TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ Số ID: 2101019399

KHOA Y – BỘ MÔN Y HỌC GIA ĐÌNH

BỆNH ÁN KHÁM LẦN ĐẦU

I.PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ tên: NGUYỄN THỊ DIỆU LANG Tuổi: 28 Giới: Nữ

Nghề nghiệp: Buôn bán Điện thoại:

Địa chỉ: An hòa, Ninh Kiều, Cần Thơ
Ngày khám: 1/2/2020
II.PHẦN CHUYÊNMÔN
1.Lý do đến khám: Tái khám định kỳ/ đái tháo đường type 2

2.Bệnh sử (tóm tắt): Cách đây khoảng 1 năm, bệnh nhân được phát hiện và chẩn đoán đái
tháo dường type 2 tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ khi nhập viện phẫu thuật hội
chứng ống cổ tay mà không có bất kỳ triệu triệu chứng gì trước đó lên quan bệnh ĐTĐ. Sau
đó, bệnh nhân đến điều trị và khám định kỳ theo dõi tại bệnh viện Tim mạch Cần Thơ (theo
đúng tuyến BHYT.

Vấn đề hiện tại kèm theo: Trễ kinh 14 ngày, nghi ngờ có thai (Có kết quả chính xác vào thứ
sau 5 ngày)
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân:
Điều trị Ghi chú
Bệnh lý Không Có Thời gian Không
Không Liên tục
liên tục
Phát hiện vào 3 tháng giữa thai
kỳ tại bệnh viện phụ sản Cần
Thơ, huyết áp cao nhất ghi nhận
Tăng huyết áp X 2019 ? 160mmHg điều trị thuốc không
rõ loại.
Sau sinh, huyết áp ổn định 120 –
100mmHg
Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ tại bệnh
viện phụ sản Cần Thơ, không rõ
Đái tháo đường X 2019 ?
mức đường huyết và thuốc sử
dụng, không kiểm tra lại sau sinh
Rối loạn mỡ máu X
Bệnh tim X
Hen suyễn X
COPD X
 Thoái hóa cột sống X
Đau đầu X
Chóng mặt X
Mất ngủ X
Viêm gan siêu vi X
Viêm, loét dạ dày X
Bệnh khác X
Đang sử dụng thuốc
khác X
Sinh hoạt Có Không Mức độ Ghi chú
Hút thuốc lá X
Uống rượu bia X
Ăn mặn, chất béo X
Tập thể dục X
Ít vận động X
Công việc áp lực X Vừa Áp lực kinh tế, công việc, nuôi con nhỏ
Chủng ngừa Có Không Thời gian Ghi chú
Viêm gan B X
Viêm gan A X
Uốn ván X
K cổ tử cung X
Cúm X

3.2 Gia đình:

Vấn đề Có Không Ghi chú
Bệnh lý X
Tăng huyết áp X
Đái tháo đường X
Béo phì X
Viêm gan siêu vi X
3.3.Cây phả hệ, APGAR

Bệnh nhân

Chú giải:

Nữ bệnh

Nữ bình thường

Nam bình thường

3.Khám lâm sàng:
3.1.Khám toàn trạng:
- Tinh thần:
- Thể trạng: Béo phì độ I theo IDI & WPRO, béo toàn thân
Cân nặng 74kg Mạch 80 lần/phút
Chiều cao 165cm Huyết áp 110/60 mmHg
BMI 27,2 Nhiệt độ 370C
Vòng bụng Không đo Nhịp thở 16 lần/phút

- Da niêm: Niêm hồng, không dấu gai đen

- Lông, tóc,móng: Không dễ gãy rụng
- Phù: Không phù
4.1. Khám tim mạch:
- Tim đều
- T1, T2 đều, rõ, không âm thổi
3.2.Khám phổi:
- Rì ràng phế nang êm dịu 2 phế trường
- Phổi không ran
- Rung thanh đều 2 bên
3.3.Khám bụng:
- Bụng cân đối
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú
3.4. Khám cơ xương khớp: Chưa ghi nhận bất thường
3.5. Khám chi dưới:
- Không vết thương, trầy xướt, lở loét
- Da chi ấm, cảm xác xúc giác (+), đều 2 bên
- Phản xạ gân cơ Achilles: Không khám
- Mạch mu chân, chày sau 2 bên đều rõ
3.6. Khám nội tiết:

- Thể trạng: thừa cân toàn thân

- Tình trạng kinh nguyệt: Kinh đều, thời gian hành kinh: 3 – 4 ngày
- Tuyến giáp 2 bên không to, sờ không chạm khối
4.Chẩn đoán ban đầu: Đái tháo đường type 2, chưa ghi nhận biến chứng
5.Cận lâm sàng thực hiện:
Kế hoạch CLS
Cận lâm sàng Kết quả
cho lần tái khám
CTM Bạch cầu
Hồng cầu
HCT
MCH
MCV
Tiểu cầu
Men gan AST
ALT
GGT
Chức năng thận ure
Creatinine
Điện giải đồ
Viêm gan B HBsAg
Anti HBV
Viêm gan C Anti HCV
Chức năng tuyến giáp FT4
TSH
Đái tháo đường Glucose 10,2 mmol/L X
HbA1c
Lipid máu Cholesterol
Triglyceride
HDL
LDL
Nước tiểu thường quy
ECG
Xquang ngực thẳng
Xquang cột sống
Siêu âm bụng tổng quát
Nội soi (dạ dày/đại tràng)
CTscan
Khác
6. Chẩn đoán cuối cùng: Đái tháo đường type 2 chưa ghi nhận biến chứng
8.Điều trị
8.1.Thuốc: (viết vào hoặc bấm kèm toa)

Insullin TDD 0,1 – 0,2 đơn vị/kg ?

8.2.Không dùng thuốc:
- Ăn uống:
+ Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát kỹ như
gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ…
+ Chế biến thực phẩm chú trọng luộc, hấp, áp chảo. Hạn chế đồ rán, xào; sử dụng gia
vị ít béo, ít muối, đường. Ăn trái cây nguyên quả, không ép nước
+ Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày.
+ Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày, ăn nhiều đạm có nguồn gốc thực vật, ít chất béo,
đặc biệt chất béo bão hòa và thực phẩm có chỉ số tăng đường máu thấp.
+ Ăn đúng giờ, không bỏ bữa, đầy đủ các nhóm thực phẩm
+ Chia nhỏ bữa ăn, không ăn vặt
+ Ăn cùng 1 lượng mỗi ngày, 1 lượng chất bột đường mỗi bữa
- Sinh hoạt:
+ Lựa chọn hình thức phù hợp với tình trạng sức khoẻ và sở thích.
+ Tập luyện bắt đầu từ từ , tăng dần về thời gian, cường độ. Trong khi tập luyện, phải
luôn “lắng nghe cơ thể “ để tự điều chỉnh mức độ tập theo tình trạng của bản thân. -
+ Một bài tập nên bao gồm 3 giai đoạn:
 Bắt đầu khởi động 5-10 phút: làm nóng cơ thể bằng những động tác co duỗi
nhẹ nhàng, chậm rãi.
 Phần chính của bài tập: ít nhất là 20 đến 30 phút. Tập với cường độ mạnh hơn
nhưng chú ý không quá gắng sức gây thở dốc, mệt lả hay căng cơ bắp quá mức
(vẫn có thể nói chuyện với người cùng tập).
 Kết thúc bài tập: 5 đến 10 phút thả lỏng, giãn gân cốt. Không nên kết thúc đột
ngột mà phải tiếp tục vận động chậm dần để cho nhịp tim, nhịp thở giảm dần,
cơ bắp thả lỏng dần.
 Để đạt hiệu quả, tập ít nhất 3,4 lần mỗi tuần.
 Có thể kết hợp một số hình thức tập khác nhau xen kẽ giữa các ngày trong tuần.
9.Hẹn tái khám sau:

1 tuần 2 tuần 3 tuần 4 tuần 2 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm

X
10.Kế hoạch tái khám:
- Kiểm tra đường huyết lúc đói lại
- Kiểm tra HbA1C chu kỳ 3 tháng/lần
- Chỉnh liều Insulin theo kết quả HbA1C và đường máu lúc đói, kết quả khám thai
của bệnh nhân

SINH VIÊN THỰC HIỆN BỆNH ÁN

STT Họ và tên Lớp MSSV

1 Danh Dể YC42 1653010091
2 Danh Thị Ngọc Dung YC42 1653010092
3 Nguyễn Thị Tường Duy YC42 1653010093
4 Thạch Thị Kom Nop YC42 1653010111
Nguyễn Thị Trúc Phương (Nhóm
5 YC42 1653010113
trưởng)