SURAT PERNYATAAN
‘Yang bertandatangan dibawahini, pemegang hak cipta,
Nama 4. Rahmatun Nair, SAg. MAg
2 Sultan Hasanuddin, $.Pd.1. MPC
Kewarganegarean Indonesia
Alamat BIN Griya Watampone Indah Blok 8/73, Kabupaten Bone
Mico, Desa Pattimps, Kecamatan Ponre, Kabupaten Bone
Dengan ini menyatakan bahwa
Karya Cipta yang saya mohorkan
Berupa Hasil Penelitian
Berjudul Moderasi Boragama Lingkup Perguruan Tinggi Se-Sulawosi
4
Tidak meniru dan tidak same secara esensial dengen Karya Cipta milik pinak lain atau obyek kekayaan
intelektual lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 68 ayat (2),
‘Bukan merupakan Ekspresi Budaya Tradisional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38,
Bukan merupakan Ciptaan yang tidak Gketanul pencitanya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39,
Bukan merupekan hasil kerya yang tidak dlindung: Hak Cipla sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41
dan 42;
Bukan merupakan Ciptaan seni lukis yang benupa logo atau tanda pembeda yang digunakan sebagai
‘merek dalam perdagangan barang/jasa atau digunakan sebagai lambang organisasi, badan usaha, atau
bbadan hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 dan,
Bukan merupakan Ciptsan yang melenggar norma agama, norma susila, ketertiban umum, pertahanan
dan keamanan Negara atau melanggar peraluran perundang-undangan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 74 ayat (1) nuruf d Undang-Undang Nomer 28 Tahun 2014 tentang Hak Cipta
‘Sebagal pemohon mempunyai kewaiiban untuk menyimpan asi contoh ciptaan yang dimohonkan dan harus
memberikan apatuia dibuiunken untuk Kepentingan penyelesaian sengketa perdata maupun pidana sesual
dengan ketentuan perundang-undangen.
Karye Cipta yang saya mohonkan pads Angka 1 tersebut di ates tidak pean den tidak sedang dalam sengketa
pidana dan/atau perdata di Pengadian
Dalam hal ketentuan sebagaiman dimaksud dalam Angka 1 dan Angka 3 tersebut di atas saya/kami langgar,
maka sayalkami bersedia secara sukarela bahwa:
a
b
Permohonan karya cipta yang saya aiukan ckanggap ditank kembali, atau
Karya Cipta yang telah terdaftar dalam Daftar Umum Ciptaan Direktorat Hak Cipta, Direktorat Jenderal
Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia R.| dihapuskan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangen yang beriaku.
‘Dalam hal kepemilikan Hak Cipta yang dimohorkan secara elektronik sedang dalam berperkara dan/atau
sedang dalam gugatan di Pengaditan maka status kepemilikan surat pencatatan elektronik tersebut
itanggunkan menunggu putusan Pengadilan yang berkekuatan hukum tetap.