Vand PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN | RAHASIA SERTIFIKAT MEDIS PENYEBAB KEMATIAN Bular/Tahun : No. Urut Pencatatan Kematian : |. Identitas Jenazah 4.Nama Lengkap "2. No. Induk kependudukan (NIK): NA.PA.0.BO. Be, 3, Jenis Kelamin Cake 2. Perempuan 4, Tempat/Tanggal Lahir : SOGYA.BKARTA ... tanggal 28...Buian 03. Tahun \F.22.Umur..6.@.... tahun) ex b , x : 7. Status Kependudukan di OKI: ({ Penduduk tetap? 2. Calon Penduduk 3. Pendatang 4. Tamu 8. Hubungan dengan Kopala Rumah Tangg 2. Suamilistri_ 3. Anak 4.Menantu 5, Cucu Kopala Rumah Tanga %. Orang Tua/ Mertua 7. Famili 8. Pembantu Rumah Tangga 9. Lainnya 9. Waktu Meninggal +: Tanggal 08...Bulan ....0%....Tahun Pukul 2.2.0. LO 10:Tempat Meninggal : 1. Rumah Sakit 5 Fempat Meninggs 3, Rumah Sait “Lama direwat hati... jam 3. Rumah Bersalin —! 4. Rumah Tempat Tinggal 5. Lainnya ( Termasuk DoA). azure Nama RS/Puskesmas : P&P. TASAP..PEEOKode RS/Puskesmas : || T ] No. Rekam Meds EAA Y-TES221 -(HURUF CETAK) RTIRW O\\/002 ip 6. Lainnya Ill. Penyebab Kematian 1. Dasar Diagnosis (Godatatan Medis 2. Pemeriksaan Luar Jenazah _3, Autopsi Forensik (Dapat lebih dari satu) ‘Autopsi Medis 5. Autopsi Verbal Nomor Formulr. 6. Surat Keterangan Lainnya 2. Kelompok Penyebab Kematian (Lingkari Salah satu) : PENYAKIT/GANGGUAN 1 Penyakit Khusus) 4 Gangeuan Maternaitkehamilan persalinar/nifes) Penpakit Menular 5. Gangguan Perinatal (0-7 har) Tidak Memular ° 6 Gejala, Tanda dan Kondlist Lainnya CEDERA**) 7. Cedere Kecelakaan Lalu Lins 1 Cedera Kecelahaan Kerja 9. Cedera Lainnya Pihak Yang Menerima ry - he ‘ira ots AOS Doig Hwee ‘Hub,Dg Almarhumeh *) Jonazah memorukan perokuan Khusus *") ska Penyebab Kematian Karene Cedera Form Dis! Setlah Prosedur baky Sessa} Lember 4-Puth : Untuk Keluarga Lembar 2 Kuning ; Untuk Dinas Kesehatan Lembar 3- Merah untuk Badan Litbang Lembar 4-Hijau :Arsip