+ Trabajo realizado por el equipo de Ja Biblioteca Digital de la Fundacion Universitaria San Pablo- CEU + Me comprometo a utilizar esta copia privada sin finalidad lucrativa, para fines de investigacion y docencia, de acuerdo con el art. 37 del T.R.L.P.1. (Texto Refundido de la Ley de Propiedad Intelectual del 12 abril 1996) Fundacion Universitaria San Pabla- Biblictecs Digital CEU—o eed Capitulo 11 o Trastornos mentales 2: tratamiento a Anciano y sistema de salud mental ‘© Comtribucién del anciano a una asistencia deficiente (© Contribucidn del proveedor de servicios de salud mental una asistencia deficiemte Pricoterapia 1 Paicoterapia psicoanalitica 1 Terapia conductual, (© Terapia de grupo 1 Terapia conyugal y familiar ‘Tratamiento con psicofirmacos © Firmacos antipsicsticos © irmacos antidepresivos © Férmacos ansioliticos © Firmacos psicotropos y el anciano ‘Tratamientos para la demencia ‘© Tratamientos ambientales © Tratamientos biolégicos 1 Tratamiento de la segunda victima: familias Palabras clave Lecturas recomendadas La248 Pacopatonia D Puesto que los Gold eran una familia unida, después de Ia evsluscion, se reunieron para dscutir sus eleceiones. El personal del centro habia su- perido que el sefiory la sefiora Gold regresaran a Filaelfia. Sus hijos es- fuvieron de acuerdo, No s6lo su madre se encontraia en un lugar familiar donde podrian pasar a vera con regularidad y no tendrian aquellos proble- ‘mas debidos a la larga distancia, sino que el centro recomend6 un psic6lo- ‘0 especializado en geratri. “Aunque estuvo de acuerdo en rogrsar, una semana mas tarde, Rubé ‘cambié de opinién, Acababan de pasar por la agotadora experiencia de una Imudanza y otto traslado s6lo servria para exacerbar el sufrimiento. Ade- nas, dado que en esos momentos la mayor parte de psiedlogos tenia for ‘macin en geriatria, probablemente seria fil encontrar uno en Florida ‘Ademés, a Rubén le daba la sensacicn de que regresar era darse por venci- ‘do, algo que siempre habia detestado. ;No era posible que Sophie slo se ‘encontrar en pleno trauma de la mudanza tal y como habia leido en el Ti Imes del ultimo domingo? {No volveria Sophie a ser la misma una vez que Xe hubiera acostumbrado a ss nuevo hogar? Cuando Sophie sugirid que preferira dejar Florida, Rubén hizo caso omiso de sus timidas protests. Por desgracia en los meses que siguieron las cosas en vez de ir mejor. parecieran empeorar Sophie se aferraba con todas sus fuerzas a su hogar y hhunca se stevia a eruzat el umbral. Desde un punto de vista mental y emo: ‘ional, parecis apagarse. Incluso cambié su apariencia. De enero a junio parecia haber envejecido 10 afos. Y lo que era todavia peor, sus esfuerzos para encontrar ayuda psicol6gica legaron a un punto muerto. Cuando am- fos soictaron a su nuevo médico de familia que les enviara un psicdlo 0. éste manifests que dudaba que una mujer de 70 ufos pudiera cambiat Er psiquatra con el que consultaron mantuvo una acttud condescendiente y se los sac6 de encima, La gota que colm6 el vaso fue ta iritacién de Ru. | ben, al comprobar que tataban a su esposa como un caso perdido. En es: | tos momentos, se daba cuenta de sw locura al haber querido permanecer en Florida e hizo planes para regresar a Filadelfia Por fortuna, no fue dificil vender su vivienda y adquirr otra, de un ha- bitacién, cerca de su antiguo hogar. Después de deshacer las maletas, lo pri ‘mero que hizo Rubén fue lamar al psiclogo que el centro habia recomen- {dado Incluso ala primera semana, se puso de manifesto que la decisién ha- bia sido la decisién acertada, Sophie estaba mucho mejor. Cuando sus hijos y amigos acudian a vsitarla, se animaba:reaparetan su antigua vitalidad y afabilidad. Mantenia una conversacién inteligemte y solo se mostraba algo bstaida cuando inentaba recordar dénde haba guardado ls tazas de café para servi a sus invitados. Sin embargo, su miedo a sali apenas mejoré, ‘Cuando un amigo que viva a unas pocas manzanas de su domicilio les i vita su casa, Sophie se neg6 alegando que estaba demasiado cansada. El psicdlogo ¥i6 a los Gold al mismo tiempo durante las primeras se siones de terapia. El Dr. Zacareli deseaba comprobar si el matrimonio po-Tastomos menaes 2 vatamonto 348 «a estar contribuyendo a solucionar los problemas de Sophie. Al igual que el ttabajador social del centro, advirio la mania de Rubén de dominar onstantemente a su esposa. Se ponia de manitiesto cada ver que el Dr accareli planteaba 2 Sophic una pregunta: Rubén tenia la enojosa mania 4e contestar en su lugar. El Dr. Zaccarellidecidié una estategia terapéutica en dos frentes, In- ‘entaria modifica el pain conyugal destructivo (la tendencia de Rubén « tratar 2 Sophie como totalmente incapaz y, por esta razdn, a empeoras sus problemas) y, a mismo tiempo, intentarfa trabajar con Sophie a solas, ac. twando sobre sus angustiantes sintomas. En lugar de concentrarse directa ‘mente en su depresin, decidié atacar su fobiautlizando una teenies de. ominada desensibilizaciOn in vivo. Consideraba que su miedo a sali desu ‘asa era el origen de los sintomas depresivos, perpetuando st temible con. viecion de no ser mentalmente capaz, que era responsable de su somo ‘estado de énimo y de su perspectiva incompetentey desesperada de la vida, ‘Ademis, cl hecho de permanecer recluida en casa durante semanas ISgica, ‘mente produce apatia y mal humor a cualquiera. Dado que considerabe oc Sophie no presentabu una depresin mayer, el Dr. Zaccarellino recom, 446 antidepresivos. Sabia que no era una buena idea prescribitfirmacos a tum anciano si éstos no eran absolutamente necesarios. El primer paso del Dr. Zaccareli. que poseia formacién en sistemas de ‘erapia familia, fue reestructurar la rlacién conyugal, proporcionande 4a pareja instrucciones disenadas para tansformar el papel de paciente de Sophie en el papel de una persona competente. Incluso aunque no pudie~ 18 Salt, Sophie tenia que responsabiizarse de todas las tareas domésticay {que pudieran llevarse a cabo sin salir, como encargar comestibles a a tien, 4a y otras provisiones por teléfono, Antes que utilizar Ia lavadora/secado. 1 del piso, era necesario que lavara la ropa en las lavadoras del sotano del edificio, como un lugar a medio camino para intentar areverse a se onde ademis podria conocer a otras personas y hacer nuevos amigos, Al Proporcionarle estas instruciones, el Dr. Zaccareli dejé muy claro que ‘considerabs que Sophie era sumamente capaz de llevar a cabo sola la ma. yori de tareas, incluyendo hacerse cargo de su tratamiento. Asimismno pi 46 @ Rubén que permaneciera en la sala de espera durante las sesiones posteriores Para ayudar a Sophie a lbrarse desu fobia, el Dr. Zaccareli le expicé ‘Que debia enfocar sus salidas del hogar por etapas. Primero, debia perma. ‘ecer cierto tiempo en lugares donde s6lo se encontraraligeramente ansio. 58, como el jardin del edificio y la lavanderta del sotano. Desputs. gra. ‘dualmente, @ medida que fuera ganando confianza en si misina. tena que alejarse cada vex mas de su domicili, Para alentarla, el Dr, Zaccarellt le indicé que levaraconsigo una tarjeta con su dreecin,Sabia que este apo. ye funcionaria principalmente como amuleto de la buena suerte. El bara {e era tan familiar que Sophie apenas tendris problemas para recordar emo ‘Tegresar a su casa, incluso si sus dificultades de memoria tenfan un com. ‘ponenteorgénico menor.Peeopatniogit Después de algunos meses de précticas regulars, la fobia de Sophie casi habla desaparecido. Podia visitar asus amigos y hacer soa la mayoria Ue reeados, De ver en cuando, tenfa momentos de debilidad, pero su an- sGedad siempre se desvanecia cuando se daba cuenta de que levaba consi- fo la dvecion. Asimismo, siempre Tlevaba consigo el nimero de tefono {a1 psieslogo, por lo que le podia llamar en caso de emergencia, Como pre dijo'el De. Zaccareli. junto con la fobia también desapareieron gradu ‘mente sus Sintomas depresivos ‘Coando inci el twatamiento, Sophie estaba sumnida en un mar de das, [No solamente le resulta violento admitr que tenia problemas mentaes sino {quel medic jpaecia tan joven! Pod en realidad alguien de la edad de su Tijo comprender sus problemas 0 ser capaz de aconsejariecémo tenia que Vr Wa? Sin embargo, a medida ue las sesiones prosigueron, sus dudas sedis Daron, Sophie espera ansiosamente la hors de a terapia come el acontec- Friento mis sobresaiente de la semana. Admiraba extraordinariamente & su terapoul,sitiéndoseinimidada por su Competenca, pero también sabia que tenig mucho que ofecere. Una de las cosas que podia hacerle comprender toa lo que sigificaba envejecer. Por eso, ademas de discutir sus progresos Sore sus salidas, dorane ls sesiones. dediceba cierto tempo a explicar al Dr Zaccarelli cémo era el mundo a medida que maduré, enseféndole alu ras de sus percepciones sobre Ia vida, adquiidas con el paso de los aos. ‘Ai prinipio. Rubén se sentia ambivalent con respecto a su nueva es posa, més competente, Dado que habia tenido que abandonar su papel de Pe elador {9 de amo absoluto), a su vez. empez6 a deprimise, El Dr. Zac- Carel pudo subsanalo visitando a Rubén durante algunas sesiones y ani tmindole para que desempefara alguna actividad en la comunidad, tal y ‘Como hac antes de que Sophie hubiera caido enferma. Ambos continian acontrindose bien desde que concluy6 su tratamiento, hace 6 meses 0 ‘Como comprobamos en e capitulo 10, los experts no estén de acuerdo en Jncidencia de los problemas psicol6gicos entre fos ancianos. No obstante, pode. thos suponer que la prtcipacia de ls ancians en estos problemas esté lejos de ser insigificante. Como minimo, se acerca ala incidencia documentada en indi- vyauos de menos de 65 afios. Ademds, los ancianos pueden presentar una patolo- Jia que no se observa en los individos més jovenes: Ia demencia, Por const ijent, seria previsible que 10s ancianos recibieran tuna cantidad significative de tatamiento por problemas de salud mental ANCIANO Y SISTEMA DE SALUD MENTAL Por desracia, los hechos demmuestran lo contrario, Los individuos de mis de 65 afios. en proporcion a su ndimero reciben una cantidad de asistencia psicol6-Trastomos meniae 2: tatamerto 351 fica relativamente insignificant, Visita las clinieas de salud mental y los psico- ‘erapeuias privados con mucha menos frecuencia que los adultos jovenes o de ‘mediana edad. Cuando acuden 2 estos cenros, sus problemas ienden a revestir ‘mayor gravedad, Habituslmente, se les prescriben firmacos y no psicoterapia y tienen més probabilidades de ser vsitados de forma breve, quizés abandonando ¢l tratamiento prematuramente sin que sus problemas se hayan resuelto Gallag, her y Thompson, 1982; Goldstrom y cols, 1987; Kahn, 1977: Lowy. 1980) ‘A pesar del renovado interés por las necesidades de salud mental de los an ianos durante los times 15 afios, estos sombrios hechos no han cambiado. A. ‘rinipios dela década de 1s 70, pese a comprender mas del 10% de la pobla, ion los ancianos s6lo representaron el 4% de las visitas a centos de salud men. tal comunitarios (Redick y Taube, 1980). Diez aos mas tarde, un sondeo de la American Psychological Association mencion6 un incremento solamente fnfimo. alrededor del 6% de estas sesiones tenia lugar con individuos cuya edad era sa. Perior a os 65 afios (Femming, Buchanan, Santos y Rickards, 1984) ‘Una situacin idéntica se observa con Tas visitas ambulaorias « psiquiatras Privados. S6lo alrededor del 4% del nimero de casos atendidon por psiquiatas Privados esté constitido por ancianos (Schurma, Kramer y Mitchell, 1985) St ‘consideramos que la fraccén de norteamericanos ancisnos en este perfodo ha vanzado lentamente hacia e1 12%, de hecho, esta cfta es una representacion in. suficient, Incluso en condiciones dptimas, cuando los servicios psicoldgicos son fécil- mente accesibies y los médicos de atencién primaria son sensibles a las preocu. Daciones relacionadas con la salud mental de sus pacientes, prevalece Ia misina situacién, En un estudio, Goldstrom y cols. (1987) examinaron la frecuencia con, 4a que los ancianos que utlizaban un innovador centro de salud comunitario, ad ‘erido a un hospital docente, se visitaron con especialistas de salud mental con tratados por el centro. Aungue diagnosticados como portadores. de tastornos 'mentales con la misma frecuencia que los pacientes con una edad inferior los 65 aflos los ancianos uilizaron menos a menudo ls servicios psicoldgicos base ‘dos en el ceniro. Menos de la mitad de los clasificados con un wrastorno emocio: nal acudi6 al centro en busca de ayuda, una proporcién mucho més insignifican, te de lo que se mencioné en el caso de adultos de mediana edad o més jGvenes ‘Ademés, cuando los ancianos se pusieron en contacto con la unidad de salud) ‘mental, acudieron a ésta para un ntimero mucho menor de sesiones. El patron de wiizacién insuficiemte fue especialmente destacado en el caso 4e tos individuos cuyos problemas tenian menos probabilidades de requerir hos. Pitalizacién inmediata: pacientes con neurosis, trastomos de la personalidad, oh. ‘ohoismo © drogodependencias. Aunque Ia mayor parte de pacientes ancianos Aiagnosticados como portadores de un tastoro emociona tenia un problema de {se tipo, s6lo 1 de cada 3 acudié al centro en busca de ayuda peicolégica, Sin «embargo, cuando el problema fue una psicosis, el paciente mostro tendencia a ser visitado en Ia unidad de salud mental, como minimo, en una ocasin, Esto ilastra incluso otro aspecto sobre Ia asistencia de salud mental de los ancianos. Los an , Aunque los terapeutas de orientacin psicoanalitica en ocasiones modifican sus técnicas, sélo en el caso de los terapeutas conductules podemos comprobar esta adapta570 Poeopattgia cin del tratamiento totalmente flexible para abarcar las necesidades y capacida- des de los adultos de edad avanzada, Por lo tanto, no resulta extrafio que los resultados, en los pocosestudios con trolados disponibles sobre éstos, comparando ambos tratamientos en ancianos, hhayan tenido tendencia a favorecer la terapia conductual (Gallagher y Thompson, 1983, Steuer y cos, 1984; Thompson y cols. 1986). Por ejemplo, en un estudio caracteristic, se asigné aleatoriamente un grupo de ancianos deprimidos a uno de Jos siguientes tratamientos:terapia conductual cognitiva, el mismo nimero de se- siones de otro tipo de terapia conductual y un tratamiento de orientacion psico- ica. Aunque en los tres tratamientos se comprobs idéntia eficacia en la dis- ‘minucin de Ios sintomas al término de las 16 sesiones de terapia, se observ6 que los enfoques conductuales eran claramente superiores en los seguimientos: 6 imanas, 3 meses y 6 meses después de la terapia, los ancianos asignados a estos ‘tatamientos tavieron menos probabilidades de haber presentado recaidas y més probabilidades de haber permanecido libres de sfntomas (Gallagher y Thompson, 1983; Thompson y cols, 1986), Sin embargo, este estudio también ilustra las limitaciones de la terapia conduc- tual (y poira afta, de cualquier otra técnica psicoterapéutica). Los enfoques con- 1 gay sn pigs ce a a nina ile, Ps et St ae Asem ee nmTrastaos mentale 2 rataminto 985 Sar su hia e itetar here dae insists en ver & Dave. Discutieron durante alin "impo, pero nada consepuaealmara. Por el contro, se extabe cadaver is hee ‘or ating experimen un colapso, por lo ques hij lama un euipo paramedic, Cos do Dave Hepa su casa su expos continua acsando ts hija ve ies aso con ella, pro explies al grupo que no vo éxito. Mat iene poner el acents enna pee, tiva diferente par Dave: Sugino que dicha conducts er a fom qe tena su esp de ‘xpresar que estaba muy preocupada por su alga, Mat sugins ademas. que Dave debe ‘conocer ques esposa esta ingles antes ue dsc con ela sobre sm ais samp ‘do mal, Dave seguaingueto por las casas desu conduct. El propo expord diverse mtecedenesposbles dela condaca de su espss. Cuando Dave eapens« habla sudo) Incident express su senscion de desesperacon. El reso de etesro en grap ae {ue Dave graduaimente se sini menos abrumaso j macho més optima Zar, On'y 2a. 11985, pa 165. ‘Como sugiere este ejemplo, las personas que panicipan en estos grupos reve- Jan abieriamente sus mecanismos para afrontar Ia situacin y mejorar su estado de énimo depresivo, Pero, apante estas recomendaciones entusiasta, 30m real, ‘mente eficaces para disminulr el estrésy la desdicha experimentados por los fa. miliares? Para contestar a esta pregunta, Haley, Brown y Levine, en 1987, leva ron a cabo un auténtico estudio de resultados: asignaron, de manera aleatoria, una serie de cuidadores a uno de los dos tipos de grupo de apoyo o a una lista de es Pera que sirvi6 como control y valoraron los niveles de depresién.satisfaccién de Ja vida y afrontamiento, antes y después de la intervencién de 10 sesiones (v. tam bign cap. 8). Por desgracia, aunque los individuos que partciparon en los grupos Jos valoraron como muy iiles Ia paticipaciGn en dichos grupos carecé de efec. to sobre indices de mejoria mis objeivos, Las puntuaciones de las medidas Je o incluso para mejorat de mane ‘a destacada con cualquier intervenciGn de este tipo. Por otra parte, quizds el he- cho de que los cuidadores mencionen que se sienten ayudados refrenda suficien. temente el valor de los grupos de apoyo. Los héroes de primera linea que aftontan iariamente estas teibles enfermedades necestan todos los sentimientos posit. vos que puedan conseguir. En sum, a pesar de los progresos realizado, este capitulo muestra que nues- to pais esta muy lejos de abordar las necesidades de salud mental de los ania: ‘os. Demasiado a menudo se dea languidecer a ls ancianos con problemas emo. ionales: sus necesidades siguen sin iemtficar, son victimas dela acttud de que lun tratamiento «a su edad no puede ser iil, © los servicios disponibles, simple. ‘mente, tienen un coste demasiado elevado, La misma fata de atencin se aplica ‘Jos cuidadores, un grupo con una necesidad desesperada tanto de servicios von. ceretos como de apoyo emocional. Provstos de muestros conocimientos de que (Con modificaciones) los mismos tratamiento utlizados para los jovenes pueden ser eficaces para los ancianos, tenemos una clara proridad: establecer una asi. tencia de salud mental de calidad para nuestros ciudadanos de edad avanzada es ‘an importante como trata sus necesidades de salud fisica,308 Pscpatiogia PALABRAS CLAVE Comat Enfoque conduc cognitive Esto de resalados ‘Terapia de p> Patorerpin poate “Terapia conjugal y fait “Tratamiento piconaliico orienta hacia ls Enfoque de sistemas ‘noes Frtcos pices ‘Tratamieo de apoyo Faces Aipsiesicos Tranter Firacon nepresivos ‘Terapia conduct) Amilticos Modifies de a conduct ‘Pakcofamacolog peice Desensiizacién| Orjetacion deta realidad LECTURAS RECOMENDADAS aldesarin RJ. (1977). Chemotherapy in pei. Cambridge, MA: Harvard Universi cs Ampiadscusien sobre lamacos pcotop,lllzaconesyeetos avers. nls dei spunado sobre pcofamacolgia gees, Diiulad modeada beck AT. (1979). Depression: Comes and teament (7° ed). Flaefia: University of ‘Penosyvania Press. Terapia condoctealcopniva de Beck para la depresi. Fe nice! reromolosist (1986), S38). Todo el mer del evista est diatoms orm Se picotrapia cn ania. Inclye arealas sobre eapa pcos, teria ondctual yobs tips de wataient. Fé acy 1 1971) Faily tery: A racal change. En J, Haley (Ed), Changing faites: A “amily therapy reader. Nueva Yok Graney Station, Anticulo que expe os sistemas de teri fair Pie. Woige 51973), The practic of behavior heaps (2 ed). Nueva York, NY: Pergamon Press, Et ceaor de a desersbioncin stein expia sus principio. Fil ‘Yao (1975). The thors and practice of group psicotherapy (2). Nuewa Yok "Nr Books, Cada capitulo de esta referencia ampbamenteutilzada dscute In dfereate in Fienci cartiva dels gropes, Fi.