2/08/2013

BMS1042 
Tutorial 1 – Introduction to 
Epidemiology and Public Health
Basic Epidemiology readings:
Basic Epidemiology readings:
•Chapter 1 What is epidemiology pg 1‐11
•Chapter 5 Causation in epidemiology pg 83‐96

Tutorial 1 Objectives
•

• Define epidemiology and describe how it is used in public health
• Explain the concepts of “sufficient” and “necessary” in causation
E l i th t f “ ffi i t” d “ ”i ti
• Describe the different criteria for establishing causation including 
temporal relationship, plausibility, consistency, strength, dose‐
response relationship, reversibility and study design
• Explain the concept of confounding and describe how to control 
for confounding in order to help establish causation.

1
 2/08/2013

What we’ll cover today
• Definition of epidemiology
– Examples of epidemiology in the past
E l f id i l i th t
• Definition of causation
– Difference in sufficient and necessary causes
– Types of factors in causation
• Bradford Hill criteria for causation
• Other things to consider
• Exercises

Definition of epidemiology
• “The study of the distribution and 
d t
determinants of health‐related states or 
i t f h lth l t d t t
events in specified populations and the 
application of this study to the prevention and 
control of health problems.”
(Last, p. 2, Basic Epidemiology)

2
 2/08/2013

Examples of epidemiology achievements
• Smallpox (pp 6 – 7)
– Cowpox identified in 1790’s, eradicated on 8 May 1980.
• Methyl mercury poisoning (p. 7)
y yp g (p )
– Mercury compounds released from Minamata, Japan, caused 
accumulation of methyl mercury in fish  severe poisoning in people 
who ate them.
• Rheumatic fever and rheumatic heart disease (p. 7 – 8)
– Associated with poverty, poor housing and overcrowding.
– Disease rate decreased during 1900’s – before penicillin.
• Iodine deficiency diseases
– Goitre and cretinism identified > 400 yrs ago.
– Use of iodized salt to treat goitre found in 1915.

Examples of epidemiology achievements
• Tobacco use, asbestos and lung cancer (p. 9)
– Lung cancer rare until 1930’s, then it dramatically increased.
– British doctor’s study in 1950’s (Richard Doll et al) established link 
between smoking and lung cancer.
– Also combined effect of smoking and asbestos (Exercise 3)
• Hip fractures (p. 9 – 10)
– Fall injuries are a growing problem with aging population – hip 
fracture (neck of femur) in particular.
– Research done to try to reduce burden of hip fractures.
• HIV / AIDS (p. 10)
/
– First identified in 1981.  Most deaths occur in low/middle income 
countries.  AIDS has a long incubation period.
• SARS (p. 10 – 11), Nov 2002 & “Swine flu” 2009
– Showed the vulnerability to new infections.
6

3
 2/08/2013

Activity 1: Public Health Everyday 
With the person next to you discuss examples of public health that you see every day. 
Describe on for each scenario:

1. When you are commuting to work/school/or going out
2. At university or hospital
3. Within the media

Share your observations with the group. 

Questions to discuss: 
• How difficult was to come up with public health examples?
• What are the different public health initiatives that effect our everyday lives?
• What role does the media play in public health? Give both a positive and negative example 

4
 2/08/2013

Definition of Causation
• Causation
– “A cause of a disease or injury is an event, condition, 
characteristic or a combination of these factors which plays an 
i
important role in producing the health outcome. Logically, a 
l i d i h h lh L i ll
cause must precede an outcome.” (p. 83)
– Understanding the cause of a disease or injury is important 
for: prevention, correct diagnosis and treatment.

– Cause must come before the outcome.
– We use the terms “sufficient” and “necessary” to describe 
causation [next slide].

Sufficient vs. Necessary
• Sufficient cause: present of a factor is enough to result in disease.
• Necessary cause: disease never present when factor absent.
• Each sufficient cause has a necessary cause as a component.
Each sufficient cause has a necessary cause as a component
– E.g. Chicken salad and creamy dessert could both be sufficient for 
salmonella outbreak, but Salmonella bacteria is the necessary cause.
• Remember: there is rarely one single cause of a health outcome.  
Often multi‐factorial causation (p. 84)

10

5
 2/08/2013

Sufficient vs. Necessary
• Sufficient cause: present of a factor is enough to result in disease.
• Necessary cause: disease never present when factor absent.
• Examples:
– It is necessary to be exposed to Mycobacterium tuberculosis to 
get TB, but the exposure is not sufficient for the disease state 
to occur.  (Poor immune system also contributes ...)
– Cigarette smoking is neither necessary nor sufficient for the 
development of lung cancer.  (Non‐smokers get lung cancer 
too.  Smoking is a strong risk factor for lung cancer.)
– A necessary and sufficient cause of Ebola Fever is the 
Ebola virus.
– A necessary and sufficient cause of Huntington’s is the genetic 
mutation.
11

Causal pathway (p. 85)

12

6
 2/08/2013

Activity 2
• Some of the risk factors for heart disease are: 
smoking hypertension obesity diabetes inactivity
smoking, hypertension, obesity, diabetes, inactivity, 
stress, and type A personality.
Are these risk factors necessary or sufficient causes?

13

Activity 2
• 1. Some of the risk factors for heart disease are: 
smoking, hypertension, obesity, diabetes, inactivity, 
stress and type A personality
stress, and type A personality.
Are these risk factors necessary or sufficient causes?

• Answer: NONE of these risk factors are necessary or sufficient 
for developing heart disease.
• (Sufficient: presence of a factor is enough to result in disease.
( p g
• Necessary: disease never present when factor absent.)
• If something is a “risk factor”, it means that the risk or 
likelihood of getting the disease is higher for those with the 
exposure/risk factor.
14

7
 2/08/2013

Activity 2
2. What are the sufficient and necessary causes 
of:
f
• Bacterial pneumonia in general?
• Pneumococcal pneumonia?

15

Activity 2
• What are the sufficient and necessary causes of:
• Bacterial pneumonia in general?
Bacterial pneumonia in general?
• Pneumococcal pneumonia?

• There are a number of different types of bacteria that cause 
bacterial pneumonia.
• So for bacterial pneumonia in general, no single one organism is 
a necessary cause.
• For pneumococcal pneumonia, Streptococcus pneumoniae is a 
necessary cause – without this organism, the disease will not 
occur.

16

8
 2/08/2013

Factors in causation (p. 87)
• Some/all may be necessary, rarely one is sufficient.
– Pre‐disposing: age, sex
– Enabling/disabling: low income, poor nutrition.
low income poor nutrition
– Precipitating: exposure to a disease agent.
– Reinforcing: repeated exposures
• “Risk factor” used to describe factors associated with 
disease, but not causal. (e.g. Smoking, lung cancer.)

• Attributable fraction quantifies the likely 
preventive impact of eliminating a specific causal 
factor. [Exercise 3, more in Tutorial 2 on this.]
17

Activity 3 Exposure to History of Lung cancer death

asbestos tobacco use rate per 100,000
No No 11
Yes No 58
No Yes 123
Yes Yes 602

• Using the table (above) consider the questions:
• What proportion of disease amongst smokers (not exposed to 
asbestos) would be eliminated if you took away smoking?

p p g (
• What proportion of disease amongst asbestos workers (non‐
smokers) would prevent if they did not work with asbestos?

• For smokers who work with asbestos, what proportion of 
disease would be eliminated if you eliminated both?
18

9
 2/08/2013

Activity 3 Exposure to History of Lung cancer death

asbestos tobacco use rate per 100,000
No No 11
Yes No 58
No Yes 123
Yes Yes 602

• Using the table (above) consider the questions:
• What proportion of disease amongst smokers (not exposed to 
asbestos) would be eliminated if you took away smoking?
– 123 – 11 = 112 deaths per 100,000.  Proportion = 112 / 123 = 0.91.
• What proportion of disease amongst asbestos workers (non‐
p p g (
smokers) would prevent if they did not work with asbestos?

• For smokers who work with asbestos, what proportion of 
disease would be eliminated if you eliminated both?
19

Activity 3 Exposure to History of Lung cancer death

asbestos tobacco use rate per 100,000
No No 11
Yes No 58
No Yes 123
Yes Yes 602

• Using the table (above) consider the questions:
• What proportion of disease amongst smokers (not exposed to 
asbestos) would be eliminated if you took away smoking?
– 123 – 11 = 112 deaths per 100,000.  Proportion = 112 / 123 = 0.91.
• What proportion of disease amongst asbestos workers (non‐
p p g (
smokers) would prevent if they did not work with asbestos?
– 58 – 11 = 47 deaths per 100,000. Proportion = 47 / 58 = 0.82.
• For smokers who work with asbestos, what proportion of 
disease would be eliminated if you eliminated both?
20

10
 2/08/2013

Activity 3 Exposure to History of Lung cancer death

asbestos tobacco use rate per 100,000
No No 11
Yes No 58
No Yes 123
Yes Yes 602

• Using the table (above) consider the questions:
• What proportion of disease amongst smokers (not exposed to 
asbestos) would be eliminated if you took away smoking?
– 123 – 11 = 112 deaths per 100,000.  Proportion = 112 / 123 = 0.91.
• What proportion of disease amongst asbestos workers (non‐
smokers) would prevent if they did not work with asbestos?
k ) ld t if th did t k ith b t ?
– 58 – 11 = 47 deaths per 100,000. Proportion = 47 / 58 = 0.82.
• For smokers who work with asbestos, what proportion of 
disease would be eliminated if you eliminated both?
– 602 – 11 = 591 per 100,000.  Proportion = 591 / 602 = 0.98.
21

Establishing causation (Bradford‐Hill) (p. 89 – 96)
• Temporal relationship: exposure occurs before disease.
• Plausibility:
y consistent with other knowledge (can be from 
g (
animal studies)

• Consistency: many studies give same finding.
• Strength of Association: Large RR/OR not essential.
• Dose‐response:
p increased exposure = increased outcome?
p

• Reversibility: remove exposure = no outcome?
• Strength of study design
22

11
 2/08/2013

Consistency (p. 92)

23

Dose‐response relationship (p. 94)

24

12
 2/08/2013

Reversibility (p. 141 graph)

25

Strength of study design ‐ evidence

Meta‐analysis

RCT

Cohort studies

Case‐control studies

Cross‐sectional studies

Ecological studies

Case series

Case reports

Ideas, editorials, opinions

26

13
 2/08/2013

Critical questions
• If an association observed between a possible cause 
(exposure) and effect (outcome/disease):
(exposure) and effect (outcome/disease):
– Is it due to selection/measurement bias?
– Is it due to confounding?
– Is it due to chance?
– Is it a causal factor?

• We will discuss bias, confounding and chance 
(sampling, statistics) in subsequent tutorials.

27

Activity 4
Caffeine is found in various beverages, foods and drugs, including coffee, tea and 
colas. Consider the following information from a study on the relationship between 
caffeine consumption during pregnancy and the risk of low birth weight and state 
which of Hill’s guidelines is supported by each of the statements:

• Caffeine has a similar molecular structure to that of other chemicals that are
Caffeine has a similar molecular structure to that of other chemicals that are 
known to affect human cell division and growth.
• Caffeine exposure during pregnancy could have a harmful effect because caffeine 
may interfere with cell division, metabolism, and growth.
• Several animal studies have shown an association between caffeine and lower fetal 
weight.
• Seven previously published epidemiologic studies of caffeine intake during 
pregnancy have shown an increased risk of low birth weight offspring among 
women who consumed high levels of caffeine.
• The current study showed that the risk of low birth weight increased as caffeine 
consumption increased. Compared to women who did not consume any caffeine 
during pregnancy, women who had low caffeine consumption had a 40% increased 
risk of giving birth to a low birth weight infant, women who had moderate caffeine 
consumption had a 90% increased risk, an women who had high caffeine 
consumption had a 150% increased risk.

28

14
 2/08/2013

Activity 4
Caffeine is found in various beverages, foods and drugs, including coffee, tea and 
colas. Consider the following information from a study on the relationship between 
caffeine consumption during pregnancy and the risk of low birth weight and state 
which of Hill’s guidelines is supported by each of the statements:

• Caffeine has a similar molecular structure to that of other chemicals that are
Caffeine has a similar molecular structure to that of other chemicals that are 
known to affect human cell division and growth.                                        Plausibility
• Caffeine exposure during pregnancy could have a harmful effect because caffeine 
may interfere with cell division, metabolism, and growth.                        Plausibility
• Several animal studies have shown an association between caffeine and lower fetal 
weight.                                                                          Plausibility and Consistency
• Seven previously published epidemiologic studies of caffeine intake during 
pregnancy have shown an increased risk of low birth weight offspring among 
women who consumed high levels of caffeine.             Consistency and Plausibility
• The current study showed that the risk of low birth weight increased as caffeine 
consumption increased. Compared to women who did not consume any caffeine 
during pregnancy, women who had low caffeine consumption had a 40% increased 
risk of giving birth to a low birth weight infant, women who had moderate caffeine 
consumption had a 90% increased risk, an women who had high caffeine 
consumption had a 150% increased risk. 
Dose response, strength of association
29

Activity 5
In 1979, Robin Warren and Barry Marshall from Perth Western Australia observed 
what they thought were bacteria in the biopsies from stomach ulcers. Nothing 
was known at that time about this occurrence. Marshall drank a culture of the 
bacteria and a few days later developed nausea and vomiting Endoscopy
bacteria and a few days later developed nausea and vomiting. Endoscopy 
confirmed his gastritis. Antibiotics known to kill the bacterium resulted in the 
resolution of his symptoms and the resolution of his gastritis. Warren and 
Marshall won a Nobel Prize in 2005 for their work. 

• Which of elements of the set of “considerations for causation” are present in 
the above scenario?

30

15
 2/08/2013

Activity 5
• In 1979, Robin Warren and Barry Marshall from Perth Western Australia 
observed what they thought were bacteria in the biopsies from stomach 
ulcers. Nothing was known at that time about this occurrence. Marshall drank 
a culture of the bacteria and a few days later developed nausea and vomiting
a culture of the bacteria and a few days later developed nausea and vomiting. 
Endoscopy confirmed his gastritis. Antibiotics known to kill the bacterium 
resulted in the resolution of his symptoms and the resolution of his gastritis.
Warren and Marshall won a Nobel Prize in 2005 for their work. 

• Which of elements of the set of “considerations for causation” are present in 
the above scenario?

• Temporality – nausea and vomiting developed after ingestion and endoscopy 
confirmed gastritis. 
• Reversibility – Antibiotics resulted in the resolution of symptoms and gastritis.
• Plausibility absent ‐ Nothing was known at that time about this occurrence.

31

DISCUSS????

http://www.ted.com/talks/ben_goldacre_battling_bad_science.html

32

16