ANTI

EMETIK
EMESIS / MUNTAH
Nausea
Retching
Ekpulsi
Vestbular system

Central nervous system. Cortex

Thalamus Hypothalamus Meringes
H receptor M. receptor

Chemoreceptor wigger zone

 (are postra) Слепогеоріаг,

Gastrointestinal tract and heart

NK teplor?
(5-HT, recuptor)
Chemorecedor trigger zone
Vomiting center (nucleus of
tractus solitarius)
Hreceptor

Cranial nerve IX or X
(5-HT receptor)
Mechanoreceptor Chertoreceptor 5-HT, receptor
Medulla oblongatin
Voming center

Parasympathetic and molor etierent activity

KlasifikasiObat
Antiemetik
Selective 5-HT Rec
•Selective •Dopamin receptor
•Selective •Dopamin receptor 5-HT3-
antagonists antagonis
antagonists antagonis 5-HT3-
•Antihistamin •Antihistamin (H1-
(Hblocker)
1- blocker)
•Anticholinegics
•Anticholinegics
•NK1 reseptor •NK1 reseptor
antagonis
antagonis
•Miscellaneous:
antagonists
• • Glucocorticoid
Cannabinoidsptor
•Miscellaneous:
• • Glucocorticoid Cannabinoids
The chemoreceptor trigger zone and ermetic centre
Antagonist @ A Z V LO
5-HT RAS Promethazine Atropine Droperidol NK-1 RA
Muscarinici
Neurokinin-1 Hi Histamine
, Serotonin CB, Cannabinoid O Dopamine
Agonist
5-HT,
Histamine
Muscarinic Dopamine D) Substance P
Cortex
• Sensory input + Anxiety memory 1
• Meningeal irritation
Increased ICP
Perceptor site UZL
VUL
N irogen mustard
9 99
CTZ drugs, metabolic D. SHT, WWW dorsal vagal
complex CB, W
Cisplatin Digoxin glycoside
Chemoreceptor
trigger
postrema
zone
- Opioid, analgesics
CTZ
Vestibular portion of 8th nerve
Mediastinum
H
Emelic
Pavicellular
relicular formation
Vomiting Center
serotonin release from mucosal
enterochromaffin cells + obstruction
(Central Pattern
Generator)
Vestibular
·motion
CNS lesions opioids . aggravates most
nausea
N
GI tract distension - Higher centres (vision, taste) — Pharynx
# olammation
VOAN

Antihistamin (H1-
blocker)
• Menghambat reseptor H1
• Promethazine, Cinnarizine,
Dimenhydrinate,
Diphenhydramine
• Indikasi: motion sickness,
vertigo dan gangguan fungsi
labirin
Antagonis Dopamin
• Metoclopramide – Central →
menghambat reseptor D2 dan 5HT3
di CTZ
(High Dose) – Perifer → “prokinetik”
• Domperidon
– selective dopamine D2 receptor
antagonis – Tidak menembus BBB
Antagonis Reseptor
5HT-3
• Potent antiemetics
• High first pass metabolism
• Excreted by liver & kidney
INDIKASI
• Chemotherapy-Induced
Nausea & Vomiting
• Postoperative Nausea &
Vomiting
• Radiation-Induced Nausea &
Vomiting
Anticholinergics
• Antikolinergik (antimuskarinik,
parasimpatolitik)
• menurunkan motilitas dan sekresi
gastrointestinal
• Mekanisme → menghambat
asetilkolin dan histamin dan asam
hidroklorida.
• Hyoscine (scopolamine)
• motion sickness
Antagonis Reseptor
NK1
• Menghambat ikatan antara
substansi P dengan NK- 1
reseptor secara spesifik
• Aprepitant
• Half-Life: 9-13 hr
• Indikasi
– PNOV: 40 mg PO 3 jam sebelum
induksi anastesi –
Chemotherapy-Induced Nausea &
Vomiting

Miscellaneous –
Glucocorticoid → Dexamethasone –
Possible Mechamism:
• Antagonis prostaglandin
• Release endhorphine
• Tryptophan depletion → decrease
serotonin level
• Anti-inflamatory effect – Indikasi –
CINV: 20 mg atau 12 mg (plus

aprepitant) → highly emetogenic;

8-12 mg sebagai dosis tunggal →

moderate emetogenic
Antagonis Reseptor
5HT-3
• Potent antiemetics
• High first pass metabolism
• Excreted by liver & kidney
INDIKASI
• Chemotherapy-Induced
Nausea & Vomiting
• Postoperative Nausea &
Vomiting
• Radiation-Induced Nausea &
Vomiting
Anticholinergics
• Antikolinergik (antimuskarinik,
parasimpatolitik)
• menurunkan motilitas dan sekresi
gastrointestinal
• Mekanisme → menghambat
asetilkolin dan histamin dan asam
hidroklorida.
• Hyoscine (scopolamine)
• motion sickness
Antagonis Reseptor
NK1
• Menghambat ikatan antara
substansi P dengan NK- 1
reseptor secara spesifik
• Aprepitant
• Half-Life: 9-13 hr
• Indikasi
– PNOV: 40 mg PO 3 jam sebelum
induksi anastesi –
Chemotherapy-Induced Nausea &
Vomiting

ANTAGONIS RESEPTOR NEUROKININ-1 Substansi P

adalah neuropeptide yang berinteraksi pada reseptor
Neurokinin-1 (NKI). Antagonis NK1 menghambat
substansi P pada reseptor pusat dan perifer.
Aprepitant, yang merupakan antagonis NKI, dapat
mengurangi PONV perioperatif dan sebagai bahan
aditif terhadap ondansetron untuk indikasi ini.16
Miscellaneous
– Glucocorticoid → Dexamethasone
– Possible Mechamism:
• Antagonis prostaglandin
• Release endhorphine
• Tryptophan depletion → decrease
serotonin level
• Anti-inflamatory effect – Indikasi –
CINV: 20 mg atau 12 mg (plus

aprepitant) → highly emetogenic;

8-12 mg sebagai dosis tunggal →

moderate emetogenic
Chemotherapy Induced
Nausea and Vomiting (CINV)
Medscape
Central pathway
Peripheral pathway
Chemotherapy

• Primarily occurs in the

brain
• Associated with the
delayed phase of emesis
• Primarily occurs in the
Gl tract Associated with the acute phase of emesis

Substance P
Serotonin

NK receptor antagonists
5-HT; receptor antagonists
NK, receptors
CINV
5-HT3 receptors

CINV-chemotherapy-induced nausea and vomiting;

G-gastrointestinal; NK-neurokinin 1;
5-HT3-5-hydroxytryptamine
Source: Clin J Oncol Nurs 2010 Oncology Nursing Society

Faktor Risiko CINV

• Regimen chemoterapi →
emetogenicity ?
• Dosis terapi
• Kecepatan infus intravena
• Gender → wanita > pria
• Usia → <50 tahun
• Riwayat konsumsi alkohol
• Riwayat penggunaan
kemoterapi
Guidelines index Antiemesis Table of Contents
Discussion, References
Practice Guidelines in Oncology - 1.3.2009 Antiemesis
N

EMETOGENIC POTENTIAL OF ANTINEOPLASTIC

AGENTS
AGENT
LEVEL

High emetic risk

>90% frequency of emesis)
AC combination defined as either doxorubicin or epirubicin
with cyclophosphamide
• Altretamine
• Carmustine > 250 mg/m2
Cisplatin 2 50 mg/m2
• Cyclophosphamide > 1,500 mg/m2
Dacarbazine
• Mechlorethamine
• Procarbazine (oral)
• Streptozocin
Moderate ometic risk (30-90 % frequency of emesis
• Aldosleukin > 12-15 million units/m2
• Amifostine > 300 mg/m2
Arsenic trioxide
• Azacitidine
• Bendamustine
• Busulfan > 4 mg/d
Carboplatin
• Carmustine < 250 mg/m2
• Cisplatin < 50 mg/m2
• Cyclophosphamides 1,500 mg/m2 Cyclophosphamide (oral)
Cytarabine > 1 g/m2 . Dactinomycin . Daunorubicin Doxorubicin
• Epirubicin
• Etoposide (oral) Idarubicin
Ifosfamide
• Imatinib (oral)
• Irinotecan
Lomusting
• Melphalan > 50 mg/m2 . Methotrexate 250 - > 1,000
mg/m2
• Oxaliplatin > 75 mg/m2
• Temozolomide (oral) Vinorelbine (oral)
Lowematic risk level 27See AE-7

Minimal emetic risk. level 1 (See AE-7)

NCCN Practic
-

Pola Mual-Muntah pada

CINV
• Anticipatory
– Gagal beradaptasi terhadap
pemberian
kemoterapi sebelumnya
• Akut
– 24 jam pertama setelah pemberian
kemoterapi
• Lambat (delay)
– 24-120 jam setelah pemberian
kemoterapi
Medscapes
www.medscape.com
Three Types of CINV: Timing and Treatment

Treatment: Pharmacologic
Treatment: Pharmacologic

Treatment: Behavioral
Delayed

Anticipatory

Day
Day

Chemotherapy ASHP AT Hen Swt Part 1999 56.729.76

Roscoe ut al NOON 2004-2501 508 Morrow et al Oncology 1990 53 4.7
Morrow et al. N Engl J Med 1982,307.1476-1420

Pencegahan CINV
• Antagonis Reseptor NK1 – Hari 1: 125
mg PO (1 jam sebelum chemo) atau 115
mg
• IV (30’sebelum chemo) – Hari 2 and 3: 80
mg PO – Plus: corticosteroid (Dexa) and
5-HT3 antagonis
• (ondansetron)
Post Operative Nausea
and Vomiting (PONV)
INDEPENDENT PREDICTORS
Adult Risk Factors
Childron Risk Factors

History of PONVlon sekross Postop oplods Fortale gonder

(Lypoalind durobon)
Strabismus sungary History of POVirulativo with PONV

Consider

Patient preferences Faar of PONY Frequency of PONY causing

effectiveness

Postop opolds

Patentrisk
Plok 1 or 2 Interventions

-YE-1 FOLG

Treatment Opuong = If prophylaxe DNS of was not necevedi use

annotie from different casa thon prophylactic
dhilldron only 1 oth

- Readministor only6 hours after PACU. = Do not to ministar dochnathasona o

Sopolare
adrmod to hospital: Haloperdal for adult

Faktor Risiko PONV

• Faktor pasien
– Usia muda , Wanita , Obesitas ,
Kecemasan, Kelainan
metabolik (seperti diabetes mellitus,
uremia dll)
• Faktor operasi
– Jenis operasi: craniotomi, operasi
THT, operasi
abdomen, operasi mata – Lama
tindakan operasi
• Faktor anestesi
– Opioids, nitrous oxide, dan volatile
inhalational agents
Algorithm for PONV Prophylaxis

Evaluate risk of PONV in surgical patlent

Low
Moderate
High

No prophylaxis unless there

Is medical risk of sequelae from vomiting
Consider regional
anesthesia
Not Indicated

-Avoid opioids (UA)

Avold N2O (ILAY -Avoid high dose reversal agent (ILA)
-Adequate hydration (IHA) -Propofol anesthetic (A)
If general anesthesia is used, reduce baseline
risk factors when clinically practical & consider using
nonpharmacologic therapies

Patients at moderate risk

Patients at high risk
.

Consider antiemetic prophylaxis

with monotherapy (adults) or combination therapy children &
adults).
Initiate combination therapy with
2 or 3 prophylactic agents
from different classes
Tabel 18.3 Langkah pengelolaan PONV perioperatif
Langkah
Parameter 1. Identifikasi risiko PONV pada pasien.
Dewasa: Skoring Apfel et al. (Tabel 18.4)
Anak: Skoring Erberhart et al. (Tabel 18.5) 2. Mengurangi faktor risiko PONV.
a. Menggunakan teknik anestesi regional. b. Menggunakan propofol selama
induksi dan
rumatan anestesi. c. Menghindari penggunaan NO. d. Menghindari penggunaan
obat anestesi inhalasi. e. Mengurangi penggunaan opioid selama dan
setelah operasi.
f. Melakukan hidrasi yang cukup. 3. Memberikan 1-2 intevensi/obat pada
pasien yang Algoritme pemberian intervensi PONV. (Gambar 18.2)
memiliki risiko sedang. 4. Pemberian > 2 intervensi /obat pada pasien
Kombinasi penggunaan intervensi PONV.
dengan risiko tinggi PONV. 5. Pemberian profilaksis pada pasien anak
yang Kombinasi penggunaan intervensi PONV pada pasien
memiliki risiko POV.
anak. 6. Pemberian intervensi pada pasien yang tidak Pemberian intervensi
/obat yang berbeda dari yang
menerima profilaksis untuk PONV atau pasien sudah diterima sebelumnya. yang menerima
profilaksis tetapi tetap mengalami
PONV. 7. Pemberian intervensi PONV diberikan sesual Pembuatan
kebijakan/panduan praktik klinik
denean kebijakan tempat pelavanan kesehatan. meneenai PONV perioperatif.

8. Penerapan intervensi kombinasi (multimodal) pada Pembuatan kebijakan/panduan

praktik klinik
kebijakan pengelolaan PONV.
mengenai PONV perioperatif yang menerapkan prinsip terapi kombinasi/multimodal.

Tabel diadaptasi dari Gan et al., 2014

TERIMA
KASIH