BÀI 1: CẤP CỨU HÔN MÊ

Mục tiêu học tập

- Nắm được định nghĩa hôn mê và các rối loạn ý thức khác
- Chẩn đoán phân biệt với một số trường hợp hôn mê
- Biết một số nguyên nhân hay gặp trong hôn mê và cách xử lí

I. ĐẠI CƯƠNG
Hôn mê là tình trạng không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng của bệnh nhân
với các kích thích. Đây là tình trạng rối loạn ý thức và giảm sự thức tỉnh
thực sự, các biện pháp kích thích thông thường không làm phục hồi được
tình trạng ý thức của bệnh nhân. Lưu ý một số khái niệm khác: lú lẫn là
trạng thái rối loạn sự chú ý nhận thức hành vi còn tình trạng tỉnh thức
không bị suy giảm mà thậm chí còn kích thích, lú lẫn thường cấp tính
hoặc bán cấp, mê sảng là tình trạng giống lú lẫn nhưng cấp tính hơn có
thể kèm hoang tưởng. Tình trạng tỉnh thức xếp theo mức độ từ ngủ gà, lơ
mơ, hôn mê.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định
Về lâm sàng, hôn mê biểu hiện:
 Tình trạng mất ý thức.
 Và tình trạng mất thức tỉnh.
Mức độ ý thức của bệnh nhân được lượng giá bằng thang điểm
Glasgow (xem bảng 3)
Bảng 3: Bảng điểm Glasgow
Điểm Đáp ứng mở mắt Điểm Đáp ứng vận động
4 Mở mắt tự nhiên và có ý 6 Làm theo lệnh
thức
3 Mở mắt khi gọi to 5 Cấu gạt đúng khi gây
đau
2 Mở mắt khi kích thích đau 4 Co chi khi gây đau
1 Không đáp ứng 3 Co cứng mất vỏ
Đáp ứng lời nói* 2 Duỗi cứng mất não
5 Trả lời có định hướng, 1 Không đáp ứng
nhanh
4 Trả lời lẫn lộn
3 Trả lời không phù hợp
 2 Không hiểu bệnh nhân nói gì
1 Không đáp ứng
*Nếu có NKQ: có biểu hiện nói 5 điểm; có vẻ muốn nói 3 điểm;
không đáp ứng 1 điểm.

2. Chẩn đoán phân biệt

a. Tình trạng lặng thinh bất động
Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe
dọa thường do sang thương cuốn não hay trán bên
b. Hội chứng khóa trong (locked-in syndrome)
Liệt tứ chi, liệt mặt hai bên, liệt môi, lưỡi, họng, thanh môn, vận nhãn
ngang. Còn lại: vận nhãn lên, xuống, mở mắt, vẫn có thể tiếp xúc
được, có nghĩa là bệnh nhân còn tỉnh và còn ý thức thường do tổn
thương cầu não vùng thấp.
c. Rối loạn thần kinh chức năng, hysteria, rối loạn tâm thần
Nghĩ đến hysteria khi: để bệnh nhân nằm, nhấc tay bệnh nhân lên
trước mặt, bỏ tay ra cho rơi xuống bệnh nhân sẽ có phản xạ giữ tay
lại.
Nhãn cầu tránh ánh sáng thường cúi xuống dưới, đồng tử bình
thường, phản xạ với ánh sáng tốt.
3. Mức độ hôn mê

4. Định hướng chẩn đoán các nguyên nhân hôn mê thường gặp
a. Hôn mê trong các bệnh lý tổn thương mạch máu não
 Bao gồm nhồi máu não, xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện.
 Lâm sàng là tình trạng hôn mê + hội chứng liệt khu trú + một bệnh lý
tim mạch.
 b. Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng
 Viêm màng não.
 Viêm não.
 Viêm tắc tĩnh mạch não.
 Sốt rét ác tính.
c. Hôn mê liên quan đến bệnh lý co giật
 Trạng thái động kinh.
 Co giật do hạ đường huyết.
 Co giật do sản giật.
 Co giật liên quan bệnh lý khối choán chỗ gặp trong u não, áp xe não.
d. Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa
 Hôn mê do biến chứng của bệnh đái tháo đường: hôn mê tăng áp lực
thẩm thấu, hôn mê nhiễm toan xê tôn, hôn mê hạ đường huyết.
 Hôn mê gan.
 Hôn mê do hội chứng urê máu cao.
 Hôn mê do rối loạn nước điện giải nặng: hạ natri máu, hạ kali, tăng
calci máu.
 Hôn mê trong các bệnh nội tiết: suy giáp, suy thượng thận, hội chứng
suy đa tuyến.
e. Hôn mê liên quan đến bệnh lý ngộ độc
 Thường gặp là ngộ độc thuốc ngủ.
 Nhóm opi và các loại ma túy.
 Các ngộ độc khác như ngộ độc phospho hữu cơ, ngộ độc rượu, ngộ
độc CO…
f. Hôn mê trong bệnh lý chấn thương sọ não
Liên quan với chấn thương, hôn mê có thể xuất hiện ngay sau chấn
thương (giập não) hoặc hôn mê sau một khoảng thời gian từ lúc chấn
thương (khoảng tỉnh) thường tổn thương kiểu tụ máu dưới màng
cứng.

5. Xét nghiệm cần làm

a. Các xét nghiệm cơ bản
Chức năng gan, chức năng thận, điện giải đồ, đường máu, calci máu,
công thức máu, tổng phân tích nước tiểu. Xem xét sàng lọc độc chất
trong máu và nước tiểu.
b. Chụp căt lớp vi tính và/hoặc cộng hưởng từ sọ não
  Để đánh giá tổn thưởng cấu trúc não.
c. Các xét nghiệm chẩn đoán khác
 Xem xét chọc dịch não tủy ở những bệnh nhân sốt, đau đầu hoặc
nguy cơ nhiễm trùng thần kinh trung ương.
 Ghi điện não đồ để loại trừ co giật hoặc khẳng định chẩn đoán các
bệnh não chuyển hóa và nhiễm trùng.

III. XỬ TRÍ
- Tư thế: bệnh nhân hôn mê nên được đặt ở tư thế đầu cao 20 o – 30o, cổ
thẳng (nếu không có tụt huyết áp) hoặc nằm nghiêm an toàn nếu có
nguy cơ sặc.
- Trước các trường hợp hôn mê không rõ nguyên nhân, nên cân nhắc
cho ngay:
+ Glucose ưu trương kết hợp tiêm vitamin B1 (đề phòng hạ đường
huyết ở người uống rượu).
+ Flumagenil (ngộ độc thuốc nhóm benzodiazepin).
+ Naloxon (quá liều ma túy nhóm opi).

1. Kiểm soát chức năng hô hấp

 Khai thông đường thở: hút đờm dãi, lấy dị vật từ miệng và đường
hô hấp, đặt tư thế nằm nghiêng an toàn tránh tụt lưỡi, sặc. Nếu cần
đặt cunun miệng.
 Cung cấp oxy: cho bệnh nhân thở oxy kính mũi hoặc mặt nạ, theo
dõi sát tình trạng hô hấp, nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch
(SpO2).
 Đặt ống nội khí quản: nếu bệnh nhân thở oxy không có kết quả,
bệnh nhân hôn mê sâu (Glosgow ≤ 8 điiểm), ứ đọng đờm giãi
nhiều.
 Thông khí nhân tạo: chỉ định cho tất cả bệnh nhân sau khi đặt nội
khí quản có tình trạng suy hô hấp không cải thiện hoặc bệnh nhân
có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân vật vã, kích thích cần
dùng thuốc an thần.\
2. Kiểm soát chức năng tuần hoàn
 Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp: cần sử dụng các thuốc hạ huyết
áp hợp lý, duy trì huyết áp gần với huyết áp nền.
 Nếu bệnh nhân có tụt huyết áp, trụy mạch, sốc: đảm bảo kiểm soát
huyết động nếu có giảm khối lượng tuần hoàn cần bù dịch hoặc
 truyền máu nếu có chỉ định, sử dụng thuốc vận mạch khi đã bù đủ
khối lượng tuần hoàn.
3. Chống phù não và tăng áp lực nội sọ
 Khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của phù não, tăng áp lực
nội sọ, cần điều trị ngay cho bệnh nhân. Lí tưởng nhất là phải đo và
theo dõi được áp lực nội sọ.
 Các biện pháp điều trị bao gồm: tăng thông khí, tư thế nằm đầu cao
20o – 30o, truyền dung dịch ưu trương: manitol, natri clorua 3%.
4. Chống co giật
 Có thể cho diazepam 10 mg tiêm tĩnh mạch, phenobarbital tiêm
bắp, propofol truyền tĩnh mạch. Cần kiểm soát tốt co giật đồng thời
với kiểm soát tốt về hô hấp.
 Tìm kiếm nguyên nhân gây co giật để điều trị: rối loạn chuyển hóa,
rối loạn nước điện giải, căn nguyên ngộ độc thuốc gây co giật.
5. Lọc máu và giải độc
 Thường áp dụng cho bệnh nhân do ngộ độc thuốc ngủ như
Gardenal, các ngộ độc khác có thể dùng thuốc giải độc đặc hiệu.
 Hạ đường huyết truyền đường ưu trương.
 Quá liều các chế phẩm thuốc phiện dùng chất đối kháng (naloxon).
6. Các biện pháp điều trị khác
 Điều trị rối loạn nước, điện giải và toan chuyển hóa nặng.
 Điều trị căn nguyên nhiễm trùng gây viêm màng não, viêm não.
 Thông đái, chống loét, lật trở bệnh nhân, vận động trị liệu.
 Chống ứ trệ tĩnh mạch, chống viêm tắc tĩnh mạch (dùng heparin
trọng lượng phân tử thấp nếu không có chống chỉ định).
 Bảo vệ mắt: băng mắt, tránh khô mắt.
 Điều trị tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt.
 Đảm bảo đủ năng lượng: lựa chọn đường nuôi dưỡng thích hợp:
đường miệng, qua ống thông dạ dày, nuôi dưỡng qua đường tĩnh
mạch.
Cân nhắc các chỉ định phẫu thuật (hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật
thần kinh).
 Chấn thương sọ não có máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng.
 Các dị dạng mạch máu, u não, áp xe não…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vũ Văn Đính và cs, “Hồi sức cấp cứu toàn tập”, NXB Y học,
2007.
2. Vũ Văn Đính, “Hồi sức cấp cứu, tập 2”, NXB Y học 2000.
3. “Tintinalli’s Emergency Medicine: a comprehensive study guide”,
6th edition, Mc Graw hill company 2001.
4. “The Washington manual of medical therapeutics”, 32 nd edition,
Lippincott Williams, Wilkins, 2007, 676 – 68.
5. “Plum and Posner’s diagnosis of stupor and coma, fourth
edition”, Oxford University Press, 2007.