BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH NHÓM 4

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên bệnh nhâ n: CÁ P PHƯỢ NG
2. Giớ i: Nam
3. Tuổ i: 59
4. Nghề nghiệp: Già
5. Địa chỉ: xã Hả i Xuâ n, huyện Hả i Lă ng, tỉnh Quả ng Trị
6. Ngà y và o viện: 7h50 17/04/2019
7. Ngà y là m bệnh á n: 20h00 02/05/2019
II BỆNH SỬ:
1. Lý do và o viện: Sưng đau cá c khớ p
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh khở i phá t cá ch ngà y và o viện 6 nă m, bệnh nhâ n sưng nhẹ, đau khớ p
cổ tay, khớ p bà n ngó n tay 2-4, khớ p liên đố t ngó n gầ n 2-4, khớ p cổ châ n,
khớ p bà n ngó n châ n, khô ng nó ng, đỏ , đố i xứ ng 2 bên; đau tă ng về nử a đêm
gầ n sá ng. Bệnh nhâ n có xuấ t hiện cứ ng khớ p cổ tay, khớ p bà n ngó n và
khớ p liên đố t ngó n gầ n ở 2 bà n tay và o buổ i sá ng khoả ng 40-60 phú t. Bệnh
nhâ n có đi khá m tạ i BV Huyện, đượ c chẩ n đoá n là viêm khớ p dạ ng thấ p.
Bệnh nhâ n đượ c điều trị ngoạ i trú (khô ng rõ ) khoả ng 10-15 ngà y, triệu
chứ ng có giả m, sau đó bệnh nhâ n tự ý bỏ điều trị, chuyển sang điều trị
thuố c nam, bệnh nhâ n cả m thấ y đỡ đau.
Trong khoả ng thờ i gian từ 2013-2018 bệnh nhâ n thay đổ i khoả ng 3 loạ i
thuố c nam. Bệnh nhâ n có cá c đợ t tá i phá t, tầ n suấ t cá c cơn đau tă ng dầ n,
giữ a cá c đợ t bệnh nhâ n vẫ n cò n đau nhẹ, chịu đượ c nên khô ng nhậ p viện.
Và o cuố i nă m 2018, bệnh đau vớ i cườ ng độ nặ ng hơn nên tá i khá m tạ i BV
Huyện và đượ c điều trị ngoạ i trú (khô ng rõ ), triệu chứ ng thuyên giả m,
trong lú c điều trị bệnh nhâ n ngưng dù ng thuố c nam. Sau đợ t điều trị đó ,
bệnh nhâ n tiếp tụ c dù ng thuố c nam.
Cá ch đâ y 1 thá ng, bệnh nhâ n đau nhiều, cứ ng khớ p buổ i sá ng khoả ng 3-4
tiếng cá c khớ p ở các vị trí trên; đau, sưng khớ p gố i (T>P), khớ p khuỷu,
khớ p vai 2 bên, sưng, nó ng, khô ng đỏ , hạ n chế vậ n độ ng, kèm đau khớ p
thá i dương hà m dướ i. Bệnh nhâ n đau khớ p tă ng lên từ từ , đau tă ng nhiều
về đêm và gầ n sá ng, khi nghỉ ngơi khô ng hết đau, có số t nhẹ trong cá c đợ t
đau. Bệnh nhâ n nhậ p viện BV Trung Ương Huế, đượ c chẩ n đoá n viêm
 khớ p dạ ng thấ p điều trị trong vò ng 1 tuầ n. Sau đó điều trị ngoạ i trú bằ ng
Methotrexat và corticoid bệnh nhâ n khô ng dù ng đủ liều và sau 1 tuầ n
chuyển sang dù ng lạ i thuố c nam nhưng cá c triệu chứ ng vẫ n khô ng giả m,
bệnh nhâ n mệt mỏ i, ă n uố ng kém, gầ y sú t (giả m 6kg/5 thá ng), lo lắ ng nên
nhậ p viện BV Trung Ương Huế.
* Ghi nhận lúc vào viện: 7h47 ngà y 17/04/2019 tạ i phò ng khá m Tổ ng quá t BV
Trung Ương Huế
- Thể trạ ng trung bình, tỉnh tá o Mạ ch: 90 lầ n/phú t
- Sưng đau các khớ p tứ chi, vậ n độ ng hạ n chế Nhiệt độ : 37oC
Huyết á p: 120/80
- Teo cơ cẳ ng tay, cẳ ng châ n mmHg
- Bụ ng mềm Nhịp thở : 22 lầ n/phú t
Câ n nặ ng: 55 kg
- Tim đều Chiều cao: 164 cm
BMI: 20,45 kg/m2
- Phổ i rì rà o phế nang rõ
* Chẩn đoán lúc vào viện: Viêm khớ p dạ ng thấ p
Bệnh nhâ n đượ c nhậ p khoa Nộ i Thậ n-Cơ xương khớ p BV Trung Ương Huế lú c
8h45 ngà y 17/04/2019
* Ghi nhận lúc vào khoa:
- Bệnh tỉnh, tiếp xú c tố t Mạ ch: 90 lầ n/phú t
- Khô ng phù Nhiệt độ : 37oC
Huyết á p: 120/80
- Khô ng yếu liệt mmHg
Nhịp thở : 18 lầ n/phú t
- Tim đều rõ
Câ n nặ ng: 55 kg
- Rì rà o phế nang rõ , khô ng nghe ran Chiều cao: 164 cm
BMI: 20,45 kg/m2
- Bụ ng mềm
- Sưng đau nhiều khớ p ngoạ i vi, giớ i hạ n vậ n độ ng
* Chẩn đoán tại khoa: Viêm khớ p dạ ng thấ p RF (+) đợ t tiến triển
* Diễn tiến bệnh phòng:
Thời gian Diễn biến Y lệnh
9h30 ngà y Bệnh tỉnh tá o Xét nghiệm:
17/04/2019 Khô ng phù - CTM, CRP, VSS, RF
Mạ ch: 74 lầ n/phú t - Ure, Creatinin, anti CCP
Nhiệt độ : 370C - SGOT, SGPT
Huyết á p: 120/80 mmHg - HBsAg, Anti HCV
Tim đều rõ - IDR
Phổ i khô ng rale - Glucose TM
Cá c khớ p ngoạ i vi đố i xứ ng 2 - Bilan lipid
bên sưng đau nhiều - Xquang phổ i thẳ ng
Chẩ n đoá n: Viêm khớ p dạ ng - Xquang bà n tay 2 bên thẳ ng
thấ p RF (+) đợ t tiến triển Piroxicam 20mg x 1 viên uố ng 8h
Lansoprazol 15mg x 1 viên uố ng 8
Acetaminophen 0,5g x 2 viên uố ng
18h
18/04- 21/04/2019 Bệnh tỉnh tá o Piroxicam 20mg x 1 viên uố ng 8h
Cò n đau các khớ p Lansoprazol 15mg x 1 viên uố ng 8
Cứ ng khớ p buổ i sá ng Acetaminophen 0,5g x 2 viên uố ng
Khô ng số t 18h
Ngà y 20/04: Methotrexate 2,5mg
viên uố ng 8h
22/04-01/05/2019 Bệnh tỉnh tá o Lansoprazol 15mg x 1 viên uố ng 8
Giả m sưng đau cá c khớ p, vậ n Acetaminophen 0,5g x 2 viên uố ng
độ ng cả i thiện 18h
Prenisolone 5mg x 5 viên uố ng 8h
ă n no
Vitamin D3&Calcium carbonate x
viên uố ng 8h
Ngà y 27/04: Methotrexate 2,5mg
viên uố ng 8h
8h00 ngà y Bệnh tỉnh tá o Hỏ i kết quả IGRA
02/05/2019 Cá c khớ p giả m sưng giả m đau Xét nghiệm:
nhiều. - Cortisol 8h-16h
- Đo mậ t độ xương
Lansoprazol 15mg x 1 viên uố ng 8
Acetaminophen 0,5g x 2 viên uố ng
18h
Prenisolone 5mg x 5 viên uố ng 8h
ă n no
Vitamin D3&Calcium carbonate x
 viên uố ng 8h

III. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:
- Đượ c chẩ n đoá n viêm khớ p dạ ng thấ p cá ch đây 6 nă m tự điều trị điều trị bằ ng
thuố c tâ y và thuố c nam
- Khô ng có tiền sử chấ n thương, chưa thự c hiện thủ thuậ t xâ m nhậ p khớ p
2. Gia đình:
- Mẹ bị viêm khớ p dạ ng thấ p

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1. Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xú c tố t
Mạ ch: 64 lầ n/phú t
- Da, niêm mạ c mắ t hồ ng, khô ng nổ i ban trên da
Nhiệt độ : 37C
- Khô ng phù , khô ng xuấ t huyết dướ i da
Huyết á p: 120/70 mmHg
- Tuyến giá p khô ng lớ n
Nhịp thở : 20 lầ n/phú t
- Hạ ch ngoạ i biên khô ng sờ thấ y
Câ n nặ ng: 55 kg
Chiều cao: 164 cm
BMI: 20,45 kg/m2
=> Tổ ng trạ ng bình thườ ng
2. Cơ quan:
a. Cơ xương khớ p:
*Cơ nă ng:
- Sưng nhẹ, khô ng nó ng đỏ , đau (liên tụ c cả ngà y, tă ng lên lú c về đêm gầ n sá ng,
nghỉ ngơi khô ng đỡ đau) cá c khớ p:
+ Hai cổ tay
+ Bà n ngó n 2-4 2 bên
+ Liên đố t ngó n gầ n 2-4 2 bên
+ Khớ p khuỷu 2 bên
+ Khớ p gố i 2 bên (khớ p gố i trá i đau sưng nhiều hơn)
+ Khớ p cổ châ n 2 bên
+ Khớ p bà n ngó n châ n 2 bên

- Thang điểm đau VAS 30 mm

- Hết cứ ng buổ i sá ng cá c khớ p cổ tay, bà n ngó n tay, liên đố t ngó n gầ n, cổ châ n,
bà n ngó n châ n 2 bên
- Hạ n chế vậ n độ ng nhẹ 2 bên cá c khớ p: cổ tay, bà n ngó n, liên đố t ngó n gầ n 2-4
*Thự c thể:
- Ấ n đau nhẹ các khớ p ở 2 bên: cổ tay, bà n ngó n tay 2-4, liên đố t ngó n gầ n 2-4,
khớ p khuỷu, cổ châ n, gố i (trá i đau nhiều hơn), bà n ngó n châ n
- Bậ p bềnh xương bá nh chè 2 bên (+)
- Trương lự c cơ bình thườ ng
- Cơ lự c 2 tay 5/5, cơ lự c 2 châ n 5/5
- Đo chu vi:
+ Đù i (cá ch bờ trên xương bá nh chè 10cm): Phả i 36cm Trá i 36cm
+ Cẳ ng châ n (cá ch mắ t cá trong 10cm): Phả i 23cm Trá i 21cm
+ Cá nh tay (cá ch mỏ m cù ng vai 20cm): Phả i 25cm Trá i 24cm
+ Cẳ ng tay (cá ch đầ u dướ i xương trụ 10cm): Phả i 16cm Trá i 16cm

- Đo tầ m vậ n độ ng khớ p:
Bên trá i Bên phả i Bình
thườ ng
 Chủ Thụ Chủ Thụ
độ ng độ ng độ ng độ ng
Khớ p vai Gấ p 180 180 180 180 180
Duỗ i 60 60 60 60 60
Dạ ng 180 180 180 180 180
Khép 0 0 0 0 0
Xoay trong 70 70 70 70 70
Xoay ngoà i 90 90 90 90 90
Khuỷu Gấ p 150 150 150
Duỗ i 0 0 0 0 0-10
Cổ tay Gấp 50 50 80
Duỗi 40 40 70
Nghiêng quay 15 15 20
Nghiêng trụ 20 20 30
Bà n ngó n Gấ p 60 60 60 60 60
1 Duỗ i 0 0 0 0 0
Bà n ngó n Gấp 60 60 60 60 90
2 Duỗ i 15 15 15 15 15
Bà n ngó n Gấp 60 60 60 60 90
3 Duỗ i 15 15 15 15 15
Bà n ngó n Gấp 60 60 60 60 90
4 Duỗ i 15 15 15 15 15
Bà n ngó n Gấp 80 80 80 80 90
5 Duỗ i 15 15 15 15 15
Liên đố t 1 Gấ p 80 80 80
Duỗ i 0 0 0 0 0
Liên đố t Gấp 70 70 100
gầ n 2 Duỗ i 0 0 0 0 0
Liên đố t Gấp 70 70 100
gầ n 3 Duỗ i 0 0 0 0 0
Liên đố t Gấp 70 70 100
gầ n 4 Duỗ i 0 0 0 0 0
Liên đố t Gấp 90 90 100
gầ n 5 Duỗ i 0 0 0 0 0
Khớ p Gấ p 120 120 120 120 120
há ng Duỗ i 0 0 0 0 0
Dạ ng 45 45 45 45 45
Khép 30 30 30 30 30
Xoay trong 35 35 35 35 35
Xoay ngoà i 45 45 45 45 45
Khớ p gố i Gấ p 135 135 135 135 135
Duỗ i 0 0 0 0 0-10
Cổ châ n Gấ p mu 20 20 20 20 20
 Gấ p lò ng 50 50 50 50 50
Nghiêng trong 35 35 35 35 35
Nghiêng ngoà i 20 20 20 20 20

- Chỉ số ritchie 26 vị trí khớ p:

Trá i Phả i
Vai 0 0
Khuỷu 1 1
Cổ tay 1 1
Bà n ngó n tay 1 1
Ngó n gầ n 1 1
Há ng 0 0
Gố i 2 1
Cổ châ n 1 1
Sên – gó t 0 0
Bà n ngó n châ n 1 1
Bà n cổ châ n 1 1
Thá i dương hà m 0
Ứ c đò n 0
Mỏ m cù ng vai 0
Cộ t số ng cổ 0
Tổ ng điểm 17
Ghi chú : dù ng đầ u ngó n tay cá i ấ n lên trên diện khớ p củ a bệnh nhâ n vớ i á p lự c
vừ a phả i, mỗ i vị trí đượ c tính điểm như sau:
0: khô ng đau
1: đau ít, bệnh nhâ n nó i là thao tá c gâ y đau
2: đau vừ a, bệnh nhâ n kêu đau và nhă n mặ t
3: đau nhiều, bệnh nhâ n rú t chi lạ i

b. Tuầ n hoà n:
- Khô ng hồ i hộ p, đá nh trố ng ngự c
- Mỏ m tim đậ p ở gian sườ n V trên đườ ng trung đò n trá i
- Mạ ch quay trù ng vớ i nhịp tim
- Tim đều, t1 t2 nghe rõ
- Chưa nghe â m bệnh lý
c. Hô hấ p:
- Khô ng ho, khô ng khó thở
- Lồ ng ngự c câ n xứ ng, di độ ng theo nhịp thở
- Rì rà o phế nang nghe rõ
- Khô ng nghe rale
d. Tiêu hó a:
- Khô ng đau bụ ng, khô ng buồ n nô n, khô ng nô n
- Khô ng ợ hơi, ợ chua
- Ă n uố ng bình thườ ng, đạ i tiện phâ n và ng có khuô n
- Bụ ng mềm, ấ n khô ng đau, gan lá ch khô ng sờ thấ y
e. Thậ n tiết niệu:
- Khô ng tiểu buố t, tiểu rắ t
- Nướ c tiểu và ng trong, lượ ng 1.5l /ngà y
- Chạ m thậ n (-), bậ p bềnh thậ n (-)
f. Thầ n kinh:
- Khô ng đau đầ u, chó ng mặ t
- Khô ng có dấ u thầ n kinh khu trú
g. Cá c cơ quan khá c:
- Chưa phá t hiện bấ t thườ ng

V. CẬN LÂM SÀNG:

1. Công thức máu: 21h27 ngà y 18/04/2019
Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
WBC 7.35 4-10 K/µL
NEU% 69.3 40-80 %
NEU# 5.09 2-7.5 K/µL
LYM% 19.6 10-50 %
LYM# 1.44↓ 1.5-4.0 K/µL
BASO# 0.10 0.0-0.2 K/µL
BASO% 1.3 0.0-2.5 %
MONO% 9.3 0.0-12 %
MONO# 0.68 0.0-1.0 K/µL
EOS% 0.5 0.0-7.0 %
EOS# 0.04 0.0-0.5 K/µL
RBC 3.94↓ 4.0-5.8 M/µL
HGB 12.3↓ 13-17 g/dL
HCT 36.5 34-51 %
MCV 92.7 85-95 fL
MCH 31.1 28-32 pg
MCHC 33.6 32-36 g/dL
RDWc 18.4 ↑ 11.6-14.8 %
RDWs 58.6 ↑ 20-42 fL
PLT 195 150-450 K/µL
MPV 10.1 ↑ 6.0-9.0 fL
PCT 0.20 0.0-9.99
PDW 36.9

2. Tốc độ lắng máu: 22h54 ngà y 18/04/2019

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
VSS giờ 1 80↑ <15 mm
VSS giờ 2 120↑ <20 mm

3. Sinh hóa máu: 14h54 ngà y 18/04/2019

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
Định lượ ng Glucose 5.8 4.1-5.9 mmol/L
Đinh lượ ng Urea 3.4 2.8-8.0 mmol/L
Định lượ ng Creatinine 76 60-110 µmol/L
AST(SGOT) 15 0-41 U/L
ALT(SGPT) 14 0-41 U/L
Cholesterol 5.38↑ 3.6-5.18 mmol/L
Triglycerid 1.40 0.8-1.7 mmol/L
HDL-Cholesterol 0.96 >0.9 mmol/L
Định lượng CRP 152.1↑ 0.0-8.0 mg/L
RF 160.3↑ 0-14 UI/mL

4. Miễn dịch: 14h54 ngà y 18/04/2019

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
0.24
HbsAg < 1.0 Non-reactive
Nonreactive
Anti CCP 69.3↑ 0-5 U/mL
0.09
HCV Ab < 1.0 Non-reactive
Nonreactive

5. Vi sinh: ngà y 02/05/2019

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
Gamma 4.00
< 25 pg/mL
Interferon

6. Xquang ngực thẳng: ngà y 18/04/2019

- Chưa phá t hiện bấ t thườ ng
7. Xquang: ngà y 18/04/2019
- Bà n tay thẳ ng, nghiêng 2 bên: hình ả nh mấ t chấ t khoá ng đầ u xương, khuyết
xương ở xương đố t ngó n gầ n 2,3,4. Mấ t chấ t khoá ng đầ u xương ở xương đố t bà n
2, 3, 4.
- Khớ p gố i thẳ ng, nghiêng bên trá i: đặ c xương dướ i sụ n phầ n lồ i cầ u trong xương
chà y

VI. TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN:

1. Tóm tắt:
 Bệnh nhâ n nam 59 tuổ i, và o viện vì sưng đau nhiều khớ p. Tiền sử đau
nhiều khớ p điều trị nhiều đợ t bằ ng thuố c đô ng tâ y y kết hợ p, đã đượ c chẩ n
đoá n viêm khớ p dạ ng thấ p. Qua thă m khá m lâ m sà ng và cậ n lâ m sà ng, em
rú t ra hộ i chứ ng và dấ u chứ ng sau:
a) Hội chứng tổn thương đa khớp:
- Sưng nhẹ, khô ng nó ng đỏ , đau (liên tụ c cả ngà y, tă ng lên lú c về
đêm gầ n sá ng, nghỉ ngơi khô ng đỡ đau) cá c khớ p: khớ p cổ tay, khớ p
bà n ngó n 2-4, khớ p liên đố t ngó n gầ n 2-4, khớ p khuỷu, khớ p gố i
(khớ p gố i trá i đau sưng nhiều hơn), khớ p cổ châ n, khớ p bà n ngó n
châ n, đố i xứ ng 2 bên
- Thang điểm đau VAS 30 mm
- Hết cứ ng buổ i sá ng cá c khớ p cổ tay, bà n ngó n tay, liên đố t ngó n
gầ n, cổ châ n, bà n ngó n châ n 2 bên
- Hạ n chế vậ n độ ng nhẹ 2 bên cá c khớ p: cổ tay, bà n ngó n, liên đố t
ngó n gầ n 2-4
b) Dấu chứng viêm sinh học:
- VS sau 1 giờ 80 mm, VS sau 2 giờ 120 mm
- CRP 152.1mg/l
c) Dấu chứng huyết thanh:
- RF 160.3 UI/ml
- Anti-CCP 69.3 U/ml
d) Hội chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường mức độ
nhẹ:
- Hồ ng cầ u 3.94 T/L
- HGB 12,3 g/dL
- MCV 92.7 fL, MCH 31.1 pg, MCHC 33.6 g/dL
- RDWc 18.4 ↑ %
- RDWs 58.6 ↑ fL
e) Dấu chứng có giá trị:
- Cholesterol 5.38 ↑ mmol/L
- Bậ p bềnh xương bá nh chè 2 bên (+)
* Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớ p dạ ng thấ p/Thiếu má u đẳ ng sắ c hồ ng
cầ u bình thườ ng mứ c độ nhẹ.

2. Biện luận:
a) Về chẩn đoán viêm khớp dạng thấp:
 Trên lâ m sà ng bệnh nhâ n có sưng đau cá c khớ p nhỏ , đố i xứ ng 2 bên, đau
liên tụ c cả ngà y, tă ng lên về đêm gầ n sá ng, khô ng giả m khi nghỉ ngơi, cứ ng
khớ p buổ i sá ng lớ n hơn 1 tiếng... em đang hướ ng đến chẩ n đoá n viêm
khớ p dạ ng thấ p trên bệnh nhâ n. Tuy nhiên cầ n phả i chẩ n đoá n phâ n biệt
vớ i 1 số bệnh khá c có triệu chứ ng tạ i khớ p để chẩ n đoá n đượ c chính xác
hơn.
- Thoá i hó a khớ p: bệnh nhâ n lớ n tuổ i, sưng đau nhiều ở khớ p gố i, khớ p
bà n ngó n tay… tuy nhiên kiểu đau củ a bệnh nhâ n là đau củ a viêm là tă ng
lên về đêm gầ n sá ng, nghỉ ngơi khô ng giả m kèm vớ i sưng khớ p, khá m
khô ng có tiếng lạ o xạ o trong khớ p gố i. X quang khô ng thấ y hình ả nh điển
hình củ a thoá i hó a khớ p gố i như hẹp khe khớ p, đặ c xương dướ i sụ n, mọ c
gai xương nên em loạ i trừ thoá i hó a khớ p trên bệnh nhâ n.
- Cơn gú t cấ p trên nền gú t mạ n: vị trí khớ p đau và kiểu đau củ a bệnh nhâ n
cũ ng giố ng vớ i triệu chứ ng đau khớ p trong gout nhưng trên bệnh nhâ n vị
trí khớ p đau đầ u tiên là cổ tay 2 bên, trong quá trình diễn tiến củ a bệnh thì
đau ngà y cà ng tă ng lên, giữ a cá c cơn đau bệnh nhâ n vẫ n đau, bệnh nhâ n
khô ng có biển hiện củ a giai đoạ n gout mạ n tính như hạ t tophi, bệnh thậ n
do tinh thể urat... Do đó em ít nghĩ đến gout trên bệnh nhâ n.
- Lupus ban đỏ hệ thố ng: bệnh nhâ n là nam, khô ng có xuấ t hiện ban cá nh
bướ m ở mặ t, khô ng có biểu hiện bệnh tự miễn ở cá c cơ quan khá c như
tuầ n hoà n, hô hấ p, thậ n, mắ t, má u và cơ quan tạ o má u… nên em cũ ng
khô ng hướ ng đến chẩ n đoá n nà y.
Bệnh nhâ n thỏ a mã n 2 điều kiện để hướ ng đến Viêm khớ p dạ ng thấ p:
- Có ít nhấ t mộ t khớ p đượ c xá c định là viêm mà ng hoạ t dịch trên lâ m sà ng: bệnh
nhâ n có sưng đau cá c khớ p, đau tă ng về nử a đêm gầ n sá ng, ngoà i ra bệnh nhâ n
có bậ p bềnh xương bá nh chè (+) nên viêm mà ng hoạ t dịch đã xá c định rõ trên
bệnh nhâ n nà y.
- Khô ng thể giả i thích bằ ng cá c bệnh lý khá c (cá c bệnh trên).

Theo tiêu chuẩn của ACR/EULAR 2010:

Biểu hiện Điểm
A. Biểu hiện tạ i khớ p
1 khớ p lớ n 0
2-10 khớ p lớ n 1
1-3 khớ p nhỏ (có hoặ c khô ng có biểu hiện tai cá c khớ p lớ n) 2
4-10 khớ p nhỏ (có hoặ c khô ng có biểu hiện tai cá c khớ p lớ n) 3
Lớn hơn 10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 5 điểm
B. Huyết thanh (ít nhấ t phả i là m 1 XN)
 RF â m tính và anti CCP â m tính 0
RF dương tính thấ p hoặ c anti CCP duơng tính thấ p 2
RF dương tính cao hoặc anti CCP duơng tính cao 3
C. Cá c yếu tố phả n ứ ng pha cấ p (cầ n ít nhấ t mộ t XN)
CRP và tố c độ lắ ng má u bình thườ ng 0
CRP tăng cao hoặc tốc độ lắng máu tăng 1
D. Thờ i gian biểu hiện cá c triệu chứ ng
< 6 tuầ n 0
>= 6 tuần 1
Chẩ n đoá n xá c định khi số điểm >=6/10 điểm
Dương tính thấ p khi <= 3 giớ i hạ n cao củ a bình thườ ng
Dương tính cao khi > 3 giớ i hạ n cao củ a bình thườ ng

* Lưu ý:
Khớ p lớ n: vai, khuỷu, há ng, gố i, cổ châ n.
Khớ p nhỏ : bà n ngó n tay, gian đố t gầ n, cổ tay, gian đố t ngó n cá i, bà n ngó n
châ n.
Khớ p nhỏ khô ng có giá trị chẩ n đoá n: bà n ngó n tay cá i, bà n ngó n châ n cá i,
thá i dương hà m, ứ c đò n, cù ng vai đò n.
Bệnh nhân được 10/10 điểm nên đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp
dạng thấp.
Ngoà i ra cò n có tiêu chuẩ n chẩ n đoá n Viêm khớ p dạ ng thấ p củ a Hộ i Thấ p
khớ p họ c Hoa Kỳ (ACR) 1987: Gồ m có 7 tiêu chuẩ n, trong đó tiêu chuẩ n từ 1
-4 phả i kéo dà i ít nhấ t 6 tuầ n, chẩ n đoá n dương tính cầ n ít nhấ t 4 tiêu chuẩ n.
TIÊ U CHUẨ N CHẨ N ĐOÁ N VIÊ M KHỚ P DẠ NG THẤ P THEO ACR 1987
1. Cứng khớp buổi sáng >1h
2. Viêm ít nhất 3/14 nhóm khớp: liên đốt gần ngón tay, bàn ngón tay, cổ
tay, khuỷu, bàn ngón chân, cổ chân, gối
3. Viêm ít nhất 1/3 vị trí sau: liên đốt gần ngón tay, bàn ngón tay, cổ tay
4. Có tính chất đối xứng
5. Có hạ t dướ i da
6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính
7. X quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình ảnh bào mòn, mất chất
khoáng đầu xương)

Trên bệnh nhâ n có 6 tiêu chuẩ n và tiêu chuẩ n 1-4 kéo dà i lớ n hơn 6 tuầ n nên
chẩ n đoá n viêm khớ p trên bệnh nhâ n đượ c xá c định.

* Về đánh giá đợt tiến triển của bệnh:

Theo tiêu chuẩ n đá nh giá giai đoạ n hoạ t độ ng (đợ t tiến triển) củ a viêm khớ p
dạ ng thấ p theo ACR/EULAR 2010:
Trên lâ m sà ng bệnh nhâ n có ít nhấ t 3 khớ p sưng + 1 trong 3 tiêu chí sau:
- Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên: chỉ số Ritchie tạ i thờ i điểm thă m khá m là 17
điểm.
- Cứ ng khớ p buổ i sá ng ít nhấ t 45 phú t: 3 tiếng
- Tố c độ lắ ng má u giờ đầ u 28mm: 80mm

Bệnh nhâ n có ít nhấ t 3 khớ p sưng và có cả 3 tiêu chí nên đượ c chẩ n đoá n đợ t
tiến triển.

* Về mức độ hoạt động: theo khuyến cá o ACR 2012 dù ng thang điểm DAS 28
CRP để đá nh giá mứ c độ hoạ t độ ng củ a bệnh. Bệnh nhâ n nà y và o viện vớ i 18
khớ p đau, 18 khớ p sưng, CRP 152.1 mg/L nên DAS 28 CRP = 6.76 điểm; phâ n
loạ i Bệnh hoạ t độ ng mạ nh.

Thang điểm DAS 28-CRP

- DAS 28 < 2,9: Bệnh khô ng hoạ t độ ng.
- 2,9 ≤ DAS 28 < 3,2: Hoạ t độ ng bệnh mứ c độ
nhẹ.
- 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1: Hoạ t độ ng bệnh mứ c độ
trung bình
- DAS 28 >5,1: Bệnh hoạt động mạnh.
* Về giai đoạn của bệnh: dựa vào phân loại giai đoạn
theo Steinbrocker dựa trên mức độ tổn thương X quang
- Giai đoạ n 1: X quang chưa thay đổ i, chỉ có hình ả nh mấ t chấ t khoá ng đầ u xương.
- Giai đoạn 2: Có hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ khe
khớp.
- Giai đoạ n 3:  Khe khớ p hẹp rõ , nham nhở , dính khớ p mộ t phầ n.
- Giai đoạ n 4: Dính khớ p và biến dạ ng trầ m trọ ng, bá n trậ t khớ p, lệch trụ c khớ p.
Như vậ y trên bệnh nhâ n đang là giai đoạ n 2 củ a bệnh.

* Về biến chứng:
- Chưa có cá c hình ả nh biến dạ ng khớ p như bà n tay gió thổ i, cổ tay lạ c đà , ngó n
tay hình thoi, ngó n tay hình ngỗ ng, ngó n châ n hình bưa, Xquang đã thấ y hình ả nh
tổ n thương phá hủ y xương.
Hiện tạ i trên bệnh nhâ n theo quá trình tiến triển củ a bệnh thì đang ở giai đoạ n 2
củ a bệnh và cá c triệu chứ ng biểu hiện chủ yếu tạ i khớ p, bệnh nhâ n chưa có cá c
dấ u hiệu tổ n thương tạ i cá c cơ quan khá c tuy nhiên viêm khớ p dạ ng thấ p là bệnh
có nguy cơ gây tà n phế rấ t lớ n ngoà i ra bệnh nhâ n viêm khớ p dạ ng thấ p cò n
nguy cơ mắ c cá c bệnh lý khá c như tình trạ ng đề khá ng insulin, bệnh lý tim mạ ch,
tình trạ ng thiếu má u, trầ m cả m stress, loã ng xương, cá c bệnh lý á c tính
( lymphoma ), … giai đoạ n muộ n củ a bệnh cò n có thể xuấ t hiện thêm cá c dấ u
hiệu tổ n thương ngoà i khớ p như hạ t dướ i da, hộ i chứ ng Sjogrent (khô giá c mạ c,
khô miệng...), tổ n thương mắ t (viêm củ ng mạ c, viêm loét giá c mạ c...), tổ n thương
phổ i, hộ i chứ ng Felty, viêm mao mạ ch. Do đó cầ n chú ý theo dõ i trong quá trình
tiến triển củ a bệnh.

b) Về hội chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường mức độ
nhẹ:
- Theo WHO, mứ c Hb ở bệnh nhâ n là 12.3 g/dL xếp mứ c độ thiếu má u
nhẹ. Bệnh nhâ n có MCHC, MCV bình thườ ng nên trên bệnh nhâ n là
thiếu má u đẳ ng sắ c hồ ng cầ u bình thườ ng.
- Về nguyên nhâ n thiếu má u: Trên lâ m sà ng em khô ng tìm thấ y cá c dấ u
hiệu xuấ t huyết từ đườ ng tiêu hó a, thậ n tiết niệu, nên em khô ng nghĩ
đến mấ t má u qua cá c cơ quan nà y, tuy nhiên cũ ng khô ng dá m loạ i trừ ,
cô ng thứ c má u có bạ ch cầ u acid khô ng tă ng nên em cũ ng khô ng nghĩ
đến nguyên nhâ n do kí sinh trù ng gâ y ra. Trên bệnh nhâ n hiện tạ i em
nghĩ nhiều đến tình trạ ng viêm mạ n tính gâ y thiếu sắ t trong viêm khớ p
dạ ng thấ p gâ y ra thiếu má u, cộ ng thêm đó là cô ng thứ c má u có MCV
bình thườ ng, RDW tă ng. Em đề nghị là m ferrtin huyết thanh, sắ t huyết
thanh để là m rõ chẩ n đoá n. Ngoà i ra cũ ng có thể có kết hợ p thêm
nguyên nhâ n khá c như ă n uố ng kém trong các đợ t bệnh.

3. Chẩn đoán cuối cùng:

- Bệnh chính: Đợ t tiến triển củ a viêm khớ p dạ ng thấ p mứ c độ hoạ t độ ng
mạ nh giai đoạ n 2.
- Bệnh kèm: Thiếu má u đẳ ng sắ c hồ ng cầ u bình thườ ng mứ c độ nhẹ.