BỆNH HỌC VIÊM

Mục tiêu
1. Trình bày được định nghĩa và nguyên nhân gây viêm
2. Mô tả được diễn biến của phản ứng viêm và phân loại viêm theo giải phẫu bệnh –
lâm sàng.
3. Trình bày được mối liên quan giữa viêm với miễn dịch và ứng dụng thực tế.

1. Đại cương
Viêm là phản ứng của mô và mạng vi tuần hoàn của nó đối với tác nhân xâm phạm
(insult). Đặc trưng của viêm là sinh ra các chất trung gian viêm, làm cho các chất dịch
và bạch cầu thoát ra khỏi mạch đi vào các mô xung quanh. Thông thường, viêm là sự
cố gắng của vật chủ nhằm khu trú và loại bỏ các tế bào bị tổn thương do nhiều nguyên
nhân gây viêm như chuyển hoá, vật lạ, vi khuẩn hoặc kháng nguyên.

Viêm theo tiếng Hylạp là phlogosis, theo tiếng Latin là inflammatio. Dấu hiệu lâm
sàng của viêm, lần đầu tiên, được nhà bách khoa La mã Aulus Celsus mô tả vào thế kỷ
thứ hai trước Công nguyên với 4 dấu hiệu: đỏ, nóng, sưng, đau. Triệu chứng thứ năm
là mất chức năng của cơ quan bị viêm đã được Virchow bổ sung. Vào thời Trung cổ,
người ta cho rằng viêm là biểu hiện mất cân bằng các chất dịch khác nhau như máu,
chất nhầy và mật. Từ thể kỷ 18, John Hunter, người đầu tiên có những hiểu biết hiện
đại về viêm, đã nhận thấy có hiện tượng giãn mạch máu trong viêm và ông cho rằng
mủ là do sự tích tụ các chất có nguồn gốc từ mạch máu. Sau này, theo Rudolf
Wirchow, viêm thường là phản ứng đối với tổn thương mô. Tiếp theo, học trò của
Rudolf Wirchow là Julius Cohnheim, lần đầu tiên đã kết hợp viêm với sự di tản bạch
cầu qua vách các vi mao quản. Cuối thể kỷ 19, vai trò thực bào trong quá trình viêm đã
được Eli Metchnikoff – nhà động vật học vĩ đại người Nga nhấn mạnh. Cuối cùng, vào
năm 1927, Thomas Lewis đã nhận ra tầm quan trọng của các chất trung gian hoá học
trong đáp ứng viêm và bằng thực nghiệm đã chứng minh histamine cùng một số chất
khác gây tăng tính thấm thành mạch, di tản bạch cầu vào khoang quanh mạch.

Sự phát triển của phản ứng viêm là một cơ chế quan trọng để cơ thể tự bảo vệ chống
lại những tác nhân gây bệnh và phát động quá trình sửa chữa cả về cấu trúc và chức
năng của mô bị tổn thương. Viêm thể hiện sự tương tác phức tạp giữa các tác nhân gây
bệnh, các thành phần của mô và tế bào trung mô, lưới huyết quản và của cả các thành
phần tế bào và huyết tương của máu. Tiến triển của phản ứng viêm là một quá trình
liên tục từ những giai đoạn sớm của một viêm cấp đến những phản ứng viêm mạn tính
hơn, theo sau đó là quá trình hàn gắn và sửa chữa tổn thương .

2. Nguyên nhân viêm

Có thể xếp loại nguyên nhân viêm như sau:
- Nhiễm khuẩn: Vi khuẩn và ký sinh trùng (thường do tác động của độc tố, hoặc các
sản phẩm chuyển hoá và các kháng nguyên).
- Hoại tử tế bào: do thiếu máu, chấn thương, virus và miễn dịch.
- Tác nhân vật lý:
+ Cơ học: Đụng dập, vết thương, kể cả vết thương vô khuẩn.
+ Nhiệt học: Bỏng nóng hoặc bỏng lạnh.
+ Bức xạ ion.

50
- Tác nhân hoá học:
+ Chất hoà tan (gây hoại tử tế bào và tổn thương chất gian bào).
+ Chất không hoà tan (gây thực bào của bạch cầu đa nhân).
- Thay đổi nội sinh của các chất gian bào:
+ Một số chất dạng bột.
+ Các phức hợp miễn dịch.
+ Một số sản phẩm của tế bào ung thư.

Như vậy không nên đồng hoá viêm với nhiễm khuẩn. Viêm là một phản ứng không đặc
hiệu với tất cả các loại tổn thương mô. Trên thực tế, viêm được chia thành viêm cấp và
viêm mạn là tuỳ thuộc vào thời gian tồn tại của tổn thương, bản chất của đáp ứng viêm
và triệu chứng lâm sàng.

3. Viêm cấp
Viêm cấp thường diễn ra trong thời gian ngắn từ vài phút tới vài ngày, biểu hiện bằng
sự tích tụ chất dịch phù viêm và nhiều bạch cầu đa nhân trung tính trong mô bị tổn
thương.
Tóm tắt đáp ứng viêm cấp:
- Tăng luồng máu đến vùng viêm, giãn lưới mao mạch và tiểu động mạch (phù và
nóng).
- Tăng tính thấm của huyết quản (hoặc do mở rộng khớp nối giữa các tế bào nội mô,
hoặc tổn thương trực tiếp tế bào nội mô) dẫn đến hình thành dịch phù viêm giàu
protein (phù mô).
- Hình thành chất trung gian hoá học, đặc biệt là yếu tố hoá ứng động.
- Đáp ứng của bạch cầu đa nhân (ưu thế là bạch cầu đa nhân trung tính) với yếu tố hoá
ứng động, như: vách tụ bạch cầu, dính với tế bào nội mô nhờ các phân tử dính, xuyên
qua vách huyết quản để đến vùng viêm, và thực bào tác nhân xâm phạm.

3.1. Thay đổi về huyết quản và phù

3.1.1. Thay đổi dòng máu và lòng mạch
- Giãn mạch gây tăng lưu lượng máu tuần hoàn. Hiện tượng này chủ yếu xảy ra ở đơn
vị chức năng mao mạch Chambers và Zweifach gồm:
+ Tiểu động mạch, hậu tiểu động mạch với các cơ thắt tiền mao mạch.
+ Mao mạch dưới dạng lưới vô lực thụ động.
+ Tĩnh mạch (tiền tiểu tĩnh mạch và tiểu tĩnh mạch).
+ Các ống nối (ống Sucquet) giữa tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch và ống nối ưu tiên
giữa hậu tiểu động mạch và tiền tiểu tĩnh mạch.

- Thay đổi dòng chảy và đường kính huyết quản xảy ra rất sớm sau tổn thương và phát
triển ở mức độ khác nhau phụ thuộc vào sự trầm trọng của tổn thương mô. Những thay
đổi này diễn ra theo trình tự sau:
+ Sau một co mạch không thường xuyên và tạm thời của tiểu động mạch trong vòng
vài giây là hiện tượng giãn mạch. Đầu tiên là giãn tiểu động mạch, và hậu quả là cả
một lưới mao mạch bị giãn rộng trong vùng viêm. Do đó dẫn đến tăng tốc độ dòng
máu và là nguyên nhân của dấu hiệu lâm sàng nóng và đỏ tại vùng viêm. Thời gian
giãn mạch phụ thuộc vào tác nhân xâm phạm và tính toàn vẹn của hệ thống thần kinh.
+ Tốc độ tuần hoàn chậm lại, dẫn đến tăng tính thấm thành mạch của hệ vi huyết quản
và làm thoát (rò rỉ) chất rỉ viêm giầu protein vào các mô quanh huyết quản. Do mất
51
dịch nên máu bị cô đặc (gây tăng tập trung hồng cầu trong các huyết quản nhỏ và tăng
độ nhớt của máu), với biểu hiện là các huyết quản nhỏ giãn rộng, lòng chứa đầy hồng
cầu (hiện tượng ứ trệ).
+ Hiện tượng ứ trệ tuần hoàn (stasis) phát sinh, sau đó là hiện tượng các bạch cầu (chủ
yếu là bạch cầu đa nhân trung tính) chuyển hướng ra chu vi dọc theo nội mô huyết
quản, quá trình này được gọi là vách tụ bạch cầu (margination). Tiếp theo, bạch cầu
bám vào lớp nội mô, lúc đầu tạm thời, sau bám chắc hơn và di chuyển qua vách huyết
quản để vào mô kẽ.

- Thời gian của những diễn biến trên thay đổi tuỳ theo chủng loại và số lượng tác nhân
gây viêm, và theo khả năng đáp ứng cũng như tính toàn vẹn của hệ thống thần kinh vật
chủ. Với những tổn thương nhẹ, ngừng trệ tuần hoàn không rõ rệt trong vòng 15 đến
30 phút rồi hết; trong khi với những tổn thương nặng, ngừng trệ tuần hoàn có thể kéo
dài hơn.

3.1.2. Tăng tính thấm thành mạch

Do tổn thương thành mạch xảy ra ở đoạn tiểu tĩnh mạch, chủ yếu là tổn thương tế bào
nội mô. Lớp glycocalix bề mặt tế bào trở nên dày, có dạng gelatin”, nhiều vi nhú bào
tương xuất hiện trên bề mặt tế bào, bào tương các tế bào nội mô co lại gây nên các khe
hở giữa các tế bào nội mô, tạo điều kiện thuận lợi cho hiện tượng thoát dịch rỉ viêm
giàu protein vào mô kẽ. Đó là dấu hiệu của viêm cấp tính. Mất dịch giầu protein của
huyết tương làm giảm áp lực thẩm thấu dạng keo (colloid osmotic pressure) trong lòng
mạch nên đã hạn chế nước trong khoang gian bào quay trở lại lòng mạch. Do mất
protein huyết tương vào khoang gian bào nên áp lực thuỷ tĩnh (hydrostatic pressure)
trong lòng mạch tăng lại càng làm cho nước thoát ra khỏi lòng mạch. Trong khi đó, áp
lực thẩm thấu keo trong mô gian bào tăng đã giúp cho việc tích luỹ thêm dịch trong mô
và hậu quả là gây phù mô gian bào (mô kẽ).

Trao đổi dịch bình thường và tính thấm thành mạch phụ thuộc nhiều vào tính nguyên
vẹn của nội mô. ít nhất có 7 cơ chế gây tổn thương thành mạch trong viêm:
- Tạo thành các kẽ hở nội mô trong các tiểu tĩnh mạch: Co tế bào nội mô dẫn đến hình
thành những vùng nối gian bào rộng (những lỗ hỗng giữa các tế bào). Đó là cơ chế phổ
biến nhất của sự rò rỉ khỏi huyết quản do histamin, bradykinin, leucotrien, chất P và
nhiều loại chất trung gian hoá học khác gây ra. Loại rò rỉ khỏi huyết quản này xảy ra
nhanh sau khi tế bào nội mô tiếp xúc với chất trung gian hoá học và thường xảy ra
ngắn và có thể hồi phục được (15-30 phút).

Theo kinh điển, loại rò rỉ này chỉ gây tổn thương ở các tiểu tĩnh mạch có đường kính
nhỏ, các mao mạch và tiểu động mạch không bị tổn thương. Lý do chính xác cho sự
giới hạn này với các tĩnh mạch không chắc chắn nhưng có thể liên quan với mật độ lớn
hơn của các thụ thể với các chất trung gian hoá học ở tế bào nội mô tiểu tĩnh mạch.
Đồng thời, nhiều hiện tượng bạch cầu muộn hơn trong viêm, như dính và xuất ngoại,
cũng xảy ra chủ yếu ở tiểu tĩnh mạch của nhiều cơ quan.

- Sắp xếp lại bộ xương tế bào và vùng nối giữa các tế bào: Một cơ chế khác rõ rệt của
sự rò rỉ vào gian bào có khả năng hồi phục được là hiện tượng những lỗ hổng gian bào
in vitro được tạo ra bởi các chất trung gian hoá học như interleukin-1 (IL-1), yếu tố

52
hoại tử u (TNF) và interferon gamma (INF-). Những cytokin này đã tác động đến sự
sắp xếp lại cấu trúc bộ xương tế bào, dẫn đến hiện tượng các tế bào nội mô co lại, làm
mất tính liên tục của chúng. Khác với histamin, hiệu quả tác động của cơ chế này diễn
ra chậm trễ hơn (4 - 6 giờ) và kéo dài hơn (24 giờ hoặc hơn). Tuy nhiên, người ta vẫn
chưa biết rõ cơ chế của hiện tượng này.

- Tăng trao đổi dịch qua bào tương tế bào nội mô: Đây là một cơ chế quan trọng của
tăng tính thấm thành mạch. Trao đổi dịch qua bào tương được thực hiện qua các kênh
nhỏ bao gồm các cụm của các túi và các hốc nối thông với nhau được gọi là các bào
quan dạng túi-hốc (vesiculovacuolar organelle), thường khư trú ở vùng nối giữa các tế
bào. Một số yếu tố xuất hiện ví dụ yếu tố phát triển nội mô huyết quản (VEGF) xuất
hiện gây rò rỉ dịch do tăng số lượng và có lẽ cả kích thước của các kênh này; đây cũng
là một phương thức làm tăng tính thấm gây nên do histamin và phần lớn các chất trung
gian hoá học.

- Tổn thương trực tiếp tế bào nội mô gây hoại tử và bong tế bào nội mô: Hậu quả này
thường gặp trong tổn thương hoại tử và thường gây nên do tổn thương trực tiếp tế bào
nội mô bởi những kích thích gây tổn thương như bỏng nặng hoặc nhiễm khuẩn. Trong
nhiều trường hợp, rò rỉ dịch bắt đầu ngay sau khi tổn thươngĩúât hiện và duy trì ở mức
cao trong nhiều giờ cho đến khi huyết quản tổn thương bị huyết khối hoặc được sửa
chữa lại. Hầu như toàn bộ vi tuần hoàn của vùng viêm bị tổn thương bao gồm tiểu tĩnh
mạch, mao mạch và tiểu động mạch. Sự bong của các tế bào nội mô thường kết hợp
với kết dính tiểu cầu và huyết khối.

- Thoát dịch chậm, kéo dài: Rò rỉ dịch kéo dài và chậm là dạng tương đối phổ biến của
tăng tính thấm thành mạch bắt đầu sau khoảng thời gian từ 2 đến 12 giờ và kéo dài
nhiều giờ hoặc nhiều ngày. Bỏng nắng là một ví dụ điển hình của của phản ứng này.
Cơ chế của sự thoát dich trong trường hợp này còn chưa rõ.

- Tổn thương nội mô do trung gian của bạch cầu: Bạch cầu dính vào nội mô tương đối
sớm trong viêm. Các bạch cầu có thể bị hoạt hoá, giải phóng ra các gốc oxy độc và các
enzym thuỷ phân protein gây nên tổn thương hoặc bong tế bào nội mô, dẫn đến hậu
quả là tăng tính thấm thành mạch. Trong viêm cấp, tổn thương này thường gặp ở các vị
trí mạch như tiểu tĩnh mạch và các mao mạch phổi và cầu thận; ở đây, bạch cầu dính
vào lớp nội mô.

- Rò rỉ từ các huyết quản tân tạo: Trong quá trình sửa chữa, các tế bào nội mô tăng
sinh và tạo thành các huyết quản mới (huyết quản tân tạo). Các huyết quản mới này còn
để rò rỉ cho đến khi các tế bào nội mô biệt hoá và tạo thành các cầu nối gian bào. Thêm
vào đó, các yếu tố kích thích tạo mạch (VEGF) cũng làm tăng tính thấm thành mạch.

3.1.3. Phù viêm

Hậu quả của tăng tính thấm thành mạch là phù viêm. Theo giả thuyết của Starling, sự
cân bằng dịch bình thường được duy trì bằng hai nhóm lực đối lập: lực hút dịch ra khỏi
tuần hoàn máu là áp lực thẩm thấu của dịch kẽ và áp lực thuỷ tĩnh nội mao mạch; lực
huy động dịch trở lại là áp lực thẩm thấu của protein huyết tương và áp lực thuỷ tĩnh
của mô. Sự cân bằng tương đối giữa các lực này đảm bảo ở lưới mao mạch chỉ có một

53
lượng nhỏ dịch được thoát ra và bình thường dịch này được dẫn lưu theo đường bạch
huyết để trở lại dòng tuần hoàn và không gây phù. Những yếu tố làm tăng áp lực thuỷ
tĩnh nội huyết quản và giảm áp lực thẩm thấu trong huyết quản sẽ làm tăng rò rỉ khỏi
huyết quản và gây phù. Dịch xuất hiện trong khoảng gian bào trong trường hợp này là
dịch thấm. Trong viêm, tăng áp lực thuỷ tĩnh do xung huyết, mặt khác, mất một lượng
lớn các protein phân tử cao do nội mô bị tổn thương, dẫn đến giảm áp lực thẩm thấu
trong huyết quản, kèm theo tăng áp lực thẩm thấu của dịch kẽ, cả hai yếu tố làm cản trở
việc trở lại của dịch vào máu. Vì vậy có sự mất dịch rõ rệt. Trong viêm, do lượng lớn
protein có phân tử cao cũng thoát ra khỏi lớp tế bào nội mô và thành mao mạch để vào
dịch kẽ nên dịch phù viêm có tỷ trọng cao, phản ứng Rivalta dương tính.

ý nghĩa của dịch phù viêm

- Dịch phù viêm biến chất gian bào từ trạng thái gel sang trạng thái sol nên tạo điều
kiện cho sự vận động của tế bào viêm.

- Dịch phù viêm hoà loãng các tác nhân gây bệnh, đặc biệt là độc tố vi khuẩn, làm
giảm phản ứng viêm.

- Dịch phù viêm mang đến dịch kẽ một lượng lớn các protein tham gia một cách hữu
ích vào phản ứng viêm:
+ Các bổ thể của huyết thanh gồm 11 thành phần được đánh số từ C1 đến C9, trong đó,
C1 gồm 3 thành phần C1q , C1r ,C1s. Các bổ thể trong dịch phù viêm tham gia vào sự
đề kháng của cơ thể: tham gia huỷ các tế bào lạ, các vi khuẩn và phản ứng chống virus;
đồng thời, cũng là yếu tố điều hoà tác động giữa kháng thể và các thực bào. Tuy nhiên,
trong một số trường hợp, chính bổ thể lại tham gia vào quá trình phát động và khuyếch
đại phản ứng viêm.
+ Các kinin gây giãn các tiểu động mạch và tổn thương nội mô.
+ Các chất opsonin hoá IgG, IgM, phân số C3 của bổ thể và các thành phần huyết
thanh không đặc hiệu (Tuftsine, fibronectine huyết tương, protein phản ứng C).

- Dịch phù viêm mang đến tơ huyết làm chỗ dựa cho sự di chuyển của bạch cầu đa
nhân và tạo thành màng giới hạn ổ viêm.

- Mặt hạn chế của dịch phù viêm:

+ Tiêu mô lành xung quanh ổ viêm do dịch phù viêm mang tác nhân gây viêm thấm
vào khoảng gian bào, hoặc do hiện tượng “hút nội bào đảo ngược” của tế bào thực bào.
+ Gây sưng phù mô, trường hợp nặng có thể gây tử vong (dịch phù viêm tràn ngập phế
nang trong bệnh cúm, gây suy hô hấp cấp; hoặc viêm màng não cấp tính có thể gây
tăng áp lực nội sọ).

3.2. Các chất trung gian gây tăng tính thấm trong phù viêm
Như chúng ta đã biết, tác nhân gây viêm rất đa dạng và phong phú, nhưng cho dù
chúng thuộc loại nào đi nữa thì đáp ứng của cơ thể đối với các tác nhân này cũng đều
tuân theo một qui trình giống nhau (không tính đến sự can thiệp từ bên ngoài). Vậy, tại
sao điều đó lại xảy ra? Hơn nữa, tổn thương mô lúc ban đầu chỉ là một vùng rất nhỏ
nhưng cơ thể lại có những biểu hiện đáp ứng toàn thân (sốt, nhịp tim và mạch nhanh,
tăng nhịp thở,…) giống nhau. Những điều trên đây đã gợi ý có những chất hoá học

54
được giải phóng từ mô bị tổn thương rồi lan rộng ra khắp cơ thể. Những chất này được
gọi là chất trung gian hoá học nội sinh. Như vậy, vai trò của chất trung gian hoá học
liên quan đến nhiều hiện tượng xảy ra trong viêm cấp: giãn mạch, tăng tính thấm thành
mạch, phù, gây tụ tập và hoạt hoá bạch cầu, hoại tử mô cũng như một số triệu chứng
lâm sàng khác (sốt, đau,…)
- Những chất trung gian hoá học của viêm: Sau tác động ban đầu của tác nhân gây
viêm, nhiều chất trung gian hoá học có vai trò duy trì và khuyếch đại phản ứng viêm.
Những chất này hoặc có nguồn gốc huyết tương, hoặc tế bào và mô bị tổn hại.

Hình 4: Hai cách tổng hợp NO trong

lớp nội mô (phái trái hình) và trong
đại thực bào (phía phải hình). NO
gây giãn mạch và gốc NO tự do có
khả năng gây độc tế bào đối với vi
khuẩn và các tế bào của động vật có
vú. NOS = nitric oxide synthase.
(Theo Dr. Jeffrey Joseph)

Tóm tắt nguồn gốc và vai trò một số chất trung gian hoá học trong viêm cấp
Hoạt động
Chất trung gian Nguồn gốc Hoá ứng động Tác dụng khác
Histamin và serotonin Dưỡng bào, tiểu cầu (-) Giãn mạch
Bradykinin Huyết tương (-) Gây đau
C3a Protein huyết tương (-) Mảnh opsonin hoá (C3b),
C5a qua gan, đại thực bào (+) dính và hoạt hoá bạch cầu.
Prostaglandin Dưỡng bào hoặc từ chất (-) Giãn mạch, đau, sốt.
phospholipide màng.
Leukotrien B4 Bạch cầu (+) Hoạt hoá và dính bạch cầu.
Các chất chuyển hoá oxy Bạch cầu (±) Tổn thương mô và tế bào.
Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu Bạch cầu, dưỡng bào (+) Co thắt phế quản; chất mồi
(khởi động) cho bạch cầu.
IL-1 và yếu tố hoại tử u Đại thực bào (+) Hoạt hoá tế bào nội mô
trong giai đoạn đầu của
viêm.
IL-8 Đại thực bào (+) Hoạt hoá bạch cầu.
Tế bào nội mô
Oxide nitric đại thực bào, tế bào nội Giãn mạch, độc tế bào.
mô

Chất trung gian hoá học quan trọng nhất là histamin được giải phóng do sự mất hạt của
các dưỡng bào (là những tế bào một nhân nằm trong tất cả các mô xung quanh các mao
mạch và tiểu tĩnh mạch, có chứa các hạt ưa kiềm). Dưỡng bào có thể giải phóng
histamin và nhiều chất khác dự trữ trong các hạt hoặc tổng hợp ngay sau một kích
thích trên màng tế bào của chúng. Histamin tác động trên các thụ thể H1 trên các tế
bào cơ trơn của tiểu động mạch (gây giãn mạch) và thụ thể H1 trên tế bào nội mô (tạo
các kẽ hở giữa các tế bào này).

55
3.3. Tụ tập tế bào
Một chức năng quan trọng của viêm là giải phóng các bạch cầu vào vị trí tổn thương.
Các bạch cầu sẽ nuốt (ăn) và tiêu hoá các tác nhân gây bệnh, giết vi khuẩn và các vi
sinh vật khác, phân giải các mô bị hoại tử và các kháng nguyên lạ. Bạch cầu cũng có
thể làm cho quá trình viêm kéo dài hơn do giải phóng các enzym, các chất trung gian
hoá học, các gốc oxy độc, gây tổn thương thêm cho vùng mô viêm. Trong quá trình
xuất tiết của viêm, bạch cầu đa nhân chui qua (xuyên qua) thành mao mạch và tiểu tĩnh
mạch hậu mao mạch, di chuyển trong mô về phía ổ viêm, thực hiện chức năng thực
bào, giải phóng các enzym tiêu huỷ và các chất duy trì phản ứng viêm. Hoạt động của
bạch cầu đa nhân có thể chia thành bước như sau:
- Vách tụ bạch cầu, bò và dính
- Di chuyển qua nội mô
- Di chuyển trong mô kẽ theo hướng các kích thích hoá ứng động.

3.3.1. Vách tụ bạch cầu

Bình thường các tế bào máu di chuyển theo dòng trục giữa của huyết quản. Khi tốc độ
dòng máu chậm lại và tắc, các tế bào rời khỏi dòng trục giữa. Lúc đầu, chúng di
chuyển chậm dọc theo vách mao mạch và tiểu tĩnh mạch rồi dừng lại ở một điểm gần ổ
viêm gọi là vách tụ bạch cầu.

3.3.2. Dính (adhesion):

Sau hiện tượng vách tụ, bạch cầu dính vào bề mặt của tế bào nội mô. Ngày nay, người
ta đã xác định được sự dính của bạch cầu với tế bào nội mô và sự di chuyển của chúng
qua thành mạch được quyết định bởi hiện tượng gắn các phân tử dính bổ trợ
(complementary  adhesion molecules ) có trên bề mặt bạch cầu với tế bào nội mô;
đồng thời, các chất trung gian hoá học (chất hoá ứng động và một số cytokin) tác động
tới quá trình dính bằng cách điều hoà sự hoạt hoá các phân tử dính và các thụ thể
tương ứng nằm trên bề mặt của các tế bào này. Các thụ thể dính thuộc bốn họ phân tử:
selectin, globulin miễn dịch, integrin, và glycoprotein giống mucin. Các phân tử dính
quan trọng được trình bày ở bảng dưới đây.

Hình 5: Các bước của quá trình nhận biết

bạch cầu đa nhân trung tính – nội mô.
1- Dính mở đầu bằng phân tử selectin; 2
– Hoạt hoá bạch cầu nhờ các chất trung
gian hoặc bước khởi đầu, gây kích thích
khả năng gắn của integrin; 3 – Gắn bền
vững/di tản nhờ integrin/ICAM-1. (Theo
Robbins S.L.).

56
 Một số phân tử dính nội mô - bạch cầu
Phân tử của Thụ thể bạch cầu Vai trò
nội mô
P-selectin Sialyl-Lewis X Khả năng bò của bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu
đơn nhân, lympho bào.
E-selectin Sialyl-Lewis X Khả năng bò, dính với nội mô (bạch cầu đa nhân trung
tính, bạch cầu đơn nhân, các tế bào T).
ICAM-1 CD11/CD18 (integrin) Dính, dừng lại, di chuyển qua thành mạch (tất cả các loại
bạch cầu)
VCAM-1 41 (VLA4): (integrin) Dính (Bach cầu ái toan, bạch cầu đơn nhân, lympho
47 (LPAM-1) bào)
GlyCam-1 L- selectin Khả năng quay trở về các tiểu tĩnh mạch của lympho
CD34 bào. Khả năng bò của bạch cầu đa nhân trung tính, bạch
cầu đơn nhân.

Selectin gồm E-selectin (trước đây gọi là phân tử dính bạch cầu – nội mô: ELAM-1),
P-selectin và L-selectin (có nhiều tên gọi khác nhau, như phân tử dính bạch cầu: LAM-
1). Nhờ vùng lectin, selectin gắn với các thể syalyl hoá của oligosaccharid (như Syalyl
Lewis X) và gắn đồng hoá trị với các glycoprotein giống mucin (GlyCam-1, PSGL-1,
ESL-1 và CD34).
Các phân tử họ globulin miễn dịch gồm hai phân tử dính của tế bào nội mô: Phân tử
dính liên tế bào (ICAM-1: intercellular adhesion molecule-1) và phân tử dính tế bào
mạch máu (VCAM-1: vascular cell adhesion molecule-1). Cả hai phân tử này tác động
qua lại với integrin trên bề mặt bạch cầu.

Phân tử dính có vai trò rất quan trọng trong một số bệnh lý; chẳng hạn, những trường
hợp thiếu hụt di truyền các phân tử dính bạch cầu thường gây nhiễm khuẩn tái phát do
hậu quả rối loạn khả năng dính của bạch cầu. Phân tử dính bạch cầu nội mô (ELAM-1:
endothelial leucocyte adhesion molecule-1), dưới tác động của IL-1 (interleukin-1) sẽ
có khả năng kích thích quá trình dính giữa bạch cầu đa nhân trung tính với tế bào nội
mô. Phân tử dính liên tế bào (ICAM-1: intracellular adhesion molecule-1) làm trung
gian cho hiện tượng dính của lympho bào, bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn
nhân với tế bào nội mô.

3.3.3. Xuất ngoại bạch cầu và hoá ứng động

- Xuất ngoại bạch cầu là quá trình bạch cầu thoát khỏi mạch máu đi vào mô quanh
mạch máu. Sau khi dính vào tế bào nội mô, bạch cầu chuyển động nhẹ dọc theo bề mặt
nội mô, luồn những chân giả vào kẽ hở giữa các tế bào nội mô. Chúng xuyên qua vùng
nối đã giãn rộng giữa các tế bào nội mô để xen vào giữa tế bào nội mô và màng đáy,
rồi nhanh chóng vượt qua màng đáy để đi vào khoang gian bào ngoài mao mạch. Hồng
cầu cũng có thể thoát khỏi mạch máu một cách thụ động nhất là khi có tổn thương
nặng vách mao quản.

Hình 6: Các hiện tượng bạch cầu trong viêm.

Trước tiên, các bạch cầu lăn, sau đó dừng lại và
dính vào lớp tế bào nội mô, tiếp theo, di chuyển
qua vùng nối gian bào, chọc thủng màng đáy và

50
di chuyển tới vùng ổ viêm. Hình vẽ cũng minh hoạ vai trò của selectin (tác nhân hoạt hoá tế bào) và
integrin tác động đến khả năng xuyên mạch của bạch cầu (Theo Robbins S.L.).

Chủng loại tế bào có mặt trong ổ viêm thay đổi tuỳ theo tuổi của tổn thương viêm và
tác nhân gây viêm. Trong nhiều trường hợp viêm cấp, bạch cầu đa nhân trung tính
chiếm ưu thế trong vòng 6 đến 24 giờ đầu và được thay thế bằng bạch cầu đơn nhân
lớn trong khoảng 24 đến 48 giờ. Mặc dù sự nối tiếp này được cắt nghĩa bởi những lý
do khác nhau:
+ Bạch cầu đa nhân trung tính có đời sống ngắn, tự huỷ và biến mất sau 24 đến 48 giờ
trong khi bạch cầu đơn nhân sống lâu hơn nhiều.
+ Xuất ngoại của bạch cầu đơn nhân kéo dài sau xuất ngoại của bạch cầu đa nhân đã
hết.
+ Các yếu tố hoá ứng động với bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn nhân được
hoạt hoá ở những thời kỳ khác nhau của phản ứng viêm.
Trên thực tế, có nhiều ngoại lệ trong hiện tượng xuất ngoại bạch cầu:
+ Trong nhiễm khuẩn gây nên do Pseudomonas, bạch cầu đa nhân trung tính xuất
ngoại chiếm ưu thế từ 2 đến 4 ngày.
+ Trong nhiễm virus, thành phần tế bào chiếm ưu thế trong ổ viêm thường là lympho
bào.
+ Trong phản ứng quá mẫn, bạch cầu đa nhân ái toan có thể là thành phần tế bào chính.

- Hoá ứng động là sự di chuyển thụ động theo một hướng duy nhất của tế bào về phía
chất hút hoặc đơn giản hơn là vận động theo một gradient hoá học. Tất cả các loại bạch
cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân và ở mức độ thấp hơn là các lympho bào đều đáp ứng
với kích thích hoá ứng động với tốc độ khác nhau.

Kỹ thuật Boyden (lỗ lọc cực nhỏ) cho phép nghiên cứu dễ dàng hiện tượng hoá ứng
động. Với kỹ thuật này, bạch cầu được đặt trong một buồng nhỏ được ngăn cách bởi
một màng có lỗ với buồng thứ hai, trong đó, có đặt các chất hoá ứng động. Nếu có tác
dụng hoá ứng động, bạch cầu luồn qua các lỗ của màng lọc để sang buồng thứ hai có
chất hoá ứng động. Một số yếu tố hoá ứng động chỉ tác động trên bạch cầu đa nhân,
một số khác chỉ tác động trên bạch cầu đơn nhân, hoặc có ảnh hưởng trên cả hai loại tế
bào này.

Các chất nội sinh cũng như ngoại sinh đều có thể là những chất hoá ứng động:
+ Sản phẩm của vi khuẩn (chất lọc của môi trường nuôi cấy vi khuẩn)
+ Các thành phần của hệ thống bổ thể C3a, C5a, C5b,6,7.
+ Các sản phẩm chuyển hoá của acid arachidonic theo đường lipoxygenase, đặc biệt là
leucotrien B4 .
+ Các mảnh vụn collagen và các sản phẩm phân huỷ tế bào.
+ Tơ huyết và các sản phẩm phân huỷ của tơ huyết.

Bằng cách nào bạch cầu đa nhân có thể nhận biết được các tác nhân gây hoá ứng động
và đồng thời các chất này cảm ứng vận động trực tiếp của bạch cầu đa nhân như thế
nào. Những vấn đề nêu ra tuy vẫn chưa có câu trả lời thoả đáng, nhưng nhiều tiến bộ
đã đạt được, trong đó, quan trọng nhất là đã phát hiện trên màng các bạch cầu có

51
những thụ thể đặc hiệu với tác nhân hoá ứng động. Nồng độ cao của tác nhân hoá ứng
động cũng gây nên sự hoạt hoá bạch cầu.

Vận động của bạch cầu được thực hiện bằng cách tung các chân giả kéo các phần còn
lại của tế bào theo hướng các chân giả giống như một ô tô với các bánh lái ở phía trước
và được đẩy bởi một mô tơ lên phía trước. Bên trong các chân giả có chứa một lưới vi
sợi chia nhánh gồm actin cũng như các protein co thắt myosin. Calmodulin là một
protein gắn calci, kiểm soát sự tạo thành các phân tử myosin. Myosin tương tác với
actin một cách chính xác như thế nào trong các giả túc để gây hiện tượng chuyển động
của bạch cầu thì vẫn chưa được biết rõ nhưng hoạt động này phụ thuộc nhiều vào
gradient calci nội bào do ảnh hưởng đến hoạt động của protein điều hoà actin.

3.3.4. Thực bào và mất hạt

Thực bào và việc giải phóng các enzym do các bạch cầu đa nhân trung tính có lợi cho
cho quá trình viêm. Thực bào gồm ba bước khác nhau nhưng liên quan với nhau.
Trước hết, các tiểu phần bị thực bào dính vào bề mặt bạch cầu nhờ sự nhận biết của
bạch cầu. Bước thứ hai là bao bọc hoặc nuốt  tạo thành các hốc thực bào. Bước thứ
ba là bước giết hay phân giải các vật liệu được thực bào.

- Nhận biết và dính: Bạch cầu đa nhân có thể nhận biết và dính các vi khuẩn hoặc vật
lạ theo hai cách hoặc thông qua hiện tượng opsonin hoá (thường gặp nhất) hoặc dính
trực tiếp (hình 1).

Opsonin hoá
không đặc hiệu
Opsonin hoá x
đặc hiệu
KN
Tuftsine
Fc Fibronectine
IgG
FcR

C3b

KN IgG C1
C4 a
IgM Dính trực tiếp
C2b

C3b
Opsonin hoá bằng hoạt
hoá bổ thể đường tắt. Polysaccharid
nội độc tố gram (-), IgA

Hình 7: Sơ đồ hoá cơ chế nhận biết và dính của bạch cầu đa nhân với tác nhân gây viêm

52
+ Dính trực tiếp: do ái lực lý, hoá, giữa hai bề mặt (bạch cầu và tác nhân gây viêm).
Hiện tượng này cho phép thực bào các tiểu phần trơ hoặc tác nhân nhiễm khuẩn do
tiếp xúc lần đầu.

+ Opsonin hoá: là hiện tượng các Ig, bổ thể hoặc thành phần huyết thanh không đặc
hiệu bao bọc (dính) tác nhân gây viêm. opsonin hoá là biện pháp chủ yếu để bạch cầu
đa nhân nhận biết và dính các tác nhân gây viêm. Hiện tượng opsonin hoá gồm
opsonin hoá đặc hiệu (khi tác nhân gây viêm được gắn vào các thụ thể đặc hiệu trên
màng bạch cầu nhờ Ig hoặc C3b) hoặc opsonin hoá không đặc hiệu (tác nhân gây viêm
được gắn với bề mặt màng bạch cầu nhờ các thành phần huyết thanh không đặc hiệu
như tuftsine, fibronectine):

* Khi phân tử IgG gắn với kháng nguyên, đoạn Fc của IgG bị bộc lộ sẽ gắn đặc hiệu
với thụ thể của Fc (có tên là FcR) trên màng bạch cầu.
* Phân số C3b (còn được gọi là đoạn opsonin) cũng có thụ thể dính đặc hiệu trên màng
bạch cầu. Bổ thể C3b có thể được hoạt hoá theo hai cách, hoặc theo đường kinh điển
(sau khi kết hợp với kháng thể đặc hiệu IgM hoặc với mảnh Fc của IgG, 4 thành phần
đầu tiên của bổ thể được hoạt hoá: C1, C4a, C2b, C3b và sau đó phân số C3b sẽ dính
với thụ thể C3b trên bề mặt bạch cầu), hoặc theo đường tắt (khi có mặt polysaccharid
của vi khuẩn, một số vi khuẩn Gram (-) hoặc IgA, C3b sẽ được hoạt hoá tức thì và gắn
với thụ thể C3b).

* Những thành phần huyết thanh không đặc hiệu, đặc biệt là tuftsine (peptid bậc bốn),
fibronectin huyết tương và protein phản ứng C do tế bào gan chế tiết trong viêm, có thể
tạo opsonin hoá thông qua tác động của protease (thường thấy ở lách).

- Sát nhập vào bào tương: Sát nhập vào bào tương xảy ra sau khi thực bào nhận biết
tính chất ngoại lai của vi khuẩn (hoặc các tác nhân bị thực bào khác). Chỉ cần các vi
khuẩn được opsonin hoá gắn với bạch cầu tại thụ thể FcR cũng đủ để kích thích sự sát
nhập vào bào tương của bạch cầu, nhưng trái lại, để có thể sát nhập như vậy tại vị trí
của thụ thể C3b, thì nhất thiết phải hoạt hoá các thụ thể này trước. Trong lúc sát nhập,
bào tương của bạch cầu nhô ra chồi bào tương mảnh bao vây các vi khuẩn đã bị dính
trên bề mặt màng bạch cầu để rồi vây kín hoàn toàn chúng bằng cách đóng sập chồi
bào tương lại. Như vậy, vi khuẩn đã bị nhốt trong các thể thực bào (hốc thực bào) do
màng bào tương tế bào tạo ra. Tiếp theo, các lysosome tiến lại gần các hốc thực bào và
sát nhập màng của nó với màng của hốc thực bào để đổ các enzym vào trong đó. Trong
các quá trình này, bạch cầu đa nhân mất hạt dần dần.

53
Hình 8: Hiện tượng thực bào các kháng nguyên không hoà tan (ví dụ vi khuẩn) liên quan đến khả năng
dính và gắn của Fc và C3b với thụ thể trên màng bạch cầu, nuốt và hoà nhập các hạt trong hốc thực
bào, sau đó là giải phóng các hạt trong lysosome. Trong khi thực bào, thành phần của hốc thực bào có
thể bị thoát ra ngoài tế bào. (Theo Robbins S.L.).

- Giết và phân huỷ: Bước tiếp theo của quá trình thực bào vi khuẩn là giết và phân huỷ.
Bạch cầu đa nhân trung tính là những tế bào chuyên biệt cao có chứa các tác nhân diệt
khuẩn, trong đó, một số chất giống như chất tảy rửa. Các tác nhân diệt khuẩn này được
chia thành hai nhóm:
Nhóm phụ thuộc oxy
Nhóm không phụ thuộc oxy

+ Giết vi khuẩn phụ thuộc oxy: Quá trình thực bào đòi hỏi năng lượng do nhiều hiện
tượng nội bào bị kích thích, như tăng tiêu thụ oxy và glycogen, tăng oxy hoá để sinh ra
các chất chuyển hoá oxy phản ứng.

Bạch cầu đa nhân trung tính có thể tạo ra H202 (hydrogen peroxide) và khi có mặt một
số nguyên tố thuộc nhóm halogen như Cl- , dưới tác động của enzym myelo-peroxidase
có trong các hạt bào tương của bạch cầu, sẽ sinh ra HOCl (tác nhân diệt khuẩn hữu
hiệu nhất). Một số sản phẩm khác của quá trình oxy hoá khử như ion superoxide (0²¯),
gốc hydroxyl (OH) và oxy đơn (-02) cũng tham gia diệt khuẩn.

54
Hình 9: Tóm tắt cơ chế diệt khuẩn phụ thuộc oxy trong hốc thực bào. (Theo Robbins S.L.).

+ Diệt khuẩn không phụ thuộc oxy: diệt khuẩn theo cơ chế này là do lysosyme
(muramidase), lactoferrin chiếm giữ nguyên tố sắt rất cần cho sự phát triển của vi
khuẩn. Ngoài ra, pH thấp trong các hốc thực bào và các cation protein (như defensin và
protein tăng tính thấm diệt khuẩn: BPI) cũng có vai trò diệt khuẩn.

Một số vấn đề tồn tại của quá trình thực bào là mặc dù nhiều vi khuẩn bị giết bởi các
thực bào (tế bào quét dọn), nhưng một số vi khuẩn đủ độc để có thể phá huỷ các thực
bào. Chẳng hạn, trực khuẩn lao có thể tiếp tục sống trong các thực bào. Vấn đề tồn tại
khác của quá trình thực bào là giải phóng các sản phẩm của bạch cầu ra ngoài tế bào
do rối loạn màng tế bào ở các bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn nhân sau
khi gắn và nuốt tác nhân gây viêm. Do hiện tượng rối loạn màng của hốc thực bào nên
các sản phẩm nội bào trong hốc thực bào đã tràn ra khoảng gian bào gây huỷ hoại các
tế bào và mô lành xung quanh ổ viêm và đặc biệt các sản phẩm chuyển hoá của acid
arachidonic gồm prostaglandin và leucotrien là những chất trung gian mạch hoạt tác
động trên huyết quản và tế bào trong viêm, đồng thời cũng gây ra tổn thương mô, như
vậy, vô tình chúng khuyếch đại hậu quả của những kích thích viêm ban đầu.

3.4. Kết thúc phản ứng viêm

Một phản ứng viêm cấp có thể kết thúc với 4 hậu quả:
3.4.1. Khỏi hoàn toàn
Viêm được coi là khỏi hoàn toàn khi quá trình viêm đã trung hoà được các kích thích
gây tổn thương, phục hồi được trạng thái cấu trúc cũng như chức năng bình thường của
mô bị viêm. Viêm được sửa chữa hoàn toàn chỉ khi có ít tổn thương mô và xảy ra trong
một thời gian ngắn. Trong trường hợp này, mô bị viêm phục hồi được là do trung hoà
các chất trung gian hoá học, tính thấm thành mạch trở lại bình thường, ngừng xâm
nhập bạch cầu, dịch phù viêm được rút đi do được dẫn lưu trở lại theo đường bạch
huyết. Cuối cùng, protein, các bạch cầu đa nhân thoái hoá, các tác nhân ngoại lai và
các mảnh vụn hoại tử của mô bị tổn thương được dọn sạch do hiện tượng ẩm bào và

55
thực bào của bạch cầu đa nhân. Như vậy, các mạch bạch huyết và tế bào thực bào có
vai trò rất quan trọng trong giai đoạn này.
3.4.2. Khỏi và mô hoá
Trong trường hợp này, tổn thương được hàn gắn nhưng có sự thay thế của mô xơ. Hiện
tượng mô hoá thường xảy ra sau một phá huỷ mô rộng hoặc khi phản ứng viêm xảy ra
ở những mô không có khả năng tái sinh, hoặc khi có nhiều chất xuất tiết tơ huyết do
không được tái hấp thu đúng mức. Như vậy, khi trong vùng xuất tiết xuất hiện các tế
bào viêm, các huyết quản tân tạo và tăng sinh nhiều tế bào xơ được gọi là hiện tượng
mô hoá.
3.4.3. Hình thành áp xe
Áp xe thường đặc biệt xảy ra trong nhiễm vi khuẩn sinh mủ.

Hình 10: Các hiện tượng của quá trình viêm

1- Phục hồi tính thấm bình thường của vách mạch; 2-
Dẫn lưu dịch phù và protein vào đường bạch mạch; 3-
Hoặc bằng cách ẩm bào của đại thực bào; 4- Thực
bào cả bạch cầu đa nhân trung tính; 5- Đại thực bào
ăn các mảnh vụn của mô bị hoại tử; 6- Đại thực bào
bị chết. (Theo Robbins S.L.)

3.4.4. Tiến triển thành viêm mạn

Viêm mạn có thể đến sau một viêm cấp hoặc có thể là viêm mạn ngay từ đầu. Phản
ứng viêm cấp trở thành viêm mạn khi phản ứng viêm không được giải quyết, còn tồn
tại tác nhân gây bệnh hoặc do rối loạn quá trình hàn gắn. Ví dụ, nhiễm khuẩn ở phổi có
thể bắt đầu bằng một ổ viêm cấp (phế viêm) nhưng do không có khả năng sửa chữa có
thể dẫn đến sự phá huỷ mô lan rộng và tạo thành một hốc, trong đó, quá trình viêm vẫn
tiếp tục tiến triển. Một ví dụ khác của viêm mạn với kích thích dai dẳng là loét dạ dày
và tá tràng. Loét có thể tiến triển nhiều tháng hoặc nhiều năm và có thể là biểu hiện của
cả viêm cấp và viêm mạn.

56
 Khỏi hoàn toàn

Áp xe

VIÊM CẤP Hàn gắn và mô hóa

Xơ hóa

Viêm mạn

Sơ đồ 1: Hậu quả của viêm cấp

3.5. Phân loại viêm cấp

3.5.1. Viêm thanh dịch (serous inflammation): Trong viêm thanh dịch, thường có
nhiều dịch tiết giàu protein nhưng ít thành phần tế bào. Ví dụ về viêm thanh dịch như
viêm phúc mạc, viêm màng hoạt dịch khớp (viêm khớp cấp tính)/.

3.5.2. Viêm long (catarrhal inflammation): Trong viêm long, chất dịch có nhiều
protein, chất nhầy (mucin) và đại thực bào. Tổn thương thường gặp trong viêm phế
quản phổi.
3.5.3. Viêm tơ huyết (fibrinous inflammation): Do thoát ra một lượng lớn các protein
huyết tương bao gồm tiền tơ huyết (fibrinogen) sau đó biến thành tơ huyết nhờ quá
trình trùng hợp. Điển hình của viêm tơ huyết là viêm màng phổi, màng tim. Khối tơ
huyết có thể bị mô hoá gây tắc các khoang và hạn chế chức năng của cơ quan này.

3.5.4. Viêm chảy máu (haemorrhagic inflammtion): Nhiều hồng cầu thoát ra khỏi lòng
mạch do tổn thương nặng lớp nội mô, gặp trong viêm thận cầu thận chảy máu, viêm
phế nang chảy máu trong cúm, purpura nhiễm khuẩn hoặc dị ứng.

3.5.5. Viêm huyết khối: Đó là trường hợp viêm vách mạch hoặc nội tâm mạc như viêm
động mạch cấp huyết khối nhiễm khuẩn, viêm tắc tĩnh mạch huyết khối nhiễm khuẩn
hoặc thứ phát sau các viêm kế cận (viêm tắc tĩnh mạch trong viêm tuỵ cấp, viêm tắc
tĩnh mạch các xoang bên).

3.5.6. Viêm mủ (purulent inflammtion): Là một biến chứng của giai đoạn xuất tiết của
viêm. Viêm mủ là hiện tượng tích luỹ một lượng lớn bạch cầu đa nhân bị hoại tử và
hoá lỏng các tế bào, sợi liên kết của ổ viêm do các enzym của bạch cầu tiêu huỷ. Về
đại thể, mủ là dịch tương đối đặc có màu khác nhau (trắng, vàng nhạt, xám nhạt và
xanh), mùi và đậm độ khác nhau. Những đặc tính này phụ thuộc tác nhân gây bệnh. Về
vi thể, mủ chứa những mảnh vụn mô thoái hoá, các bạch cầu, trong đó chủ yếu là bạch
cầu đa nhân thoái hoá (các cầu mủ) với các dấu hiệu như nhân đông, bào tương mất
hạt, ưa toan, có hốc. Người ta phân biệt ba thể chính:

57
- Tích mủ (empyème) là hiện tượng tích tụ mủ trong các khoang/hốc tự nhiên của cơ
thể bị bịt kín hoặc dẫn lưu kém nhưng không làm thay đổi của vách khoang/hốc. Có
thể gặp tích mủ ở màng phổi, ruột thừa, khớp.

- Áp xe: áp xe là hiện tượng một vùng mô bị hoại tử do hoạt động tiêu huỷ của các
enzym bạch cầu. áp xe thường có vách xơ dày bao quanh ổ mủ và tiến triển qua các
giai đoạn:
+ Giai đoạn sớm: tổn thương gồm nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, một số đại thực
bào, tương bào, mô bào. Chất mủ bắt đầu hình thành nhưng vẫn chưa được khu trú lại.
+ Giai đoạn áp xe: tổn thương gồm vùng trung tâm chứa mủ với các mảnh vụn tế bào
thoái hoá và vỏ ngoại vi hoặc màng sinh mủ chứa mô liên kết mới được hình thành
giàu huyết quản. Vỏ ngoại vi có vai trò khu trú ổ tổn thương chứa mủ.
+ Giai đoạn xơ hoá: sau khi mủ được loại tự phát hoặc do tác động ngoại khoa dẫn lưu,
tổn thương được xơ và sẹo hoá do màng mủ tạo ra. Nếu chất mủ không được dẫn lưu,
tổn thương sẽ tiến triển thành nang hoá với các cầu mủ có phản ứng dạng u vàng để
chảy ra chất dịch trong.
- Viêm tấy lan rộng: là một viêm mủ lan toả

3.5.7. Viêm màng (membranous inflammation): trong viêm màng, biểu mô được che
phủ bởi một lớp màng gồm fibrin, các tế bào biểu mô bị bong và tế bào viêm. Ví dụ,
trong viêm thanh quản – hạ họng do bạch hầu, thường có lớp màng màu xám che phủ
lớp biểu mô.
3.5.8. Viêm giả màng (pseudomembranous inflammation): trong trường hợp này
thường có loét niêm mạc bề mặt của tạng. Vùng niêm mạc bị loét được che phủ bằng
lớp màng gồm thành phần fibrin, chất nhầy và các tế bào viêm. Viêm giả màng gặp
trong viêm đại tràng giả màng do chủng Clostridium difficile gây ra sau điều trị kháng
sinh có phổ rộng.

3.5.9. Viêm hoại tử (necrotising inflammation): áp lực cao trong mô do phù có thể dẫn
đến hiện tượng tắc mạch và huyết khối và hậu quả là hoại tử nhiễm khuẩn lan rộng
trong một cơ quan (phủ tạng). Hiện tượng hoại tử phối hợp với thối rữa do vi khuẩn là
sự hoại thư (gangrene). Ví dụ như viêm ruột thừa hoại thư.

4. Viêm mạn tính

Mặc dù khó có thể định nghĩa chính xác một viêm mạn tính, nhưng viêm mạn thường
được coi là viêm có thời gian kéo dài (hàng tuần, hàng tháng hoặc nhiều năm) và trong
thời gian đó, viêm vẫn tiếp tục hoạt động với hai quá trình phá huỷ mô và hàn gắn tổn
thương diễn ra song song. Viêm mạn cũng có thể đến sau một viêm cấp như đã mô tả
trên. Trong đa số trường hợp, viêm mạn thường bắt đầu kín đáo, mức độ phản ứng
thấp, âm ỉ và thường không có triệu chứng. Một số viêm mạn phổ biến có thể gây tàn
phế ở người như viêm khớp dạng thấp, xơ vữa động mạch, lao phổi, bệnh phổi mạn
tính. Viêm mạn có các đặc điểm :
+ Xâm nhập bạch cầu đơn nhân gồm đại thực bào, lympho bào và tương bào.
+ Phá huỷ mô chủ yếu do các tế bào viêm gây ra.
+ Cố gắng sửa chữa bằng mô liên kết mà chủ yếu là tăng sinh các huyết quản nhỏ (tạo
mạch) và đặc biệt là xơ hoá.

58
4.1. Xâm nhập tế bào viêm
4.1.1. Xâm nhập bạch cầu đơn nhân- đại thực bào
- Bạch cầu đơn nhân bắt đầu xuất ngoại tương đối sớm ngay trong viêm cấp và sau 48
giờ đầu, nó là loại tế bào chiếm ưu thế. Xuất ngoại của bạch cầu đơn nhân bị chi phối
chủ yếu bởi các phân tử dính và các chất trung gian hoá học có đặc tính hoá hướng
động và hoạt hoá tế bào. Khi bạch cầu đơn nhân đã vào vùng mô ngoài mạch máu,
chúng được hoạt hoá và chuyển dạng thành đại thực bào. Các đại thực bào biệt hoá
thường có kích thước lớn, tăng lượng enzym trong lysosom, chuyển hoá tích cực hơn
và có khả năng thực bào lớn hơn, giết một cách hữu hiệu hơn các vi khuẩn đã bị thực
bào. Những tín hiệu gây hoạt hoá đại thực bào gồm :
+ Các cytokin (ví dụ: INF-) do limpho bào T bị quá mẫn chế tiết.
+ Các nội độc tố vi khuẩn
+ Các chất trung gian hoá học
+ Các protein của chất mầm ngoài tế bào như fibronectin

- Sau khi bị hoạt hoá, các đại thực bào chế tiết nhiều loại sản phẩm có hoạt tính sinh
học; chúng là những chất trung gian hoá học gây phá huỷ mô, tăng sinh huyết quản và
xơ hoá. Đó là đặc điểm cơ bản của viêm mạn tính. Trong viêm cấp, nếu kích thích bị
loại trừ, các đại thực bào sẽ biến mất (chết hoặc trở về theo đường bạch mạch và hạch).
Trái lại, trong viêm mạn, đại thực bào tiếp tục tụ tập trong ổ viêm do nhiều cơ chế,
như: chiêu mộ các bạch cầu đơn nhân từ máu (do tác động của yếu tố hoá ứng động và
các phân tử dính), sinh sản tại chỗ các đại thực bào, hoặc dừng di chuyển đại thực bào
do yếu tố ức chế đại thực bào (MIF).

Đại thực bào là hình ảnh trung tâm trong viêm mạn tính vì nó có thể sản xuất một
lượng lớn các chất có hoạt tính sinh học. Một số chất này độc với tế bào (ví dụ: chất
chuyển hoá oxy) hoặc với chất cơ bản gian bào (ví dụ: protease); một số khác có khả
năng thu hút các tế bào đến ổ viêm (ví dụ: các cytokin, các yếu tố hoá ứng động), hoặc
một số yếu tố làm tăng nguyên bào xơ và sợi tạo keo (ví dụ: các yếu tố phát triển).
Chính nhờ "kho lớn" các chất trung gian hoá học này mà đại thực bào tham gia tích
cực vào quá trình đề kháng của cơ thể chống những xâm phạm có hại, nhưng cũng
chính kho "vũ khí" này lại có thể gây nên những tổn thương mô nặng nề do đại thực
bào bị hoạt hoá một cách không thích hợp. Vì vậy, tổn thương mô là một trong những
dấu hiệu của viêm mạn tính.

- Một số đặc điểm về đại thực bào:

+ Hoạt hoá đại thực bào:
* Nguyên nhân hoạt hoá đại thực bào : Đại thực bào được hoạt hoá hoặc theo cơ chế
miễn dịch nhờ lymphokin (chủ yếu là  interferon) do lympho T bị hoạt hoá mẫn cảm
miễn dịch chế tiết, hoặc hoạt hoá không miễn dịch do tiếp xúc với một số sản phảm vi
khuẩn, các chất hoá học khác hoặc do thực bào.

Hình 11: Hai loại kích

thích hoạt hoá đại thực bào:
Các lymphokin
(Interferon–gamma) do tế
bào T được hoạt hoá miễn

59
dịch chế tiết và các kích thích không miễn dịch như nội độc tố. Ag = kháng nguyên. (Theo Robbins S.L.)

+ Đặc điểm hoạt động chức năng của đại thực bào:
* Khác với bạch cầu đa nhân, thực bào đơn nhân sống lâu hơn và chế tiết nhiều loại
sản phẩm có hoạt tính sinh học.
* Thực bào vi khuẩn là chức năng chính của các thực bào đơn nhân và cũng trải qua
các bước như đối với bạch cầu đa nhân. Hoạt hoá thực bào đơn nhân là hiện tượng tăng
các chức năng so với mức cơ bản ban đầu và xảy ra khi thực bào đơn nhân tiếp xúc với
các tín hiệu phân tử như interferon-, nội độc tố, và yếu tố hoá hướng động bạch cầu
đơn nhân.
* Một chức năng quan trọng khác của thực bào đơn nhân hoạt hoá là xử lý kháng
nguyên và trình diện kháng nguyên. Sau thực tượng hoặc ẩm tượng, các protein ngoại
sinh bị phân giải thành các peptid và được vận chuyển lên màng tế bào nhờ kết hợp với
phức phân tử phù hợp mô chính loại II (class II major histocompatibility complex
molecules: MHC). Các tín hiệu hoạt hoá kích thích thực bào đơn nhân tổng hợp protein
MHC loại II được mã hoá ở vùng D của phức hợp gen phù hợp mô chính khu trú trên
nhiễm sắc thể 6. Phức hợp bộc lộ màng của các kháng nguyên ngoại lai và kháng
nguyên phù hợp mô sẽ hoạt hoá các lympho bào T hỗ trợ (CD4+) đặc hiệu kháng
nguyên.
* Thực bào đơn nhân là thành phần của viêm hạt và có thể biệt hoá thành các tế bào
bán liên và tế bào khổng lồ. Các tế bào bán liên là những thực bào đơn nhân chuyên
biệt, đôi khi có nhân hình thoi hoặc xếp thành hình dậu trong các u hạt. Chúng cô lập
và phân giải các tác nhân kích thích nhờ enzym được chế tiết ra nhưng khả năng thực
bào kém. Các tế bào khổng lồ nhiều nhân được hình thành là do hợp nhất các thực bào
đơn nhân; quá trình có thể tạo ra trên thực nghiệm bởi các cytokin như interferon-.
Các nhân của tế bào khổng lồ có thể sắp xếp ở ngoại vi bào tương tạo thành tế bào
Langhans. Những tế bào đặc biệt này thường gặp phổ biến trong các trường hợp viêm
u hạt có hoạt tính sinh miễn dịch cao. Giống như các tế bào bán liên, các tế bào khổng
lồ có khả năng thực bào kém nhưng sản xuất các sản phẩm chế tiết và giúp cô lập tác
nhân gây bệnh.

4.1.2. Một số tế bào khác

- Lympho bào.
Lympho bào được động viên cả trong phản ứng miễn dịch thể dịch (kháng thể hoà tan)
và miễn dịch trung gian tế bào. Lympho bào thuộc các typ khác nhau (T, B) hoặc các
trạng thái khác nhau (tự nhiên, bị hoạt hoá hoặc tế bào T nhỏ, sử dụng các phân tử dính
khác nhau (VLA-4/VCAM-1 và ICAM-1/LFA-1) và các chất trung gian hoá học (chủ
yếu là cytokin) để di chuyển tới vị trí viêm. Lympho bào có tác dụng qua lại với đại
thực bào trong các viêm mạn. Lympho bào có thể bị hoạt hoá sản xuất ra các
lymphokin, một trong các lymphokin này là IFN-7 là một yếu tố kích thích chính của
bạch cầu đơn nhân và đại thực bào. Các cytokin sinh ra từ các đại thực bào bị hoạt hoá
(monokin) lại hoạt hoá các lympho bào. Chính chúng cũng sản xuất ra các chất trung
gian hoá học của viêm, làm cho phản ứng viêm có thể tồn tại dai dẳng.

60
 Hình 12: Tương tác giữa lympho - đại
thực bào trong viêm mạn. Các lympho
bào được hoạt hoá và các đại thực bào
tác động lẫn nhau và cũng giải phóng
các chất trung gian viêm và chất này lại
tác động đến các tế bào khác. (Theo
Robbins S.L.)

- Tương bào.
Tương bào sản sinh ra các kháng thể chống lại các kháng nguyên tồn tại ở vị trí viêm
hoặc chống lại các thành phần của mô bị biến đổi.

- Bạch cầu ái toan.

Bạch cầu ái toan có trong mô viêm là dấu hiệu đặc trưng cho các phản ứng miễn dịch
dị ứng và các nhiễm ký sinh trùng. Giống như bạch cầu đa nhân trung tính, chúng sử
dụng các phân tử dính, các tác nhân hoá hướng động (có nguồn gốc dưỡng bào,
lympho bào hoặc đại thực bào) để thoát khỏi dòng máu và đi vào ổ viêm. Bạch cầu ái
toan cũng thực bào và bị hoạt hoá. Các hạt của nó chứa protein kiềm lớn [MBP (major
basic protein)] - một loại protein cation có độc tính cao đối với ký sinh trùng nhưng
cũng gây huỷ hoại tế bào mô lành.
- Bạch cầu đa nhân trung tính
Mặc dù bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiện trong mô viêm là dấu hiệu của một viêm
cấp; trong một số thể viêm mạn tính kéo dài, khi có xâm nhập nhiều bạch cầu đa nhân
trung tính thì thường hoặc do vi khuẩn còn tồn tại hoặc do các chất trung gian hoá học
được các đại thực bào hoặc các tế bào hoại tử giải phóng ra. Ví dụ, trong nhiễm khuẩn
mạn tính của xương (viêm xương tuỷ xương), phản ứng xuất tiết bạch cầu đa nhân
trung tính có thể tồn tại trong nhiều tháng.

4.2. Sửa chữa bằng mô liên kết (xơ hoá)

- Phá huỷ mô tồn tại dai dẳng với tổn thương của cả tế bào nhu mô và mô đệm là dấu
hiệu của viêm mạn tính. Vì vậy, quá trình sửa chữa không thể chỉ đơn thuần là tái sinh
tế bào nhu mô. Việc sửa chữa tổn thương mô bằng cách tăng sinh mô liên kết nhằm
thay thế các tế bào nhu mô không thể tái sinh sẽ gây xơ và sẹo hoá. Quá trình xơ hoá
giống như quá trình hàn gắn vết thương, gồm 4 hiên tượng:
+ Hình thành các huyết quản mới (tạo mạch)
+ Di chuyển và tăng sinh các nguyên bào xơ
+ Lắng đọng của chất căn bản ngoài tế bào
+ Thuần thục và mô hoá các mô xơ

- Trong viêm, quá trình sửa chữa có thể bắt đầu rất sớm. Đôi khi, quá trình này xuất
hiện ngay vào thời điểm 24 giờ sau tổn thương với các nguyên bào xơ, các tế bào nội
mô huyết quản tăng sinh và tạo thành một loại mô chuyên biệt được gọi là mô hạt.
Nhiều yếu tố có thể tham gia tạo mạch, đặc biệt là các yếu tố phát triển nguyên bào xơ

61
kiềm [basic fibroblast growth factor (FGF)] và yếu tố phát triển tế bào nội mô
[vascular endothelial growth factor (VEGF)] hoặc yếu tố tăng thấm huyết quản
[vascular permeability factor (VPF)]. Đồng thời, các yếu tố phát triển này cũng kích
thích tăng sinh sợi tạo keo, điều hoà tổng hợp và hoạt hoá các enzym metallo-
proteinase (enzym phân giải các thành phần của chất gian bào).

Trong số các yếu tố phát triển tham gia vào quá trình xơ hoá trong viêm, yếu tố phát
triển (tăng trưởng) chuyển dạng: TGF-) là quan trọng nhất vì nó có nhiều tác động hỗ
trợ trong việc hình thành mô xơ. TGF- được sản sinh ra bởi tiểu cầu, các đại thực bào
hoạt hoá và các tế bào khác. TGF- (chủ yếu là TGF-1) gây di chuyển, tăng sinh
nguyên bào xơ, tăng tổng hợp sợi tạo keo và fibronectin, và làm giảm tổng hợp enzym
metalloproteinase. TGF- cũng là hoá ứng động với bạch cầu đơn nhân và gây tạo
mạch in vivo, có thể thu hút bạch cầu đơn nhân đến ổ viêm. TGF- được phân lập
trong nhiều tổn thương viêm mạn tính ở người và động vật.

4.3. Viêm u hạt

Viêm u hạt là một hình thái đặc biệt của viêm mạn tính, trong đó, loại tế bào chiếm ưu
thế là đại thực bào bị hoạt hoá và chuyển dạng thành tế bào bán liên. Phản Viêm u hạt
gặp chủ yếu trong các bệnh nhiễm khuẩn và bệnh miễn dịch: bệnh lao, bệnh sarcoid,
bệnh u hạt lympho ở bẹn, bệnh phong, nhiễm khuẩn Brucella, một số nhiễm khuẩn
nấm và phản ứng với các lipit kích thích. Việc chẩn đoán một tổn thương u hạt trên
mảnh sinh thiết là quan trọng vì chỉ có một số bệnh gây nên tổn thương này.

Trên tiêu bản nhuộm hematoxylin-eosin thông thường, tế bào bán liên có bào tương
màu hồng nhạt, giới hạn tế bào không rõ, thường hoà hợp với nhau. Nhân tế bào nhạt
màu, hình trái xoan hoặc kéo dài và có thể có những vết lõm của màng nhân. Những u
hạt cũ hơn thường được bao bọc bởi một riềm các nguyên bào xơ và mô liên kết. Các
tế bào bán liên thường hợp nhất với nhau tạo thành các tế bào khổng lồ ở vùng ngoại vi
hoặc đôi khi ở ngay trung tâm của u hạt. Những tế bào khổng lồ này có thể đạt tới
đường kính tới 40-50m, bào tương rộng, có chứa từ 20 nhân hoặc nhiều hơn, các
nhân thường nhỏ, xếp ở vùng ngoại vi như ở tế bào khổng lồ loại Langhans hoặc đứng
ngẫu nhiên (tế bào khổng lồ dị vật). Có hai loại u hạt:
- U hạt dị vật là do phản ứng với những dị vật tương đối trơ.
- U hạt miễn dịch: có hai yếu tố quyết định sự hình thành của một u hạt miễn dịch.
Trước hết, phải có những tiểu phần hoặc những vi sinh vật khó bị tiêu huỷ bởi các đại
thực bào; sau đó là miễn dịch trung gian tế bào. Sản phẩm IFN- của lympho bào T
hoạt hoá có vai trò quan trọng nhất trong sự chuyển dạng đại thực bào thành tế bào bán
liên và tế bào khổng lồ nhiều nhân.

Tóm lại, viêm u hạt là loại phản ứng viêm đặc hiệu có sự tụ tập các đại thực bào bị
biến dạng (tế bào bán liên) và do nhiều tác nhân nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn
gây ra. Điều kiện cần thiết cho sự hình thành một u hạt là tồn tại lâu dài yếu tố kích
thích khó bị phân huỷ hoặc miễn dịch trung gian tế bào T hoặc cả hai.

5. Tác động toàn thân của viêm

Cả viêm cấp và viêm mạn đều sinh ra những tác động tới toàn thân, như:

62
- Sốt: Bạch cầu đa nhân và đại thực bào đều có thể tạo ra một hợp chất có tên gọi là
chất gây sốt nội sinh. Chất này tác động đến vùng dưới đồi để điều chỉnh cơ chế điều
hoà nhiệt khi nhiệt độ cao. Yếu tố gây sốt được giải phóng do tác động của hiện tượng
thực bào, hoặc nội độc tố, hoặc phức hợp miễn dịch.
- Triệu chứng về thể chất gồm mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn.
- Sút cân: sút cân là do cân bằng nitrogen âm tính thường gặp trong viêm mạn tính
trong thời gian quá dài. Vì lý do này mà bệnh lao còn được gọi là bệnh “hao mòn”.
- Quá sản phản ứng của hệ thống lưới – nội mô: Trong viêm, thường một số hạch khu
vực hoặc toàn thân to hơn bình thường, trong khi đó, lách thường chỉ to lên trong một
số nhiễm khuẩn đặc hiệu như sốt rét, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn.
- Những thay đổi về huyết học:
* Tốc độ máu lắng tăng cao: dấu hiệu này không đặc hiệu và thường gặp trong nhiều
loại viêm khác nhau.
* Tăng bạch cầu: Tăng bạch cầu đa nhân trung tính thường gặp trong nhiễm khuẩn
sinh mủ và mô bị phá huỷ; tăng bạch cầu đa nhân ái toan gặp trong các bệnh dị ứng,
nhiễm ký sinh vật; tăng lympho bào gặp trong viêm mạn tính (như lao), nhiễm virus;
tăng bạch cầu đơn nhân trong bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn và một số
nhiễm khuẩn khác như lao, thương hàn.
* Thiếu máu: do mất máu trong dịch phù viêm (như viêm đại tràng loét), hoặc tan máu
do độc tố vi khuẩn, hoặc “thiếu máu của bệnh mạn tính” do tuỷ xương phản ứng với
các độc tố.
- Chứng thoái hoá dạng bột (amyloidosis): trong viêm mạn tính kéo dài (viêm khớp
dạng thấp, lao, giãn phế quản) có hiện tượng tăng protein A dạng bột của huyết thanh
và hậu quả là gây lắng đọng chất này trong nhiều mô khác nhau.

6. Hàn gắn vết thương

6.1. Điều kiện của hàn gắn vết thương
Những điều kiện của hàn gắn vết thương là:
- Vết thương phải được dọn sạch. Nếu là vết thương gây dập nát mô nhiều thì phải cắt
lọc vết thương.
- Miệng vết thương phải được áp sát. Nếu vết thương nhỏ, miệng vết thương có thể tự
áp sát do co thắt tự nhiên của các tế bào xơ - cơ. Nếu vết thương lớn, sạch có thể khâu
miệng vết thương.
- Thời gian hàn gắn vết thương tỷ lệ thuận với quá trình viêm. Có thể dùng kháng sinh
để chống nhiễm khuẩn, rút ngắn quá trình hàn gắn vết thương.
- Điều kiện tuần hoàn tốt cũng đảm bảo cho vết thương mau lành.
- Điều kiện thần kinh và dinh dưỡng cũng ảnh hưởng đến quá trình hàn gắn vết
thương.

6.2. Cơ chế hàn gắn vết thương

Hàn gắn vết thương là một hiện tượng phức tạp nhưng tiến triển một cách tuần tự và
liên quan đến nhiều sự kiện của viêm cấp như các chất trung gian hoá học trong viêm,
đến vai trò của các yếu tố phát triển và sự tương tác tế bào - chất cơ bản gian bào, đến
sự di chuyển và biệt hoá tế bào, tạo mạch và xơ hoá. Bước cuối cùng quan trọng là sự
lắng đọng chất cơ bản của mô liên kết, đặc biệt là sợi tạo keo, tái tạo lại mô liên kết và
hình thành sẹo.

63
Trong quá trình hàn gắn vết thương, quá trình tổng hợp sợi tạo keo và tạo lại độ bền
vững của vùng bị tổn thương là quan trọng. Sợi tạo keo là một protein phổ biến nhất
của giới động vật, tạo nên bộ khung ngoài tế bào của cơ thể đa bào. Nó là sản phẩm
chủ yếu của nguyên bào xơ. Quá trình tổng hợp sợi tạo keo trong nguyên bào xơ bắt
đầu từ giai đoạn sớm của quá trình hàn gắn vết thương (ngày thứ ba hoặc ngày thứ năm
sau tổn thương) và tiếp tục trong nhiều tuần, đồng thời, phụ thuộc vào kích thước vết
thương. Việc tổng hợp sợi tạo keo chịu tác động của nhiều yếu tố, như các yếu tố phát
triển (FGF, TGF-) và các cytokin (IL-1, IL-4), chúng được chế tiết bởi các bạch cầu
và các nguyên bào xơ ở những vết thương đang sửa chữa. Tái tạo lại độ chắc của vết
thương là do việc tổng hợp vượt quá sự phân huỷ sợi tạo keo trong hai tháng đầu đi đôi
với những thay đổi cấu trúc của sợi tạo keo (liên kết chéo, tăng kích thước sợi).

7. Một số yếu tố làm thay đổi chất lượng đáp ứng hồi phục trong viêm
Quá trình viêm và hàn gắn vết thương như đã mô tả trên có thể bị thay đổi do nhiều
yếu tố. Những ảnh hưởng này đã tác động đến chất lượng và sự hoàn thiện của cả quá
trình viêm cũng như sửa chữa.

- Yếu tố toàn thân: Nhiều yếu tố của vật chủ như dinh dưỡng có ảnh hưởng tới sự hàn
gắn vết thương. Thiếu protein và đặc biệt là thiếu vitamin C gây ức chế sự tổng hợp
protein và làm chậm sự hàn gắn vết thương. Các glucocorticoid có hiệu quả chống
viêm do làm tăng quá trình tổng hợp một nhóm protein được gọi là lipocortin. Vai trò
của lipocortin là ức chế enzym phospholipase- A2 (enzym cần thiết cho việc chuyển
hoá phospholipid màng tế bào thành acid arachidonic). Do đó, giảm tổng hợp acid này
(acid arachidonic là một chất trung gian hoá học quan trọng trong viêm). Ngoài ra,
glucocorticoid ức chế nhiều chức năng viêm bao gồm sản xuất các cytokin, giải phóng
histamin, thực bào, giải phóng chất chuyển hoá oxy và sản xuất các globulin miễn dịch.
- Yếu tố tại chỗ: Trong các yếu tố tại chỗ, nhiễm khuẩn là yếu tố quan trọng nhất làm
chậm sự hàn gắn vết thương. Yếu tố cơ giới tại chỗ như tăng áp lực trong ổ bụng có
thể gây vỡ vết thương thành bụng. Việc cung cấp máu không đầy đủ (thường do xơ
vữa động mạch hoặc bất thường tĩnh mạch) hoặc dẫn lưu dịch chậm cũng cản trở sự
hàn gắn vết thương. Cuối cùng, các dị vật như những chỉ khâu không tiêu, hoặc các dị
vật khác hoặc thậm chí một mảnh xương vỡ cũng gây trở ngại cho sự hàn gắn vết
thương.

- Những sai sót có thể xảy ra trong quá trình hàn gắn vết thương: do tăng quá mức sợi
tạo keo có thể tạo nên một sẹo giống u được gọi là sẹo lồi (keloid). Một bất thường
khác trong quá trình hàn gắn vết thương là hình thành một lượng quá nhiều mô hạt,
làm cho bề mặt tổn thương lồi cao hơn hẳn so với bề mặt da xung quanh, gây cản trở
sự tái tạo của biểu bì. Mô hạt phát triển quá mức có thể được loại bỏ bằng cách đốt
điện hoặc cắt bỏ bằng phẫu thuật sẽ cho phép tái tạo lại sự liên tục của biểu mô.

Tóm lại, viêm là một quá trình sinh học hết sức phức tạp, bao gồm nhiều hiện tượng
sinh hoá, vật lý, liên quan chặt chẽ với nhau; đồng thời, viêm cũng là một quá trình
liên tục; nếu xem xét tách rời từng hiện tượng thì hình như có những rối loạn có hại,
nhưng xét trên toàn cuộc, cần đánh giá viêm tuỳ thuộc vào kết quả của nó tác động như
thế nào đối với cơ thể. Vì vậy, người thày thuốc cần phải hiểu được những quy luật của

64
viêm để giúp đỡ người bệnh mau chóng lập lại sự cân bằng, thích ứng với môi trường
để phát triển.

65