Commonwealth of Australia

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Review of Cell Injury and Inflammation
 Is cellular injury all or none?
Cell injury can be:
• Reversible
• Non‐lethal cell injury
• Leads to cellular adaptations – alterations in structure and function
• If stressor is removed, cell returns to normal

• Irreversible
• Lethal cell injury – leads to cell death
• Cell death/breakdown initiates inflammatory response
 Irreversible Cell Injury
Do irreversible cell injuries trigger an 
inflammatory response?

Yes indeed!
Dead and dying cells release lots of pro‐
inflammatory mediators +++
This triggers an inflammatory response
 Reversible Cell Injury
Do reversible cell injuries trigger an 
inflammatory response?

Not quite…
There is no “classical” inflammatory response but…
Stressed and distressed cells can and will produce 
more pro‐inflammatory mediators
States of sustained cell distress is clearly undesirable 
for this reason
 Apoptosis vs. Necrosis
• Related to these notions of cell injury are apoptosis
and necrosis
 Apoptosis = endogenously induced cell death

 Necrosis = exogenously induced cell death (i.e. cell death 
and breakdown due to tissue damage)
 Necrosis
• Exogenously induced cell death
• Due to factors external to the cell or tissue 
• Trauma, infection, toxins

• Cell membrane integrity compromised
• Results in uncontrolled release of cell contents into extracellular 
space (= DAMPs)

• Necrosis is detrimental but the release of cell 
contents triggers the classical inflammatory immune‐
mediated response, which is beneficial and desirable
 Apoptosis
• Programmed or endogenously induced cell death
• Winding down of cell functionality leading to programmed cell death
• Often beneficial (normal cell turnover)

• Occurs under various circumstances
• Programmed (or scheduled) apoptosis 
• Natural cell turnover (e.g. bone, skin, tendon)
• Unscheduled (induced) apoptosis due to:
• Excessive and/or prolonged tissue stress (SIPS) 
• Infection
• inflammation (or para‐inflammation) of the local tissue
Disruption of Tissue Homeostasis
High energy traumatic injuries
Necrosis

Lower energy repetitive
loading injuries
Apoptosis
 Cell Senescence
• The winding down and (potential) cessation of cell 
functionality
– Often includes a change in phenotype or “cell personality”
• Shift to catabolic > anabolic phenotype

• Cell senescence occurs naturally but can also be 
induced to occur earlier than scheduled due to 
sustained and/or elevated stress 
– Known as stress induced premature senescence (SIPS)
– Can be reversible (if stress removed) or irreversible 
The traditional view of inflammation

Complete
resolution

Cell injury Acute Abscess or scar

and/or cell death inflammation formation

Chronic
inflammation
 The Contemporary View:
An inflammatory spectrum
Stress  Para‐ Chronic 
Normostasis Inflammation
response inflammation inflammation

Degree of deviation from normostasis

Tissue states are on a continuum ‐ different parts of the involved tissue and 

different cells within that tissue can be in different states 
 The inflammatory spectrum and 
musculoskeletal injuries

Stress  Para‐ Dysregulated 

Normostasis Para‐
response inflammation
Inflammation

Overuse injuries (involving cell senescence +/‐apoptosis)

Normostasis Inflammation Chronic 

inflammation

Acute injuries (involving necrosis)
Tissue Repair and Healing

Prepared and presented by Tara Binnie
School of Physiotherapy and Exercise Science
Curtin University
Acknowledgements to Evan Coopes
 Learning Objectives
• Describe the functions and characteristics of healing 
by secondary and primary intention

• Describe the functions and characteristics of the 
haematoma, proliferative, repair and remodeling 
phases of tissue repair and healing

• Define mechanobiology and describe its role in the 
context of tissue adaptive and repair
 Additional Readings
1. Guo, S., & DiPietro, L. A. (2010). Critical review in oral biology 
& medicine: Factors affecting wound healing. Journal of 
Dental Research, 89(3), 219‐229. 

2. Soft tissue injuries simply need PEACE & LOVE ‐ BJSM Blog.
 A key tenet of tissue healing…

“No injury can be made to heal faster than its 
natural speed... all that can be done is to ensure 
that all favourable conditions are encouraged”
Evans, P (1980)
Who or what induces tissue repair?
Chemicals (cytokines)!

Resolvins and protectins cause inflammation to 

wind down and we get a switch to the production 
of growth factors (cytokines)
e.g. platelet derived growth factor, nerve growth factor (NGF), tumour 
necrosis factor (TNF)
 Tissue Repair and Healing
• Inflammation is said to resolve when:
• No more structural cells are lost after the inflammatory 
process is complete, and
• Phagocytosis has cleaned up the area

• If tissue is damaged it will either:
• Regenerate ( = complete resolution), or be
• Repaired ("organized") by fibrous tissue

• If any repair by fibrous tissue occurs there will be a scar
• Scar tissue may be called "fibrosis", "adhesions” etc
 Healing by Primary Intention
• A well‐approximated wound is ideal for wound healing
– Neat surgical wounds held tight by sutures and fibrin, or 
– Surgically approximated broken bones (metal plates, screws)

• Since the edges are close together (if minimal necrosis 
and no infection) healing occurs by primary intention
• Key point = no gap between the sides of the wound

Neat cut with stitches ORIF fractured distal fibula Achilles tendon repair post‐rupture

 Healing by Secondary Intention
• Most wounds do not conform to primary intention ideal
• Big gaps/defects in the wound
• Large inflammatory response
• Possible concurrent infection
• Requires a haematoma to form with a large fibrin 
meshwork to bridge the gap and stabilize the site
• This requires more time

Open wound Fractured radius and ulna
 Phases of Tissue Healing
1. Bleeding‐clotting‐haemostasis
2. Inflammation
• Humoral, cellular, vascular, molecular, 
physiological elements  clinical signs
3. Proliferative phase
• Diffuse array of immune cells recruited 
and activated
4. Repair phase
• Damaged and dead tissue catabolised
• Lost/damaged cells replaced with 
viable cells and/or…
• Tissue rebuilt and integrity restored 
– Though in most cases not with original 
tissue (i.e. scar tissue)
5. Remodelling (and maturation)
• Return to normal (form and function)
 Phase 1: Haematoma
• “Heme” (blood),  “‐oma” (body) = a body of blood
• Typically has a negative connotation however…
• A measure of organised clotting is an important 
precursor for tissue repair
• Provides for:
• Tamponade (plug) and thus haemostasis
• Early scaffolding for cell and neo‐vessel migration and proliferation 
during both inflammation and early repair

Take home message: a haematoma can be necessary and normal but…
an uncontrolled, large and persistant haematoma can be unhelpful
 When might a haematoma 
be unhelpful?
• If excessive in size
• Excessive scar tissue a result

• Excessive in duration
• Constrained in a limited space
• Can lead to secondary ischaemic cell death
• e.g. Sub‐dural haematoma
• e.g. Intra‐muscular haematoma
 Phase 2: Inflammatory Phase
• Discussed in detail in the last lecture

Phase 3: Proliferative Phase
• Diffuse array of immune cells recruited and activated
• The proliferative phase involves:
• Proliferation of resident and recruited immune cells
• Proliferation and activation of resident and recruited fibroblasts
• Fibroblasts = the builder cells involved in tissue healing and repair
 Fibroblasts
• “Builder” cells
• Take on the major role during repair phase
• Migrate into the fibrin clot and proliferate + +
– Tissue‐resident fibroblasts also become activated
• Role(s)
– Secretion of extracellular matrix and collagen
– Also secrete pro‐reparative cytokines in response to 
mechanical loading 
 Who are fibroblasts?

Myofibroblast
(differentiated fibroblast vastly up‐regulated after tissue injury)
Myoblast (differentiated myosatellite cell)
Progenitor fibroblast
(Mesenchymal cell) Osteoblast (specialised fibroblast for bone)
Tenoblast (immature tendon fibroblast)
Chondroblast (immature cartilage fibroblast)
Fibrocyte (inactive migratory fibroblast)

A “-clast” is a fibroblast expressing a catabolic phenotype e.g. osteoclast

A “-cyte” is a mature fibroblast e.g. osteocyte, tenocyte

 Phase 4: Repair Phase
• Consists of a catabolic and an anabolic phase
• Tissue repair always involves dual anabolic & catabolic 
processes 
• With optimal healing protein synthesis (anabolism) 
predominates 
• Variable as to when catabolic processes occur
 Phase 4: (Catabolic) Repair Phase
• Degree of catabolic activity evident immediately 
during the inflammatory response 
• Phagocytic cells breaking down and tidying up dead, dying and 
damaged tissues (collagen, ECM etc) and resident cells as well as 
foreign cells (if infection is involved)
• In fracture healing by secondary intention catabolic 
action is a hallmark of the later stages of healing 
(bone remodeling phase)
• Catabolic activity is necessary due to the bony overgrowth that 
occurs with callus formation (a feature of long bone healing by 
secondary intention)
 Phase 4: (Anabolic) Repair Phase
• Key events in this phase include: 
• Neo‐angiogenesis = formation of new blood vessels
• Fibroplasia = fibroblasts synthesize new tissue (collagen, ECM)
• Matrix deposition = laying down of collagen and ECM
• Re‐epithelialization = migration of epithelial cells from 
periphery of the wound
• Only occurs where there is damage to the epithelial layer
 Neo‐Angiogenesis
• Angiogenesis = formation of new blood vessels from 
pre‐existing vessels 
• “Scaffolding” provided by the initial haematoma/clot 
and early granulation tissue allows for the 
development of a network of local vasculature 
• This process is chemically driven (cytokines, growth 
factors) but… these “chemicals” are strongly 
influenced by mechanical factors
• More on this later
 Fibroplasia
• Fibroplasia = activated fibroblasts continually 
reorganize and synthesize new tissue
• Collagen and extra‐cellular matrix

• Deposition of new tissue greatly exceeds degradation
• Hence the term “anabolic phase”
 Matrix Deposition
• New granulation tissue (consisting of ECM and 
immature collagen) is laid down by fibroblasts
• Early in wound healing, type III (immature) collagen 
predominates but is later replaced by (more robust) 
type I collagen
• At the same time the wound is suffused with 
• Glycosaminoglycan's (GAGs) and 
• Fibronectin 
• Both are the key components of ECM
 Re‐epithelialisation
• Re‐epithelization occurs with the migration of cells 
from the periphery to the centre of the wound
– Occurs concurrently with formation of granulation tissue
• Provides a barrier to infection and fluid loss (healing 
a remodeling continues underneath)
• Applies to wounds involving skin and the lining of the 
airways, mouth and gut
 Phase 5: Remodelling Phase
• Involves final aggregation, orientation and arrangement of 
collagen fibers and ECM into “mature” form
• After repair phase, injury continues to undergo constant 
alterations (i.e. remodeling)
– Collagen is degraded and deposited in an equilibrium‐seeking fashion 
until no changes in the amount of collagen 
– Collagen deposition reaches its peak 3/52 after the wound is created
– Process can continue for 1‐2 years after initial injury (bone especially)
– Once wound achieves a state of equilibrium, it begins to “mature”
• Healing tissues slowly develop enhanced mechanical 
properties and architecture with this being driven by 
graduated mechanical loading across the wound site
 Phase 5: Remodelling Phase
The remodeling phase involves:
• Collagen maturation (conversion of type III to type I)
• Wound contraction
• Wound contraction is a feature of secondary >> primary 
intention healing
• Results in part from the proliferation of specialised fibroblasts 
known as myofibroblasts
• Resemble contractile smooth muscle cells in shape and can contract to 
draw edges of the wound together
• MFB’s also produce collagen with high stiffness characteristics which 
exerts + + contractile force as it matures 
• Hence + +  potential for contracture
 Phase 1: Haematoma

Phase 2: Inflammatory Response

Phase 3: Proliferative Phase
Precursor and prerequisite for tissue repair and remodelling
Involves:
1. Proliferation/activation of resident and recruited fibroblasts
2. Proliferation of resident and recruited immune cells 

Phase 4: Repair Phase
Involves dual anabolic and catabolic processes, but tissue anabolism clearly predominates

Catabolic Phase Anabolic Phase
Involves: Involves:
Breakdown of dead, dying and  1. Neo‐angiogenesis 
damaged tissues by micro‐ and  2. Fibroplasia 
macrophages 3. Matrix deposition 
4. Re‐epithelialisation

Phase 5: Remodelling Phase
Final aggregation, orientation and arrangement of collagen fibres and ECM into mature form
Involves:
1. Collagen maturation (type III ‐> type 1)
2. Wound contraction (in secondary intention healing)
 Factors affecting tissue healing
Local factors Systemic factors
Oxygenation (arterial supply) Increasing Age
Venous insufficiency Gender
Infection Psycho‐emotional stresses
Presence of foreign bodies CV and PVD
Lack of mechanical stability Diabetes
Wound edges (incision vs laceration) Obesity
Immuno‐compromising conditions 
(AIDS, radiation therapy)
Medications 
(NSAIDS, corticosteroids, chemotherapy)
Poor nutrition
Genetics/hereditary factors
Guo & DiPietro (2010)
 Self‐directed study: timeline for 
"the best possible wound" healing 
(i.e. a clean, protected wound with edges apposed, in a well‐
nourished patient with good blood vessels)
 Timeline for Wound Healing
• Timeline will vary (thus requires clinical interpretation)
• Dependent on magnitude of injury, initial Mx and patient
• Phagocytosis begins about 12‐24hr post injury, repair 
begins shortly after
• Stable and well oxygenated injury site accelerates the 
initiation of repair
• Fibroblasts cannot function anaerobically
• Disruption to injury site can lead to delayed repair, scarring or 
chronic inflammation
• Delayed healing can be due to ischaemia, irritation of injury site, 
local cortisone, older age, poor general health etc.
 Timeline for Wound Healing
• Minutes:
• Fibrinogen from the severed vessels is activated via the clotting cascade 
• Forms a meshwork, and stops the bleeding
• The meshwork also contains platelets
• 24 hours: 
• Polymorphs (the “Shock troops”) enter the fibrin meshwork
• Epithelial cells are regenerating from the edges of the wound surface
• 3 days: 
• The fibrin meshwork is extensively invaded by macrophages. 
Granulation tissue is appearing at the edges of the incisions
• New blood vessels begin to grow across the gap
• A thin layer of epithelial cells now covers the wound surface
 Timeline for Wound Healing
• 5 days: 
• Granulation tissue fills the entire wound (lots of fibrin & collagen)
• 2 weeks: 
• Fibroblasts continue to multiply, and collagen continues to be laid 
down
• 4 weeks: 
• The overlying epidermis is now normal 
• Capillary involution and scar contraction well underway
• Red scar turns white
• The wound is still growing stronger, though it will never have the 
tensile strength of uninjured tissue
 Healing by Tissue Type
• Muscle tissue healing
 Muscle Injury – Acute Response
• Immediate damage to the muscle fibres at injury site 
(necrosis)
• Rupture of small blood vessels = haematoma forms 
at injury site
• Chemotaxic stimuli from damaged cells attract WBC’s 
into the injury site (neutrophils & macrophages ++)
• Phagocytosis of damaged muscle fibres & ECM
Central zone 
of injury

Central Zone of Injury
• Where the injury occurs
• Myofibres (muscle cells) 
and their basal lamina 
are lethally injured
• Haematoma, necrosis, 
inflammation and 
phagocytosis occurs here
Survival zone

Survival Zone
• Area without damages
• Theses areas of the 
myofibre will survive
Regeneration 
zone

Regeneration Zone
• Area of extensive 
damage BUT the 
capillary supply and the 
basal lamina are intact
• Potential here for 
regeneration 
Muscle Injury – Regeneration
1. Injury = torn myofibres and 
basal lamina 

2. Contraction band seals the torn 
fiber ends to halt necrosis and…
• Satellite cells (SC) are activated 
by growth factors released from 
macrophages and injured tissue 
begin to proliferate

3. SCs differentiate into myoblasts 
and begin to produce collagens 
and form scar tissue

Jarvinen (2013)
Muscle Injury – Regeneration
4. Myoblasts fuse into myotubes
5. Myotubes fuse with the surviving 
parts of the torn fibers and start 
to grow towards the central zone
• Myotubes attempt to grow 
through scar tissue barrier but 
not usually possible ‐ instead, 
fibre ends blend into scar tissue 
and form mini‐MTJ
6. Scar tissue contracts and brings 
regenerated fibre ends closer 
together = fully regenerated fibre
with organized scar tissue and 
MTJs attached 
Jarvinen (2013)
Recovery of Contractile Properties
• Contractile properties initially limited by acute 
pain & swelling
• Recover quickly after 48‐72hrs 
• Up to 70% of normal load can be transferred through 
granulation/fibrin tissue at injury site (point of greatest 
weakness)

• 95% of normal by 10 days but
• Passive tensile strength only at about 50% of normal
• Potential for re‐injury ++ at junction between connective 
tissue scar and regenerated muscle fibres (mini‐MTJ)
 Healing by Tissue Type
• Ligament healing
 Ligament Injury
Bleeding and Inflammation (hrs – 3‐7 days)
• Extra‐articular ligaments (e.g. ATFL tear)
• Subcutaneous bleeding – quickly tamponade (histamine‐
dependant & platelet driven)

• Intra‐articular ligaments (e.g. ACL rupture)
• Bleeding can be unchecked until spontaneous clotting or intra‐
articular pressure reaches point that stimulates tamponade
• Clinical significance of this?
Ligament Injury – ACL Tear
 Ligament Injury
Scar matrix formation
• Macrophages act early to debride
• Proliferating fibroblasts close the gap
• Collagen scaffold for neovascularisation
• New tissue is fragile, viscous>elastic, stiff and weak
• N.B. Minimal and non‐functional matrix is typically produced in 
intra‐articular ligaments e.g. ACL
• Poor quality material
• Tends to bind to non‐functional places (eg. Cross link with PCL; bone insertion)
• Absence of a soft tissue net to direct scar formation.
 Ligament Injury
Matrix remodelling
• Scar contraction
• Less viscous, dense, highly ordered
• Varied architecture and composition 
• Ligament‐type stimulus directs matrix remodelling 
to more ligament‐like composition and behaviour
• Mechanotherapy!
 Healing by Tissue Type
• Tendon injury
 Tendon Injury
• Macroscopic injury (e.g. tendon rupture)
• Similar healing response to ligament but slower as 
tendons are relatively avascular

• Microscopic injury (e.g. overuse)
• A story we’ll explore more fully later
 Healing by Tissue Type
• Bony injury (fracture)
 Normal Bone Strength
• Bone is constructed the same way that reinforced 
concrete is constructed
• Collagen fibres of bone = the steel of reinforced concrete
• Provides the tensile strength
• Calcium salts/crystals on bone = the cement, sand, and rock of 
reinforced concrete
• Provides the compressional strength

• The compressional strength of bone is greater than 
that of even the best reinforced concrete, and the 
tensile strength approaches that of reinforced 
concrete
 Normal Bone Strength
However…
• Neither bone nor concrete has a very high level of 
torsional strength
• Bone fractures often occur as a result of torsional 
forces
• As bone is more vulnerable to rotational stresses…
 Bone Healing
Bone healing has some unique characteristics…

1. Only tissue to heal by replacing itself like‐for‐like
• No healing by scar tissue

2. Has an additional stage – callus
• Callus is literally a “bridging” stage between the inflammatory 
and repair phases
Bone Healing

Einhorn & Gerstenfeld (2015)

 Bone Healing – Conservative Mx
• With conservative management of #’s you largely 
see healing by secondary intention
• Haematoma (and callus) transforms into a healing 
powerhouse
• However, initially very weak mechanically and thus must be 
protected in early stages of healing (hence NWB/TWB status)
 Bone Healing – Surgical Mx
• With ORIF you largely see 
healing by primary intention
• Often surgeon must debride 
haematoma away and thus 
healing can be slower
• Much more mechanically stable 
(hence often PWB/FWB status)
 Prerequisites for Bone Healing
• Prerequisites for bone healing:
• Adequate blood supply
• Adequate mechanical stability
• Complete immobility? Not necessarily!!

• Mechanobiology
• Movement and loading of healing tissue is a good thing!
• Stimulates neovascularization and  neo‐genesis in tissue
• Just so long as it is not too much, too intense, for too long a 
time and is graduated
 Mechanotransduction
• Process by which the body converts mechanical loading 
into cellular responses, and therefore structural change.
• It is an ongoing physiological process in the human body
– Mechanotransduction is crucial for…
• Maintaining optimum the physiology of many tissue types 
• Stimulating/initiating cell migration. 

• In the absence of physical stimulus mechanotransduction 
signals are weak, and connective tissue degrades.

Khan & Scott, 2009
 Mechanotransduction – the basics

Mechanical load on muscle/tendon/bone/ligament/fascia

ECM experiences “stress & strain”

Myofibrocyte/tenocyte/osteocyte/chondrocyte cell wall deformation

Intracellular sensors trigger altered cellular activity including

release of catabolic enzymes and synthesis of proteins
(balance of these two critical)
 Mechanotherapy
• Mechanotherapy = clinical application of 
mechanotransduction
• Rehabilitation = facilitation of remodelling
• Prehabilitstion = facilitation of adaptation

Khan & Scott, 2009
Immobilisation vs Early Mobilisation
How can movement impact healing?

• Immobilisation
• Short‐term is beneficial – especially for first few days 
• < 1 week, minimizes adverse effects
• Allows formation of adequate scar tissue, and allows it to gain strength
• Long‐term
• Rapid deterioration of biomechanical properties = net loss of strength 
and stiffness
• Homeostatic state Catabolic state  Poor quality cell production
• Stiffer, less compliant, weaker  Joint stiffness post‐ immobilisation
Immobilisation vs Early Mobilisation
How can movement impact healing?

• Early mobilisation
• Mechanical stimulation
• Induces rapid capillary in‐growth, fibre orientation, 
quality tissue deposition
• Increase strength and stiffness
• Facilitates remodelling
• However, if began immediately it can promote 
development of larger scar tissue with lesser tensile 
strength.
.
How do we optimise tissue repair 
and healing after an acute injury?
How do we optimise tissue repair 
and healing after an acute injury?
How do we optimise tissue repair 
and healing after an acute injury?
How do we optimise tissue repair 
and healing after an acute injury?
How do we optimise tissue repair 
and healing after an acute injury?
 How do we optimise tissue repair 
and healing after an acute injury?
• RICE   
• RICER  
• RICER and NO HARM  
• PRICER   
• POLICE   

Soft tissue injuries need PEACE & LOVE   
 Next week?
Topic 5: Joint Disorders