245

19 ALAT KESEHATAN

19 1 ALAT RUANGAN TINDAKAN/ UGD BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan manset untuk anak 1,821,720 Buah
1
dan dewasa
2 Automated External Defibrilator (AED) 66,010,000 buah
3 Usungan (brangkar) 13,508,015 buah
4 Collar Brace/Neck Collar Anak 220,414 buah
5 Collar Brace/Neck Collar Dewasa 220,414 buah
6 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang, ss 885,500 buah
7 Doppler 35,065,625 buah
8 EKG 88,325,463 buah
9 Forceps Aligator, 14cm, ss 1,728,450 buah
10 Forceps Bayonet, 14cm, ss 397,900 buah
11 Forsep magill dewasa 1,948,100 buah
12 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 17,963 buah
13 Gunting bedah neonates, lengkung, 14cm, ss 333,500 buah
14 Gunting bedah neonates, lengkung, ujung tajam/tajam, 14cm, ss 333,500 buah
15 Gunting bedah neonates, lurus ujung tumpul/tumpul, 14cm, ss 333,500 buah
16 Gunting bedah neonates, lurus ujung tajam/tajam, 14cm, ss 333,500 buah
17 Gunting pembalut, 18cm, ss 577,300 buah
18 Gunting pembuka jahitan lurus, 14cm, ss 354,200 buah
19 Gunting bedah neonates, lengkung, ujung tajam/tumpul, 14cm, ss 333,500 buah
20 Handle kaca laring, ss 708,400 buah
21 Skalpel, tangkai pisau operasi, ss 177,100 buah
22 Hooked probes, 14cm, ss 309,350 buah
23 Kaca laring ukuran 2,4,5,6, ss 20,803,500 buah
24 Kait dan kuret serumen, ss 621,000 buah
25 Kanula hidung 6,958 buah
26 Kanul suction telinga 860,775 buah
27 Kanula oksigen anak 6,958 buah
28 Kanula oksigen dewasa 6,958 buah
29 Klem arteri jaringan bengkok 287,500 buah
30 Klem arteri jaringan lurus 354,200 buah
Klem Arteri, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito), 12.5cm, 309,350
31 buah
ss
309,350
32 Klem Arteri, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito), 12.5cm, ss buah
33 Klem instrumen /Dressing Forceps 166,750 buah
34 Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar), ss 309,350 buah
35 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 27cm (Cheattle), ss 1,144,161 buah
36 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster), 25cm, ss 796,950 buah
37 Kursi Roda 3,500,658 buah
38 Lampu Kepala 1,265,000 buah
39 Laringoskop anak 5,723,133 buah
40 Laringoskop dewasa 5,723,133 buah
41 Laringoskop neonatus bilah lurus 5,723,133 buah
42 Nebulizer 4,350,985 buah
43 Otoskop 6,206,090 buah
44 Palu reflex, ss 256,962 Buah
45 Torniket 27,600 buah
46 Pinset alat, bengkok (Remky), 20cm, ss 892,400 buah
47 Pinset anatomis, 14cm, ss 166,750 buah
48 Pinset anatomis, 18cm, ss 335,800 buah
49 Pinset bedah 14cm, ss 177,100 buah
50 Pinset bedah,18cm, ss 354,200 buah
51 Pinset epilasi, 12cm, ss 1,327,100 buah
52 Pinset telinga, 14cm, ss 397,900 buah
53 Resusitator anak-anak & sungkup 956,720 buah
54 Resusitator dewasa & sungkup 956,720 buah
55 Resusitator neonatus & sungkup 956,720 buah
56 Silinder korentang steril 532,450 buah
57 Spalk 165,600 buah
58 Spekulum hidung, ss 885,500 buah
59 Spekulum mata, 8cm, ss 2,921,000 buah
60 Stand lamp untuk tindakan 12,527,286 buah
61 Standar Infus 1,912,335 buah
62 Stetoskop dewasa 347,875 buah

Standar Satuan Harga Kabupaten Lombok Utara Tahun 2021

 246

63 Stetoskop Janin/Fetoscope, alumunium 309,350 buah

64 Suction pump (alat penghisap) 13,357,250 buah
65 Suction tubes (adaptor telinga) 575,000 buah
66 Sudip lidah logam/spatulalidah logam panjang 19cm, ss 220,800 buah
67 Tabung oksigen dan regulator 7,217,293 buah
68 Tempat tidur periksa 9,346,108 buah
69 Termometer dewasa 80,707 buah
70 Timbangan dewasa 339,147 buah
71 Timbangan bayi 4,749,098 buah

19 2 SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan manset untuk anak 1,821,720
1 buah
dan dewasa
2 Doopler 35,065,625 buah
3 Gunting Benang, 14cm, ss 354,200 buah
4 Gunting Episiotomi, 14cm, ss 354,200 buah
5 Gunting pembalut/verband 577,300 buah
6 Klem Kasa (Korentang), 25cm, ss 796,950 buah
7 Klem Kelly/Klem Korcher Lurus, 14cm, ss 354,200 buah
8 Klem pean/Klem tali pusat 152,306 buah
9 Klem pemecah selaput ketuban ½ Kocher 1,239,700 buah
10 Needle Holder Matheiu, 14cm, ss 1,239,700 buah
11 Palu Refleks, ss 256,962 Buah
12 Pinset Jaringan (Sirurgis), 14cm, ss 177,100 buah
13 Pinset Jaringan Semken, 15cm, ss 264,500 buah
14 Pinset Kasa (Anatomis) Panjang 335,800 buah
15 Pinset Kasa (Anatomis) pendek 166,750 buah
16 Spekulum (Sims) Besar, ss 1,061,450 buah
17 Spekulum (Sims) Kecil, ss 885,500 buah
18 Spekulum (Sims) Medium, ss 971,750 buah
19 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar, ss 1,239,700 buah
20 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil, ss 1,061,450 buah
21 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium, ss 1,151,150 buah
22 Standar Infus 1,912,335 buah
23 Lamp untuk tindakan 12,527,286 buah
24 Stetoskop Dewasa 347,875 buah
25 Tempat Klem Kasa (Korentang) 532,450 buah
26 Tempat tidur untuk Persalinan 20,973,528 buah
27 Termometer Dewasa 80,707 buah
28 Timbangan Dewasa 339,147 buah

19 3 SET AKDR PASCA PLASENTA ( <10 menit ) BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

Bak instrument tertutup yang dapat menyimpan seluruh alat

1 pemasangan dan pencabutan AKDR (disesuaikan dengan besarnya 564,575 buah
alat)
2 Forcep tenacullum Schroeder panjang 25-27 cm / 10” 796,950 buah
3 Gunting operasi mayo lengkung panjang 17 cm / 6-7” 488,750 buah
Klem Long Kelly/Klem Fenster bengkok panjang 32 cm (Kelly Placenta 354,200
4 buah
Sponge Forceps 13’)
971,750
5 Pengait pencabut AKDR panjang 32 cm (IUD Removal hook panjang) buah
6 Sonde uterus Sims panjang 2-33 cm / 12,5-13” 621,000 buah
7 Spekulum vagina Sims ukuran medium 971,750 buah

19 4 SET BAYI BARU LAHIR BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 8,906 buah
2 Stetoskop Duplex Neonatus 2,150,500 buah
3 Termometer klinik (Digital) 80,707 buah
4 Timbangan bayi 4,749,098 buah

19 5 SET KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 Baby Suction Pump portable 13,357,250 buah
2 Balon sungkup dengan katup PEEP 956,720 buah

Standar Satuan Harga Kabupaten Lombok Utara Tahun 2021

 247

3 Doyeri Probe Lengkung, 14cm, ss 309,350 buah

4 Skalpel No. 3, ss 162,150 buah
5 Skalpel No. 4, ss 177,100 buah
6 Gunting Iris Lengkung, 11cm, ss 309,350 buah
7 Gunting Operasi Lurus, 14cm, ss 333,500 buah
8 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 2,300,000 buah
9 Infant T piece System 2,300,000 buah
10 Klem Fenster/Klem Ovum, ss 2,211,450 buah
11 Klem Linen Backhauss, 13cm, ss 354,200 buah
12 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 5,723,133 buah
13 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 17,143 buah
14 Infant Radiant Warmer 245,245,017 buah
15 Needle holder panjang 464,600 buah
16 Needle holder pendek 333,500 buah
17 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 796,950 buah
18 Pinset anatomis panjang 335,800 buah
19 Pinset Jaringan (Sirurgis), 14cm, ss 177,100 buah
20 Pinset Jaringan Semken, 15cm, ss 264,500 buah
21 Pinset Kasa (Anatomis) Pendek 166,750 buah
22 Pulse oximeter 19,799,780 buah
23 Resusitator manual dan sungkup 956,720 buah
24 Retraktor Finsen Tajam, 10.5cm, ss 2,656,500 buah

19 6 Set Akses Umbilikal Emergency BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 Bak Instrumen 564,575 buah

2 Benang jahit silk 3,0 523,710 buah
3 Duk Bolong 943,000 buah
4 Gagang Pisau 177,100 Buah
5 Gunting 333,500 buah
6 Gunting kecil 481,850 buah
7 Jarum 575,000 buah
8 Kateter umbilikal 240,291 buah
9 Klem bengkok kecil 287,500 buah
10 Klem lurus 287,500 buah
11 Mangkuk kecil 364,550 buah
12 Needle Holder 1,239,700 buah
13 Pinset arteri 177,100 buah
14 Pinset chirurgis 177,100 buah
15 Pinset lurus 166,750 buah
16 Pisau bisturi No. 11 513,221 box
17 Pita pengukur 7,590 Buah
18 Stilet untuk Pemasangan ETT 77,165 buah
19 Tampon tang 796,950 buah

19 7 SET RUANGAN RAWAT PASCA PERSALINAN BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1,821,720
1 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan manset untuk dewasa buah
2 Boks Bayi 15,649,901 buah
3 Standar Infus 1,912,335 buah
4 Stetoskop 347,875 buah
5 Tabung Oksigen & Regulator 7,217,293 set
6 Tempat Tidur Manual Rawat Inap untuk Dewasa 31,735,831 set
7 Termometer Bayi 80,707 buah
8 Termometer Dewasa 80,707 buah
9 Timbangan Bayi 4,749,098 buah

19 8 ALAT KESEHATAN UNTUK PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU : BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan manset untuk anak

1 1,821,720 buah
dan dewasa
2 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 7,590 Buah
3 Doopler 35,065,625 buah
4 Gunting Benang Lengkung Ujung Tajam Tumpul 354,200 buah
5 Gunting Benang Angkat Jahitan 354,200 buah
6 Gunting Verban, 18cm, ss 577,300 buah

Standar Satuan Harga Kabupaten Lombok Utara Tahun 2021

 248

7 Klem Kassa Korentang 1,007,400 buah

8 Korcher Tang, 14cm, ss 354,200 buah
9 Meja Periksa Ginekologi 20,973,528 buah
10 Palu Refleks, ss 256,962 Buah
11 Pinset Anatomi Panjang, 18cm, ss 335,800 buah
12 Pinset Anatomi Pendek, 14cm, ss 166,750 buah
13 Pinset Bedah, 14cm, ss 177,100 buah
14 Silinder korentang steril 532,450 buah
15 Spekulum vagina (cocor bebek) besar, ss 1,239,700 buah
16 Spekulum vagina (cocor bebek) kecil, ss 1,061,450 buah
17 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang, ss 1,151,150 buah
18 Spekulum Vagina (Sims), ss 2,918,700 set
19 Stand Lamp untuk tindakan 12,527,286 buah
20 Stetoskop Dewasa 347,875 buah
21 Sudip lidah logam/Spatula Lidah Logam panjang 14cm, ss 177,100 buah
22 Tabung Korentang Stainless 230,000 buah
23 Tampon Tang, 25cm, ss 796,950 buah
24 Tempat Tidur Periksa 9,346,108 buah
25 Termometer Dewasa 80,707 buah
26 Timbangan Dewasa 339,147 buah
27 Tromol Kasa / linen 1,627,336 buah

19 9 ALAT KESEHATAN UNTUK PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK : BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN
1 Alat Penghisap lender/ Penghisap lendir DeLee (Neonatus) 8,906 buah
2 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dengan manset untuk anak 1,821,720 buah
3 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dengan manset untuk bayi 1,821,720 buah
4 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 7,590 Buah
5 Stand Lamp untuk tindakan 12,527,286 buah
6 Stetoskop anak 347,875 buah
7 Sudip lidah logam/Spatula Lidah Logam panjang 14cm, ss 177,100 buah
8 Tabung oksigen dan regulator 7,217,293 set
9 Termometer 80,707 buah
10 Timbangan dewasa 339,147 buah
11 Timbangan bayi 4,749,098 buah

19 10 SET PELAYANAN KB BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 Set Implan
Bak Instrumen tertutup yang dapat menyimpan seluruh alat implant
2 564,575 buah
removal
Forcep artery/ homeostatic halsted, mosquito curved ukuran 12,5 cm /
3 287,500 buah
5”
Forcep artery/ homeostatic halsted, mosquito straight ukuran 12,5 cm /
4 287,500 buah
5”
5 Gagang pisau (scapel handle) ukuran 120 – 130 mm / 5-6” 177,100 buah
6 Pinset anatomis ukuran 13-18 cm / 5-7” 166,750 buah
7 Set AKDR
8 Aligator ekstraktor AKDR 621,000 buah
Bak instrumen tertutup yang dapat menyimpan seluruh alat
9 pemasangan dan pencabutan AKDR (disesuaikan dengan besarnya 564,575 buah
alat)
10 Forcep tenacullum Schroeder panjang 25-27 cm / 10” 796,950 buah
11 Gunting operasi mayo lengkung panjang 17 cm / 6-7” 488,750 buah
Klem pemegang kasa (Forcep Sponge Foerster Straight 25-27 cm / 9-
12 796,950 buah
11”)
Pengait pencabut AKDR panjang 32 cm / 12,5” (IUD removal hook
13 971,750 buah
panjang)
14 Sonde uterus sims panjang 32-33 cm / 12,5-13” 621,000 buah
15 Spekulum cocor bebek graves ukuran medium 1,151,150 buah
16 Stand Lamp untuk tindakan 12,527,286 buah

19 11 SET IMUNISASI BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 Vaccine carrier/coolbox 13,655,697 Buah

2 Vaccine Refrigerator 130,296,002 Set
3 Cool Pack 43,125 Unit

Standar Satuan Harga Kabupaten Lombok Utara Tahun 2021

 249

19 12 SET LABORATORIUM BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 Alat Tes Cepat Molekuler* 83,950 buah
2 Blood Cell Counter 135,700 buah
3 Fotometer 34,941,931 Buah
4 Hematology Analizer (HA) 96,045,965 Set
5 Hemositometer Set / 1,638,750 buah
6 Alat Hitung Manual 181,700 buah
7 Lemari Es/Kulkas (penyimpan reagen dan obat) 23,091,540 buah
8 Mikroskop Binokuler 42,496,741 Buah
9 Pembendung/Torniket 27,600 Buah
10 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 16,360,192 set
11 Rotator Plate 6,404,063 buah
12 Sentrifuse Listrik 21,649,325 buah
13 Sentrifuse Mikrohematokrit 29,430,915 buah
14 Tabung Sentrifus Tanpa Skala 25,300 buah
15 Telly Counter 181,700 buah
16 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 2,492,050 buah
17 Urin analizer 36,630,605 buah

19 13 SET PEMERIKSAAN UMUM BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 Bingkai Uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1,380,000 Buah

2 Buku Ishihara Tes 131,100 Buah
3 Lensa Uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 14,352,000 Set
4 Lup Binokuler (Lensa Pembesar) 3-5 Dioptri 5,313,000 Buah
5 Opthalmoscope 6,206,090 Buah
6 Snellen Chart 2 Jenis (E Chart + Alphabet Chart) 15,355 Buah
7 Tonometer 27,600,000 Buah
8 Corong Telinga/ Spekulum Telinga Ukuran Kecil, Sedang, Besar 885,500 Set
9 Garputala 512 Hz 1,220,725 Set
10 Lampu Kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1,265,000 Buah
11 Otoscope 6,206,090 Buah
12 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan manset untuk anak dan dewasa 1,821,720 Buah
13 Handle kaca laring / Larynx Handle Mirror 708,400 Buah
14 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 19,139,220 Set
15 Palu reflex / Dejerine Reflex Hammer 256,962 Buah
16 Skinfold calliper 262,200 Buah
17 Spekulum hidung 971,750 Buah
18 Spekulum vagina (cocor bebek Grave) 1,061,450 Buah
19 Stetoskop untuk dewasa 347,875 Buah
20 sudip lidah logam 220,800 Buah
21 tempat tidur periksa dan perlengkapannya 9,346,108 Buah
22 Termometer 80,707 Buah
23 Timbangan berat badan dewasa 339,147 Buah

19 14 SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 Alat Suntik intra LIGAMEN 324,300 Buah

2 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1,601,217 Buah
3 Enamel acces cutter 379,500 Buah
4 Eksavator Berbentuk Ukuran Sedang(Spoon Excavator Medium) 265,144 Buah
5 Eksavator Berbentuk Ukuran Besar(Spoon Excavator Large) 265,144 Buah
6 Eksavator Berbentuk Ukuran kecil (Spoon Excavator Small) 265,144 Buah
7 Double Ended Applier and carver 331,798 Buah
8 Spatula Plastik 265,133 Buah
9 Hatchet 200,100 Buah
10 Bein Lurus Besar 1,443,250 Buah
11 Bein Lurus Kecil 1,443,250 Buah
12 Handpiece Contra Angle Buah
13 4,416,000 Set
Mata bor (Diamond Bur Assorted) untuk Air jet Hand Piece (kecepatan tinggi) (round,inverted,fissure,wheel)
14 13,041,000
Mata bor Kontra Angel Hand piece Conventional (Kecepatan Rendah) (Round,inverted,fissure,wheel) Set
15 Handpiece Straight Buah
16 Eksavator Berujung Dua (Besar) 309,350 Buah
17 eksavator Berujung Dua (Kecil) 309,350 Buah
18 Gunting Operasi Gusi (Wagner) 12 cm 445,050 Buah
19 Kaca Mulut Datar No.3 Tanpa Tangkai 162,150 Buah
20 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 162,150 Buah

Standar Satuan Harga Kabupaten Lombok Utara Tahun 2021

 250

21 Klem/pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 2,011,350 Buah

22 Jarum exterpasi 124,890 Set
23 Jarum K - File (15-40) 151,800 Set
24 Jarum K - File (45-80) 255,300 Set
25 Light Curing 10,373,000 Buah
26 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1,327,100 Buah
27 Penahan Lidah 177,100 Buah
28 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1,151,150 Buah
29 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1,151,150 Buah
30 Penumpat Plastis 377,200 Buah
31 Periodontal Probe 250,896 Buah
32 Penumpat Semen Berujung Dua 377,200 Buah
33 Pinset Gigi 264,500 Buah
34 Polishing Bur 69,000 Set
35 Set Kursi Gigi Elektrik 411,290,715 Set
36 Kursi Gigi Buah
37 Cuspidor unit Buah
38 Meja instrument 7,502,543 Buah
39 Foot Controller untuk Handpiece Buah
40 Kompresir Oilles 1 PK Buah
41 Skeler Standar Bentuk Cangkul Kiri (Tipe Chisel/Mesial) 309,350 Buah
42 Skeler Standar Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 309,350 Buah
43 Skeler Standar Bentuk Tombak (Type Hook) 309,350 Buah
44 Skeler Standar Black Kiri Dan Kanan (Tyoe Chisel/Mesial) 309,350 Buah
45 Skeler Standar Black Kiri Dan Kiri (Type Chiesal/Mesial) 309,350 Buah
46 Skeler Ultrasonik 4,490,750 Buah
47 Sonde Lengkung 309,350 Buah
48 Sonde Lurus 309,350 Buah
49 Spatula Pengaduk Semen 354,200 Buah
50 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 403,650 Buah
51 Set Tang Pencabutan Dewasa 12,585,704 set
52 Tang gigi anterior rahang atas dewasa, ss 994,911 Buah
53 Tang gigi premolar rahang atas, ss 994,911 Buah
54 Tang gigi molar kanan rahang atas, ss 994,911 Buah
55 Tang gigi molar kiri rahang atas, ss 994,911 Buah
56 Tang molar 3 rahang atas, ss 994,911 Buah
57 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas, ss 994,923 Buah
58 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas, ss 994,923 Buah
59 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah, ss 994,923 Buah
60 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri, ss 994,923 Buah
61 Tang gigi molar 3 rahang bawah, ss 994,923 Buah
62 Tang sisa akar rahang bawah, ss 994,923 Buah
63 Set Tang Pencabutan gigi anak 6,864,965 Set
64 Tang gigi anterior rahang atas - Buah
65 Tang molar rahang atas 994,923 Buah
66 Tang molar susu rahang atas 994,923 Buah
67 Tang sisa akar rahang atas 994,923 Buah
68 Tang gigi anterior rahang bawah 994,923 Buah
69 Tang molar rahang bawah 994,923 Buah
70 Tang sisa akar rahang bawah 994,923 Buah
71 Skalpel Mta Pisau Bedah ( Besar ) 162,150 Buah
72 Skalpel Mata Pisau Bedah ( Kecil ) 481,850 Buah
73 Skalpel Tangkai Pisau Operasi 177,100 Buah
74 Tangkai Kaca Mulut 333,500 Buah

19 15 KIT POSYANDU BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 Gunting Perban 577,300 Buah
2 Timbangan Bayi 4,749,098 Unit
3 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 2,142,035 Set
4 Timbangan Dewasa 339,147 Unit

KIT UKS/SET PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN

19 16 BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN
BERKALA ANAK USIA SEKOLAH
1 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan manset anak dan dewasa 1,821,720 Set
2 Buku ISHIHARA (Tes buta Warna) 131,100 Buah
3 Garpu Tala 512 Hz 1,220,725 Buah
4 Hartman Ear Specula (Corong Telinga) 885,500 Set

Standar Satuan Harga Kabupaten Lombok Utara Tahun 2021

 251

5 Kaca Mulut 162,150 Buah

6 Otoskop 6,206,090 Set
7 Pinhole 116,495 Buah
8 Snellen, alat Untuk pemeriksaan virus 138,000 Buah
9 Sonde lengkung dental 309,350 Buah
10 Speculum hidung (Lempert) 971,750 Buah
11 Stetoskop 347,875 Buah
12 Sudip lidah, logam panjang 12 cm 177,100 Buah
13 Termometer 80,707 Buah
14 Timbangan dewasa 339,147 Buah

19 17 KIT UKGS BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 Atraumatic Restorative Treatmen (ART) 1,601,217 Set

2 Enamel Access Cutter 379,500 Buah
3 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) - Buah
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Medium) - Buah
4
5 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Large) - Buah
6 Double Ended Applier and Carver - Buah
7 Spatula Plastik - Buah
8 Hatchet 200,100 Buah
9 Batu Asah 30,188 Buah
10 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 309,350 Buah
11 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 309,350 Buah
12 Kaca Mulut nomor 4 tanpa tangkai 162,150 Buah
13 Penumpat Plastik 377,200 Buah
14 Pinset Gigi 264,500 Buah
15 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 309,350 Buah
16 Skeler , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 618,700 Buah
17 Skeler Standar, Bentuk Bulan sabit (Type Sickle) 309,350 Buah
18 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 309,350 Buah
19 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 309,350 Buah
20 Sonde Lengkung 309,350 Buah
21 Sonde Lurus 309,350 Buah
22 Spatula Pengduk semen 403,650 Buah
23 Set Tang pencabutan gigi anak 6,864,965 set
24 Tang molar rahang atas, ss - buah
25 Tang molar susu rahang atas - buah
26 Tang sisa akar rahang atas, ss - buah
27 Tang gigi anterior rahang bawah, ss - buah
28 Tang molar rahang bawah, ss - buah
29 Tang sisa akar rahang bawah, ss - buah
30 Tangkai untuk kaca Mulut 333,500 Buah

19 18 KIT KESEHATAN LANSIA/POSBINDU PTM BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

Alat Ukur Tekanan Darah/Tensimeter 1,821,720 Buah

Alat Ukur Berat Badan/Timbangan 339,147 Buah
1,104,000
Alat ophtalmologi komunitas (E tumbling Occluder pinholic flexible,tali pengukur 6 m Set cincin pada 3 m dan 1m)
dengan penanda/multiple
Stetoskop 347,875 Buah
Termometer 80,707 Buah
Alat Test Darah Portable/ rapid diagnostic test(Hb Gula darah,Asam Urat,Kolesterol)531,300 Unit
Pinset Anatomi 166,750 Buah
Pinset Bengkok 640,550 Buah
Kaca Mulut 162,150 Buah

19 19 KIT KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

Alat Test Darah Portable/rapid diagnostic test (Hb, Gula darah, Asam
1 531,300 Unit
Urat, Kolestrol)
2 Gunting Angkat Jahitan 354,200 Buah
3 Gunting Jaringan 488,750 Buah
4 Gunting Verband 577,300 Buah
5 Klem Arteri 354,200 Buah
6 Nierbeken 37,950 Buah

Standar Satuan Harga Kabupaten Lombok Utara Tahun 2021

 252

7 Palu Reflex 256,962 Buah

8 Pen lancet 21,505 Buah
9 Pinset Anatomis 166,750 Buah
10 Pinset Cirurgis 177,100 Buah
Alat pengukur tekanan darah / tensimeter dengan menset untuk
11 1,821,720 Buah
dewasa dan anak
12 Stetoskop Anak 347,875 Buah
13 Stetoskop Dewasa 347,875 Buah
14 Termometer 80,707 Buah
15 Timbangan Badan Dewasa 339,147 Buah

19 20 KIT BIDAN BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 Doppler 35,065,625 Buah
2 Gunting Benang Angkat Jahitan 354,200 Buah
3 Gunting Pembalut/Verband 577,300 Buah
4 Jangka Pelvimeter Obstetrik 4,428,650 Buah
5 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 333,500 Buah
6 Mangkok untuk Larutan 316,250 Buah
7 Palu Refleks 256,962 Buah
8 Pemeriksaan Hb 531,300 Buah
9 Pinset Anatomi Pendek 166,750 Buah
10 Pinset Anatomi Panjang 335,800 Buah
11 Pinset Bedah 177,100 Buah
12 Pita pengukur Lila 7,590 Buah
13 Stetoskop Dewasa 347,875 Buah
14 Stetoskop Janin 309,350 Buah
15 Stetoskop Neonatus 347,875 Buah
16 Sudip lidah logam panjang 220,800 Buah
17 Sonde mulut 177,100 Buah
18 Sonde Uterus/Penduga 621,000 Buah
19 Spekulum Vagina (cocor Bebek) Besar 1,239,700 Buah
20 Spekulum Vagina (cocor Bebek) Kecil 1,061,450 Buah
21 Spekulum Vagina (cocor Bebek) Sedang 1,151,150 Buah
22 Spekulum Vagina (Sims) 971,750 Buah
23 Tampon Tang 796,950 Buah
24 Termometer 80,707 Buah
25 Tensimeter dewasa 1,821,720 Buah
26 Timbangan dewasa 339,147 Buah
27 Timbangan Bayi 4,749,098 Buah
28 Torniket Karet 27,600 Buah
29 Tromol Kasa/Kain Steril 1,627,336 Buah
30 Resusitator manual & sungkup bayi 956,720 Buah
31 Resusitator manual & sungkup dewasa 956,720 Buah

19 21 OBAT BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 Allupurinol 100mg 275.00 Tablet
2 Alprazolam tab 1 mg 128.00 Tablet
3 Ambroxol tab 30 mg 118.95 Tablet
4 Ambroxol sirup 15mg/ml 7,700.00 Botol
5 Aminophillin 200mg 320.00 Tablet
6 Aminophillina 24mg/ml-10ml 3,720.00 Ampul
7 Amitriptillin 25mg 210.00 Tablet
8 Amoxicillin kaps 250mg 254.00 Tablet
9 Amoxcillin tab 500mg 370.00 Tablet
10 Amoksisilin Sirup kering 125mg/5ml 5,500.00 Botol
11 Ampisillin Inj IM/IV 500mg/Vial 9,733.00 Vial
12 Amlodipine 10mg 480.00 Tablet
13 Antasida doen tab 162.00 Tablet
14 Antasida doen sirup 2,736.00 Botol
15 Antihemoroid Doen Komb 4,156.00 Supp
16 Anti Bakteri Doen salep komb 12,071.00 Tube
17 Anti fungi doen komb 6,297.00 Pot
18 Asam asetisalisilat tab 500 mg (asetosal) 131.25 Tablet
19 Asam askorbat(vit c) tab 50mg 334.00 Tablet
20 Asam mefenamat tab 500mg 424.00 Tablet
21 Asiklovir tab 400mg 660.00 Tablet
22 Asiklovir cream 5,980.00 Tube

Standar Satuan Harga Kabupaten Lombok Utara Tahun 2021

 253

23 Atropin sulfat tab 96.00 Tablet

24 Atropin sulfat inj 0,25mg/ml-2ml 1,694.00 Ampul
25 Aqua pro inj steril 9,240.00 Ampul
26 Betametason cream 0,1% 11,680.00 Tube
27 Captopril 12,5mg 156.00 Tablet
28 Cetirizine tab 10 mg 314.00 Tablet
29 Cefadroxil 500mg 1,210.00 Kapsul
30 Ciprofloksasin 500mg 473.00 Tablet
31 Dexametason 0,5mg 237.00 Tablet
32 Dexametasone Inj 5mg/1ml 1,440.00 Ampul
33 Diazepam tab 2mg 107.00 Tablet
34 Diazepam enema 5 mg/2,5 ml 34,000.00 Tube
35 Diazepam Inj 5mg/ml-2ml 2,277.00 Vial
36 Digoksina tab 0,25mg 130.00 Tablet
37 Dimenhidrinat tablet 50 mg 1,967.00 Tablet
38 Diphenhidramine Inj 100mg/ml-1ml 7,700.00 Vial
39 Domperidon tab 10 mg 357.00 Tablet
40 Domperidon suspensi 5mg/5ml 9,750.00 Botol
41 Doxyciclin tab 350.00 Tablet
42 Epineprin Inj 0,1% 1ml 1,760.00 Vial
43 Erytromycin tab 500mg 1,416.00 Tablet
44 Etakridin (Rivanol0) 0,1% 3,750.00 Botol
45 Fenitoin kaps 30mg 775.00 Tablet
46 Fenobarbital tab 30mg 78.00 Tablet
47 Fenobarbital inj 50mg/ml-2ml 2,175.00 Ampul
48 Fitomenadion (vit k-1)tab 10mg 996.00 Tablet
49 Fitomenadion(vit K-1)inj10mg/ml-1ml 4,833.00 Ampul
50 Folic acid 1 mg 205.00 Tablet
51 Furosemida tab 40mg 326.00 Tablet
52 Garam oralit 963.00 Tablet
53 Gentamisin SK tube 5gr 5,475.00 Tube
54 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3% 5,565.00 Botol
55 Gentian violet 1% 4,500.00 Botol
56 Glibenclamide tab 5mg 291.00 Tablet
57 Glimepiride 2 mg 280.00 Tablet
58 Gliseril guayakolat tab 100mg 175.00 Tablet
59 Glukose Infus 5% 22,009.00 Botol
60 Glukonas kalsikus 10% inj (20ml) 12,938.00 Vial
61 Glukose Infus 10% 10,003.00 Botol
62 Haloperidol tab 0,5mg 70.00 Tablet
63 Haloperidol tab 1,5mg 73.00 Tablet
64 Haloperidol tab 5mg 75.00 Tablet
65 Haloperidol inj 5mg/ml 7,812.00 Vial
66 Hidroclorotiazide (HCT) tab 25mg 303.00 Tablet
67 Hidrokortison krim 2,5% 12,418.00 Tube
68 Hyocina N Butilbromide tab 10mg(Scopma) 2,356.00 Tablet
69 Ibupropen tab 200mg 316.00 Tablet
70 Ibupropen tab 400mg 550.00 Tablet
71 Isoniazid tablet 100 mg 57.00 Tablet
72 Isosorbid dinitrat sublingual tab 5 mg 229.00 Tablet
73 Kalsium laktat (kalk) tab 500mg 301.00 Tablet
74 Karbamazepine tab 200mg 308.00 Tablet
75 Ketokonazole tab 200 mg 640.00 Tablet
76 Ketorolac inj 10 mg 4,500.00 Ampul
77 Ketokonazol krim 2% 9,615.00 Tube
78 Klorampenikol kaps 250mg 1,528.00 Tablet
79 Klorfeniramine maleat (CTM) tab 4mg 236.46 Tablet
80 Klorpromazina tab 100mg 193.75 Tablet
81 Kloramfenikol sirup 6,460.00 Botol
82 Kloramfenikol TT 3% 11,511.00 Botol
83 Kloramfenikol sm 1% 11,000.00 Tube
84 Kloramfenikol tts mata 0,5% 22,508.00 Botol
85 Kotrimoksazole tab 480mg 382.00 Tablet
86 Kotrimoksazole suspensi 9,381.00 Botol
87 Lazoprasole 30 mg tab 1,000.00 Tablet
88 Loperamid tab 2 mg (novadium) 347.00 Tablet
89 Loratadin tab 10 mg 266.00 Tablet
90 Lidokain(Hcl) 2% inj 1,611.00 Ampul
91 Lidokain Kompositum inj 2,421.00 Vial
92 Magnesium Sulfat inj 40% 25ml 7,500.00 Ampul

Standar Satuan Harga Kabupaten Lombok Utara Tahun 2021

 254

93 Meloxicam 15 mg 1,500.00 Tablet

94 Metformin Hcl tab 500mg 192.50 Tablet
95 Metilprednisolon tab 4 mg 440.00 Tablet
96 Metilergometrin maleat inj 0,2mg/ml 3,355.00 Vial
97 Metoclorpramide tab 10mg 198.00 Tablet
98 Metronidazole tab 500mg 550.00 Tablet
99 Metronidazole 250mg 375.00 Tablet
100 Mikonasol krim 5,969.00 Tube
101 Natrium diklofenak tab 50 mg 281.46 Tablet
102 Natrium Klorida Infus 0,9% 8,550.00 Botol
103 Nipedipine tab 10mg 381.25 Tablet
104 Nistatin 500.000 IU Tab salut 1,107.00 Tablet
105 Nistatin 100.000 IU tab vagina 787.50 Tablet
106 Nistatin susp 100.000 UI/ml 54,800.00 botol
107 Obat batuk hitam (OBH) cairan 7,500.00 Botol
108 Oksitosin inj 10 IU/ml 1,498.75 Vial
109 Oksitetrasiklin SK3% 5,692.00 Tube
110 Oksitetrasiklin SM1% 3,467.50 Tube
111 Omeprazole kaps 20 mg 720.00 Tablet
112 Papaverin tab 40 mg 418.75 Tablet
113 Parasetamol tab 500mg 416.90 Tablet
114 Parasetamol sirup 125mg/5ml 4,470.00 Botol
115 Parasetamol Supp 125 mg 18,273.00 Supp
116 Piracetam tab 1,003.00 Tablet
117 Pirantel pamoat tab 365mg 402.50 Tablet
118 Piridoksin Hcl tab 10mg 172.50 Tablet
119 Piroxicam tablet 20mg 263.75 Tablet
120 Propranolol 40mg 218.75 Tablet
121 Povidon iudium 10% 300ml 30,187.00 Botol
122 Povidon iudium 10% 30ml 4,400.00 Botol
123 Prednison tab 5mg 244.00 Tablet
124 Ranitidin 150 mg tab 220.00 Tablet
125 Ranitidin 25mg/2ml inj 2,570.00 Ampul
126 Retinol(vit A) kaps 100.00 IU (Biru) 273.00 Tablet
127 Retinol(vit A) kaps 200.00 IU (Merah) 482.00 Tablet
128 Ringer Lactat Infus steril 9,537.50 Botol
129 Salbutamol tab 2mg 210.00 Tablet
130 Salbutamol tab 4mg 208.00 Tablet
131 Sabu polivalen 5 ml 512,204.00 Vial
132 Salep 2-4 Komb 3,192.50 Pot
133 Salisil bedak 8,300.00 Kotak
134 Simvastatin tab 10 mg 250.00 Tablet
135 Sianokobalamin(vit B12) inj 500mg/ml 1,460.00 Vial
136 Serum Anti Tetanus (ATS) 1500IU/Amp 130,999.00 Ampul
137 Tablet tambah darah kombinasi 375.00 Tablet
138 Triheksifenidil Hcl tab 2mg 116.25 Tablet
139 Ventolin Nebuls 2,5 mg 11,687.50 Ampul
140 Vitamin B complek tab 153.75 Tablet
141 Vitamin B1 tab 105.00 Tablet
142 Zink Dispersable Tablet 692.00 Tablet
143 Clozapin 25mg 1,401.25 Tablet
144 Risperidone 2mg 125.00 Tablet
145 Atapulgit 767.50 Tablet
146 Betahistine mesilate 6 mg 1,248.75 Tablet
147 Zinc sir 20 mg/5 ml 38,324.00 botol
148 Captopril 25mg 293.00 Tablet
149 Etil klorid spray 162,500.00 Botol
150 Eugenol cairan 82,500.00 Botol
151 Glass ionomer cement art 561,000.00 Botol
152 Iodium test 1,220.00 Botol
153 Klorfenol kamfer menthol (CHKM) 66,000.00 Botol
154 Temporary stopping fletcher (fletcher) 77,000.00 Botol
155 Parasetamol drops 100mg/ml 22,885.00 Botol
156 Probeneside 500mg 3,231.00 Tablet
157 Ceterizine sir 5mg/5ml 15,969.00 Botol
158 Cefadroxil 125mg/5ml dry syrup 28,144.00 Botol
159 Ergotamine Caffein Tablet komb. 7,607.00 Tablet
160 Furosemide injeksi 10mg/ml 4,500.00 Vial
161 Spironolakton 25mg 1,488.00 Tablet
162 Lorazepam 1mg 175.00 Tablet

Standar Satuan Harga Kabupaten Lombok Utara Tahun 2021

 255

163 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml 6,075.00 Botol

164 Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg nebules 26,265.00 Botol
165 Zinc sir 10 mg/ml 38,324.00 Botol

19 22 BMHP BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 Alat suntik sekali pakai 1ml 1,050.00 Set

2 Alat suntik sekali pakai 2,5ml 1,067.50 Set
3 Alat suntik sekali pakai 5ml 1,128.75 Set
4 Alat suntik sekali pakai 10ml 1,378.75 Set
5 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 42,875.00 Set
6 Folly Catheter 23,062.50 Pcs
7 Handscond No.7-8 non steril 1,187.50 Pcs
8 Handscond Steril Size 6,5-8,0 11,000.00 Psg
9 Infusion anak 6,768.75 Pcs
10 Infusion dewasa 7,136.00 Pcs
11 IV Catheter No.18 10,875.00 Pcs
12 IV Catheter No.20 10,875.00 Pcs
13 IV Catheter No.22 10,875.00 Pcs
14 IV Catheter No.24G 10,875.00 Pcs
15 Jarum Jahit GT 12 12,000.00 Pcs
16 Jarum Jahit GR 12 12,000.00 Pcs
17 Kapas pembalut 250 gram 17,187.50 Roll
18 Kasa hidrofil steril ukuran 16 x 16 23,925.00 Kotak
19 Kasa pembalut 2 m x 80 cm 10,587.50 Bungkus
20 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 10 cm 3,375.00 Roll
21 Masker 6,000.00 Pcs
22 Plester (Polifix 10cmX5cm) 77,600.00 Roll
23 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 24,625.00 Pcs
24 Urine bag 3,750.00 Pcs
25 Kasa 40 x 80 256,200.00 Roll

19 23 BMHP LAB BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 ALKOHOL 70% 58,000 BOTOL
2 ALKOHOL SWAB 40,000 BOX
3 AQUADES 1000 ML 15,000 BOTOL
4 AQUADES 20 LITER 200,000 JERIGEN
5 EDTA 4% 70,000 BOTOL
6 EOSIN 2% 250,000 BOTOL
7 GIEMSA 100 ML 340,000 BOTOL
8 GIEMSA 500 ML 1,550,000 BOTOL
9 GOLONGAN DARAH ANTI-A,B,AB 450,000 SET
10 GOLONGAN DARAH ANTI-D/RHESUS 250,000 VIAL
11 HCL 0,1 N 40,000 BOTOL
12 H2O2 3% 20,000 BOTOL
13 METHANOL 330,000 BOTOL
14 METHANOL ABSOLUT 415,000 BOTOL
15 OIL EMERSI 450,000 BOTOL
16 PPT / TES KEHAMILAN 120,000 BOX
17 RDT DBD 1,250,000 BOX
18 RDT HIV 1,800,000 BOX
19 RDT MALARIA DEVICE 1,800,000 BOX
20 RDT MALARIA STRIP 1,300,000 BOX
21 REES ECKER 75,000 BOTOL
22 SPIRITUS 40,000 BOTOL
23 STIK CHOLESTEROL 258,000 BOX
24 STIK CHOLESTEROL MISSION ULTRA 725,000 BOX
25 STIK GLUKOSA 138,000 BOX
26 STIK GLUKOSA 90,000 BOX
27 STIK GLUKOSA ONE CALL PLUS 235,000 BOX
28 STIK HB 500,000 BOX
29 STIK HBsAg 600,000 BOX
30 STIK HBsAg 625,000 BOX
31 STIK URIC ACID 183,000 BOX
32 STIK URIC ACID 120,000 BOX
33 STIK URINE 10P INSIGHT 300,000 TUBE

Standar Satuan Harga Kabupaten Lombok Utara Tahun 2021

 256

34 STIK URINE 10P INSIGHT EXPERTS 500,000 TUBE

35 STIK URINE 3P INSIGHT 180,000 TUBE
36 TURK 50,000 BOTOL
37 WIDAL 600,000 SET
38 ALBUMINE LIQUICOLOR TES 461,000 KIT
39 ALKALI PHOPATASE LIQUICOLOR TES 1,590,000 KIT
40 CHOLESTEROL LIQ TEST 751,000 KIT
41 CRETAININE LIQUI 2,455,000 KIT
42 DIRECT BILIRUBIN 715,000 KIT
43 DIRECT HDL CHOLESTEROL 1,617,000 KIT
44 DIRECT LDL CHOLESTEROL 7,100,000 KIT
45 DRABKIN 250,000 BOTOL
46 GLUKOSE LIQ TEST 517,000 KIT
47 HAEMOGLOBIN (Hb-Cyanide) 1,750,000 KIT
48 SGOT IFCC 1,148,000 KIT
49 SGPT IFCC 1,148,000 KIT
50 TOTAL BILIRUBIN 1,444,000 KIT
51 TOTAL PROTEIN 553,000 KIT
52 TRIGLYCERIDES MONO 2,258,000 KIT
53 UREA LIQUI UV 1,545,000 KIT
54 URIC ACID LIQ TEST 942,000 KIT
55 SER-T-FY I NORMAL CONTROL SET 2,534,000 KIT
56 SER-T-FY II ABNORMAL CONTROL SET 2,534,000 KIT
57 SER-T-CAL MULTI CALIBRATOR SERUM 2,403,000 KIT
58 DILUENT 1,650,000 GALON
59 RINSE 1,650,000 GALON
60 LYSE 1,650,000 BOTOL
61 CONTROL 3 DIFF NORMAL 650,000 VIAL
62 EZ CLEANZER 880,000 BOTOL
63 PROBE CLEANZER 100,000 BOTOL
64 DILUENT CD EMERALD 5,515,950 GALON
65 LYSE CD EMERALD 5,975,750 BOTOL
66 CLEANER CD EMERALD 3,678,400 BOTOL
67 CD 18 PLUS CONTROL (L,N,H) 1,293,050 SET
68 DILUENT 2,310,000 GALON
69 CLEANER 1,512,500 GALON
70 LYSE 2,365,000 BOTOL
71 CONCENTRATED CLEANER 350,000 BOTOL
72 STRONG CLEANER 1,650,000 BOTOL
73 ACID PHOSPHATASE M-TEST 2,300,000 KIT
74 ACID PHOSPHATASE 3,000,000 KIT
75 ALBUMIN LIQ (BCG) MONO 1,120,000 KIT
76 ALBUMIN LIQ (BCG) MONO 650,000 KIT
77 ALKALINE PHOSPHATASE IFCC (AMP) 920,000 KIT
78 ALKALINE PHOSPHATASE OPT DGKC (DEA) 1,100,000 KIT
79 AUTO BILI D 1,950,000 KIT
80 AUTO BILI T 2,050,000 KIT
81 BILIRUBIN TOTAL / DIRECT 1,050,000 KIT
82 CHOLESTEROL LIQ CHOD PAP MONO 1,350,000 KIT
83 CHOLESTEROL LIQ CHOD PAP MONO 2,500,000 KIT
84 CK-NAC ACTIVATED OPT HUMAZYM M 2,950,000 KIT
85 CK-NAC LIQ-UV (IFCC & ECCLS) 2,850,000 KIT
86 CK-MB (NAC-ACT) HUMAZYM UV M 6,200,000 KIT
87 CK-MB LIQ-UV 5,850,000 KIT
88 AUTO CREATININE DIRECT 1,350,000 KIT
89 CREATININ LIQ 600,000 KIT
90 GAMMA-GT LIQ TRIS BUFFER 1,150,000 KIT
91 GLUCOSE LIQ (GOD-PAP) MONO 1,450,000 KIT
92 GLUCOSE LIQ (GOD-PAP) MONO 2,350,000 KIT
93 GOT (ASAT) IFCC MOD LIQUI UV 850,000 KIT
94 GOT (ASAT) IFCC MOD LIQUI UV 3,350,000 KIT
95 GPT (ASAT) IFCC MOD LIQUI UV 850,000 KIT
96 GPT (ASAT) IFCC MOD LIQUI UV 3,350,000 KIT
97 HDL CHOLESTEROL DIRECT 5,350,000 KIT
98 HDL CHOLESTEROL PRECIPITANT 2,000,000 KIT
99 HEMOGLOBIN (Hb-CYANIDE) 1,750,000 KIT
100 LDH LIQ UV 1,550,000 KIT
101 LDL CHOLESTEROL DIRECT 9,950,000 KIT
102 LDL CHOLESTEROL DIRECT (NEW) 19,850,000 KIT
103 TOTAL PROTEIN LIQ COLOR (BIURET) 1,650,000 KIT

Standar Satuan Harga Kabupaten Lombok Utara Tahun 2021

 257

104 TOTAL PROTEIN LIQ COLOR (BIURET) 750,000 KIT

105 TRIGLYCERIDES LIQ COLOR MONO 4,650,000 KIT
106 TRIGLYCERIDES GPO LIQ COLOR 2,650,000 KIT
107 UREA LIQ (BERTHELOT) COMPLETE 800,000 KIT
108 URIC ACID LIQ COLOR, COMPLETE MONO 1,550,000 KIT
109 URIC ACID LIQ COLOR, COMPLETE MONO 4,650,000 KIT
110 1,850,000
HUMATROL N (NORMAL RANGE) INTERNAL QUALITY CONTROL & CALIBRATION KIT
111 1,900,000
HUMATROL P (NORMAL RANGE) INTERNAL QUALITY CONTROL & CALIBRATION KIT
112 SERODOS (NORMAL RANGE) UNIVERSAL CONTROL SERUM FOR PRECISION3,050,000
& ACUURACY KIT
113 3,650,000 & ACUURACY
SERODOS PLUS (ABNORMAL RANGE) UNIVERSAL CONTROL SERUM FOR PRECISION KIT
114 RDT DBD COMBO 2,000,000 BOX
115 RDT Sifilis 24,000 PAKET
116 RDT HIV 32,000 PAKET
117 RDT MALARIA 548,000 BOX
118 ALKOHOL SWAB 15,000 BOX
119 GIEMSA 1,625,000 BOTOL
120 IMERSION OIL 2,062,500 BOTOL
121 VIKIA HIV 1/2 8,400 PCS
122 FOKUS DIAGNOSTIC HIV 48,000 PCS
123 SD SIFILIS 44,760 PCS
124 Aquades 1 liter 17,250 botol
125 Aquades 1 liter 17,250 botol
126 Cat Gram 4x100 287,500 kit
127 Cleaner Emerald 4,230,160 botol
128 Control CD 1,486,950 kit
129 Creatinin 2,443,750 botol
130 Dengue IgG/IgM 1,437,500 kotak
131 Dengue NS-1 25's 4,255,000 kotak
132 Diluend Emerald 6,343,343 galon
133 EDTA 4% 100ml 57,500 botol
134 EDTA Cair 4% 57,500 botol
135 Reagen Asam Urat QCA 1,195,425 kotak
136 Reagen Cholesterol QCA 1,815,275 kit
137 Reagen Glucose QCA 1,195,425 kit
138 SGOT 1,144,250 botol
139 SGPT 1,144,250 botol
140 Spiritus 1000ml 57,500 botol
141 Stik Cholesterol ET 296,700 kotak
142 Stik Cholesterol ET 296,700 kotak
143 Stik Malaria NTB 50's 1,495,000 kotak
144 CATRIDGE TCM 259,175 BUAH
145 3,650,000 & ACUURACY
SERODOS PLUS (ABNORMAL RANGE) UNIVERSAL CONTROL SERUM FOR PRECISION KIT
146 Autoclik 40,000 buah
147 Batang pengaduk 10,000 buah
148 Blood Lanchet 45,000 Box
149 Blue Tip 125,000 Bungkus
150 Cover Glass 18x18 mm 45,000 Box
151 Handscoen 110,000 Box
152 Karet Filler 125,000 Buah
153 Kartu Golda 4 Lubang 40,000 Set
154 Kertas Saring 280,000 Box
155 Kertas Lensa 30,000 Exp
156 Kertas Printer Fotometer 20,000 Roll
157 Lidi Kapas Steril 1,750 Buah
158 Objek Glass / Slide Frosted 35,000 Box
159 Objek Glass / Slide Clear 33,000 Box
160 Parafilm 700,000 Box
161 PCR Tube / Cup Sample 150,000 Bungkus
162 Plesterin 50,000 Box
163 Pot Urine 50 cc 2,500 Buah
164 Spuit 3 cc 250,000 Box
165 Spuit 5 cc 390,000 Box
166 Tabung EDTA Bayi 0,5 ml 250,000 Box
167 Tabung EDTA K3 3 ml 250,000 Box
168 Tabung Plain 3 ml 250,000 Box
169 Tabung Reaksi 16x100 mm 550,000 Box
170 Tabung Westergren 67,500 Buah
171 White Tips 250,000 Bungkus
172 Yellow Tips 225,000 Bungkus

Standar Satuan Harga Kabupaten Lombok Utara Tahun 2021

 258

19 24 ALKES LAB BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 Hb Meter Mision 715,000 Unit
2 Holder 10,000 Buah
3 Kamar Hitung 700,000 Buah
4 Lampu Spiritus Metal 60,000 Buah
5 Micro pipet 100 µl 1,050,000 Buah
6 Micro pipet 1000 µl 1,050,000 Buah
7 Micro pipet 50 µl 1,050,000 Buah
8 Micro pipet 200-1000 µl 2,200,000 Buah
9 Micro pipet 20-200 µl 2,200,000 Buah
10 Micro pipet 2-20 µl 2,200,000 Buah
11 Micro pipet 500-5000 µl 2,200,000 Buah
12 Micro pipet 50-200 µl 2,200,000 Buah
13 Micro pipet Vol. 5-50 µl 2,200,000 Buah
14 Rak Mikropipet 1,300,000 Buah
15 Rak Tabung Besar 40 lubang 200,000 Buah
16 Rak Tabung Kecil 40 lubang 150,000 Buah
17 Timer 55,000 Buah
18 Torniquet 40,000 Buah

19 25 BAHAN KIMIA PENGENDALIAN PENYAKIT BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 ABATE 250,000 KG
2 BTI DBD 100,000 BOTOL
3 LARVASIDA 1,500,000 KG
4 GOKILAHT 1,500,000 BOTOL
5 Kaporit 1,000,000 Fill
6 Spiritus 54,000 Liter

19 26 BMHP BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 Oksigen Tabung Besar 110,000 Tabung
2 Oksigen Tabung Kecil 90,000 Tabung
3 SAFETYBOX 400,000 BOX

19 27 ALAT KESEHATAN PENCEGAHAN PENYAKIT BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 ALAT FOGING 40,000,000 UNIT
2 Mist Blower 35,000,000 UNIT
3 POSBINDU KIT 6,800,000 SET
4 CO Analizer 17,000,000 SET
5 Vaccine Refigerator Imunisasi /COLD CHAIN TCW3000 AC 130,000,000 UNIT
6 Vaccine Refigerator Imunisasi /COLD CHAIN TCW2000 AC 106,979,000 UNIT
7 Vaccine Refigerator Imunisasi /COLD CHAIN RCW50 EG 77,956,684 UNIT
8 ALAT PEMANTAU SUHU VAKSIN 3,500,000 UNIT
9 Vaccine Carrier RCW 2 5,514,000 UNIT
10 Vaccine Carrier RCW 4 12,478,000 UNIT
11 Vaccine Carrier RCW 8 14,046,000 UNIT
12 COOLING UNIT 20,150,000 UNIT

19 28 TARIF PELAYANAN KESEHATAN DASAR BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

5 BIAYA PEMULANGAN JENAZAH ( JARAK S/D 10 KM) 150,000 KALI

6 BIAYA PEMULANGAN JENAZAH ( JARAK 11 S/D 30 KM) 250,000 KALI
7 BIAYA PEMULANGAN JENAZAH ( JARAK LEBIH DARI 30 KM) 500,000 KALI
8 BIAYA RAWAT INAP 180,000 HARI
9 Paket Persalinan Pervaginam Normal oleh Bidan 700,000 KASUS
10 Paket Persalinan Pervaginam Normal oleh Dokter 800,000 KASUS
11 Paket Persalinan Pervaginam dengan tindakan emergency dasar di 950,000 KASUS
Puskesmas PONED
12 Pelayanan tindakan paska persalinan di Puskesmas PONED (misal : 175,000 KASUS
placenta manual)
13 Pelayanan Pra Rujukan pada komplikasi kebidanan dan atau neonatal 125,000 KASUS

Standar Satuan Harga Kabupaten Lombok Utara Tahun 2021

 259

14 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS NIPAH KE PUSKESMAS 84,000 KALI

PEMENANG
15 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS SANTONG KE PUSKESMAS 56,000 KALI
KAYANGAN
16 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS SENARU KE PUSKESMAS 56,000 KALI
BAYAN
17 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS SENARU KE RSUD KLU 343,000 KALI
18 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS BAYAN KE RSUD KLU 287,000 KALI
19 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS SANTONG KE RSUD KLU 203,000 KALI
20 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS KAYANGAN KE RSUD KLU 147,000 KALI
21 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS GANGGA KE RSUD KLU 56,000 KALI
22 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS TANJUNG KE RSUD KLU 28,000 KALI
23 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS PEMENANG KE RSUD KLU 70,000 KALI
24 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS NIPAH KE RSUD KLU 175,000 KALI
25 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS SENARU KE RSUD PROV NTB 623,000 KALI

26 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS BAYAN KE RSUD PROV NTB 567,000 KALI

27 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS SANTONG KE RSUD PROV 441,000 KALI

NTB
28 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS KAYANGAN KE RSUD PROV 427,000 KALI
NTB
29 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS GANGGA KE RSUD PROV NTB 336,000 KALI

30 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS TANJUNG KE RSUD PROV NTB 301,000 KALI

31 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS PEMENANG KE RSUD PROV 231,000 KALI

NTB
32 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS NIPAH KE RSUD PROV NTB 224,000 KALI

33 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS SENARU KE RSUD KOTA 602,000 KALI

MATARAM
34 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS BAYAN KE RSUD KOTA 546,000 KALI
MATARAM
35 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS SANTONG KE RSUD KOTA 420,000 KALI
MATARAM
36 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS KAYANGAN KE RSUD KOTA 406,000 KALI
MATARAM
37 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS GANGGA KE RSUD KOTA 315,000 KALI
MATARAM
38 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS TANJUNG KE RSUD KOTA 280,000 KALI
MATARAM
39 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS PEMENANG KE RSUD KOTA 140,000 KALI
MATARAM
40 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS NIPAH KE RSUD KOTA 196,000 KALI
MATARAM
41 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS SENARU KE RSJ MUTIARA 595,000 KALI
SUKMA
42 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS BAYAN KE RSJ MUTIARA 539,000 KALI
SUKMA
43 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS SANTONG KE RSJ MUTIARA 413,000 KALI
SUKMA
44 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS KAYANGAN KE RSJ MUTIARA 399,000 KALI
SUKMA
45 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS GANGGA KE RSJ MUTIARA 308,000 KALI
SUKMA
46 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS TANJUNG KE RSJ MUTIARA 273,000 KALI
SUKMA
47 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS PEMENANG KE RSJ MUTIARA 203,000 KALI
SUKMA
48 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS NIPAH KE RSJ MUTIARA 266,000 KALI
SUKMA
49 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS SENARU KE RS HARAPAN 602,000 KALI
KELUARGA
50 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS BAYAN KE RS HARAPAN 546,000 KALI
KELUARGA
51 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS SANTONG KE RS HARAPAN 420,000 KALI
KELUARGA
52 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS KAYANGAN KE RS HARAPAN 406,000 KALI
KELUARGA

Standar Satuan Harga Kabupaten Lombok Utara Tahun 2021

 260

53 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS GANGGA KE RS HARAPAN 315,000 KALI

KELUARGA
54 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS TANJUNG KE RS HARAPAN 280,000 KALI
KELUARGA
55 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS PEMENANG KE RS HARAPAN 210,000 KALI
KELUARGA
56 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS NIPAH KE RS HARAPAN 273,000 KALI
KELUARGA
57 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS SENARU KE RSI SITI HAJAR 595,000 KALI

58 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS BAYAN KE RSI SITI HAJAR 539,000 KALI
59 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS SANTONG KE RSI SITI HAJAR 413,000 KALI

60 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS KAYANGAN KE RSI SITI 399,000 KALI

HAJAR
61 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS GANGGA KE RSI SITI HAJAR 273,000 KALI

62 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS TANJUNG KE RSI SITI HAJAR 266,000 KALI

63 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS PEMENANG KE RSI SITI 203,000 KALI

HAJAR
64 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS NIPAH KE RSI SITI HAJAR 189,000 KALI
65 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS SENARU KE RS KRISTEN 574,000 KALI
AMPENAN
66 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS BAYAN KE RS KRISTEN 518,000 KALI
AMPENAN
67 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS SANTONG KE RS KRISTEN 392,000 KALI
AMPENAN
68 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS KAYANGAN KE RS KRISTEN 378,000 KALI
AMPENAN
69 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS GANGGA KE RS KRISTEN 287,000 KALI
AMPENAN
70 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS TANJUNG KE RS KRISTEN 252,000 KALI
AMPENAN
71 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS PEMENANG KE RS KRISTEN 182,000 KALI
AMPENAN
72 BIAYA RUJUKAN DARI PUSKESMAS NIPAH KE RS KRISTEN 168,000 KALI
AMPENAN
73 PELAYANAN RAWAT JALAN DI PUSKESMAS 15,000 KALI
74 Paket ANC*) minimal 4 kali 200,000 KASUS
75 Paket PNC*) per kunjungan 25,000 KASUS
76 Pemasangan atau pencabutan IUD / implant 100,000 KASUS
77 Pelayanan KB Suntik 15,000 KASUS
78 Penanganan Komplikasi KB 125,000 KASUS
79 Pelayanan KB Vasektomi 350,000 KASUS
80 Protesa Gigi (Maksimal) 1,000,000 KASUS
81 Pelayanan rawat jalan di Puskesmas Pembantu 10,000 KASUS
82 Pelayanan rawat jalan di Puskesmas Keliling 10,000 KASUS
83 Pelayanan rawat jalan di Polindes/ Poskesdes 10,000 KASUS
84 Tindakan Akupressure 35,000 KASUS
85 Kinesio teraphy . 50.000 KASUS
86 Pelayanan Poliklinik Gigi Tumpatan sementara 15,000 KASUS
87 Pelayanan Poliklinik Gigi Tumpatan Tetap - Compasit/GIC 25,000 KASUS
88 Pelayanan Poliklinik Gigi Tumpatan Tetap - Light Curing/Sinar 50,000 per lubang
89 Pembersihan karang gigi 25,000 per rahang
90 Insisi abses 25,000 KASUS
91 Pencabutan gigi sulung 10,000 KASUS
92 Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 30,000 KASUS
93 Pencabutan gigi permanen dengan penyulit 50,000 KASUS
94 Operculektomy 50,000 KASUS
95 Pengujian Kesehatan - Surat Keterangan Dokter 25,000 KASUS
96 Pemeriksaan Kesehatan Jamaah Calon Haji (Pemeriksaan Dasar) 50,000 KASUS
97 Pemeriksaan Kesehatan CPNS 100,000 KASUS
98 Minor surgery 50,000 KASUS
99 Tindik daun telinga 25,000 KASUS
100 Sunat/sirkumsisi 150,000 KASUS
101 Sunat/sirkumsisi Wanita 50,000 KASUS
102 Pemasangan atau pelepasan implant 100,000 KASUS
103 Pelepasan dan Pemasangan implant/IUD 150,000 KASUS
104 KB suntik 10,000 KASUS

Standar Satuan Harga Kabupaten Lombok Utara Tahun 2021

 261

105 Penanganan komplikasi KB 125,000 KASUS

106 Curretage di Puskesmas PONED 500,000 KASUS
107 Tampon Vagina 50,000 KASUS
108 Spooling telinga 15,000 KASUS
109 Pemasangan NGT/OGT 35,000 KASUS
110 Corpus Aleinum 25,000 KASUS
111 IVA Test 25,000 KASUS
112 Injeksi 10,000 KASUS
113 Pemasangan infus 15,000 KASUS
114 Pemasangan suppositorial 5,000 KASUS
115 Perawatan luka - Ringan 15,000 KASUS
116 Perawatan luka - Sedang 25,000 KASUS
117 Perawatan luka - Berat 50,000 KASUS
118 Tindakan irigasi mata 15,000 KASUS
119 Nebulizer 50,000 KASUS
120 Oksigen per jam 20,000 KASUS
121 Pemasangan dower kateter 65,000 KASUS
122 Kateterisasi 30,000 KASUS
123 Observasi ≥ 6 jam 100,000 KASUS
124 Bahan makan rawat inap 60,000 Hari Rawat

19 29 PERALATAN DAN MESIN BESARAN (RP) SATUAN KETERANGAN

1 Mist Blower 3,250,000 unit
2 Handphone 1,500,000 unit
3 Tabung Pemadam Kebakaran APAR 5 Kg 2,000,000 BUAH
4 Tabung Pemadam Kebakaran APAR 5 Kg 1,000,000 BUAH

Standar Satuan Harga Kabupaten Lombok Utara Tahun 2021