DOCENTES: Mg. Ps. Luisa Badillo Maldonado ANAMNESIS NINOS 1 DATOS GENERALES 1. Nombre: 2. Bdad Sexo 3. Fecla y lugar de nacimiento: eee ee 4. Grado de escolaridad: __ Tumno: oes ae siromeiterpdecieeiafetes novi OI fi 5. Institucién Educativa: 2 = 6. Lugar que ocupa en la familia 7. Domicilio Actua SS 8. Teléfono: 9. Informante: 10, Eotrevistador: 11, Fecha de la entrevista ie etree Tl, MOTIVO DE CONSULTA * {Cuil es Ia dificultad de su nitio(a)? + Desde cuando lo notaron? + {Cémo se presenta?EI nifio(a) se da cuenta de su dificultad? {Las dificultades del niffo originan problemas con otras personas? 1Qué tipo de problemas? (Del 01 al 10 cémo catalogaria el problema de su nifio(a)? . ANTECEDENTES DEL PROBLEMA (Por qué cree Ud. que se originé el problema? Factores: Orgénicos (/) Hereditarios (.) Ambientales ( ) — Psicolégicos ( ) Otros (Especifique cuales) . dH recibido algiin tipo de tratamiento anteriormente? ) Relacién docente-padres de familia ( ) ie) O) Relacién nifio-compafieros C) () > Jnicial - 3 afios Edad: Se adapté ala institucién educativa: Si (_ ) No (3) Dificultades en el logro de objetivos: Si (_ ) No () El ambiente de estudio tiene estimulos distractores: Si () No ( ) éQuién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hermanos( ) Otros ( ) eCudl es su actitud? Autoritario () Ambivalente ( ) Adecuada ( ) Actitud del nifio hacia el estudio: Positive (_) Negativo ( ) Ambivalente ( ) Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 hora () 2horas( ) més: Buena Regular Mala Relacién docente-alumno ¢ Relacién docente-padres de familia ( ¢ (2) Gon)) (0 Relacién nifio-compafieros Inicial ~ 4 aos Edad: sete, Se adapté a la institucién educativa: Si ( No ( )Dificultades en el logro de objetivos: Si) No! (a) Elambiente de estudio tiene estimulos distractores: Si ( ) No ) 2Quién ayudaen las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Otros ( ) eCual es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( ) Actitud del nifio hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo ( ) Ambivalente ( ) Tiempo que demora en realizar las tareas: 1hora ( ) 2horas( ) més:. Buena Regular Mala Relacién docente-alumno Cc) CG) CY Relacién docente-padres de familia ( ) (3) a) ae Relacién nifio-compafieros C5 so) CO Inicial — 5 aos Edad: rt a Se adapté a la institucién educativa: Si) No () Dificultades en el logro de objetivos:Si ( No -() El ambiente de estudio tiene estimulos distractores: Si ( ) No ( ) ‘ ) Relacién nifio-compafieros© Sexto Grado de Primaria Edad: .. Se adapté a Ia institucién educativa: Si () No ()s Dificultades en el logro de objetivos:Si Now) El ambiente de estudio tiene estimulos distractores: Si () No( ) éQuién ayuda en Jas tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hermanos( ) Otos ( ) éCul es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( ) Actitud del nifio hacia el estudio: Positive (_) Negativo ( ) Ambivalente ( ) Tiempo que demora en realizar las tareas: I hora ( ) 2horas( ) més: Buena Regular Mala Relacién docente-alumno ) Cc) i) Relacién docente-padres de familia ( ) )) ©) ©) ©) Cy) ° Primer Afto de Secundaria Edad: a a ScSSoepenere Se adapté a la institucién educative: $i () Nomonl) ) Dificultades en el logro de objetivos: Si (_) No ( ) El ambiente de estudio tiene estimulos distractores: Si. ( ) No ( ) éQuién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hermanos( ) Otros ( ) eCual es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( ) Actitud del nifio hacia el estudio; Positivo ( ) Negative ( ) Ambivalente ( ) Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 hora (_ ) 2horas( ) més:Buena Regular Relacién docente-alumno Relacién docente-padres de familia Relacién nifio-compafieros (e) () )) VIM. ANTECEDENTES FAMILIARES a. Constitucién de la familia: Mala Casado( ) Conviviente( ) Divoreiado( ) Vindo( ) Otro b. Tipo de familia: Completa (_ ) Incompleta(_) ©. Personas que viven con el nifio(a): Disgregada ( ) Extensa ( ) Parentesco ae Cardcter Actitud con el nifio (Ocupacion) Padre Primaria = (+) | Pasivo co) Nombre: Secundaria ( ) | Agresivo (05) ‘Sup. Técnico ( ) |Comunicative (_) Condicién: Sup. Univ. ( ) [Poco comunicativo (_ ) Biolégico ( ) Afectivo () Adoptive (_) Poco afectivo 3 Edad: Madre Primaria (| Pasivo ) Nombre? ss. Secundaria ( ) | Agresivo ba = . | Sup. Técnico () | Comunicativo es) Condicién: Sup. Univ. () | Poco comunicativo ( )Biolégico (_) ‘Afective ©) Adoptive () Poco afectivo () Edad: .. Hermano(a) Primaria (+) | Pasivo () Nombre: wu. |Seeundaria ( ) |Agresivo Ce) Sup. Técnico ( ) | Comunicativo fo Edad: versssnnnee{SUP-Univ. () | Poco comunicative ( ) Afectivo ) Povo afectivo ) Estudios Parenteseo Cardeter Actitud con el nifio (Ocupacién) Hermano(a) Primaria (_)._ | Pasivo ©) Nee Secundaria ( ) | Agresivo ©) : cecesumenn [SUP Técnico () | Comunicativo ) Edad? coecccsnccse |SUP-Univ. () | Poco comunicativo ( ) Afectivo ©) Poco afectivo ) Abuelo(a) Primaria (-) ‘| Pasivo oD Nomabes _|Seoundaria ( ) | Agresivo an) Sup. Técnico () | Comunicativo ) Sup.Univ. (Poco comunicativo ( ) Afectivo ) eee Poco afective Ge) Primaria (+) ‘| Pasivo a) Secundaria. ( ) | Agresivo ‘ey Sup. Técnico ( ) | Comunicativo Cy Sup. Univ. ( ) |Pococomunicativo ( ) Afectivo ) Poco afectivo ).|Primaria. (_) | Pasivo )) Secundaria ( ) | Agresivo @) Sup. Técnico ( ) | Comunicativo 63 Sup. Univ. ( ) |Pococomunicativo ( ) Afectivo Go Poco afectivo G) d. Relacién de Pareja: © Comunicacién: Pasiva ( ) Agresiva ( ) Asertiva ( ) * Manejo de Autoridad: Se restan autoridad ( ) Sedesplazen autoridad( ) Autoridad compartida (_) ©. Actividades Recreativas: Adecuada ( ) — Inadecuada( ) IX, ENFERMEDADES: © Traumatismo encéfalocraneano: * Enfermedades infectocontagiosas: © Enfermedades alérgicas: ws ¢ Enfermedades renales © Enfermedades cardiovasculares: ..... = Sindromes Convulsivos: * Trastomnos Visuales: | Trastarios AUdIHWOS? ..a.kslsdeneartaieecese QMOREL.f aoe © Dificultades Motoras: © Otros:...