BORANG C

BORANG BANCIAN KEROSAKAN/KERUGIAN AKIBAT BENCANA ALAM DI NEGERI ________ TAHUN ________
DAERAH: ___________

A. MAKLUMAT PETANI/PENGUSAHA

NAMA : _______________________________ NO. KAD PENGENALAN : _______________________

ALAMAT : _______________________________ NO. TELEFON : _______________________
_______________________________ KAUM : _______________________
_____________________________ UMUR : _____________________

Butiran kerosakan/kerugian akibat bencana ______________ pada ________________ hingga __________________adalah seperti berikut:

B. MAKLUMAT TANAMAN/TERNAKAN/PERIKANAN/PERALATAN IAT

Bil No Geran/ Alamat JKKK Mukim Dun Parlimen Luas Lot Jenis Umur Luas (ha) / Bil Pokok/ Anggaran
No Lot Kebun/ (Ha)/ Tanaman/ Tanaman/ Bilangan Ternakan/ kerosakan
Perusahaan Bilangan Ternakan/ Ternakan/ Musnah Akuakultur
Akuakultur/ Akuakultur/ yang
IAT IAT musnah*/
Bil Alatan
1.
2.
3.

*jika berkaitan

Saya mengaku bahawa segala butiran di atas adalah benar.

Saya faham dan sedia bertanggunggjawab bahawa sekiranya terdapat sebarang pemalsuan maklumat saya boleh dikenakan tindakan di
bawah undang-undang sedia ada.

Tandatangan petani/pengusaha: _________________________

MS 1/2
 BORANG C

C. LAPORAN PENGESAHAN OLEH KETUA KAMPUNG/PENGHULU/WAKIL RAKYAT

Ulasan/Pengesyoran Ketua Kampung/ Penghulu/Wakil Rakyat

Disahkan oleh : __________________________

Tandatangan : __________________________
Ketua Kampung/Penghulu/Wakil Rakyat : ____________________________

Dokumen sokongan : jika berkaitan Laporan polis ( ) Video ( )

Gambar ( ) Lain-lain ( )

D. LAPORAN SIASATAN, SOKONGAN DAN PENGESYORAN PEGAWAI JABATAN PERTANIAN

Tarik Ulasan/Pengesyoran Pegawai Penyiasat Luas Musnah Bilangan pokok yg Anggaran Cadangan nilai bantuan
h (ha) musnah*/ bil alatan kerosakan (RM) (RM)**

Tandatangan Pegawai Penyiasat : _____________________ Tandatangan Pegawai Pertanian Daerah : __________________

Nama Pegawai : _____________________ Nama Pegawai : __________________
Tarikh : _____________________ Tarikh : _________________

*jika berkaitan
**Cadangan nilai bantuan ini adalah berdasarkan Lampiran I

MS 2/2