begrijp d3t dtt een hffi moeilUk mormnt i!. Omdat ~ eedebilleerd stilstaan bij Wit u
,. ne:bt m-eegeniaalct.- voèlt u ziclihéel angstig en hebt Udé neiging diarvoor weg te lopen. D~
Is begrijpelijk, maar het helpt niet Als we doorgaan, zult u over een tijdje merken dat de
I,
angst zal afnemen, dat u eraan ~unt wennen. Het (5 beiansrljk dat u zich nu opnieuw
I
concentreert op de srtuatJe waarin u was, en probeert deze herinneringen zo levendig: moge-
, IIjlc omhoog te halen. alsof Uhet opllieuw beleeft:-:.. s;uit. uwogen m iliU. a
;
.:1
Verdoving. Sommige PTss-patiënten vertonen weinig emotionele expressies en voelen
i t

zich verwijderd van anderen en van de gebew:tcnis die ze hebben meegemaakt. Tijden.
"
,,", . exposuretheraple l.:unnen ze zich de gebeurtenis moeilijk voor de geest halen en ze erva-
ren dan ook vrijwel geen angst. Wat kan belpen deze berinneringen te activeren is door
,
I op emotionele en sensorische cues door te vragen met Vl'agen als: Wat ziet u1 Wat voelt
;-
01 Wat hoort u? Wat ruikt u? Ook confronteti. met traumagereJateerd materiaal, zoals
1 foto'., geuren afgelwden, kan behulpzaam zijn.
i'
• Woed.. Boosbeid komtveel voor bij patiënten met eenPTSS. Vaak zijD ze boos op de dader
.•, of op zichzelI(Waarom heb Iknlets gedaan?'). Ook algemene woede komt voor ('Waarom
Ik?', 'Waarom nu?). Irritatie en boosbeId zijn normaal tijdens de behandeling. indien de
"
;. patiënt toch angst ervaart tijdens de hmbeleving in therapie. kan de exposurebehande-
ling gewoon voortgezet worden. Als de woede de ervaring van angst in de weg staat, kan
het beter zijn eerst de woede te behandelen met cognitieve technieken of d. woede met
Imaginaire rescriptingin de fantasie te laten uiten en daarna (op~) te starten met de
exposure.
• Verdriet. Verdriet komt ookveel voor tijdens de exposure en staat de behandeling meestal
nietin de weg, Gevoelens van verdriet Demen net als angst meestal ook geleidelijkaf door
gewenning.
0.-, • Angst voor overwcldiging. Sommige patiënten kunnen en willen geen hele exposure~sie
volhouden, omdat ze bang zijn door de angst overweldigd te worden of de controle over
 zichzelf te verliezen. Door successie\'l! approximatie kan een opbouw gemaakt worden.
zodat uiteindelijk exposure volgens het protocol mogelijk wordt. Te denken valt aan het
openhouden van de ogen. hetverte\Jenm dever\eden tijd ofin de derde persoon, bctinlas·
scnvankortepanzes. Ookkan het helpen de herhlneringen niet direct op te vragen. maar
de patiënt te vragen ze als het ware te projecteren op een scherm. alsof hij naar een film
\djkt De patiënt kan dan acht.. in de bioscoop gaan zitten. het beeld troehel mUm. de
film versneld afspelen. steeds naar de goede alloop kijken, enzovoort.

NabespreJcing
In de nabesprekhlg van de' cxposureoefening geeft de patiënt aan boe het ging. wat mee-
of tegenviel en eventuele vragen kunnen worden beantwoord. Bespreek de scores op de
suD·schaal. In de meeste gevallen zal de SUD·score in het begin zijn toegenomen. om verval·
gens weer af te nemen, hoewel dat laatste niet noodaakelijk is. Benadruk aan de hand van
deze scores nogmaals de theorie achter deze behandeling: door de confrontatie met de trau-
matische gebeurtenis nee<nt de angst eerst toe, maar geleidelijk aan went de patiënt eraan
en neemt de angst weer af. Ookktmnen de cognitieve veranderingen die door de exposure op
gang komen besproken worden; de nieuwe betekenis die de traumatische gebeurtenis krijgt.
de rol die de patiënt daarin speelde en het begrijpen van de gebeurtenis in de context. Geef
'. tijdens de nabespre\dngveel complimenten en aanmoedigingen.
".
:
., "',
;,:1.
.~ ;;.: Een geringe toename van de angst In het begin kan dulden op vermijdingen en dient als zodanig
besproken te worden. Als de angst niet of nauwe'ijks gedaa'd is tijdens de exposuresessie, dient dit
ook besproken te worden. Het kan zUn dat er meer tijd nodig is voor de gewenning, dat de situatie
(nog) te moeilijk was om In dit stadium voldoende toe te laten af dat andere gevoelens, zoals woede,
de angst In de weg stonden. Tevens kan het zOn dat de patiënt nog niet alle details heeft verteld,
bijvoorbeeld uit schaamte. Of dat de besproken situatie nog steeds herinneringen oproept aan
andere herinneringen die nogvolgen. en daarom nog steeds angst oproept Benadruk dat daling over
de sessies heen belangrijker is dan daling van de angst tijdens de sessies en exposureoefeningen.

Huiswerk
r L Laat de patiënt in de komende week vijfmaal de geluidsopname van de imaginaire expo-
1 snre beluisteren, zodat hij dus vijf dagen van de weekactief met de therapie bezig is,
s 2. Geef de patiënt een dagboe\cformulier geluidsopname beluisteren (zie bijlage 6.4) mee
en laat de patiënt hierop de spanning registreren tijdens het belnisteren van de opname
< thuis. Let bij de hniswerkbespreking op het volgende:
n a. Spreekvan tevoren af op welke plaats en wanneer de patiënt gaat oefenen. De patiënt
e moet een tijdstip en plaats hebben waar de oefening ongestoord gedaan kan worden.
Het Is af te raden de opname kort voor het slapengaan af te luisteren of vlak voordat
n iets belangrijks gedaan moet worden. Door van tevoren afspraken hierover te maken.
!1: kan vermijding (uitste1gedrag) van de patiënt voorkomen worden. Spreek af dat de
Ie opname in één keer, zonder pauzes. afgelnisterd wordt. Bespreek wat de patiënt kan
doen aIs tijdens het belnisteren de neiging ontstaat om te stoppen. Als problemen met
het beluisteren worden voorzien, kan ook afgesproken worden det de patiënt belt aIs
het niet Inkt. Spreek dan een duidelijk tijdstip af. Als patiënten bet te spannend vinden
om zelfstandig de geluidsopname te beluisteren, knnnen ze onk naar de praktijk van
de therapeut komen en daar in een aparte kamer oefenen.

,.,
 ' 1'*PN i6fi 42

b. Het kan gebeuren dat de patiënt de opname niet leaD beluisteren om technische rede-
nen. biJvoorbee1d omdat de opnama slecht te ..,rstaan is, de 5e6"e niet is opgenomen
of d. aIspcclapporatwrrthni.lcapot is. Spreekvan tevoren met de patlént een alterna-
ticve opdracht af, als dit het geml bIljkt te zijn. Laat de patiënt bijvoOIbeeld vijf koe:
""" uur sclu:!j7cn over de tr""mati.ehe gebeurtenis.
c. Spreek met de patiënt af wat die gaat doen na het beluisteren van d. opname. In pr'.n-
elpe zijn afleidende en ontspannende activ:iteiten het boot, zoals tuIniereo, winkelen,
huishoud.l~"kwerk. w.mdelen ofsporten. Ookkan hetvoor oommigen nodig zijn dat er
iema~d voor hen is, hun partner bijvoorbeeld. Ontmoedig echter bet: dan praten over
het trauma.
d. laat de patiënt de opname en het degboekformniierde volgende sessie meeoemen.
3. Lant de patiënt als voorbereiding op de exposure in vn"
aIJerlei dingeo V1!1"%amelen en
meenemen die met het trauma t. maken bebben, zoals foto's, een degbo.k. of muziek.

Sommige piltiënten geven ain geen spedfle.ke dIngen te hebben van he~ uiluma. Jn dat gCVillcan
het toch nuttig zijn om fetG's mee te ~men uit die periode, bijvoorbeeld een krnderfoto van de
rflt!ëni op scheol toen f1ij on,e:eveer de leeftijd h.d waarop het trauma plaatsvond of een foto Viln
hel hu s \"/~ I rJJ ~tJd~ .'1_ ]f}:':. O.:.!: r:~e!.~!J," 3 eere'ateerde muziel: leen top lC-ntlrnm~r van
•
.... .:. ••. ,,..~. :) " !.f l , b..t; """,;, ne:rmt;elJ uit iJ;é:. 't:]d ,::~;·,: =r~ ;·.

Sessie 3

VoorbereidIng
Deze sessie is in principe hctzelfile als sessie 2. Tijdens de exposure wordt er al iets dieper
op het. tr1UlIllainG~illlI1. hoewel dl.t neg niet IlC'odzakeliJk ts. In dC2e sessie lshet met name
van belang goed stil te staan bij het huis....-erk (geluiàsvl'='" he!aL-tc....") L'I ' Ut " .dium
kunnen eventuele problemen besproken en oplossingen geboden worden. Ook worden in
deze s""e de exposure-in-vivo-oefenlngen geintroduceeni Zet de opnameapparatuur klaar
en controleer de kwa!itejt via een proefopname. Leg tevens de benodigde fonn~en ldaar.
PTSs-kJachtensehaaI (:<ie bijlage 6.1). sun ..ehaal (zie bijlage 6.3), dagboekformulier geluids-
opnlUlle belnisteren (zie bijlage 6.4) en registrBtiefurmu1ier exposure in vivo (zie bijlage 6.5).

'.
I;
FTS5-klachtenschnal inwllen
Laat de patiënt de PIss-klachtenschaaJ invullen. Aan de hand hiervan kan kort en gestruc-
;. tnreerd worden besproken hoe het in de afgelopen week met de patiënt 15 gegaan.

H~erkbespreking
Heeft de patiënt de geluidsopname vlJfkeer belnisterd? Bespreekhoe bet is gegaan. bespreek
eventuele moeilijkheden en beldjken bespreclcde angstscores op het degboekformniier. Geef
veel complimenten en aanmoedigingen en geef indien nodig suggesties voor het oplossen
van moeilijkheden bij het beluisteren. Vraag expliciet naar gebrnik van alcobol. drugs of
(s1aap)medicatie, de mate van sociale steun (WIUIl"onder van de partner) en veranderingen
in het dagelijks functioneren. Inventariseer het traumagerelaleerde materiaal dat de patiënt
heeft meegenomen en bespreekzo nodIgwat nog ontbreekt.
 VoorbereIding van de ima.giDaire exposure
Leg nogmaals duidelijk uit wat er In deze sessie gaat gebeuren. Bepaal van tevoren. in overleg
met de patiën~ welke situatie d. patiënt vandaag gaat vertellen. In welke sessie een nieuwe
situatie verteld kan worden. baJIgt vooral afvan de SUD-scores (zowel tijdens sessies als
tijdens buiswerkoefeningen) en V8JJ de ervaringen van de patiënt. Overleg met de patieDt wat
deze denkt aan te knnneo.

De. oorspronkelijk opgestelde hiërarchie kan door de eerste exposuresessie veranderd zijn, de geka.
zen sttuatJe was bijvoorbeeld makkelijker of juist moeilijker dan verwacht. Stel daarom steeds de
hiërarchie opnieuw aan de orde.. Hrl advies Is Dm rteeds die sltuatJe te kiezen die de meeste herbe·
levlngen oproept bij de patiënt. De beslissing ligt edrter altijd bij de patiënt. In het algemeen is het
goed de keuze van de patiënt te volgen. Als de patiënt echter de neiging heeft Dm te vermijden, of
heel erg opziet tegen een bepaalde sftuatle en er spr.ake lsvan ultstefgedrag. kan het vr:rmndlg zijn
om toch meteen de moeilijkste sltuiUe te kll:Zen.

Exposure
Geef een korte instructie over wat er in deze sessie gaat gebeuren. Bijvombeeld: 1k ga u zo
w~er vragen uw htsrinneringen aan. de traumatisrlze gebeartenis op k halen.lk zal u vragen UW
~~ ogen te ./uiten en Ik herinnuiJJcen zo kvendig mogelijk voor t••tellen. Net ak Ik vorige keer
-, -','...
. wil ik dal u het trauma beschrijft In tU regenwoordige tijd en vanuit uu/jIkzal u ook afen toe
"",er vragen hoe hoog uw angGt is op een schiJa/ van 0 tot 100. Antwoord dan snet %OniUr dat u

de herinnering wslllllL Ook van ckz. s..&ie wordt een geluid.sopname gel'TUlakt die u thuis kunt
be/uisteren.lk wü nogmaak benadrukken dal het voor Ik gewenning heel belangrijk is dal u
likt tussentijtb stopt ofuw herinneringen wegdaw~ ook al rijn ze pijnIijk.lk zal u ook ditmaal
,. helpen om erjuist bij te blijven. Na de exposure hebben we tijd om over uw ervaringen te praten.
m Het exposuregedeellezal een uur cbuen,'
in Zet de opnameapporatuur aan en begin met de vraag: 'Hoe hoog is uw angst nu?'Noteer
ar dit op de stro-schaaL Laat d. patiênt vervolgens de ogen sluiten en in de Ik-vorm ... In de
lJ: tegenwoordige tijd gedurende e... uur praten over d. traumatische ervaring (d. afgesproken
ls- Situatie). Vraag tijdene de aposure elke vijf minuten naar bet aogstniveau V8JJ de patiënt en
;). noteer dit op de sUD·schaaL

Nabe&preking
In de nabespreking geeft de patiënt aan hoe het ging. wat mee- of tegenviel en eventuele
vragen kunnen worden beantwoord. Bespreek de scores op de SUD-scbaa! en benadruk
nogmaals de theorie achter deze behandeling. Ook kwlDen de cognitieve veranderingen die
door de aposure op gang komen besproken worden: de nieuwe betekenis die de traumati-
eek sche gebeurtenis krij~ de rol die de patiënt daarin speelde en het begrijpen V8JJ de gebeurte-
;eef . nis In de CDntext. Geef tijdens de nabespreking veel complimenten en aanmoedigingen.

Ext,o.ure In vivo
sessie went de patiënt behalve d. imaginaire expoSlUe· ook aposure·ln-v!vo-oefe-
te doen. Gekozen kan worden voor exposure aan traumespecifieke stimuli. zoals de
waar bet trauma is gebeurd. Ook trawnaspeci/leke sensorische cuu kunnen betrok-
,k!lo wurrl·enhii de aposure. zoals een bepaelde geur (bijvoorbeeld aftersheve van de dader)
een bepaeld geluid (bijvoorbeeld van de zaagmachine). Ook kan gekozen wOIden voor
;ug"ml"'''''' stimuli. zoals bet bekijken van een televisieprogramma of film waarin akelige

'"
 beelden voorkomen (al dan niet vcrgelijkbaar met het tranma) ofhetzich b.g..... in situaties
waarin men minder controle meent te hebben, zoals heL roet de rug naar andere meosen toe
<itten. Ook kan men denken aan exposure gericht op het geleidelijk weglaten van allede!
'veiligheidsgedrag', zoals bij patlënten die alleen naar buiten dUI\1!Il met een wapen op zak
ofpaliènten die alleen durven sIapen met het licht aan. Ten sJotte kan exposure p1aatsvinden
aan situaties dle men vermijdt uit angst voor het krijgen van herbelel'ingen, zoals <Iap.II,
alleen zijn of ontspanning.
Het is van belang om goed door te vragen over de ve.rwachtlng die de patiënt van tevoren
beeft Ol..,..
z.ijn react:lo op de exposure. Meestal gaat het om verwachtillgen als: 'Dan verlies ik
de canaol.', 'Dan word ik gok' of'Dan overspoelt het mé. Probeer dlt te vertalen in concrete
gedragstermeo; wat doet de patlënL dan'precies aIa hij gek wordt? Bijvoorbeeld: 'Ik kan dan'
niet meer stoppen met huilen.' Het doel van de exposure is om dl~ verwachting bij te stallen,
dus het is van belang ook achteraf stil te staan bij die verwachticg: is dle uitgekomen? Heeft •
de patiënt dat gedrag inderdaad vertoond tijdens de exposure?
Vul alvast samen met de patlënt een deel in van bet reglstratleformulier exposure in vivo.

Ook biJ exposure In yjvo gi jlt het Cim een herhallngseffed.:. hoe vilker de patiënt 'lfch blootstelt, hoe
:Irrt'!r h~t eff!rt l"! ., J11. Slims .i!" ~r Wil pr..ktisctu: probte.'ilen. B)v.Jcrbeeld ü'S' d~ plilil15 V,II1
~,~t ~:;:;..!;::: ';::t ~ 'c.r. IS ' ;or rl., ~'IInr,l1rlil;:;t5 .. ;;n d.! r:"tiënt. In ::Jë.t ~vallGn de patlënttoto'Sof een
vidt..H.'pname {iil~f'il m3.~r. ~rm d:i!! ",lek, ;o.;!::t t lj h!!!ftY-t1 m~raeft: m.i,c., ;!:m bl,Y..t t~~~L.::! . e:: I

Internet Is een goede bron voor het vinden 113" exposure·in·vivcmateriaal. Zo -~.an men rnilkj{elij"
afbcc:/dingcn, allerha:1de geluiden, plaatsen (Goog!e Earth, 5treet View), filmpjes (VouTubt) enzo-
"cort vinden.

A SommIge pati~ntcn .kunnen moei r~k exposure·in.vivo-opdrachten b~enkeri , Soms 'Zijn ze zich niet ,
beWIJst VOIn hun ve:rmqdlngsgedrag. In dat geval \can de ther;peut veel ·voorb~e:lden geven of de
hierna opgenomen lijst ton~n als hulpmiddel. Ook kan de therapeut ~e.tf materiaallnbreogeri (een
stukje film over een tra umagere fat~e:rd onderwerp) en In de sessie de patiEnt hieraan' bJootsteJ-
len. Wat ook goed wertct Is om de patiënt te vragen hiervoor vrien~en en familie In te ~chakelen,
bijvoorbetld aan een zus of broer vragen famUlefoto's waar vader met de pëitiènt sam~n op m.at te .
selecteren Of een vriend{in) vragen op YouTube geschikte filmpjes te vinden .~r ,een 'motorongeluk.
." , . '.

Voorbeold
Ujst met dingen die vaak vermeden worden door prSSM patiënten en dle aanknopingspunten kunnen zij"
voorexposure-In-vtvo-opdrachten (zie ook van Minnen &. Hagena_r5, l010J.
) Thuis In het don~er Zijn.
Alleen thuis lijn als de ramen "let ifgesloten zJjn.
Alleen thuis zijn a15 de deuren niet afgesloten zij:'l.
Naar bed gaan.
Gaan slapen,
r'Oto's bekij~en die rguwverbonden zijn ain hettrauma.
Afbeeldingen bekijken die n_uw verbonden zIJn ian het trauma,
Boel:en/tijdschrlften/kr;nten/artikelen lezen die nauw verbonden zijn aan het trauma.

• 94
 W
I

• Naar tch!v~ ieprDgramma's of films kijken die nauw verbonden zijn aan het trauma.
• Sensaties en gevoelens toestaan die nauw verbonden zijn aan het trauma.
• Geuren tot zich laten doordringen die nauw verbonden zijn aan het trauma.
, Naar geluiden of muziekfragmenten luisteren die nauw verbonden zijn aan het trauma.
I Drukke openbare plaatsen bezoe ~n .
, Winkelen.
I Uit eten gaan.
t Reizen met het openbaar vervoer.
f (Glim}lachen naar een (tamelijk) onbekende.
• (Oog)contact maken mtt een (tamelijk) onbekende.
, Omgaan met anderen.
, Intieme relaties aangaan.
• NIeuwevrienden maken. a

Huiswerk
1. Laat de patiënt in de komende weekvijfmaaI de geluidsopname van de imaginaire expo-
sure beluisteren, zodat hij dus vijf dagen van de week actief met de therapie bezig is.
" 2. Geef de patiënt een dagboekformulier geJnjdsopname beJnjsteren (zie bijlage 6.4) mee
en laat de patiënt hierop de spanning registreren tijdens het beluisteren van de opname
thuis. Let bij de huiswerkbespreking op het volgende:
a. Spreek van tevoren af op welke plaats en wanneer de patiënt gaat oefenen. De patiënt
moet een tijdstip en plaats hebben waar de oefening ongestoord gedaan kan worden.
Het is af te raden de opname kort voor het slapengaan af te luisteren of vlak voordat
iets belangrijks gedaan moet worden. Door van tevoren afspraken hierover te maken,
kan venuljding (uitstelgedrag) van de patiënt voorkomen worden. Spreek af dat de
opname in één keer, zonder panzes, afgeluisterd wordt. Bespreek wat de patiënt kan
doen als tijdens het beluisteren de neiging ontstaat om te stoppen. Als problemen met
het beluisteren worden voorzien, kan ook afgesproken worden dat de patiënt belt als
het niet lukt. Spreek dan een duidelijk tijdstip at: Als patiënten het te spannend vinden
om zelfstandig de geluidsopname te beluisteren, kunnen ze ook naar de praktijk van
de therapeut komen en daar in een aparte kamer oefenen.
b. Het kan gebenren dat de patiënt de opname niet kan beluisteren om technische rede-
nen, bijvoorbeeld omdat de opname slecht te verstaan is. de sessie niet is opgenomen
of de afspeelapparatnnr thuis kapot is. Spreek van tevoren met de patiënt een alterna-
tieve opdracht af, als dit bet geval blijkt te zijn. Laat de patiënt bijvoorbeeld vijf keer
, een uur schrijven over de traumatische gebeurtenis.
! c. Spreek met de patiënt afwat die gaat doen na het beluisteren van de opname. In prin-
cipe zijn afleidende en ontspannende activiteiten het best. zoals tuinieren, winkelen,
buishoudelijkwerk, wandelen ofsporten. Ookkan hetvoor sommigennodig zijn dat er
n iemand voor hen is, hun partner bijvoorbeeld. Ontmoedig echter het dan praten over
het trauma.
d. Laat de patiënt de opname en het dagboekformulier de volgende sessie meenemen.
3. Vraag de patiënt de afgesproken exposure-in-vivo-oefeningen te doen en eventueel nieuw
exposuremateriaal te verzernelen en mee te nemen. Op het registratiefarmuIier expo-
sure in vivo (zie bijlage 6.5) kan de patiënt de angst registreren tijdeus de oefening. en de
verwachring over de reactie op de exposure, zowel voor als na de oefening, invullen.

.. .95
 . .--
n I
1
1

Sessies 4 tot en met 10

VoorbcrcidiDg
In de se&Si.. 4 tot en met 10 wordt de exposure verder uitgewerlct. Tijdens zowel d. imagi-
,, naire ('rpoSUI"e els oe erpo~uTe in ",0.'0 zal de patiënt steeds langer moeten stil blijven staan
bij moeilijke en angstige momenten en wordt de patiënt geholpen en gestimuleerd 1.0 mln

I mogelijk te verntijden, Zet de opnlillleepperatuur klaar en controleer de kwaliteit vl. een

proefopname. Leg te"ens de benodigde formulieren klaar: PTSS,klaclltenschaal (zie ~
6.1). SUD-sc:haal (zie bijlage 6.3). dagboekfurmulier geluidsopname beluisteren (zie bijlage
I 6.4) en regi6tratleformulier cposure in \ivo (zie bijlage 6,S),

,i", PTSS-k1achtenschaaI bmillcn

" Laat de patiënt de P'Iss..J:lachtensc:haal brvulJen. Aan de band daarvan kan kort en gestruc-
I'"I tureerd worden besproken boe het in de afgelopen week met de patiënt is gegaan.

"/!" Huiswerkbcspreking
Heeft de patiënt de geJnldsopname vijfkeer beluIsterd? Bespreek hoe bet is geglUlIl, bespreek
"
" ",'Cntu!!lo ",,,,,ilijkheden en bekijk en bespreek de angstscores op het dagboekrormulier. Geef
\'eo:l cü rn[.>lim~I1ttill t:l;. a 'miilCo.:dfgiio gL'Il en qe2f mdi"n Ylodie su gge.~ties roor het oplossl.:l
~ 1! -n r :;:' !ijt!:ed~'"'!. bij i'E't b=·!1J ... t~!t.:ll Î1e,!,!1f i:ek !i ;; C.dJ. :::::::.;;:t l!: e·!!! v!V(l"'J~f~ni;;~11 :n:~
vêrJ ,'pen, bespreek de :ll1FCore.i (lP het registre..tieformuljc.l' c;,.lXlsure in . .n-". de ~"3C!I..
, ti&lgm vooraf en achteraf en be9pre~k açu',lue!e :::noeilljr.hede::l (Ir obSi',ai..p.W, 7r....-t.g ~"Plicu!
'"
naar gebru!kV"-D alcohol: drug. of (sIaap)rn<cIic:1tie. de mate van sociale ,leun (waarood",
c . "'" de partner) en ve...""deringenin het dagelijks funëtiDneren,ln\'entansecr het lnlUIIUlge-
relateerde materiaal det de patiënt heeft meegenomen,

A
""

r
"

~.

',~
,
~I ,

" Voorbereldingl'Bll de Itnaginnlrc exposure

Leg nogmaals duidelijk uit wat er in de .essie gaat gebeuren. Bepaal van tevoren. in overleg
.~~.
met de patiënt. welke situatie de patiëntvandaeg gaat vertelien. In well,,, sessIe eeo nieu..'C
situatie verteld kan worden, hangt met name ahan de SUD-.cor~ (zowel tijdens .ossi.. als
Jf.
'io!\
' tijdens hulswerkoefenlngen) en ''1IIl de ervaringen van de paDent. Overleg met depatlënt ",Bt
deze denkt aan te lamnen. Wees niet te voorzichtig met het bebandelen van nieuwe situatie.
I'
f: op de biënlrcbie.

rf.:'
<j

f:.
V'/ i.
E-
o' ,
 In geval van meerdere. traumatisch-e herinnérfngen die aan elkaar vè!bc,nden zij"n' (bijvoOrbeeld, tie~ .;
situaties waarin de patiënt door haar echtgenoot Is mishandeld), kan het zijn dat de sUO's ~'(etdaie~ :.
van één situatie die tijdens Imaginaire exposure aan bod Is gekomen. o~dl~ pi~,~ltuatl: ,ndg"~erl~:- ,':
neringen aan andere. nog niet bewerkte situaties triggert Te Jarig door blljve~' ~an .met t~posure. '.
aan die ene situatie Is dan niet nodig. Het 15 beter om elk! se5s'e.een nleuwe:'~tu~~leaa~ ooJte"jat~n.~'.:
komen. Als alle situaties aan bod zijn gewe~ I9in.lndlen nO,dlg, ai5~D~ ~~rugge~e~il! w~~éJ~~i.f1~#.­
I:t:neerderbehar:!delde situatie. ", f\"~.)·~·'':,' '-::-,: ...·,;;..:·.~.. ·J~,....:;~... l~~If#;·.~~:,~ii;.~~'"-;.;, ;' .
-., : ~'.~.:.: ' ··"-·rl>:~-,~~-, ..:~~·::,);;-r/:::·
. ' ,1:.. ':.,1

Soms zijn er andere traumatische gebeurtenissen die nog niet genoemd 'djn d'e cen belangrijke fol A
spelen, Soms worden ze door de patiënt niet genoemd çmdat ze van een andere oroe zijn. . ..
. ,; .. ~
~. - --. . ,
'~,

Voorbeeld
Een patiënte was In behandeling voor seksueel misbruik tijdens haar jeugd en had daarbij meerdere gruwe-
lijke elVarlngen meegemaakt De behandelsessies verliepen goed maar de PTSS-klachten daalden niet. Bij
navraag van haar herbe:levlngen bleek dat ze veel herbelevingen had aan haar kat die recent tijdens een
naar ongeval dood was gegaan. De patiënte had dit niet verteld omdat ze dacht dat het niet relevant was
en ook de therapeut was alleen gefocust op het seksueel misbruik. Nadat de exposure zich op het ongeval
met de kat had gericht daalden de PTSS-symptomen wel. Cl

'.' Bij meerdere, samenhangende traumatische situaties kan het best worden gestart met de situatie
..
~ die het meest representatief Is voor het gevoel dat deze situaties oproepen bij de patiënt. De kans is
, '.
dan groter dat het effect van de exposure generaliseert naar de andere verbonden situaties,

Exposure
Geer om te beginnen een korte instructie. Bijvoorbeeld: 'Ikga unu vragen om de traumatische
herinnering Z1J levendig mogelijk en metzo veel mogelijk details op te halen.'
Zet de opnameapparatuur aan en begin met de vraag: 'Hoe hoog is uw angst nu?' Noteer
dit op d. suo-schaal. Laat de patiënt vervolgens zijn ogen sluiten en in de ik-vorm en in
de tegenwoordige tijd gedurende een uur praten over de traumatische ervaring (de afge-
sproken Situatie). Vraag tijdens de exposure elke vijf minuten naar het angstniveau van de
patiënt en noteer dit op de sun·schaal. Tijdens deze sessies wordt steeds meer stilgestaan
bij moeilijke en angstige situaties, de zogenaamde kemmomenten. en wordt de patiënt
gestimuleerd zo min mogelijk te vermijden. Exposure aan de moeilijkste stimuli dus, waar-
'g bij deze stimuli langdurig aangeboden worden. Er wordt steeds meer aandacht aan details
re besteed. Dit kan door verder 'doorvragen' en door het gebruiken van imaginaire technieken
15 als 'het stilzetten van het beeld', 'de slowmotiontechniek', 'terugzoeken en opnieuw afspe-
at len' en 'doorspoelen van kemmoment naar kernmoment'. Hierna worden deze technieken
es toegelicht-

Doorvragetl- Tijdens de eerste exposuresessie(s) kan de patiënt de traumatische gebeurte-

nis op zijn eigen manier vertellen, incIusiefvermijdingen. Vraag vanef .essie 4 door naar
sensorische, emotionele, gedragsmatige en cognitieve aspecten.

... '07
 rl
,I
f' I
," i
~: I ;
111'
I
II

Dlalooa:
J!I
:11'
patJënt: En nu weet Ik. dit hij thu15komt w'
'I!I Therapeut: Hoe weet u dilltJ Waar merkt u dat aan?
'p I
~l
J (i
"
pati~n~

Therapeut:
Dat heb ik gehomd,
Wat hoort u nu precies?
!t1 j;
·' 1 I
patiënt, Ik haat aan het grindpad dat hij thuiskomt

r
I!r: I
lil. i
llil
illl
; !I
patiënt:
Therapeut:
patl.n~

The.-peut:
patl!nt,
Therapeut:
En Uc d:nk, w.K lk miililr nooit hiernaartoe gegaan _
W.tdoet u?
IklQopweg.
Hoe loopt u prec1es?
Eerst loop Ik: fangz.il3m en doIn begin It te rennen.
Hoc hard loopt u nu?
iil
,, ,I[ patië:nt: En nu zie Ut de deur liJngzaam opengaan_
lil
t iJ
Therapeut:
patiënt:
Watdenktul
Ik denk:: nU ben Ik er geweest
~ ii: 1' Therapeut: Wat voclt u nul
,. p:::t!ë:"lt : !~ '!.~ rT"ijn hart rnmen ~n IIr zweet
"
Vraag door wt:dö.1 de D.lf::c:st gl!\-"rees~ a!loojl die dc p3!:iÛlt op ,d 2t mc.mcat n~5 dOOl h e t
hr..ü!"c. s;cdt (bl;t"'JJl'~edQ. aû dr:od !l! h~t ....~:l!.: l.!n OV~!:iJ t.. ~!1 2lftd!;:l' ~ iJ; ' ~ltu; u H;! L' ~ ;r.ltld!::'·
ren genomen te hebben) duidellj!c i. en help d. paUi1.nt hi.rbij IMgà.nrig ;tjJ ta ..::.an e" all.
Il""oelens die dit oproept te eI'V1UCll. Stel bij voortteur open vragEn, <>ok al u bij voorbaat wee'
het anhvoord al. Dus niet: 'Bent u bang?', maar: '\'{atvoelt u nu?' Standaardvragen die v"ak
herhnald worden zijn, 'Wat. gebeurt er nu?', 'Wat ziet u?', 'W.t hoort u1', en el'entueel:'Wat
Iuiktu?'

• =;: .- _ 1.'" " . -: : .~.r_.. -: .... ': :: ... ........- 7~:"· ::-·~:
~.
BIJ "de.tiehandeflng Vin de,meeste.. 3ng~tooml~en_
.. . . , . . . .
_~.. •
vfler~n-.. .de. .pïrtf~~ert
_ _ C".
...de· ëxpbsl.ir~o~lëIchten • ,,~.~.

b~lten:de sessJ:es uit BIJ de ~êhandenng vin PTSS Vlndt eên ~langTIJ~ d~ lIi!,rt:de exposure 'J~ens ·.

•
.. .. _ , , -f .. .... .... ,.. I J" ~ .

:- de\essles plaOits. Oajrcióar~ordt"ook dl!thefaPeut blOQ'fgestêld aan de.riiumiitlsche-eriaringen"en

, ,-.. .. . . , .... . .-,'" " .~ :. , " " . ".- _ _~ , -\P -:; 'P".~ r . ;
.. ~itialen f 'l.~
van de'•
pátl~nt: ~f1'IrhI8e. t~"r'ap~ûten.kuntle!, he~ ~,f~ar~. ~chaa~oo~ o~ VO'jWrl~~ch
M' " . ,.,. , ,. ' " ~~- . ._.Jo
. . . ~. •

. ~ry~rt:n om.[1aar. ~etatrs·te yragen en ~e p-.tJi!nt te cbnfio~~~rt: Dol{ hn'hét z~.n ~~~de thèr.l~ut .:
, .- ~ • • - -... • • " • " ',w - ' . .' ~- ~ o("
. ~ mot'lte heeft h!ttraunlavmilal zèlfte"vmvèrk.en. Doordê~ ervaringen be$táat het gevilir dat de"
ihera-peut g;at VermÛden. ~ärd~ d~' k';aitt~t vi~ d;' bèh~ndering .In' h~t'gedIt'B -~è~~"lJrr
oo't
'· divers ond~rzbek blijkt dat ne~U~lIe g~olger! Viln ~et verrichten van b:auma~eh~rideflnién voor
ttu:rape,ufen meevallen .~" dat er' weinig êvl~entfè1s vaot het'gevaar ViiU\ zogenaamde·secundaire
. tn:urNt1sering (zie.bljvóoJbeti4 va,." MHlóel}"& KeijS~rS.lo01}.. :"\·i; ~•. ;~ ~!", ~!"~....-"":, :C".. , ~ " , . 1 ,

'. ~-~ ... " ;">~ .. ~.' . : ... ' . ' " ~'l;. ,l,~ .. J ,.~_i·'··';"'.i~· ~ .~.:~.,",' ~

Gevo~lens van sdtuld en schaamte staan regelmirtJg centraal In de beleving ~n pabënten met PTSS.
De paUënt schaamt pch of wil.soms de ther.tpeut niet met nare drlalls belasten. Door dergelijke
gevoelens kan hetZij" dat patfë~n niet altijd ane elementen uit hetmumil naar voren brengen.
Voorbeelden uit de praktijk ziJn patiënten die. pas late.r vertellen dat le In eerste Instantie
kwaad werden op hun redder ill plnts van Innig dankbaar, dÖlt ze zich gevleid voelden door de.
aandacht van de diJder van het seksueel misbruik. dat 1e fysiek opg~wonden waren tijdens
de verkrachting. dat 1e een medeslathtoffer aan hun lot hadden overgelate~ eruovoort.
 Het geven van voor~elden van andere patl!nten hn de patiënt helpen het geheim te onthullen.
Ook k.m het In sommige gevanen helpen te odenen met het uitspreken van seksueel beladen woor·
den: 'Sommige patiënten merkten dat ze tijdens een verkrachting OndiinkS hun oafschltW toch IIcha·
melijk met opwinding reageerden. De Ilchamelijke opwinding Is een automatische fysieke reactie,
maar veel mensen voelen Zich daar schuldig over, hoe Is dat voor ut Of: 'Sommige patiënten voelen
zich verlamd tijdens een verkrachting en zijn daardoor niet In $bat lets te doen. Dit iS een automa-
tisch verdedlglngsmc:chanim'lct die tot doel heeft de bedreigende gebeurtenis te overleven. Toch
voelen veel mensen zich schuldig over deze reactie. Hoe is dat voor ut

• Stilzetten van het beeld. Dit is een techniek waarbij de patient geïnstrueerd wordt een
beeld van het trauma als b.tware even stil te zetten en zich te concentreren op dat beeld.

Dialoog
patiënt: HIJ Is boos op m~ en gaat nu _
Therapeut: Hoe weet u dat hij boos op u is, waar ziet u dat aan?
patiënt: Ik zie het In zijn ogen, oeh, hij neeftzo'n gemene blik dan, en nu gaat hij_
Therapeut: Kijk naar zijn blik. die gemene bUk. u ziet zijn bUIe. een gemene blik. waamoor u weet dat hij
boosopu 15_ a

• Slowmotiontechniek. Dit Is een techniek waarbij de p.tient geïnstrueerd wordt een beeld
van het trauma vertraagd afte spelen. zoals een doelpunt bij een voetbalwedstrijd op tele-
visie v.aklo slowmotion herhaald wordt.

Dialoog
patiënt; Het stinkt hier zo, jasses, Ik wil er gewoon niet meer ilan denken.
Therapeut: Ik wil u nu vragen om juist even goed te ruiken. Wat ruikt ul
patiënt: Ja,ja, het ruikt vies, naar poep, en ik fiets snel weer verder ~.
Therapeut: Ik wil u vragen om heel langzaam te fietsen, alsof u remt En tijdens het fietsen, dat heel
langza3m gaat. de lucht te ruiken. Omschrijf eens wat u predes ruikt
paUënt: Bah. het ruikt zo vies die lucht, het stinkt verschrikkelijk zeg. ongelooflijk. het Is zo doordrin-
gend, je leunt er gewoon niet omheen. 11

• 1l!ru&>oeken en opnieuw afspelen. Dit I. een techniek waarbij de patient gejnstrueerd

wordt een beeld van het trauma te herhalen en zodoende opnieuw te beleven.

Dlilloog
patiënt: We man naast elkaar en hij pakt mijn hand en die legt-Ie op zijn broek. Het Is een gladde
broek. en IIc.. IIc voel dat zijn _ dat het er wann Is en dat zijn penis daarondtr zit. Ik schrile hier
vresefiJk van, wantja, dtt kan natuurlijk niet uh, dit wil Ik helemaal nlet. En_
Therapeut: Ik wil u vragen om dit stuk opnieuw te beleven. Spoel In gedachten de film nog een5terug en
begin bij het moment dat jullie naast elkaar staan.
paUënt, We staan naart elkaar en dan pakt.le Ineens mUn hand en Ik heb mUn hand op zijn broek.11c
voel dat hLrl er hiud Is en l1c snap nu pas wat-Ie van me wil. Ik ben heel erg bilng. Ik wO hier
weg. Ik schrik mel<apot en _
Ik ga u nogmaals vragen om dit moment te beleven. Jullie staan naart elkaar _

,..
 i

patiën~ Ik sta naast hem en hij duwt mijp hand op zijn broek. Het Is warm en Ik vaellets hards en
warms en Ik schrik me werkelijk kapolllc besd nU wat-ie van me wil en Ik ben heel b.ng en
ik wil miJn hand terugtrekken. m~3r het lukt niet _ 11

Doorspoelen. van kemmDmenl naar kemmDmmt. Dit Is een technlek waarbij de patiënt
geinstl1leerd wordt om van het ene Jcernmoment naar het andere door te spoelen. Het
Is niet nodig om de patiënt steeds het hele vexhaal in chronologische volgorde te laten
vertellen. Zodra de Jcernmomenten duidelijk zijn kan worden volstaan met het vertellen
van de kemmomenten. De patiënt vertelt dan een kernmoment tot in detail. eventueel
met behulp van lûervoor genoemde technieken. en kan vervolgens naar het volgende
kernmoment doorspoelen en het tussenliggende stuk ovecslaan.

OIaloog
patiOm,
Therapeut,
patiënt:
Therapeut:
patiënt,
Dus I~ k~k naar die ogen en 'Ik lil! dat ze heel dof staan_.
O~ blijf naar haar ogen kijken en beschnjfwat u ziet
11:: zie de pijn In haar ogen. ze knippert bijna nIet ~eer _ En nu hou ik haar handen vast ...
O~ dan mag rk u door te spoelen naar het moment waarop u ziet drt ze niet ~er ademt
Ik Ife dat hair ogen veTilnderen, net of ze stllstaa~ en ik.:Je aan de arts dat er Iets gebeurt.
•
EI

r,
\j t!!:fI d~ v.n de: s~ifc k.m ocJ: beste!!:! worden ëliin e:_posure·n vIvo. U ;,uut Siomer. fiiêt d~ pG:n::'\t
bijvoorbeeld een filmfragment af foto's beklj....en. Ook kan h~t tnl:umagerelateerde "!i:lltJlaal dat de
patiënt meeneèmt betrokken ""omen bij de imaginaire exposure. Oe patiënt kan bijvoorbeeld tijdens
de Imaginaire exposure ruIken aan de aftershavegeur van de dader. tijdens de Imaginaire exposure
kan het: geluld van de ambulance te horen tijn, of de patlênt kiln tussendoor steeds kijken nailf een
foto van lJchzelftn de tijd' dort het trauma plaatsvond.
I
I.
!
· Nabespreldng
In de nabespreking geeft de patiënt aan boe het ging. wat mee- of tegenviel en eventuele
·,
!

.l
vragen !runnen worden beantwoord. Bespreek de scores op de sUD-schaal en benadruk
nogmaals de theorie at:hter deze behandeling. Ook kunnen de cognitieve veranderingen die
•

door de exposure op gang komen besproken worden; de nieuwe betekenis. di. de trauma-
1 tische gebeurtenlslaijgt. de rol di. depatlënt daarin speelde en het begrijpen van de gebeur-
1• tenI. in de.contexL Geef tijdens de nabespreking veel complimenten en aanmoedigingen.
j.
j'
!1 Huiswerk
jil 1. I,aat de patiënt in de komende weekvijfmaal de geluidsopname van de im"Bina1re expo-
1;1 sure belulsteren. zodat hij dos vijf dagen van de week actief met de therapie bezig Is.
,.:
,~:. 2. aeer de patiënt ee!! dagboekformuller gelnidsopneme beluisteren (zie bijlage 6.4) mee
.~ , en laat de patlent lûecop de spanning registreren tijdens het belulsteren van de opname
,• thuis. Let bij de huiowed:beSpreking op bet volgende:
,Et. a. Spreek van tevoren af op welke plaats en wanneer de patiënt gaat oefenen. De patiënt
h moet een tijdstip an plaata hebben waar de oefuning ongestoord gedaan kan worden.
..~~,
'.\
Het is af te reden de opname kort voor het slapengaan af te Inistecen of vlak voordat
iets belengrijks gedaan moet worden. Door van tevoren afspraken hierover te maken.
'.
~, kan vermijding (uitstelgedrag) van de patient voorkomen worden. Spreek af dat d.

f opname in één keer. zonder pauzes. afgeluisterd wordL Bespreek wat de patiënt kan

fi
,.,
~;~
~I.:'

"
~
!.
200
r
doen als tijdens het beluisteren de neiging ontstaat om te stoppen. Als problemen met
het beluisteren worden voorzien, kan ook afgesproken worden dat de patiënt belt als
het niet lukt. Spreek den een dnideJijk tijdstip at: Als patiënten het te spannend v:inden
om zelfstandig de geluidsopname te beluisteren, kunnen ze ook naar de praktijk van
de therapeut komen en daar in een aparte kamer oefenen.
b. Het kan gebeuren dat de patiënt de opname niet kan beluisteren om technische rede-
nen, bijvoorbeeld omdat de opname slecht te verstaan is. de sessie niet is opgenomen
of de afspeelapparatuur thuis kapot is. Spreek van tevoren met de patiënt een alterna-
tieve opdracht af, als dit het geval blijkt te zijn. Laat de patiënt bijvoorbeeld vijf keer
een uur schrijven over de traumatiscbe gebeurtenis.
c. Spreekmet de patiënt afwat die gaat doen na het beluisteren van de opname. In prin-
cipe zijn afleidende en ontspannende activiteiten het best, zoals tuinieren, winkelen,
huishoudelijk werk. wandelen of sporten. Ookkan het voor so!Illuig<n nodig zijn dat er
iemand voor hen is, hun pertner bijvoorbeeld. Ontmoedig echter het dan praten over
het trauma.
d. Laat de patiënt de opname en het dagboekformulier de volgende sessie meenemen.
3. Vraag de patiënt de afgesproken exposure-in·vivo-oefeningon te doen en eventneel nieuw
exposuremateriaal te verzamelen en mee te nemen. Op het registratieformulier expo~
sure in vivo (zie bijlage 6.5) kan de patiënt de angst registreren tijdens de oefening, en de
verwachting over de reactie op de exposure. zowel voor als na de oefening, invullen.

Afsluiting van sessie 10

Evalueer de gehele behandeling en gebruik daarbij de PTSB·kJachtenschaal en de BOD-scores.
Bespreek in hoeverre het de patiënt is gelukt om minder te gaan vermijden. Ga ook na of
de behandeling voldoende gewerkt beeft of dat meer sessies nodig zijn. Spreek in dat geval
een beperkt aanta1sessies af, met een concreet doel. Als er onvoldoende resultaat is bereikt
kan eventueel een andere behandelmethode gekozen worden. Ook kan het zijn dat de
levensomstandigheden van de patiënt niet optimaal zijn voor behandeling op dit moment,
bijvoorbeeld bij acute stress of onveiligheid. Bespreek ook hoe de patiënt kan omgaan met
een terugkeer van de symptomen. Leg uit dat de patiënt deze symptomen niet hoeft te zien
als een terugval, maar als een aanJeiding om zelf de geleerde technieken toe te passen. Het
is verstandig te voorspellen dat enkele symptomen (bijvoorbeeld een nachtmerrie of een
herbelev:ing) waarschijnlijk wel eens zullen terugkomen, bijvoorbeeld na confrontatie met
bepaalde stimuli (bijvoorbeeld het zien van een televisieprogramma dat over vergelijkbare
trauma's gaat). Normaliseer dat. Het kan nuttig zijn om een follow-upgesprek na een half-
jaar af te spreken om dan na te gaan wat de langetermijneffecten van de behandeliog zijn
" geweest, en of de kortetermijneilècten hebben beklijfd.

Discussie
In dit hoofdstuk werd een beschriJv:ing gegeven van een protocollaire behandeling voor
patiënten met een PTSS. Het belangrijkste element van dit protocol is exposure, een teehniek
die in de onderzoeksliteratnur zeer effectief is gebleken. Over een aantal zaken is echter tot
op heden nog steede geen dnidelijkheid. Dit geldt onder meer voor de 'optimale' dl1l1r van de
exposure. De lengte van de exposure per sessie varieert in studies. maar bedraagt meestal
één tot anderhalf uur, vanuit de gedachte dat langdnrige exposure beter leidt tot noodzake-
lijke habltnatie (gewenning). Uit onderzoek is echter gebleken dat habitnatie tussen sessies
wel gerelateerd is aan bet slagen van een behandeling. maar habitnatie binnen de exposure-

6 • PnrtocolWre behaudelWJ van patilnten met een posttraumatilche .tresaJtoomil 201

 tette? ,-

sessics nieten bovendien ook DÎet altijd optreedt Oaycox. Poa 8< Morral.1998; van Miruw" Eo:
Hagenaars. 2002). Dit roept vragen op over het belang van Illllgdnrige "'Parure. Om hierover
meer dWdelijkhoid te ".wijgen is een vergcliJkend onderz.oek uitgevoerd DB.W' de huidige
behllDdeling met sessies met U!Stig miDDteD exposure en de>.eIfd. behandeling Illl!t ses;i..
waariD de exposure öIechts wilg minuten dmmie (van MiDDen 8< Fo .. 2006). U'1t dlt onder-
zoek bleken geen belangrijke verschillen tussen de tWl!e bebanàelingen. 0.. duur ;an de
C>pOrure Iijl.'t dus geen relatie te hebben methet behandelresultaat. Deze studle was ecbt!!r
ongecontroleerd Op dit moment wordt door Fo. een gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd
waarin kortdurende exposure (twintig minuten) wardt vergeleken met langdurende expo-
sure zoals in dlt protocol wordt voorgeschreven.
Deze bevindingen raken weer aan het on.d m""'l' van betwerkingsmecbanismevan expo-
sure els bebàndeI~tegló- Een belangrijk werkzaam decl ,'lUl
d~ behandeling is dat cngni-
ti..-e corrlj;erende infonnatie tijdens de exposure wordt toegevoegd aan de bestaande reeds
pathologische angststTucttlren. Dit roept echter de vraag op ofDÎeuwe cognitieve infurmatic
'vanzelf wordt toegevoegd wanneer men exposure toepast of dat actievere vormen van
cognitieve bein,ioeding geïndiceerd zijlL Aanwijzingen voor bet eerste worden gevonden in
ondenoeken die laten zien dat cognities ook ''enlDderen tijdens exposure zonder e>:plioiet
co ~nilieve therapie (~. te passen (ziP. bijvoorbeeld Hagenun; et al. 2010b). Er zijn echter
0) :,1;-. ",, :::;:;~iJ:ili!.gull Yvcr c!G ."-a.:...-d~ V'...1ll act:e":e ~gn.i tiew: herstructurë..ti.ug, bijvoorbecld in
stucites \."'eëid...."1. ;-,:,;;;.-;;. !.t.g ~''!.il hli-t t'-Z"l..o-r~ W""':iïl:;j cic p~!f!i!" 7 ...,li :J.cti ~f tloa c.")gnit!~.c: b-ztc·
1:~ni:; "i':.n 1:-:t traarna verandert, miJ1S'""..en:: eVl.m. effuctld 13 :is. 'rl1';;:.m' E::t.p0"'-=.:..!-: (Am:.~ ~t
aL, 2007~ Ook nieuw·p. llebandch,"Cll'lXWu v.~ .. .-1"'pti:!vp. CObJlibcs ge:'''lO.:'tpIJce:crd \Yonlen
tijdms de btrbeleviDg (exposure) lijken veeIbefoyend (EhIers 8< C1uk, 2000).
Op dit moment zijrronvaldoende onder-..oeksgege;oens b eschikbaar om eenduidige behan-
deladviezen mogelijk te maken. maar well!cbt zal bij toekomstige exposurebehandelingen
de nadrulcmlDderliggen op betIengdurigeaspect''lUlimagtnafre expo6W:e en zullen cogDi-
t:.e':ç b:;jrL"!'p-."'tene.s 4CtiC"-e1 ingezet W'Ordcn tijdens de herbcleving,
Ook het graduele karakter van de exposure sta.a.t stceus ~.; ~r t(!!' di~Cll S~e. Tijd~s de
ontwikkeling van de exposurehehandelJng werd graduele exposure benadruk't en werd dus
aangeraden te beginnen met de traumatische situatie dle bet laagst in de angsthlëran:hie
stond en pos verder te gaan met exposure aan een volgend traumatisch kernmoment als er
b.bituatie was opgetreden aan de eerdere tTaumatlsche situatie. Nu !l""I1 er stemmen op
om juist met de moeilijkste situatie te begiDneu en niet te wachten op bebituatie alvorens
een DÎeuw situatie aan te gaan. 'Ibeoretiscb Is <laar ook wat '"OOf!e zeggen; immers nlet de
""tivatie van het angstgebeugen zullen ulle tTawnatiscbe situaties getriggerd worden en
kan hebltuotie pao volledig optreden al. de slowlo angstige ytrbiDdiDgen in bet gehengen
I
'. zijn geinbibeerd. Er is echter nog geen vergelijkend onderzoekvcrrlcht op dit terrein, wat de
aanbe<eliDg bemoeiliJkt- Ovedeg met de patiënt over ditpunt lijkt iD ieder geval heel belang-
rijk en zal soms doorslaggevend zijn voor d. gemaakte keuze.
Een van de problemen hij exposurcbehandeliDg is bet aantal patiënten dat vroegtijdig
stopt met de behandeling. HoewaJ hij exposurebebandeling niet meer patiënten wocgtijdlg
stoppen dan bij andere traumebebandelingen. zoels EMDR (Hembrec, Foa. Dorfan &: Stree~
. 2003~ is bet percentage (gemiddeld 25 tot 30 procent, soms oplopend tot 50 procent) toch
zorgwekk<nd. Patiënten dle stoppen met de behandeling doen dltvaakvroeg in ~ behande-
ling. Een manier om dit op te lossen is om een sneiler behandelresultaat te bewerksteIllgen.
Dit kan op verschillende manieren. Een manier is om. wels hiervoor al vermeld. eerder in
de behandeliDghet moeilijkste tr' l1m okemmoment te behandelen. zodat patiënten hier
Diet tegenaan gaan bikken en uit angst stoppen. Een andere manier is om de behandeling te
comprimeren en in een korter tijdsbestelc aan te bieden. bijvoOlbeeld in een week (EbIers et
 al., 2010; Hendrilcs, de Kleine, van Rees. Bult &. van Minnen, 2010). Verwacht wordt dat door
de korte duur het aantal drop·outs vermindert. Tot slot is er op rut moment wercld'wijd een
aantal lopende stodies naar de effecten van leervermeUende middelen als toevoeging aan d.
exposurebehandeUog. Eén zo'n middel is D-cyc1oserlne, een middel dat de consolidatie van
emotionele leerervaringen. waaronder utiinctie, zou bespoedigen. Hoewel dit middel effec·
tiefbleek als toevoeging aan exposurebehandeliDgen bij andere angstatoomissen, zoals soci-
ale fobie (Hofmann et al, 2006), zijn er op dit moment nog weinig gegevens over de werking
bij de bebandeUog PTSS beschikbaar. Uit d. eerste resultaten blijkt dat het middel vooral bij
patiënten met ernstige PTss-klachten tot sneUere symptoomreductie leidt. Dergelijke midde-
len zouden door de versnellingvan de leereffecten J.:unnen leiden tot een sneUere symptoom-
reductie vanaf de aanvang van de therapie en daardoor kunnen zorgen voor minder drop'
outs (de Kleine, Hendriks, Kusters, Broekrnan &. van Minnen, 2011).
Een ander probleem bij cognitieve gedragstherapie (CGT) is dat therapeuun het te weinig
toepassen. Uit Amerikaans onderzoek bUjkt dat veel therapeuten geen imaginair. exposure
toepassen bij d. behandeUog van PTSS (zie bijvoorbeeld Beeker. Zayfert &Anderson. 2004).
Ook in Nederland bUjkt imaginaire exposure weinig gebruikt (van Minnen. Hendriks &. olff.
2010). Daarom is er de laatste tijd veel aandacht voor onderzoek naar factoren di. belemme-
rend werken bij bet taepaosen van cognitieve gedragstherapie onder therepeuten en training
en disseminatie van cognitieve gedragstherapie in de kJinjsche praktij)< (zie bijvoorbeeld
van Minnen et al, 2010). Uit dergelijke onderzoeken bUjkt dat specifieke training in deze
bebandeltecbniek belangrijk is. Ook bUjkt dat er onder professionals nog veel misverstan-
; den bestaan over de taepassing van exposure, wat ais belemmering wordt ervaren voor het
-. toepassen ervan. In trainingen zou, ter bevorderingvan de implementatie van exposure,. ook
) aandacht moeten worden besteed aan bet overbrengen van kennis over de vermeende nade-
len van exposure (voor een overzicht V8.D de2e misverstanden en de weerlegging daarvan zie
van Minnen. 2008).

-.
literatuur
America.n PsychiatrieAssociation (1994). DiDgTuJstic Md natistical mt11UUtl ofmmtaJ disorde,., (DSM-IV 4a
.d~ Washlngton: APA.
Am... A.. Tles"""" M. 8< Kind~ M. (2007). Tt.....""t ofPTSD, A comparison of imagina! exposure with
, Md without lmagery rescriptiDg.JoumaJ ofBeJuMor 11=apyandbp,rimentaJPsyehiatry. 38, 345·370.
1 Boeker, C.B.• Zayfert, C. 8< Anderson. E. (2004~ A survey of psychologists' attitudes towards en utilIzation of
1 exposure therapylor PTSD.BehaYiDur &wJrc}o and Thua{1y. 42. 277·292-
e Bwon. JJ., EhIers. A., Matthews, R., Pilling. S.lIlohards. D. 8< Tarner. S (2007). Psychologica! treatment&
,-, for c:hronlc post·traumatic mes. disordu. Systematl:c review and meta-analysls. BritWt /oumal of
PsydUotTy.19a. 97·104.
g BIake, D.D. Weoth..... roN, Nagy. L.M.. Kaloupek. D.G. Guanan. F.D, Chamoy. D.S. 8< Kca.... TM. (1995).
.g 1be deve10pment of. dinician-adminlItered PTSD acaIe./ounuJl oj"1}tmmatic StTcu. 8. 75-90.
t, Bont. P. de. Joogb. A. de 8< Minnen. A. ... (manuscript In voorbereiding). Treatment of PTSD In pa_..
h wtth comorbkt psychom. A muldpll5 baseline controUed pUot ,tudy of prolonged exposure versus
,- EMDR.
n. Cabill, S.P. Raueh. SA. Hemb..... EA. 8< Fa.. E.B. (2003~ Effect of cognJtive-behavforal tra""en" lor
In PTSD DO aaga loumaJ ofCognilm P8]<IwtJu:mpy.l7. 113-131.
er CahiU. S.P. Rothbaum. B.O. ResicIc. PA. 8< FoI.u.. V.M. (2009). Cagnitive-behavioral therapy lor arlultl. u"
te U.Foa. ToM. Kun'. M.J. Frledman. 8<J.A. Cah.. (red.).Effeatv<:ln!abmnlsfor PTSD(pp. 223-244~ New
et Yorlo GuiIford Preu.

203
 Clarl:c, 5.B.IU:vi.S.L.. & nes/ck, P.A. (2iiösi,Bo<derlloo pe=wdllychan><t_ and _ . . . - ou""'...
in coSnitive-beb«doral treatments fot PTSD lnfumale rapevictiml.BeJu:.iour Tr.zmPJ; 39. 72-78.
Pilneu. e.V. Sc Foa., E. (1992). P05ttraumatiC stress disorder. In: A. Freernan '" FM. O.ttilIo (red.),
Cnmpr<hensive "",obook ofc:>gnilivc thuoP.r(pp. 79-38). Now l"om, PI..um rres~
Rhl...,A. &: C1arlc. DJ.l ~ooa~AcognitinmodaloCporttnwmatic sa... cIIsonI<r. B<Iw>itJur &w=h Dnd
1herapy. 38, 319-345.
EhJeu,A.. Clar);. D.M., Hac:kma=.A.. Grey,N. u...s.,s., W'ud,].. Manley.J. Wad<!ingt=. L. &JII~\1anus, F.
(20W~lntenstvecognlt1vetherapyfurPT5D. ACeasibilltystudy, Behm'iDurolDnd~~P:ryrIwth.rapy.
38, 383-398,
P.Jl!lolhord, LM.. AnI!>, A. & I!oul, MoA. ...., den (2007). Lew specI1lcity oC .ymptoDtl 011 the posttraumatIc
.Ins. disordar (PTSD) symptomac:ale.Acompotison oCindIliduala,.;tb PTSD, lndIvIdttalswlth othar
amdcty dl5order. and 1ndhidual, without psyclwpathology. Brilirh Journal çjClinû:ol PrythoIogy. 46-
449-456.
FaJsettJ, S.A., Rosnkk, H.s.. Davla, J. & GalIagIm:, N.G. (2001). 'I'reatment oCposttroumatlc stress disorder
with cornori>ld panic atl4eb. Combiaing coguItive proccamg therapy wlth panlc 0001101_",'
technlqu ... GroDp Dyntanl= 7heory.lIeseorch. DndPractice.s. 252-260.
FOB. E.B. H=br... I!....... CehiIL S.F. Raru:b, 5.A.. IUgss. D.s.. Fceuy. N.C. et al (2005). RandomWod trial "
prolonged e:xpasure tor PTSD wltb IUJd without cognitive restracturin.g. Outcome at ac:adem1c .ene
,~~~.•u~.i!: cl::!!=::..J!'!!."'r'..z ~ C(l~'TJ1,.i,,:: tmd r:Ji..,icnJ PSJWlt1fI'y; 73. 95$-%4,
i·o:l. E.3 & i\"l.lIr... r.-i.J
0s~ u). i:m.:>tkoûal ?r.:.~"!;:; c:f:=.·. ;-:, :~:!:-.!!-:;o ~'!':'?cti'Ç'~ ;llr"im~lf~n P~'('h(J!/,
#.::1 EuJit:tkr. Y-9. 10-35.
Lvii. U ~ P.Jr'olch. S.F. CW!J-"!). CCb=-'ti'o-a Qaz::ge.! Ól!Iiug pt'Olan.ged eFpmwu 1,"":.1.:'1.\, ~TCJ.lo:J.t-eJ ~ "'$''':'''''l
plU! oognlth-a ru::uctt.:.:bg in fem.3.le essau!t 5tll'Vivors wtth porttnwmanc strees dlsordcr.Juu.mc.l ~
eo""!dÏiniJ ..id ClinicoIP,p;hology. 7Z879·884. '
Fo .. E.B.lllggs, D.S. Dancu, C.V, 6< Rothbaum. B.O. (1993). lIelJability and vaIldity oC. brlaCwtrwnen1 Co
8.QeBsS ng posttr.lwnatic stress disordu. Jounuzl ojTrtJJ1J1U%llc $tnM. 6, 459-473.
Foa, t:.IL rJ~iI, O.S., Ma.~e., E.D. $:::Yeraow~. M. 0995) 'The impact ofIeaz: .activativa :cld anga on tb
efficacy of expoilUl: tnabnent lOr .ws1I.1~;o:r~ ~~dt::.Z.:.i'u~.4:- IIle!:t.fj, ;;. ~;"; 1::"
Fa .. E.B .• Bothbawn, B.O. &: Furr,].M. (2003), r, the cJlicacy of exposure thenpy (or posttr.... a:!c .!r..
dliordc:r cugmented v.itb the .ddlöon cf other eoguith~ bebttvior therapy pI'DCed1ll'Cl? Ptyehüztn
AtrJUlls,33,l-S.
Frueb. B.C. Grubnugh..A.I.. Cu.sack, 'K1. KlmbIe. M.O. E1hal, JD. Ir. !(napp. R.G. (2009).l!.spooure-base
cogn1üve-behanoral p-eatment of PTSO in adults l'fitb 8Cbuophrenia or sch1zoaft'cctlve disorder. _
pOot .tndy.JounuUçjhu:idy Dfsmd<n.23. 665,675,
Hagenurs. M.A..Mlnnen. A. 'f1Ul & Boogduin. c..u.. (201Ó.~ '!he Impact of dl..odatio. and depreeslon a
ti", eJliacy aCprolonged expoSUle treatmclCor PTSD.&I=iour &search Dnd 1hcr.py. 48, 19-27.
l!"l!"I1aars.M.A..Minnen,A. van & RoOij, M. de (2010b~ CogoitiOl1sin p~ exporure thonpy mrpt>
JnJzmolÛJl7l1l]<ama1 çjCIinical DndHuJth Pryrlwlogy.l0, 4:U-434.
Hernbree, E.A. Fo.. U, DorCon. N.M. 6< Stree~ G, (2003). Do pat:ieDts drop out prernaturely &om Ol:J>om
thmpy fur PTSDI Jouma1 çj~ SJnu.16, 555-562-
H.ndrlkB,L. Kleine, R. d••1\0.., M, nn.Bul!. C. &Minnen,A. van (2010), FeuibIlltyoCbrieClnteJlli\'. <Xp
""" therapy (or PTSD patle.'" with dilldhond """,al abu&e. A brio! clinicoJ report. Earopeon Jouma1
Pl]rlwtnwmatt>logy, J. 5626 - DO~ 10.3~ejpl,·liO.s626.
Hieo. O.A..J1ang. H., CampbelJ. A.N.c.. HU. ALe. Mlclo, GM.. Cob ... L.R.. Bdg!larn. G.5. Cap,lick, (
Knlaga. A.. RoblnsoD. J. Suarez.Morales, L. 8< Nunea.I!.:v. (2010). Do treatro..t Improvem_ In pb
6eVmity afreet 6UbsLance use oDtcom~1 A aoeonduy an alyJóI &0111 arandamized cl.inJcal bial in ~"lDl
cUnlcaI trtW network.AmuiconJ."",oI ofP']<hiatry.l6'l, 95.JOL
 Hofmann, S.G. Meure~ A.E.. Smlts,J.A.J. Simon, N.M.. PolJack. MH. Eisonmenger, K.. Shiekh, M 8< Otto,
MW. (2006). Augmentation of uposure therapywith D·cyclo.erine fo, ,ocIa1 anxiety disonler.Arc/ohoes
tifGenualP<ychJatry. 63, 298-304.
Haven., H. Lulnge. B. 8< Minnen, A.. van (2004). Het KIbUsd> lnIuvUw voor PTSS (Jap). NlJmeg= Cur. 8<
Care publi&bers.
Jayeoz.. LH.. Foe.. E.D. Ic Moaal. AJt (1998). IDBueoee of emotIonal engagement and bahituation oa apcr
sur. th"'l'Y lor PTSD.j.""",u ojc.~ anJ CJiniaJlhydwlogy. 66, 185-192-
Kldne. R.A. de, H..driIcs. GJ. Kwt<rs. WJ.c. Btoelcroan. T.a.. 8< Minnen, A.. van (manuscript ingediend
"'"" publicatie). AtIUldomlzed placebo-a>ntnJIl.d trlal of d·cydoserioe to.nhanoe uposur. therapy
forporttraumatle ...... disonIer.
Minnen. A. van (2008). Wie durft? Tien m1sventanden over exposure biJ de behandeUns van PTSS·
patiënten. GedrtzgJtherapt.. 41, 313-330.
Minnen. A. van. Am1:%. A. & Ke1jsen:. G.PJ. (2002). Pro]onged exposure in patients with chronic PTSD.
Predietorn of treetment outcome and dropout. JJehaviDur Research and 'Ihcopy. 40. 439-457.
Minnen. A. ""all Sc Foa, aB. (2006).1he effect ofimaginal exposure length O]l outcome oftreetment for PTSD.
Joumol ojTrtUI11UltkStress, 19. 42H38.
Minoen. A. van Be Hagenaars. M. (2002). Fear a.ctfvadOD and habituation patl:erni as early procesa predJe-
tors ofresponse to proJonged exposure treatmea:tin PTSO.Jounu:z1 oj'/'rruJm.aZi.c StTess.l5, 359-367.
Minnen.A. van &:: Hagt!J.aars. MA (2010). Avoidanca behaviour ofpattentswith posttraumaticstress disor-
der. Initia! deveJopment oC ft questionnaire, psychometrie propertjes and b"ealment sensitivity./ourrwl
tifBehrtvtor 1hmzpyanJlüperimeAtol~ 41. 191·198.
Minnen, A.. van, Hendriks, I. 8< our, M (2010). When do trwma experts eh.... ""P"'"'e then>py for PTSD
p&t1ents? Acontrolled study of therapist a.ad patient factors . .Bthaviour Rue.arch and 1h~rapy. 48,
312-320.
Minnen,A.. van" Keij ..... G.P.J. (2001~A contrnlled .tudy Into!he (cognIti?e) elf.... ofexposure noatment
on trauma tborapf5ts.jolU7l4l ojBehaviDr 1Mrapyand lüpuimenta/~ 31, 189-200.
·' .;. Moser. J5 .. CahUJ. S.P.. Ic Fal, E.B. (2010). Evidenee (or poorer outcome ln patients with ,evere negative
trauma·re1ated cognitions receivingproJonged apomre plus cognitive restructuribg. ImplicatioD5 for
treatrneot matching in posttraumatie 6trell dbotder.Joumal ofNuvoUl andMentai Disl!tUt, 198, 72-75.
ltfJzJttdUcipünalrs rkhtJljn angststoornlsGUI. POlttnuunarucM 3trus·stDornis (2009). Utrecht: Trimbo••
ÏllstituuL
Pibnan, R.K.. Albnan, B. Greenwald. E.. Longp'•• a.B.. MacldlD, ML, Poiré, R.E. 8< Steket••, G. (1991).
psychiatrlc complications duriDg Ooodlng the:apy lor posttraumatlc stress dborder. JourruJl ofClinJctd
P'J"hiaoy. 52, 17-20. :
ruZv!. SJ... Vogt. D.S. 8< Resiclc. P.A. (2009~ CoplUve and alfectlve predlcton oftrealment nuteom.1n
eognftlve processing tberapy and prolonged expomre for posttraumatic stress disorder. Behavloar
l!...arch anJ 1hmzpy. 47. 737-743.
SeidIer, G.H. 8< W8J!l1et, P.P.. (2006). Comparing tb. etIicacy ofEMDR and tnwna·fuc:used cognlti..·behav.
Iata! therapy In tbe _ e n t ofPTSD. A 1D""'anaIyti<: study. hydwlogiuzl Mtdicin<. 36, 1515-1522.
Speclcens,A.P..M., Ehlen.A. Hackmano,A. Ik C1Wc. D.M. (21106). Changes In Intrwive memori..... ocIat.d
Witb imaglnal relIvtn~1n po_atle ....... dlsorder.foll71lOlojAnxIdylJtsDrd=. 2O,323-34L
r Toni.. N. Sommedleld. C. PlIgrlm. H. 8< F~,B. (2000). PactD" auocI.ted with outcolD' ofcognItIv..
bebavioural ..._ent of chronlc po_aumaIJJ: ""... dlsonler. &luII"'ur &search anJ 'Iheropy. 38.
191·202.
I Wohlfarth. T.D. Brink. W. van den, WinkeL FJN. 8< Smltten, M ter (2II03).ScreeniDgfo,posttraumatic stress
• dhorder.An eva1uation oftwo self·reported sca1es among crime victims. Psychologkal &lIessnu:nl, 15.
101-109.

ft
 Bijlage 6.1 PTSS-klachtenschaal'
Datum:_._.____.___._ _ _._ _ _ __ Sessie: _____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Dmdrkel het antwoord dat weergeeft in hoewrre u de afgelopen wee~ last hebt gehad van de genoemde
kJacht.

Items
t. Hoe vaak hebt u de afgelopen week last gehad van pijnWjke gedachten of 0 .. nooit
beelden over het bauma, terwijl u er niet aan wide denken? l-1keer
2-2 tlm 4 keer
3 11 meer dan 5 keer
2. Hoe vaak hebt u de afgelopen week onprettige dromen of nadltmenies 0= nooit
over de traumatische gebeurtenis gehad7 l=lkeer
2-2 tlm4 keer
3 .. meer dan 5 keer
3. Hoe vaak hebt u de afgelopen week de ervaring gehad dat de traumati· 0 .. nooit
xhe gebeurtenis er weer was, of dat u handelde of u net zo voelde als 1-1 keer
tOën7 2 .. 2 tJm4 keer
3 .. meer dan 5 kf>er
4, Hoe vilak hebt u de afgelopen week meegemaakt dat u emotioneel over· 0 = nooit
!;tuur raakte wanneer u aan d~ tr.tumatische gebeurtenis werd heriMerd? 1 = 1 keef
2_2t1m4k.eer
3 a meer dan 5 keer
5. Hoe vaak hebt u de afgelopen week lichamefijke re~ gehad (bqvoor- 0 .. nooit
beeld hartkloppingen of hevig zwe"'nl wanneer u aan de traumatische 1=1 keer
gebeurtenis werd herinnerd1 .. 2=2t1m Heer
3 ~ rneër dan 5 keer
Score subschaal herbelavfng:
6. Hoe vaak hebt u de afgelopen week geprobeerd niet aan de traumatische 01:1; nooit
gebeurtenis te denken of geprobeerd niet de gevoelens te voelen die erbij 1 .. tkeer
horen? 2z2t1m4keer

•
3 ~ meer dan 5 keer
7. Hoe vaak hebt u de afgelopen week geprobeerd om activiteiten, plaatsen 0 .. nooit
of dingen te vennijden die u aan de traumatische gebeurtenis herinneren? l .. afentoe
2 z vrij vaak
3 ~ bijna altijd
8. In hoevem! hebt u de afgelopen week moeit!! gehad om u belangrijke 0= helemaal niet
delen van wat er gebeurd is (tijdens de traumatische gebeurtenis) te 1 beetje
1:1;

heriMeren1 2: nogal
3 = erg veel
9. Was u de afgelopen week minder geTnteresseerd in dingen die u gewoon· o :: nee, helemaal niet
'. lijk belangrijk of leuk vindt (bijvoorbeeld hobby's, sociale KIM",i"'n)] 1 ~ beetje
2 c nogal
3 = ja, heel sterk
10. Voetde u zich de afgelopen week op een afstand of afgesneden van o= nee, helemaal niet
andere mensen? 1 =boetje
2 ~ nogal
3 : Ja, heel ster\:

Foa etaL 1993.

 ". Voelde u zich de afgelopen week 9evo1!UoOS (bijvoorbeeld niet kunnen o = nee, helemaal niet
huilen, niet reageren, onmogelijk om gevoelens van liefde te voelen)? 1 =b..~e
2 = nogal
3 = jo, heel ,terk
12. In hoeverre voelde u de afgelopen week dat uw toekomstpfannen of oz helemaal niet
verlangens de grond ingeboord zijn ten gevolge van de traumatische 1 a beetje
gebeurtenis (bijvoorbeeld nooit kunnen werken of carrière maken, geen 2 = nogal
geluk.kige relatie kunnen hebben, geen gelukkige kinderen kunnen 3 = h..1sterk
hebben, niet lang zullen leven)?
Score subschaal vermijding:
13. Hoe vaak hebt u de afgeklpen week problemen gehad met inslapen of 0= nooit
doorslapen? 1 = 1 ..er
2=2Vm4keer
3 ... meer dan 5 keer
14. In hoeverre hebt u de afgelopen week last gehad van snelgeirriteerd zijn 0 = nooit
of viln woecje.uitbarstingen1 1 .. soms
2=beetje
3 ... erg vaal::/voortdurend
15. In hoeverre hebt u de afgelopen week moeilijkheden met concentreren 0= nooit
gehad {bijvoorbeeld de draad I::.wijtraken tijdens een gesprek, de televisie 1 = soms
niet m~r kunnen volgen. niet meer weten wat u zojuist gelezen hebt)7 2 = beetje
3 = erg vaaklvoortdurend
16. Was ij de afgelopen week erg waakzaam of op uw hoede (bïJVOOrl>eeld O=nooft
controleren of er niemand in de buurt is, u ongemakkelijl::. voelen 1 = soms
wanneer u geen overzkht hebt)7 2 = beetje
3 = erg vaak/voortdurend
17. Was u de afgelopen week erg schrikachtig/snel geschrOkken? 0= nooit
1; soms
2 = beetje
3 = erg v&ak/voortdurend
Score subschaal verhoogde arousal:
Totaalscore:

,,

-
~!c 'jtJe+ wa 4

Bijlage 6.z Exposuretherapie voor de posttraumatische stressstoornis

exposure bij PTSS

Na ée:n tïQumo:.ti:;ch~ glili'='t:i"troÎsl"'?!TTI~den veel mensC!n gedachten. gevoefens. situaties en activiteiten die he"
aan die gebeurtenis doen den~n, omdat herinneringen aan het trauma spanningen met zich me~r~f19en,
Hoe\tJel vermijding van de herinneringen ervoor zorgt dat u zich op l:orte termijn rustiger en meer ol'ltspar:nen
voelt, wordt het probleem op de lange term:jn juist erger, omdat u er niet mee leert uw angsten te OVeMMetl.
Het amies dat ,reel mensen in uw omgeving waarschljn!ijk geven is: 'Oent:: er maar niet meer aan: Dat is wel
goed bedoekt, maar helpt echt niet, Hoe wiUkt exposure? Wanneer u uzelf op een systematische manier e1
onder veilige omstandigheden confronteert met uw angsten, k.unt u leren hoe u met die angrt kuntomg2an. U
leert dat de angst en de spanningen langzamerhand afnemen a!s u uzelf steeds opnieuw confronteert met
dingen die '.J hebt venneden, Met andere woorden, Uga;lt zich meer ontspannen voekn In d!e situaties. We
noemen dit gewenning. Gewenning is een proces waarbij de angst vamelf daalt als rr.en maar lang genoeg in •
de angstige situatie blijft en het vaak genoeg herhaalt. Men wordt simpelweg minder bang voor die5itu3tie.
Het is ongeveer hetzelfde als opnieuw op de fiets stappen na er te zijn afgevallen. Als Iemand dat nr.t doe!,
wordt hij steeds banger en banger om te gaan fietsen. Als iemand zichzelf echter dwingt toch te gaan fietsen,
orocL1nr.s de ür ;st. \·lUlut h'j ge!~idc~ï l:: rn!nd~r bang. Gewenningwerh ook: bij angstige herinneringen. Ab; u
-ia h~ri rJ n !!- :-inqé,' n :1;! ~ \'èm iJè:, 11 laar ;::= jdrt cp~:~! !, ruit U I)p den duur met minder 5pCi1il;ing a.;;n die g;bew-
i.En,~ • l.1 ·;1: 1 !·~:-_ ;-:~ nk,:-n .
Deo." I14Elf u1c~t tE. ':t e n~n aan Ulo! ;1t',i.'1 =i;;-,;':;1'':'::~ ~~ ., tI?1 1lT", door tI.:t traLhiia
geuad-En t.z Cl: ev!!n, ;:unl lt \.·Dlïtr~1t: J:rljgtm 0\'1:1 dp heri nn ~ ringe~l. u:: ;:,)te~ ó:m m:nJer m'l
,=, pni~u\" ~11
tevOGisdlijn ~..clf~n op mcmenten dàC '.J dat ni.:t ....alt. UI: \'-r.1z~ :Jen Jat r e fld1tllcY.z en é'! n3c.ntmerri!:S, d lOZ:
v~l menSen ervaren na een traumatische ~iJ"l.I!r.is, mindervaalc voorkomen. En als.le nog w21 voor}:!.II'Ilen,
kunt u ze beter aan. Ook zult Umerl::"en dat u door de ~asurebehandeling anders gaat denken owr uzelf en
de wereki om u heen. uw gedachten worden genuanceerder. BehandeUl1g met exposure lijkt in het begin heel
moeilijk en veel mensen die een trauma hebben meegemaakt zijn bang eraan te beginnen. Dat is: logisch, het
;;/1 ;mn'arl 9~1 pr~tt!ge herinl"'.cri:lgen Tijd.: ns de eem~ beh3ndelfase zult u merken dat de angst eerst zal
toenemen. Die toename van de 2ngst is weliSwaar velvt:!(:fld, n"'oGilr nQVj-il ~:jlk r.rr. e~i''l '' te k:unnl'n wer.ne,.
U zult gaandeweg de behandeling merken dat u gaat wennen, de tOlmame in angst zal steeds minder heftig
worden en de angst zal steeds verder afnemen.

De behandeling
De behandeling vraagt een actieve Inzet van u, die vrijwel e!~e dag Investering vraagt. De behandeling ~ echter
nooit te zwaar. U kunt voor een groot deel zelf het tempo bepalen, en de totale behandelingsduur is doorgaans
sledrts den weken. Door de structuur in de behandeling. de vellige omstandigheden en de begeleiding, bent."
in staat om de moeflij<heden te overwfnnen. We hebben goede resultDlen met deze behandeling, de prognose
is goed. Met de tijd zult u zien dat de behandefing een uitdaging voor u ~, dat" een goed gevoel krijgt over
uzelf, dat uw gedachten over het trauma genuanceerd~r worden en dat uw Idachten zullen 'verminderen. U zult
weer aan de traumatische gebeurtenis kunnen denken en erover kunnen praten zonder de angst steeds te
voelen. Door de. benandefing zult u de gebeurtenis verwerken.

Opbouw
Elk. sessie ~ min of meer gelijk. We beginnen altijd met het Invullen van de ldachtenschaal en een bespr.klng
van de afgelopen week. Daama volgt een uur waarin het de bedoeling ~ dat U20 precies mogelijk ve",,1t wal
er anemaal gebeurd ~ en hoe u zich daarbij gevoeld hebt De bedoeling is dat u de gevoelens die én oproept zo
veel mogeUjk toelaat. We noemen dit imaginaire exposure. Hiervan wordt een audio-opname gemaakt. Oaarna
is er tijd voor de nabespreking; u kunt vragen stellen, uw opmerkingen l:v.'Ïjt én even bjkomen. Het kan ook
zijn dat" u tijdens dit uur samen met de therapeut andere oefeningen doet. bijvoorbeeld samen ,kijken naar een
film die u aan het trauma doet denken, of het bekijken van fo'"..o's. We r:oemen dat exposure In vivo. .Hst effect
•

r
van de behandeling is gebaseerd op het feit dat u uzelf regelmatig blootstelt aan de heiinneringen aan het
trauma. Eens p~r week is daarvoor niet vofdoende. Daarom is het van essentieel belang ook thuis uzetf eraan
bloot te stellen. Dit gebeurt door de geluidsopname van de sessie vijfmaal per week t! beluisteren. Daarnaast
lUk u ook andere exposureoefeningen doen. waarin u situaties opzoekt ä.e u aan het trauma doen herinneren.
Zo kunt u bijvoorbeeld tervggaan naar de plaats waar het trauma plaatsvond of een film bekijken waarin een
soortgelijk: trauma voorkomt. Ook: daarbij is herhaling belangrijk; hoe vaker u oefent hoe sneller het verbete-
ringsproces verloopt. De sessie duurt in totaal anderhalf uur. De behande!.ing wordt geêvalueerd aan de hand
van uw scores op de PTSS-klachtenschaal

!r '.
ns
u
;e

,ft

. zo
na

,n

- ""
 ~

Bijlage 6.3 Subjective units of distress-schaal (SUD-schaal)

patiënt Datum:

Noteer de mate van angst op een ,dlaal van 0 (~ geen) tot 100 (= veel).

1. Na 5 minuten
0 20 40 60 80 100

2. Na 10 m'nuten
0 20 40 60 80 100

•
3. Na 15 minuten
0 20 40 60 80 100

4. Na 20 minuten
0 20 40 60 80 100

S. Na 25 minuten
0 20 40 50 80 100

6. Na ~O minuten
0 20 40 60 Ba 100

7. Na 35 minuten
0 20 40 60 80 100

8. Na 40 minuten
0 20 40 60 80 100

9. Na 45 minuten
0 20 40 60 80 100

10. Na 50 minuten
0 20 40 60 BO 100
i•
~ 11. Na 55 minuten
~ 0 20 40 60 80 100
"
/.
j! 12. Na 60 minuten
li 0 20 40 60 Ba 100

f
~ .

j.

~!
Gr

i
!~
2.1.

-
m
l:f,
•

,,
l1"i'"

Bijlage 6.4 Dagboekformulier geluidsopname beluisteren

c
~

'"c
~
;
E
c-
o

m
Z

10

- 211
 Bijlage 6.5 Registratieformulier exposure in vivo

I; z•
., ..
I··
I:
,:
,.i sc
'i •c
-..,
c ~

1;;--
",1=
c
, «

: !
l;
I g
,.
,= .
I
,.I
~
z

I ..
!I
'"
.5
l'u
!m
! ". ~
0
.hl g
~
..
~

c:
."

~m ~

'"
.5 -5
..,~Co
0

.I e
il
I c•