FORMAT PENGKAJIAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

NO. REGISTER : ………………… TANGGAL MASUK : ……………………

RUANGAN : ………………… TANGGAL PENGKAJIAN : ……………………
DIAGNOSA MEDIS : …………………..

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien :……………………..
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Pendidikan : …………………….…
4. Agama : ………………………
5. Pekerjaan : ………………………
6. Status Perkawinan : ………………………
7. Suku : ………………………
8. Alamat : ………………………
……………………………………………
No. Telp ………………
9. Nama Penanggung Jawab : ………………………
10. Alamat Penanggung Jawab : ………………………..
…………………………………
No. Telp ………………

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……………
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..…………..
C. Riwayat Kesehatan Lalu
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………..
 ……………………………………………………………………………………………………
……………..
……………………………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

D. Riwayat Kebiasaan Sehari – hari

1. Nutrisi
a. Di Rumah
………………………………………………………………………………………………
b. Di Rumah Sakit ………………………………………………………………….
…………………………..
………………………………………………………………………………………………
2. Eliminasi ( BAB, BAK )
a. Di Rumah
………………………………………………………………………………………………
b. Di Rumah
Sakit………………………………………………………………………………………....
3. Personal Hygiene ( Kulit, rambut, kuku dan gigi )
a. Di Rumah
……………………………………………………………………………………………
b. Di Rumah Sakit
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………..
4. Aktivitas / Activity Daily Living (ADL)
a. Di Rumah
………………………………………………………………………………………………

b. Di Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
5. Istirahat dan Tidur
Di Rumah
………………………………………………………………………………………………
a. Di Rumah Sakit
………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikologi
………………………………………………………………………………………………….
2. Sosial Ekonomi
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
3. Spiritual
…………………………………………………………………………………………………

IV. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. Keadaan Umum: …………………………………………………………..
2. Tingkat Kesadaran : …………………………………………………
3. Ekspresi : …………………………………………………
4. Penampilan : …………………………………………………
5. Tanda – tanda Vital : …………………………………………………
Tekanan Darah : ……………………………. Pulse : …………
Frekuensi Pernafasan : ……………………………. Temperatur : ……
6. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

A. Kepala
 Inspeksi
 Rambut
 Jumlah :
 Distribusi :
 Tekstur :
 Kebersihan :

 Palpasi
 Kulit Kepala
 Lesi :
 Tlg. Tengkorak
 Kontur :
 Ukuran :
 Nyeri tekan :


Wajah
 Inspeksi
 Kesimetrisan :
 Ekspresi :

Kulit
  Inspeksi
 Warna :
 Lesi :

Mata
 Inspeksi
 Kelopak Mata :
 Konjungtiva :
 Sclera :
 Kedudukan Bola Mata :
 Pergerakan Bola Mata :

 Reaksi Pupil :
 Alis Mata :
 Ketajaman Penglihatan :

Telinga
 Inspeksi
 Struktur Luar :
 Bagian Dalam :
 Tes Pendengaran
-Weber :
-Rinne :

Hidung
 Inspeksi
 Struktur Luar :
 Apakah Pasien bernafas
Dengan cuping hidung :
 Sinus :
 Struktur Dalam
- Warna :
- Konka :
- Septum :

Mulut
 Inspeksi
 Bibir :
 Gigi :
 Gusi :
 Paring
 - Warna :
- Eksudat :
 Lidah
- Warna :
- Lesi :
- Gerakan :
 Tes Pengecapan :

B. Leher
 Inspeksi
 Kesimetrisan :
 Palpasi
 KGB :
 Tiroid :
 Deviasi Trakea :
 Vena Jugularis :

C. Dada dan Paru – Paru

 Inspeksi
 Bentuk :
 Ukuran :
 Retraksi Inspiratory :
 Rate :
 Irama :
 Kedalaman :

 Palpasi
 Fraktur Iga :
 Hematum :
 Ekspansi Thorak :
 Perkusi :
 Auskultasi :

D. Jantung
 Palpasi :
 Auskultasi :

E. Payudara
 Inspeksi
 Ukuran & Simetris :
 Kontur :
 Kondisi Kulit :
  Putting Susu :
 Palpasi
 Nodul :
 Lokasi :
 Ukuran :

F. Abdomen
 Inspeksi
 Warna :
 Kontur :
 Simetri :

 Auskultasi
 Bising usus :
 Bruits / Desiran
- Aorta :
- A. Renalis :
 Perkusi
 Batas Hepar :
 Lambung :
 Limpa :
 Kandung Kemih :
 Palpasi
 Setiap kuadran :
 Kandung Empedu :
 Hepar :
 Limpa :
 Ginjal :
 Kandung Kemih :

G. Ekstremitas
 Inspeksi
 Gaya Berjalan :
 Cara Berdiri :
 Penegangan Kaki :
Kulit
 Inspeksi
 Warna :
 Ketebalan :
 Bentuk :
  Tekstur :
 Sudut antara kuku & dasar
Kuku :
 Palpasi
 Kelembaban :
 Suhu kulit :
 Turgor :
 Edema Piting :
Kuku
 Palpasi
 Kapiler Refill :
ROM
Jari Tangan :
Panggul :
Lutut :
Tumit :
Jari Kaki :

Tonus Otot & Kekuatan Otot :

Reflek
 Biceps :
 Triceps :
 Brakhioradialis Radius :
 Kuadriceps Femoris Patella :
 Tendon Achilles :
 Babinsky :

H. Dada Posterior & Punggung

Dada Posterior
 Inspeksi
 Deformitas atau Asimetri :
 Retraksi Inspiratori Iga :
 Pergerakan Dada :

 Palpasi
 Apakah ada Fraktur Iga :
 Ekspansi Thorak :
 Taktil Fremitus :

Punggung
 Inspeksi
 Postur Tulang Belakang :
 Palpasi
  Apakah ada Penyimpangan :
 Perkusi Ginjal :

I. Genetalia
Genetalia Wanita
 Inspeksi
 Distribusi Rambut Pubis :
 Struktur Luar (bentuk) :
 Warna :
 Bau :
 Secret :
 Lesi :
 Nodul :
Genetalia Pria
 Inspeksi
 Distribusi Rambut Pubis :
 Struktur luar (bentuk) :
 Letak lubang Uretra :
 Secret :
 Skrotum :
 Testis :

 Palpasi
 Skrotum :
 Testis :
J. Anus
 Inspeksi
 Scar :
 Kemerahan :
 Lesi :
 Jamur :
 Bengkak :

V. PERSEPSI PASIEN & KELUARGA TENTANG PENYAKIT

Harapan – harapan Pasien

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….…………….
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM

2. RONGENT

PENATALAKSANAAN ( TERAPHY, GIZI DAN FISIOTERAPHY )

 ANALISA DATA
NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….
RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

NO. DIAGNOSA TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF

KEPERAWATAN MASALAH MASALAH NAMA
MUNCUL TERATASI JELAS
 PERENCANAAN

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

NO TANGGAL DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA RENCANA TINDAKAN
HASIL
 IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari Pertama )

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

NO TANGGAL/ NO .DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL PARAF

JAM DAN NAMA
JELAS
 IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari kedua - dst)

NAMA PASIEN : ………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………. NO.REG : ……………………………

N TANGGAL/ JAM NO .DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF DAN NAMA

O JELAS
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
No. Dok : KDM I Tgl. Diterbitkan : Paraf :
Jur.Kep/II/2017 Februari 2017 Ketua Jurusan
No. Revisi : 04 Hal :
FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
PENGATURAN POSISI TUBUH
NO Butir Evaluasi dilakukan Tdk KE
dilakukan T
1 0

PERSIAPAN

PERSIAPAN ALAT ;

 Bantal 3-4 buah

 Bantal guling 1 buah
 Sandaran punggung dan sarungnya
 Tempat tidur yang dapat diatur tinggi
rendahnya
 Gulungan handuk
 Bantalan kaki

1. Pesiapan Pasien :
Lakukan Informed Concent

2. Persiapan Lingkungan
Atur lingkungan Senyaman Mungkin, cukup
cahaya dan terjaga Privacy

3. Persiapan Alat
Dekatkan alat ke pasien dan perawat
4. Persiapan Petugas
Perawat cuci tangan (Gunakan Sarung tangan
sesuai Indikasi / Keadaan Pasien)

PELAKSANAAN

POSISI FOWLER DAN SEMI FOWLER

1. Tinggikan kepala tempat tidur atau berikan
sandaran / bantal pada tempat tidur pasien
untuk posisi semifowler (30- 45 derajat) dan
untuk fowler(90 derajat).
2. Mengangkat dan mendudukan pasien, Mengatur
bantal pada sandaran lalu baringkan pasien
 pada sandaran hingga pasien merasa nyaman
3. Letakkan guling dibawah lipatan lutut agar
tidak merosok
4. Letakkan kedua tangan diatas bantal disamping
kiri dan kanan pasien

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

 LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM
No. Dok : KDM Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
I Jur.Kep/II/2017 2017 Ketua Jurusan
No. Revisi : 04 Hal :
NASAL KANUL

dilakuka Tdk KET

n dilakuka
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
 Nasal kanul
 Selang oksigen
 Tabung oksigen
 Humidifier
 Kassa
 Cotton bud
B PELAKSANAAN
Inspeksi tanda dan gejala hipoksia dan sekresi
1.
pada jalan napas.
2. Inform consent
3. Cuci tangan
Pasang nasal kanul ke selang oksigen dan
hubungkan ke sumber oksigen yang
4. dilembabkan dan diatur sesuai kecepatan aliran
yang diprogramkan. Observasi air dihumidifier
bergelembung.
Letakkan ujung kanul kedalam lubang hidung ,
5. atur lubang kanul sampai benar-benar pas
menempati hidung dan nyaman bagi klien.
Atur pengikat untuk kenyamanan klien (di
6. kepala atau bawah dagu) pertahankan selang
oksigen cukup kendur
Periksa kanul tiap 8 jam dan pertahankan
7.
humidifier terisi setiap waktu
Observasi hidung dan dan permukaan superior
8. kedua telinga klien untuk melihat adanya
kerusakan kulit
Periksa kec.aliran oksigen dan program dokter
9.
setiap 8 jam
10. Cuci tangan
Inspeksi klien untuk melihat apakah gejala yang
11.
berhubungan dengan hipoksia telah hilang
12. Catat Metoda pemberian oksigen, kecepatan
aliran, kepatenan nasal kanul, respon klien.

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

 LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM
No. Dok : KDM Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
I Jur.Kep/II/2017 2017 Ketua Jurusan
No. Revisi : 04 Hal :

MASKER SEDERHANA

dilakuka Tdk KET

n dilakuka
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
 Masker sederhana
 Selang oksigen
 Tabung oksigen
 Humidifier
 Kassa
 Cotton bud
B PELAKSANAAN
Inspeksi tanda dan gejala hipoksia dan sekresi
pada jalan napas.
1 Inform consent
2 Cuci tangan
Pasang selang masker sederhana ke selang
oksigen dan hubungkan ke sumber oksigen yang
3 dilembabkan dan diatur sesuai kecepatan aliran
yang diprogramkan. Observasi air dihumidifier
bergelembung.
Letakkan sungkup masker sederhana menutupi
hidung dan mulut, atur sungkup sampai benar-
4
benar pas menempati hidung dan nyaman bagi
klien.
Atur pengikat untuk kenyamanan klien (di
5 kepala atau bawah dagu) pertahankan selang
oksigen cukup kendur
Periksa kanul tiap 8 jam dan pertahankan
6
humidifier terisi setiap waktu
Observasi hidung dan dan permukaan superior
7 kedua telinga klien untuk melihat adanya
kerusakan kulit
Periksa kecepatan aliran oksigen dan program
8
dokter setiap 8 jam
9 Cuci tangan
10 Inspeksi klien untuk melihat apakah gejala yang
 berhubungan dengan hipoksia telah hilang
Catat Metoda pemberian oksigen, kecepatan
11
aliran, kepatenan nasal kanul, respon klien.

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

 No. Dok : KDM Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
I Jur.Kep/II/2017 2017 Ketua Jurusan
No. Revisi : 04 Hal :
MASKER REBREATHER

dilakuka Tdk KET

n dilakuka
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
 Masker rebreather
 Selang oksigen
 Tabung oksigen
 Humidifier
 Kassa
 Cotton bud
B PELAKSANAAN
Inspeksi tanda dan gejala hipoksia dan sekresi
1.
pada jalan napas.
2. Inform consent
3. Cuci tangan
Pasang selang masker rebreather ke selang
oksigen dan hubungkan ke sumber oksigen yang
4. dilembabkan dan diatur sesuai kecepatan aliran
yang diprogramkan. Observasi air dihumidifier
bergelembung.
Letakkan sungkup masker rebreather menutupi
hidung dan mulut, atur sungkup sampai benar-
5.
benar pas menempati hidung dan nyaman bagi
klien.
Atur pengikat untuk kenyamanan klien (di
6. kepala atau bawah dagu) pertahankan selang
oksigen cukup kendur
Periksa kanul tiap 8 jam dan pertahankan
7.
humidifier terisi setiap waktu
Observasi hidung dan dan permukaan superior
8. kedua telinga klien untuk melihat adanya
kerusakan kulit
Periksa kecepatan aliran oksigen dan program
9.
dokter setiap 8 jam
10. Cuci tangan
Inspeksi klien untuk melihat apakah gejala yang
11.
berhubungan dengan hipoksia telah hilang
Catat Metoda pemberian oksigen, kecepatan
12.
aliran, kepatenan nasal kanul, respon klien.
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

 No. Dok : KDM Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
I Jur.Kep/II/2017 2017 Ketua Jurusan
No. Revisi : 04 Hal :
MASKER NONREBREATHER

dilakuka Tdk KET

n dilakuka
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
 Masker nonrebreather
 Selang oksigen
 Tabung oksigen
 Humidifier
 Kassa
 Cotton bud
B PELAKSANAAN
Inspeksi tanda dan gejala hipoksia dan sekresi
1.
pada jalan napas.
2. Inform consent
3. Cuci tangan
Pasang selang masker sederhana ke selang
oksigen dan hubungkan ke sumber oksigen yang
4. dilembabkan dan diatur sesuai kecepatan aliran
yang diprogramkan. Observasi air dihumidifier
bergelembung.
Letakkan sungkup masker sederhana menutupi
hidung dan mulut, atur sungkup sampai benar-
5.
benar pas menempati hidung dan nyaman bagi
klien.
Atur pengikat untuk kenyamanan klien (di
6. kepala atau bawah dagu) pertahankan selang
oksigen cukup kendur
Periksa kanul tiap 8 jam dan pertahankan
7.
humidifier terisi setiap waktu
Observasi hidung dan dan permukaan superior
8. kedua telinga klien untuk melihat adanya
kerusakan kulit
Periksa kecepatan aliran oksigen dan program
9.
dokter setiap 8 jam
10. Cuci tangan
Inspeksi klien untuk melihat apakah gejala yang
11.
berhubungan dengan hipoksia telah hilang
Catat Metoda pemberian oksigen, kecepatan
12.
aliran, kepatenan nasal kanul, respon klien.
 POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

 No. Dok : KDM Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
I Jur.Kep/II/2017 2017 Ketua Jurusan
No. Revisi : 04 Hal :
BATUK EFEKTIF

dilakuka Tdk KET

n dilakuka
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
 wadah tempat membuang dahak
 masker
B PELAKSANAAN
1. Inform consent
2. Posisikan pasien duduk tegak
Demonstrasikan batuk. Hirup napas dalam 2
3. kali secara perlahan melalui hidung dan
hembuskan melalui mulut
Hirup napas dalam ketiga kalinya dan tahan
4.
napas sampai hitungan ketiga
Batukkan dengan kuat dua atau tiga kali secar
berturut-turut tanpa menghirup napas kembali
5. selama melakukan batuk.( katakan pada klien
untuk mendorong semua udara keluar dari
paru-paru).
Ingatkan klien bahwa selain batuk, ia juga
6.
membersihkan tenggorokannya
Instruksikan klien batuk sebanyak 2 sampai 3
7.
kali setiap 2 jam pada saat klien terjaga.
Minta klien memeriksa adanya perubahan
8.
konsistensi, jumlah dan warna sputum
Jika klien ada insisi bedah pada abdomen/
thoraks, letakkan salah satu tangan atau bantal
9.
diatas tempat insisi sambil menekan perkiraan
tempat insisi
10. Cuci tangan
Inspeksi klien untuk melihat apakah gejala yang
11.
berhubungan dengan hipoksia telah hilang
Catat Metoda pemberian oksigen, kecepatan
12.
aliran, kepatenan nasal kanul, respon klien.

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

 No. Dok : KDM Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
I Jur.Kep/II/2017 2017 Ketua Jurusan
No. Revisi : 04 Hal :
FISIOTERAPI DADA

dilakuka Tdk KET

n dilakuka
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
 Tempat tidur yang bisa diatur posisi
 Handuk kecil / sedang yang tipis
 Tempat sputum bagi pasien yang sadar
dan dapat batuk
 Handscoon
 Suction bagi pasien tidak sadar
 Tisu
 Bengkok
 Stesoskop, tensi meter, arloji/stopwatch
 Buku catatan
 masker
B PELAKSANAAN
1. Memberitahu pasien dan informed concent
2. Cuci tangan
3. Ukur tanda-tanda vital
Lakukan auskultasi untuk mengetahui area
4.
penumpukan sekret
Atur posisi pasien sesuai dengan area
5.
penumpukan
Letakkan handuk diatas area yang akan
6.
diperkusi
Instruksikan pasien untuk mengambil nafas
7.
dalam dan lambat
Lakukan perkusi pada area penumpukan sekret
8.
selama 1-2 menit pada setiap area
Instruksikan pasien untuk mengambil nafas
9. lambat dan dalam, tempatkan telapak tangan
pada area sekret
Lakukan vibrasi menggunakan telapak tangan
pada saat ekspirasi dan berhenti pada saat
10.
inspirasi sesuai dengan lokasi lobus yang
mengalami penumpukan sekret
Lakukan vibrasi sebanyak 4-4 kali pada setiap
11.
area
12. Bagi pasien sadar, instruksikan pasien untuk
 melakukan batuk efektif dan membuang sekret
yang keluar ke dalam tempat sputum, ke dalam
bengkok berisi larutan klorin. Bagi pasien yang
tidak sadar lakukan penghisapan lendir
Bersihkan mulut pasien dengan menggunakan
13.
tisu
Pertahankan posisi pasien selama 10-15 menit
14.
pada setiap posisi postural drainage
Ukur kembali tanda-tanda vital selama dan
15.
setelah tindakan
16. Lepaskan sarung tangan atau alas handuk
17. Atur posisi pasien seperti semula atau senyaman
A mungkin
18. Auskultasi paru (bunyi nafas) dan bandingkan
A dengan sebelum tindakan
19.
Cuci tangan dan bereskan alat
C
Catat tindakan yang telah dilakukan meliputi
tanda-tanda vital, hasil aukultasi paru, posisi,
lama waktu dilakukan fisioterapi dada, serta
nama, tanggal dan jam dilakukan tindakan serta
20.
nama perawat yang melakukan .
Karakter sputum yang keluar : jumlah, warna,
bau, kekentalan darah