Respira¢cao actividade de respiracio natareza da respirago spas da vide: efeito sobre a respiracio pendéncialindependéncia na respiracao ores que influenciam a respiragio lividualidade ma respiragao Spliraglo: problemas dos doentes e da enfermagem sdanga de ambiente e rotina sdanga nos habitos de respiragio Frequéncia Ritmo Carieter Alleragdes moderadas nos hébitos ‘Alterag6es acentuadas nos habitos ‘Madanga de pulso ‘Mudanga de tensdo arterial ‘Mudanga no pulso e tensfo arterial em chogue ‘adanga do grau de dependéocia/ndependéncia quanto & res aeto Passagons aéreas obstruidas Insuficigncia de oxigénio Defeitos mecinicos Buns problemas especificos associados com a respiragio enfermagem individualizada ‘feréncias A actividade de respira¢do «A primeira respiragao» € de importincia vital no nascimento de cada bebé ¢ determina se a crianga vai ou no ter uma existéncia vidvel como ser humano. A partir desse momento a respirago parece ser feita sem esforgo e, geralmente, as pessoas nao tém consciéncia da activi- dade de respirar até que algumas circunstdncias anormais forcem a sua atengdo. A NATUREZA DA RESPIRACAO. a entrada de ar chama- - 0 proceso € designa- do na sua totalidade como respiragio. A inspiragio refere- -se principalmente & entrada de oxigénio da atmosfera © a expiracdo A expulsio de diéxido de carbono © dado © local em que isto acontece, chama-se «respiragao externa. O objectivo da respiracZo é transportar oxigénio (Q,) da atmosfera para cada célula do corpo para que possa criar energia para todas as suas actividades. A célula € a unidade bésica de vida e a respiragdo € 0 processo fundamental; a respirago € necesséria para todas as actividadas celulares e € um processo no qual se forma diéxido de carbono (CO,) como produto residual de metabolismo. Dado o local em que ocorre, refere-se como «respira¢Zo intema». © CO, € absorvido pelo san- gue, no qual é transportado ao longo do sistema cardiovascular e chega aos pulmdes para ser expirado como at expirado. Em termos funcionais amplos os re-160 MODELO DE ENFERMAGEM quisitos para se conseguir uma respirago tanto extema como interna sao: * oxigénio adequado na atmosfera; ‘+ um sistema respiratério funcionante; ‘+ uma superficie hiimida ampla nos pulmées onde o oxigénio e 0 sangue estio em proximidade estrita para permitirem a troca de O, ¢ CO,; ‘+ uma disposipdo fisica de «fundo» (a caixa tordcica) com misculos que a fagam funcionar e nervos para controlarem os miisculos; ‘+ um sistema de transporte, 0 sangue; + um transportador no sistema de transporte, a hemoglobina; * capilares de parede fina em proximidade estrita com as eélulas onde podem ser trocados O, ¢ CO,: + Células saudaveis que séo capazes de utilizar 0 O, ¢ libertar CO, Esta actividade complexa integrada esti em constante utilizagao para captar O, da atmosfera; transporté-lo no sangue para as células; ¢ recolher 0 CO, das células; stansporté-lo para os pulmées onde é libertado para a amosfera. E evidente que a acco do coragdo e vasos sanguineos sio complementares & respiracdo. £ portanto 6gico esperar que uma diminui¢Zo em qualquer ponto Jesta sequéncia complexa do sistema cardiopulmonar vai ectar a troca de gases e a capacidade individual de res- dirar. Nao € intengio neste livro descrever estes processos riolégicos complexos em detalhe, mas outros comentarios ‘oram feitos em «factores fisicos» na pigina 161 sobre a tecessidade de integrar conhecimentos de outras discipli- tas para a enfermagem. No modelo de vida e modelo de enfermagem as doze cctividades de vida so as principais componentes ¢ cada 'ma é assunto de um capitulo (capitulos 6-17). Na restan- 2 primeira parte deste capitulo, os outros quatro compo- entes vao ser centrados na actividade de vida de respira. “TAPAS DE VIDA: ‘FEITO SOBRE A RESPIRACAO No momento do nascimento pode ser necessério aspi- a a orofaringe do bebé para remover quaiquer residuos cumulados durante © proceso de nascimento, mas para maior parte das pessoas, trata-se de uma actividade adependente durante toda a vida, No entanto, o facto que iste uma relagdo directa entre a idade e a frequéncia respiratéria (¢ ainda pulso e tensio arterial) € um conhe- cimento relevante no contexto presente. A frequéncia de respiragdo & medida ao contar 0 niimero de vezes que a parede toricica se distende e retrai durante um perfodo dado. A frequéncia respiratoria de uma bebé pode ser até 44 respiragdes por minuto mas na crianga € de cerca de 20 por minuto e a faixa normal para adultos € de 12 a 18 respiragdes por minuto. Numa na pson idosa, no entanto, a frequéncia respirat6ria aumenta, ¢ ‘Tespiragdesso_menos profundas. Estas alteragdes so devidas a elasticidade diminufda dos pulmdes e as trocas _-$asosas.menos eficientes entre os alvéolos e os capilares pulmonares. A pulsagdo também varia em relagio com a idade, de uma média de 140 batimentos por minuto no bebé recém- -nascido, diminui gradualmente para cerca de 70 batimen- tos por minuto durante a idade adulta. Os individuos do sexo masculino tém uma tendéncia para ter uma frequén- cia ligeiramente inferior as mulheres. A pulsago tende a ‘manter-se estivel apés a idade adulta, durante o resto da vida de uma pessoa, a menos que seja alterada por um proceso de doenga, A tensao arterial aumenta com a idade..Na infancia, a tensio arterial é de cerca de 90 mmHg a 60 mmHg enquanto que durante a vida adulta a média é de 120 mmHg a 80 mmHg com pouca mudanca nos tiltimos anos, a menos que seja devido aos efeitos da doenca. Os adultos com tensdes superiores a 140 mmHg sistolica efou 100 mmHg diastélica sto designados como hiperten- 808; 0s adultos com tensdes abaixo de 100 mmHg sist6- lica so considerados como hipotenso: DEPENDENCIA/INDEPENDENCIA. Ag NA RESPIRACAO « [Pea a maioria das actividades de_vida,’o grau de de- pendéncia/independéncia esta intimamente relacionado com a duragio da vida, durante 0 qual 0 estado de depen- déncia nos anos mais precoces é a norma. Respiragio € a excepcdo; é a tnica actividade de vida que a maioria das pessoas executa imediatamente a partir do nascimento, de forma independente, durante toda a vida até ao momento da morte Em satide, as alteragdes do estado de dependén- cia/indépendéncia para respirar ndo acontecem e portanto uma discusstio mais aprofundada deste componente no contexto de modelo de vida néo é necesséria. No entanto, certas doengas provocam a perda de independéncia ‘quanto a respiragdo e sio algumas das razGes para depen-n cuidados de enfermagem, oxigénio ¢ ajudas ) que so delineadas na segunda parte deste xigina 168) no contexto do modelo de enferma- ES QUE INFLUENCIAM A RESPIRACAO ividades que ocorrem normalmente tais como comer causam alteragbes no padrio respiraté- ‘a raramente 0 individuo tenha realmente cons- stes ajustamentos. Mesmo numa pessoa saud: atanto, varios factores podem, de uma forma 3, influenciar a frequéncia, profundidade e regu- a respiragio, pulso e tensdo arterial. Estes sto: + actividade fisica e a resposta fisiol6gica do aos agentes de stress (factores fisicos); altera- isposigao e emocionais (factores psicolégicos); emente, a composigo do ar inalado ¢ a pre- constituintes anormais na atmosfera (factores 5). © quarto grupo de factores inclufdo neste te de modelo — factores socioculturais — é ingencialmente relevante no Ocidente mas ego sobre um titulo especffico. Sobre 0 quinto factores politico-econémicos, 0 controle da $ mencionado e © problema do tabagismo é dis- ste ponto de vista especifico, fisicos tores fisicos que influenciam mais directamente de de vida de respirar so com certeza as estru- vorais e as fungdes necessérias para esta activi- ida. Em termos biolégicos, estes so 0s érgaos ma forma colectiva, formam o sistema respira- cdo do qual é Ievar oxigénio a cada célula no xa conseguir isto, 0 sangue com os vasos € mpreendendo os sistemas circulatério ¢ linfético Ao factores fisicos relevantes que influenciam a + de vida de respirar. Em termos biolégicos portanto, no modelo de enfermagem para a de vida de respirar ndo apenas se justapée 0 ‘spirat6rio mas ainda o sistema cardiopulmonar, vo desta justaposigao € oferecer uma direccao + concebe um plano de enfermagem que consi- apenas as intervengdes iniciadas pela enferma- ainda as intervengdes de enfermagem que par- sceita médica, e 0s documentos sugeridos na ) tém lugar para isto. RESPIRACAO 161 Durante exercicio vigoroso num adulto saudével exis- te um aumento fisiolégico normal da frequéncia respira- tGria, porque os misculos exigem mais oxigénio. Para transportar 0 oxigénio mais depressa, 0 coragdo bate mais rapidamente para que a frequéncia do pulso seja simulta- neamente aumentada; de facto, as taxas de respiragdo ¢ de pulso so relacionadas numa proporgdo de 1 para 4 ¢ uma alterag2o de uma € geralmente acompanhada pela altera- ‘¢do da outra. Ao contrétio, quando 0 corpo esté a descan- sar, prineipalmente quando esté a dormir, a frequéncia respirat6ria assim como a do pulso diminuem, Nao apenas a frequéncia, mas também o ritmo da res- piragdo pode ser afectado durante actividades fisicas tais como falar, rir, comer, cantar, embora raramente estas variagdes sejam conscientes. Mesmo espirrar € tossir, se forem transit6rias, so raramente ponderadas como um desvio do padrio normal de respiracao. Muitas pessoas tém agora consciéncia que 0 taba- gismo € um factor fisico que pode influenciar o sistema respiratério, mas poucas pessoas sabem que isso também afecta o sistema cardiovascular. As alteragdes de um ou de outro, ou em ambos os sistemas, podem afectar a acti- vidade de vida de respirar. Outros sistemas podem tam- bém ser influenciados pela inalagio de tabaco ¢ mais actividades de vida podem ser afectadas. Por exemplo a alimentaco pode ser influenciada pelo cancro da boca, garganta, esGfago e pancreas. A expresso de sexualidade 6a actividade de vida associada com lesio fetal devida a tabagismo provocando um baixo peso no nascimento © ‘mesmo a morte em recém-nascidos. A actividade de vida de eliminagao € afectada quando existe cancro da bexiga ou rins ¢ © tabagismo predispde estas condigdes (Health Education Authority, 1987). O fumo do tabaco contém monéxido de carbono (CO) que se liga & hemoglobina nas células vermelhas para formar a carboxi-hemoglobina que néo troca facilmente oxigénio. Consequentemente, existe uma redugio na capacidade de transporte de oxigénio no sangue de entre 10 a 15%, portanto € compreensfvel que possa ter efeitos {0 disseminados em todo o corpo. O monéxido de carbo- no aumenta a permeabilidade das paredes arteriais ao colesterol e isto predispde a aterosclerose que aumenta a presso sanguinea. A nicotina aumenta a frequéncia san- guinea cardiaca e € um outro factor que eleva a tensdo arterial, A combinaco de nicotina e monéxido de carbo- rno também parece ter efeito no aumento da viscosidade do sangue ao tornar as plaquetas mais espessas, predis- pondo a trombose. O condensado do fumo do cigarro é depositado nos pulmdes do fumador e provoca lesio tecidual local incluindo © cancro.i a | 162 MODELO DE ENFERMAGEM A tosse dos fumadores € uma explicagio dada fre- quentemente para uma tosse com expectoragéo do flegma. Incidentes cada vez mais frequentes de bronquite podem acontecer e, geralmente, existe dificuldade na res- Piragdo causada pelo estreitamento dos pequenos canais bronquicos. Existem alteragdes nos sacos de ar, por minuto, nos pulmées que diminuem a érea da membrana disponivel para trocas gasosas; a condigio é chamada doenga pulmonar obstrutiva crénica, Em 1984, causou mais de 27000 mortes na Inglaterra e Pais de Gales (Health Education Authority, 1987). A microcirculagao diminufda dos pulmdes leva a problemas de refluxo nas artérias pulmonares © veias, 0 que pode dar infcio a uma insuficiéncia cardfaca crénica. Também na Inglaterra e Pafs de Gales, em 1984, a taxa de morte de cancro de pulmao em homens foi de 107,4 por 100 000 mortes e nas mulheres de 38 por 100 000, embora o intervalo esteja a diminuir. Dados da Escécia mostram que 0 cancro do pulmo em mulheres duplicou nos tltimos dez anos. ‘A doenga das corondtias é a causa principal de morte no Reino Unido que tem uma das taxas de mortalidade mais elevadas do mundo desta doenca (Health Education Authority, 1987). Os homens sao vitimas mais provaveis do que as mulheres mas, em geral, o risco aumenta com a idade, e em associagdo com o tabagismo, pressao arte- tial elevada, falta de exercicio, colesterol elevado e dia- betes. Existe um risco aumentado de doenga coronéria na resenga de mais do que um destes factores, junto a uma historia familiar predisponente. O risco € ainda relacio- nado com o ntimero de cigarros fumados diariamente e 0 mimero de anos de tabagismo. Aqueles que fumam 20 cigarros diariamente tém um risco de mortalidade duplo antes da idade dos 65, ¢ 0 risco é triplicado para aqueles que fumam 40 cigarros diariamente ‘Nao so apenas os fumadores que se expdem a estes Tiscos. Existe cada vez maior evidéncia que existem outros riscos de tabagismo e existe a «corrente principal de fumo» que & que esté em contacto com o sistema Pirat6rio do fumador desde a sua entrada até & sua saida; € as «correntes colaterais de fumo» que, assim como so exaladas na atmosfera, incluem a espiral de fumo da Ponta do cigarro. O «fumador involuntétio» inala as «cor- rentes colaterais» de ambas estas fontes. Pownall conti- nua e diz: Encontraram-se niveis de nicotina e monéxido de car- bono com 0 dobro dos niveis do fumo de corrente principal. © pireno de benzoato tem sido encontrado tts vezes, tolueno seis vezes e 0 agente carcinogénico dimetilnitrosamina em cinquenta vezes os niveis de corrente principal. E dificil determinar a escala de doenga causada pelo tabagismo passivo, mas Pownall (1987) cita um eéleulo de 1000 mortes por ano na Gra-Bretanha. As pessoas que estdo cronicamente expostas a fumo de correntes laterais podem ter uma fungo pulmonar diminufda e podem ter um risco aumentado de cancro pulmonar. Pode haver um perigo adicional para pessoas que sofrem de doenga pul- monar ou cardfaca. As criangas séo também afectadas pelo fumo colateral, ¢ em lares onde existem fumadores existe maior susceptibilidade de problemas toréxicos e infecgdes das vias respirat6rias superiores. Particular- ‘mente perturbadora & a informacao obtida pelo Cancer Research Campaign na educago e estudos sobre grupos de pesquisa em crianeas. As criangas tém uma probabil dade 1,5 vezes maior de estarem ausentes da escola se os pais fumarem, principalemente a mae. Nas escolas primé- tias, nao so bons alunos e tém maior risco de se tornarem fumadores (Nursing Times, 1989). Nao existe divida sobre 0 facto de que o fumo do cigarro causa lesao dis- seminada para 0 bem-estar das pessoas, no apenas para aqueles que fumam mas também para aqueles que sio sujeitos a uma atmosfera de fumo de cigarro. Ainda, em 1986, existiam 35% de homens e 31% de mulheres que fumavam (OPCS Monitor, 1988). Embora estes nimeros mostrem que os fumadores se tornaram um grupo minoritério na populagao, o valor dos nimeros no deixa qualquer espaco para complacéncia. Isto evidencia- ~se dos dados libertados pelo Central Statistical Office em Janeiro de 1989 que mostraram 2,2% de aumento em tabagismo quando 0 perfodo de Janeiro a Setembro de 1988 foi comparado com os mesmos nove meses de 1987. Nao silo apenas os adultos que se arriscam a processos patol6gicos fisicos por fumarem. © Office of Population Census and Surveys (OPCS) levou a efeito um estudo de Populago em 1986, entre criangas do ensino secundério na Inglaterra ¢ no Pais de Gales, e encontrou que 10% fumavam regularmente; 12% eram raparigas e 7% eram rapazes. Stewart & Orme (1988) escreveu: «O objectivo liltimo tem que ser tentar ¢ garantir que as criancas nem sejam levadas a fumar nem sofram coergaio para isso: na melhor das hipéteses deve ser uma opcao informada>. O papel das enfermeiras, quanto a ajudar a evitar que as criangas fumem seré discutido na segunda parte deste capitulo. E pertinente aqui, voltar a declarar que, no modelo de enfermagem, 0 componente — factores fisicos que fRESPIRACAO 163 aciam as actividades de vida — ¢ interpretado num to principalmente biol6gico € que os sistemas res- ‘io, circulat6rio ¢ linfético estavam justapostos na lade de vida de respirar. Consequentemente, outro fisico que influencia tanto a respiragfo interna externa € a condigéio de choque que é basicamente vanifestagdo de uma insuficiéncia circulatéria, Com quantidade de sangue atingindo a membrana da ‘cie respirat6ria, existe uma diminuigio da troca de ,, 0 que leva a insuficiéncia respiratéria concomi- vom uma alterago no equilibrio electrolitico do Ensina-se a quem presta primeiros socorros a ecer 0 colapso ¢ a dar ajuda ao usarem a mnemé- BC: vias aéreas garantir que estio desobstrufdas espiragio boca a boca irculago compressio cardiaca externa bjectivo é manter uma pessoa em colapso viva até aipamento mais sofisticado para manter as fungdes ais esteja disponfvel num hospital. © papel de agem numa reanimagdo cardiopulmonar seré dis- na segunda parte deste capitulo. im como 0 processo biol6gico relacionado com 0 mo € 0 fendmeno de choque, existem outros que se activos na resposta ao perigo percebido, as vezes ‘os Factores Ambientais. A resposta aumenta a fre- ¢ profundidade da respiragdo, assim como a fre- cardfaca, a tensao arterial e o fluxo de sangue misculos. Numa forma extrema, estes aumentos te de uma luta ou fuga, uma sindrome que facilita viveneia humana. No entanto, na maior parte do @ reacco normal ao medo € muito menos intensa. sicamente, 0 corpo reage & ansiedade de forma Inte mas frequentemente a reaccdo 6 de muito lurago. A ansiedade pode ser problemética e a arte das pessoas podem ser ajudadas a ultrapassar efeitos ao aprenderem técnicas de relaxamento muitas das quais envolvem uma respiragio con- como é aplicada no canto, meditagao transcen- ioga. Actualmente existe um grande interesse em ‘stas pessoas a relaxarem-se'e diminuirem a sua sterial e frequéncia de pulso por controlo e visua- constante destas fungées chamada a resposta bio- © a sensagio de ansiedade é tdo desgradavel, toda muitas vezes conscientemente mas geralmente entemente, tenta evité-la. Para o fazer, cada um »pta por uma diversidade enorme de mecanismos de apoio numa tentativa de reduzir a ansiedade que cheia de stress para um nfvel tolerdvel. Para aqueles que esto empregados, pode envolver voltarem a casa para a familia, e aprenderem a deixar as suas preocupagdes de trabalho para trés; para outros, que talvez. vivam sozinhos, pode significar a disciplina de organizar 0 tempo fora do trabalho, de forma recreativa, e muitas autoridades locais, estdo a oferecer aos desempregados os meios para mini- mizarem 0 stress pela tedugo do custo das entradas em instalagées desportivas e assim por diante, Em todos estes exemplos, 0 objectivo € conseguir relaxamento e, por- tanto, evitar uma tensio arterial aumentada que predispo- nha a condigées tais como doenga coronéria e trombose. Factores psicolégicos Em termos muito gerais a actividade de vida de respi- rar pode ser observada como sendo influenciada por uma variedade de factores psicolégicos. Certos acontecimen- tos emocionais na vida podem afectar a respiragio indivi- dual. A tristeza e 0 desgosto, por exemplo, podem afectar a frequéncia e profundidade da respiragao resultando em actividades audiveis e visiveis tais como solugos e suspi- ros. E num momento ou noutro, cada um de nés teve a experiéncia de ser de repente sobressaltado; 0 susto é frequentemente acompanhado por uma respiragéo para dentro, seguida por um aumento na frequéncia respiraté- tia e no pulso. As duas diferentes emogdes de ansiedade © excitagéo agradével podem causar ainda aumento na frequéncia respiratéria e do pulso e, mesmo menos, uma pequena dor transit6ria pode ter um efeito semelhante. As emogées, tais como a ansiedade e 0 medo, além de cit- cunstancias que provocam stress, podem também aumen- tar a tenso sanguinea. Pensa-se que a hipertensao (tensio arterial elevada) € as vezes causada por stress © ansie- dade; mas 0 papel desempenhado pelo temperamento & factores emocionais € dificil de avaliar. No entanto, no existe qualquer diivida de que a preocupagio sobre uma tensdo arterial elevada € provavel que exacerbe 0 pro- blema. © tabagismo foi discutido como um dos factores fisi- cos que influenciam a respiragio, mas existe ainda a dimensao psicol6gica. Um dos problemas do tabagismo é que produz um estado de dependéncia. A dependéncia do tabaco é uma forma de toxicode- pendéncia. Numa tentativa de ajudar as pessoas a reconhecerem 0 conjunto complexo de circunstancias que precede os estados de dependéncia absoluta de qualquer164 MODELO DE ENFERMAGEM substincia quimica seja 0 tabaco, dlcool ou drogas, a Organizagdo Mundial de Satide (1975) definiu trés tipos de dependéncia: + dependéncia social: a pessoa depende de uma substdncia quimica para se enquadrar nos padres de comportamento de uma comunidade particular; + dependéncia psicolégica: a pessoa depende de uma substincia quimica para Ihe oferecer uma sensagao de prazer e/ou suprimir ou resolver conflitos men- tais ou emocionais; + dependéncia fisica: a pessoa toma-se dependente de uma substincia quimica para o seu funciona- ‘mento normal. Parece que a dependéncia do tabaco cresce insidiosa- ‘mente ao longo dos anos. Em muitos momentos comega como uma dependéncia social, as vezes mesmo numa dade muito jovem na escola. Pode ser que a gratificago oral de ter um cigarro entre os lébios ou 0 acto de inalar déem um prazer especial; ou a sensaco de relaxamento que pode estar associada com a exalagio; ou talvez a atracgfio maior resida em ter alguma coisa que fazer com ‘as mos enquanto que de outra forma seria um gesto vao com os dedos. Cedo ou tarde existe uma dependéncia fisica, e algumas pessoas apesar do esforgo determinado para largarem © tabagismo acham impossivel. Aqueles que conseguem deixar de fumar podem sofrer de sintomas psicolégicos desagradéveis durante varias semanas: por exemplo, depressio, irritabilidade, ansie- dade, falta de descanso e falta de concentragio. Estes so sintomas que resultam da retirada da nicotina. Factores socioculturais Fumar como um factor fisico que influencia a activi- dade de vida de respirar também foi discutido, mas existe ainda uma dimensgo sociocultural para o tabagismo. A aderéncia formal a algumas religides nfo permite fumar. Existem ainda grupos sociais de pessoas que traba Tham juntas para promoverem actividades antitabégicas, e outras que, igual e fervorosamente, defendem os direitos dos fumadores. Bem diferente da expectoracao associada com a tosse de fumadores, existe uma secrecdo normal de flegma do tracto respirat6rio superior, muito do qual € engolido, ‘em muitas culturas as criangas contactam com a excregio do excesso de flegma ao utilizar um lengo. No entanto, quando as pessoas esto num ambiente externo, as vezes deitam esta secregdo na tua, 0 que pode ser ofensivo para 0s transeuntes. E quando existe secrecdo no tracto respi- rat6rio inferior, geralmente causada por infecco crénica, 4 tosse expele-o para 0 tracto respiratdrio superior. Se expelida para a rua é perigoso porque, por exemplo, qual- quer microrganismo seco pode ser levado pelo p6 e ina- lado por outras pessoas, influenciando portanto a activi- dade de vida de respirar a0 causar infecco torécica. Durante © processo de ressecamento os microrganismos adquirem uma «dimensdo ambiental» e isto € um exemplo da relagdo entre os factores que influenciam a respiracao. E interessante que actualmente em alguns patses do Terceiro Mundo, existem avisos nos transportes piblicos e-em locais puiblicos que pedem as pessoas que evitem cuspir, pois a expectorago causa doenga — avisos que eram comuns, certamente na Gra-Bretanha, ha cerca de quatro décadas atrés mas que ndo se usam mais. £ ainda importante notar que os policias no Reino Unido registam @ expectoragéo na rua como ofensa contra estes € estio recentemente preocupados que isso possa transmitir SIDA, embora este medo ndo tenha qualquer fundamento partir do conhecimento dispontvel existente. Factores ambientais Alguns factores ambientais foram discutidos em geral, no modelo de vida (pagina 30) € no modelo de enferma- gem (pdgina 48); aqui eles focaram a actividade de vida de respirar. O aspecto do ambiente que € obviamente mais relevante para considerar em relacdo a esta actividade de vida ¢ a atmosfera. E l6gico esperar que a composigao do. ar inspirado afecte a frequéncia, profundidade e ritmo da respirago. O ar atmosférico é uma mistura de gases; tem uma humidade variavel; contém microrganismos e uma temperatura caracteristica de uma localizagio geografica em altitude. Mas como € que estes factores afectam a respiragdo? O oxigénio: Cada uma das células do corpo humano precisa de oxigénio, e cada vez que uma pessoa respira, 4% do teor de oxigénio do ar inspirado € retido para metabolismo celular. Em altitudes elevadas o ar tem menos teor de oxigénio do que ao nivel do mar € mesmo em altitudes moderadas, a frequéncia respirat6ria humana vai aumentar numa ten- tativa de compensar. Por outro lado, uma concentragdo de oxigénio muito elevada vai apoiar também a combusto imediata e set incompativel com a vida,trogénio: Embora presente no ar atmosférico, nao + utilizado pelo corpo humano. Existe na forma de inerte € age como um diluente de oxigénio. 6xido de carbono: 0 ar que se exala contém 4% di6xido de carbono que o ar inalado. No proceso ter 0 equilibrio ecoldgico, plantas e outra vegeta- rante a fotossintese, utilizam diéxido de carbono 6 carbono como uma forma de alimento e liber- oxigénio na atmosfera para que 0 ciclo de trocas entre os humanos/animais e 0 mundo das plantas e. apor de dgua: at respirado pelos humanos é scido pelo vapor de Agua na atmosfera, evitando 9 a irmitacdo de membrana da mucosa respiratéria. ro lado, 0 ar expirado apanhou alguma da 4gua do yortanto tem um teor de égua mais elevado do que ipirado, e a saturagdo € atingida quando o vapor de smeca a condensar, visivel na respirago quando a atura atmosférica € baixa. a humidade atmosférica for muito elevada, a rago fica na pele € © corpo néo pode amrefecer cocesso de evaporagdo. Por esta razio, viver num muito quente onde existe uma humidade elevada ausar mal-estar € em casos extremos exaustio pelo uma das caracteristicas do. stress respirat6rio. aperatura ambiental: num clima temperado, a nivel a temperatura é geralmente mais baixa do que a -atura do corpo e, por consequéncia, algum calor é © pelo corpo, em cada respiragio. A maior parte ssoas acha que existe um ambiente razoavelmente tavel para viver, trabalhar ¢ lazer. Quando a tempe- ambiental é bastante elevada, é mais dificil manter juilfbrio confortivel entre 0 corpo humano e @ fera e, em casos extremos, a exaustio por calor vai resultante, Da mesma forma, quando a temperatura ntal é baixa, a perda do calor corporal pode pro- tremores em todo 0 corpo, ¢ hipotermia (ver capi- 2) vai ser 0 resultado. or de microrganismos: dispersos na atmosfera exis- fuitos milhdes de microrganismos; muitos sio nao Enicos, mas alguns, quando inalados, podem causar io do tracto respirat6rio, por exemplo, uma gripe al. Os microrganismos caem ao chfio ou assentam bjectos num quarto por forga da gravidade e stio nitidos quando as correntes os fazem recircular na sfera e perpetuam a possibilidade de inalagao pelo m. oluentes: Embora, numa érea urbana, 0 homem 4 frequentemente exposto & abraso possivel do © muscular no tracto respirat6rio pela inalagao de RESPIRAGAO 165 fumos que contém particulas minisculas que sio os pro- dutos da combustio dos sistemas de calor doméstico, dos fornos industriais ¢ dos veiculos de transporte. A conden- sacdo & volta de particulas s6lidas produz nevoeiro, mui- tas vezes referido como smog, algo que lembra que 0 fumo é um risco real. Em muitas cidades grandes, tém sido feitas tentativas para reduzir este risco para a satide ao encorajar a utili- zagiio de combustiveis sem fumo para uso doméstico. ‘Alguns governos tém legislago que obriga que a areia extrafda antes do fumo, dos fornos, seja libertada na atmosfera; que as maquinas de limpar as ruas espalhem gua sobre a poeira antes de varrerem; que os vefculos de recolha de lixo tenham mecanismos que evitem que 0 pé se disperse para a atmosfera. A nivel internacional, a Organizagdo Mundial de Satide estuda ¢ esté a monitori- zar 0 problema de poluigao atmosférica e fornece ajuda com a troca de informag%o quanto 2 prevengdo, numa escala mundial, para que o ar, tio necessério para a vida humana, seja menos um factor de risco. ‘Numa situagdo de trabalho, pode existir exposicao a abrasio respirat6ria por particulas de lixo industrial, cor- poral e nio-corporal, por exemplo de algodio, sisal, 18, metal, pedra e carvéo. A indkistria de extracctio de carvio tem uma longa historia de préticas protectoras para evitar © desencadeamento de doengas tio temidas como a pneumoconiose, que se desenvolve quando as particulas de carvao se introduzem no tecido do pulmo e acabam finalmente por causar uma grande diminuigdo na capaci- dade respirat6ria. A inalagio de particulas mindsculas de asbestos pode provocar cancro de pulmo, ¢ um cédigo de prética minucioso foi concebido no Reino Unido para ajudar os trabalhadores a protegerem-se deste risco, Neste caso, uma educaglo ainda mais abrangente € necesséria porque 0s artigos tais como tébuas de engomar ¢ lugares para colocar as panelas tém incrustragdes de asbestos, € estes so utilizados nas casas &s vezes para os canos de aquecimento € isolamento de telhados. (Os trabalhadores que esto em risco nestes tipos de indistrias sao incentivados a utilizarem medidas de pre- veng%o adequadas oferecidas ¢ fazerem raios X de t6rax regulares para que muitos efeitos adversos sejam imedia- tamente detectados ¢ tratados, A nivel internacional, a Organizacao Mundial de Trabalho (OMT) tomou medidas para incentivar os governos a darem aos empregados pro- teogdo para varios tipos de riscos de satide respiratéria. ‘Outro factor ambiental de risco foi identificado nas iiltimas duas décadas. As goticulas de égua infectadas nas torres de humidificagdo e arrefecimento, ¢ a agua estag- nada em cisternas ¢ cabegas do chuveiro, sabe-se agora165 MODELO DE ENFERMAGEM que transmitem a doenga do Legionério, Trata-se, princi- palmente, de um tipo de pneumonia, e influencia, sem diivida, a actividade de vida de respira. Em casa, nas tarefas domésticas pode poluir-se 0 ar quando nao se consegue uma boa ventilacdo, e se aumenta portanto a concentrac20 de produtos do ar expi- rado. O oxigénio e di6xido de carbono nao atingem niveis perigosos mas a temperatura aumentada e a humidade conduzem a uma multiplicagdo répida de microrganismos. Se for pobremente ventilada, a atmosfera do lar pode tam- bém ser permeada com cheiros desagradéveis da cozinha a das instalagdes da casa de banho. A inalago de fuga de gases de electrodomésticos e fornos de parafina pode causar dores de cabega, tontura ou mesmo, em grande quantidade, pode tornar os ocupantes do lar inconscientes. Uma das mais tecentes e interessantes Areas de pes- quisa sobre as formas de combater os efeitos nocivos da poluiggo relaciona-se com a utilizagdo de ionizadores (Lim, 1982). Na atmosfera existem ides positivos (molé- culas que contém uma carga eléctrica e que de outra for- ma afectam os seres humanos, por exemplo causando dores de cabeca) ¢ ides negativos (que tém um efeito estabilizador tanto no corpo como na mente). Demons- trou-se que 0 ar negativamente ionizado, por exemplo no escritério ou na escola, resulta num ‘aumento do desempe- nho e numa sensagio de bem-estar. Lim cita exemplos continua a discussio sobre algumas das varias situagdes médicas nas quais foram tentados ionizadores: por exem- plo, em unidades de queimados; em esforgos para comba- ter a infec¢do hospitalar e para doentes que sofrem de ansiedade e sintomas associados de stress. Trabalhos sobre 08 efeitos do ionizado esto ainda nos seus estégios preliminares mas deve ser possfvel a sua aplicagdo para combater a polui¢ao em éreas urbanizadas, numa situagz0 de trabalho, e casa — e também em situagdes de cuidados de satide. Factores politico-econémicos Muitos dos t6picos discutidos na sect tém uma dimensio politico-econémica Sbvia: por exem- plo, 0 problema da poluicao atmosférica. Este problema é principalmente uma responsabilidade do governo e em muitos pafses industrializados existe legislagio para con- trolar e reduzir 0s riscos associados com poluigio atmos- férica para pessoas da cidade e trabalhadores em isco. No entanto, os individuos também tém responsabilidades; por exemplo, para obedecer a legislagdo de usarem com- bustiveis sem fumo ou para utilizarem méscaras de pro- tecedo respiratéria protectora quando se envolvem em certos tipos de trabalho. Desta forma os individuos minimizam 0 risco para os outros e evitam riscos que podem afectar a sua propria respiragao. Existem muitas outras formas pelas quais os factores politico-econémicos podem influenciar a implementagdo de actividades preventivas para reduzir, por exemplo, 0 isco de doenga coronéria e trombose, nas pessoas que tém uma tensdo arterial elevada sem sintomas. Antes de estabelecer as «clinicas para pessoas saudéveis» ou em algumas éreas muito imaginativamente chamadas Clinicas MOT (uma uma sigla do certificado de bom estado dos vefculos exigido pelo Ministério dos Transportes inglés e que € requerido anualmente para vefculos que tém trés ou mais anos), publicidade extensiva (que € cara) € necessé- ria para informar as pessoas da comunidade local sobre a sua vontade de utilizarem esta instalagio. Formar uma clinica custa dinheiro; tem que estar disponfvel no momento conveniente para o piblico da comunidade local, podendo envolver pagamento de horas extraordind rias para os funcionérios. Vai envolver 0 custo de medi ‘camentos para aqueles que se encontram em «risco». Algumas entidades de satide, ao distribufrem o seu orga- mento financeiro, ndo dao prioridade a estas actividades de prevencdo, Isto introduz uma dimensio ética no debate; nomeadamente, pode uma decisdo de uma autori- dade de satide privar os membros da comunidade local que sofrem de tensio arterial elevada «silenciosa» das nstalagdes para evitarem isto e causando doenga coroné- tia ou trombose? No que respeita ao tabagismo, o debate continua sobre 08 factores politico-econémicos relacionados com este. Jé foi feita mengdo a este problema em termos dos seus efeitos fisicos sobre 0 organismo e quanto ao desenvolvi- mento de estados psicolégicos de dependéncia. A consi- deragdo do tabagismo como um assunto politico-econd- mico é ainda outra perspectiva. A maior parte dos governos esto preocupados com o tabagismo e encara- ram-no como sendo uma ameaga séria para a saide esto conscientes do facto que o tratamento de uma doenga relacionada com tabagismo é uma fonte de despe- sas nas financas disponiveis para os cuidados de satide. No entanto, simultaneamente, 0 Governo obtém rendi- mentos dos impostos sobre cigarros e portant existem dois lados para a economia do problema. Muitos outros grupos com interesses em satide envol- vem-se na educacdo e organizam campanhas muito fortes contra o tabagismo: por exemplo, a ASH (Action on Smoking and Health) que foi organizada pelo Royal College of Physicians e a National Society of Non-sts que foi fundada em 1926 e & melhor conhecida ua instigagiio de um dia anual de «nao fumar». ) entanto, o dinheiro gasto na prevencao pelo no € as varias organizagdes € mfnimo quando com- > com os milhdes gastos na promocao de vendas de os. As campanhas de publicidade antitabagismo tm pel importante ao trazerem alteragdes no comport dos tabagistas mas sfo necessérias varias aborda- destinadas tanto ao individuo como a sociedade de ‘orma em geral. O§ programas em escolas tém um vital em evitar que as pessoas comecem mesmo a ; aconselhamento e informagao por médicos e profissionais de satide so importantes para pes- audaveis assim como para os que sofrem de doen- lacionadas com 0 tabagismo; métodos melhorados judarem as pessoas a desistir de fumar esto a ser volvidos, por exemplo, as pastilhas eldsticas de 1ae técnicas de comportamento; e, para a protecedo > fumadores de fumos colaterais tem havido um \to gradual na restrigo de fumar. Nos tltimos anos ntecgao tem sido notével em transportes ptiblicos, alarmente em avides e comboios, onde a maior dos assentos esto designados «ndo fumadores», > em alguns voos de curta duragdo onde fumar 6 \tamente proibido. Muitos restaurantes seguiram ‘ocedimento. Alguns locais de trabalho j4 tém uma afixada pulso que retoma. Os sons foram primeiro des- t Korotkoff e levam o seu nome. Consistem em: vse 1 — batimento claro registado como pressio stélica; we 2 — um esbatimento do som; vse 3 — uma volta de um som mais agudo; ise 4 — um abafamento abrupto — diastélico 4; se 5 — um desaparecimento do som — diast6- 0 5. cionalmente, no Reino Unido, 0 som de abafa- a diast6lica 4 & registado como a pressio diast6- s Estados Unidos ¢ geralmente registada como 5, ou seja, a pressio diastélica. Existe evidéncia Thompson, 1981) de uma medida inexacta de ten- rial, Bell & Siklos (1984) relatam um pequeno de doentes pré-cirtrgicos e recomendam que a de base de tensio arterial e a contagem de pulso ser avaliados no fim da avaliagdo inicial, em vez Aicio da técnica de admissio, quando é provavel doentes estejam mais ansiosos. Go no pulso ¢ na tensio arterial 2 0 choque 4 situaggio existem mudangas tanto no pulso como o arterial camente, 0 choque é um estado de insuficiéncia Gria, Em média, 0 corpo adulto contém cerca de ‘05 de sangue € se todos 0s vasos sanguineos, que erdveis, se abrissem simultaneamente, nao exis- RESPIRACAO 173 tiria sangue suficiente para os encher. © corpo funciona com este ntimero relativamente pequeno de sangue a0 controlar 0 tecido muscular nas paredes das artérias pequenas (arterfolas), estreitando (vasoconstrig4o) ou alargando (vasodilatagio) 0 limen. O controlo € muito preciso e normalmente existe um estado de vasoconstri- Go, No entanto, quando 0 controlo é perturbado ¢ 0 IGmen de muitas arterfolas € simultaneamente vaso- dilatado, 0 volume de sangue nao é suficiente para man- ter uma circulagdo eficaz ¢ existe algum grau de chogue. ‘As causas mais comuns de choque séo a inibigaio de vasoconstrigio devido a: + perda de sangue, como na hemorragia; + perda de plasma, como nas queimaduras graves; + perda de electrélitos como nos vémitos e/ou diarreia e exaustiio por calor; + alteragio na permeabilidade das paredes dos vasos sanguineos como no tecido lesado; + dor grave; + susto muito grande. Quando existe, por exemplo, perda de sangue ou plas- ma (as vezes chamado choque hipovolémico) a razio para a insuficiéncia circulatéria € mais rapidamente com- preendida e prevista porque existe uma perda real de volume circulatério ¢ 0 tratamento ¢ a infusdo intravenosa para substituir 0 liquido perdido (Herbert, 1984). Mas em circunstancias de dor grave ou de um susto grave néo existe perda de liquido; o choque (&s vezes, chamado cho- que neurogénico) deve-se a uma vasoconstri¢ao reduzida. F importante prever e reconhecer os sinais de aviso do corpo de choque neurogénico para que possa ser eficaz- mente tratado. No choque, as defesas corporais imediatamente tentam compensé-lo ao permitir que os vasos que fornecem san- ‘gue para Orgios vitais, tais como, cérebro, coragdo e rins continuem a fazé-lo enquanto o suprimento de sangue para misculos, pele ¢ intestinos € gravemente restrto. Numa forma grave de choque, a temperatura do corpo diminui; a tensio arterial diminui; 0 pulso aumenta; a pessoa queixa-se de sensago de frio; a pele € cinzenta, fria e hiimida e existe uma prostragdo geral. Se a causa de choque for tratada satisfatoriamente, estas alteragdes adversas podem ser revertidas mas, se no, a tensio arte- rial diminui ainda mais ¢ seguir-se-4 a morte. Existe um outro tipo de choque produzido pela insufi- ciéncia cardiopulmonar, por vezes chamado choque car- diogénico ou paragem cardiaca que exige uma mengio especial. © tratamento imediato € essencial, pois 0 cére-174 MODELO DE ENFERMAGEM bro € lesado quando é privado de oxigénio durante um perfodo de trés a cinco minutos. Calcula-se que todos os anos, na Grd-Bretanha 60000 mortes, isto é 60% dos enfartes de miocérdio (uma causa de choque cardiogénico) acontecem antes de os doentes chegarem ao hospital (Goodwin, 1988a). Goodwin enumera varias partes do mundo onde o ensino sobre reanimaco cardiopulmonar foi dado aos cidad’os, assim como a oportunidade de adquiri- rem a capacidade. prética necesséria, apés a qual existiu uma diminui¢ao considerdvel nas mortes preveniveis. Um relat6rio do Royal College of Physicians (1987) declara que uma média de trés doentes, no Reino Unido, morrem diariamente de paragem cardfaca que acontece no hospital, a maioria dos quais em enfermarias gerais, pelo que existe uma necessidade de as enfermeiras ofere- cerem apoio de vida basico até que a equipa de urgéncia chegue, geralmente dentro de trés a cinco minutos (Wynne & Marteau, 1987). Eles relataram um estudo em Londres para avaliar as aptides de apoio de vida basico que incluem a desobstrugdo das vias aéreas, a aplicagio de compressio cardfaca extema e a respiracdo boca a boca. O projecto incluiu 53 enfermeiras registadas que se qualificaram em 43 hospitais diferentes no Reino Unido. Nenhuma delas executou adequadamente, ¢ trinta foram avaliadas como completamente ineficazes. Outras refe- réncias testemunham a incapacidade de médicos e enfer- meiras levarem a cabo um apoio de vida bésico. Técnicas de reanimagdo esto a ser continuamente reavaliadas & medida que mais conhecimento de pesquisa se toma dispontvel. A sequéncia do ABC é agora aceite ‘como 0 método melhor. A mneménica quer dizer: vias aéras A, respiracdo boca a boca B, e compressiio C. Uma Iingua flécida obstruindo as vias aéreas é ilustrada na figura 8.1 e é evitada ao usar a elevago do maxilar ou a deslocagio deste como se mostra na figura. 8.2. Para res- pirar, recomendam-se duas ventilagdes (geralmente boca a boca) de 1-1/2 segundos permitindo a expiracdo entre clas, executadas inicialmente e repetidas apés 15 com- pressdes externas de t6rax, executando pelo menos 80 compressées por minuto (Newbold, 1987). O Royal College of Nursing AIDS Working Party (1986) recomen- da que dispositivos de reanimagao cardiopulmonar devem estar imediatamente dispontveis para permitirem esta téc- nica, e serem eficazes sem 0 contacto directo boca a boca Apoio de vida avancado € geralmente efectuado por um membro médico da equipa de urgéncia e consiste na centubago traqueal e na tentativa de reiniciar o funciona- ‘mento do coragio (Newbold, 1987). Sy 6 Save Vias aéreas bloqueadas Fig. 81 Lingua fécida e mésculos da mandtbula interferindo com a respiragio Fig. 82 Elevagdo do maxilar, deslocamento do maxilar: método recomendado pata evitar uma Kagua flécida que esté a obstruir as vias aéreas racabar esta secedo sobre «Mudangas no hébito da » € importante levantar alguns dos assunto éticos om ser necessétios considerar em relagio com a 0. Quando, por exemplo, a pessoa estd em estado ou numa faixa etéria mais idosa ou por alguma fre de lestio cerebral irreversivel, surgem dividas eanimago; ou ainda, se 6 pouco provavel que a »breviva sem a ajuda de técnicas de apoio a vida Ventilago mecénica prolongada. Estas circuns- xdem apenas ser julgadas por critérios individuais. (© para iniciar técnicas de reanimag4o e para v€-las € geralmente feita por uma equipa de pro- de satide e, frequentemente, por parentes proxi- loente que esto envolvidos nesta decisio, ANCA DO GRAU DE DEPENDENCIA/ INDENCIA PARA A RESPIRACAO. io das vias aéreas nanter a independéncia da actividade vital de ‘necessidade mais bvia é a manutencao de uma RESPIRACAO 175 via aérea limpa no tracto respirat6rio superior. Para con- seguir este objectivo em alguns recém-nascidos, © muco, algum sangue ¢ 0 iquido amniético so retirados das vias respirat6rias. Os doentes conscientes tossem para retirar as obstrugdes mas aqueles que esto em estado de cons- cigncia alterado (pagina 410) podem ser cuidadosamente observados & medida que o reflexo da tosse € reprimido € pode ser necessério limpar as vias aéreas mecanica- mente. Em situagées de urgéncia as enfermeiras tém que fazer isto com um dedo, adequadamente protegido contra © encerramento dos dentes, por exemplo, enrolé-lo em varios lengos. Num hospital, a limpeza pode ser conse- guida ao utilizar um cateter e a aspiragio da boca ou nariz, ou ao inserir uma via area artificial na garganta para manter a Iingua para a frente e as vias aéreas funcionantes (figura 8.3). Os doentes com alteragdo do estado de cons- cigncia (coma) devem ser mantidos numa posigio de semidectibito ventral para facilitar a drenagem da boca e evitar acumulagéo na faringe (figura 8.4), A obstrugio devida a secregdo excessiva pode no entanto estar além do alcance de uma via aérea artificial ‘ou de um cateter inserido através da boca/nariz. e pode ser necesséria uma traqueostomia, Uma incisfo é feita na Regio de respiragio nasal Regito da alimentagio ‘Tubo de traqueostomia com uma anilha de fixagdo Fig. 8.5 Um tubo de traqueostomia em posigao Yoente semiprostrado176 MODELO DE ENFERMAGEM traqueia, e o tubo é inserido e fixado em posigao por fitas de nastro (ou adesivos) agarradas & parte de trés do pes- cogo (figura 8.5). O ar que entra numa traqueostomia nao € aquecido, nem humidificado e filtrado como acontece normalmente no nariz e vias aéreas superiores, portanto 0 doente & mais susceptivel a infecgiio. A remogao de secre- ‘ges por aspiragao é portanto utilizada usando um cateter esterilizado, maos enluvadas, e uma cAnula interna do tubo pode ser retifada para limpeza e substitufda por uma cfnula de substituigdo esterilizada (de Carle, 1985; Allan, 1987; Allan, 1988). Existe sempre um risco de leso da mucosa; para minimizar isto o cateter de aspiraglo deve ter um diametro inferior em metade ao tubo de traqueo: tomia. O dispositive de aspiragao deve ter uma presstio calibrada entre 100 a 120 mmHg. A instilagio da solugo salina normal para humidificar 0 muco tem pouco ou nenhum valor, mas a administragdo de vapor de agua provou ser efectiva (Regan, 1988). Em doentes conscientes, a aspirago de traqueostomia pode ser uma técnica muito alarmante e tem que ser cui- dadosamente explicada, embora quando a utilizagio de uma traqueostomia é uma medida de longo prazo, os doentes possam finalmente aprender a fazer a aspiragio por si mesmos. Quando eles controlam a situago, geral- mente sentem-se menos dependentes. Em estédios iniciais, 0 doente pode desenvolver uma irritagdo da pele A volta da traqueostomia, mas um penso colocado junto ao orificio sob os bordos do tubo, geral- mente alivia. Os nastros ou adesivos que seguram 0 tubo em posigao podem provocar dor e devem ser verificados para garantir que esto suficientemente apertados para segurar 0 tubo de forma fixa sem causar irritagdo da pele. Quando se sujam, devem ser mudados nao apenas para 0 conforto mas para evitar a infecco, e o doente pode estar preocupado com o seu aspecto, Nao é comum mas exis- tem ocasides em que 0 ar entra nos tecidos & volta do tubo © causa borbulhas rapidamente disseminadas no tecido vizinho, que crepitam quando tocados, O cirurgiéo tem que ser informado para que possa aliviar a obstrugio, diminuir o mal-estar € dificuldade do doente. Geralmente, o doente que tem uma traqueostomia quer sentar-se numa posigio direita e isto é desejavel porque diminui 0 efeito das complicagdes tordcicas. Reflexo da inter-relago das actividades de vida so os problemas da comunicagao, quando os doentes tém uma traqueostomia, pois so incapazes de falar, portanto deve oferecer-se um ldpis papel para diminuir a frustragio que surge com este tipo de dependéncia e uma campainha deve estar ao seu alcance para que possam chamar ajuda, As vezes, um penso de gaze leve € colocado sobre a abertura do tubo e quando se mostra aos doentes como colocar um dedo sobre este, € geralmente possivel, embo- ra dificil, falar Inicialmente, pode existir dificuldade com a alimenta- Ho € &s vezes liquidos espessos so mais féceis de ingerit do que Ifquidos pouco densos. Lavagens da boca e cuida- dos com esta proporcionam bem estar € também ajudam a evitar a infecgao. Com a ajuda da traqueostomia, podem extrair-se os excessos de secrecdes através da insergiio de um cateter, mas podem existir secregdes a um nivel inferior das vias respiratérias, impedindo a passagem de O, dos alvéolos ara os capilares. A drenagem postural pode ser necessd- ria para este problema, Num primeiro momento, € importante ensinar exercf- cios de respiragao profunda. O doente é depois ajudado a colocar-se numa posigo dependente do local de onde drenado, posigdo essa que vai facilitar 0 excesso de muco € pus a deslocarem-se, por gravidade, e em contacto com © tecido saudavel fazer com que se inicie a tosse. A dre nagem postural envolve, geralmente, inclinar-se sobre 0 lado da cama e depois tossir e cuspir num receptéculo grande colocado no chao, que € protegido por uma folha de papel descartével para que a enfermeira garanta a pri- vacidade, pois trata-se de uma posigZio pouco digna para adoptar, ¢ a maioria das pessoas ndo gosta de tossir € cuspir em piblico. O fisioterapeuta, nestas circunstancias, pode ser um membro importante da equipa de satide pode ajudar com movimentos de vibragdo e percussio sobre a 4rea afectada do pulmao (Thompson, 1984), mas a enfermeira geralmente tem que ajudar 0 doente. © aspecto e cheiro do escarro podem provocar sofrimento no doente e o receptéculo deve ser retirado assim que for possfvel A actividade envolvida nesta técnica de drenagem postural deixa geralmente o doente exausto e a enfermeira tem que ajudé-lo a voltar para uma posi¢o confortével na cama para recuperar, e depois proporcionar meios de lavar 0 tosto € as mdos e lavar a boca. Apesar de ser muito desagradavel para o doente, a drenagem postural pode trazer algum alfvio surpreendente especialmente na manhi apés acordar: as secregdes juntam-se durante as horas de sono quando existe relativamente pouca mudanga na posi¢&o do corpo. Insuficiéneia de oxigénio A insuficiéncia de oxigénio toma os doentes depen- dentes nao apenas no dispositivo através do qual 0 oxigé-