DIAGNOSTI-

6. PARTICULARITATILE
FAMILIEI
CULUIiN MEDICINA

{os
STICIN MEDICINA

Noliu€ d€ diagn6lc C teriile d€ diagnostc

- PaniculanEliledeterminal€de asrslrnrlrl!{
D6r.e pani$adalib diagnoslicullri in MF
PaniculariE il6 &teminate d€ Primul @ntact - Oiagnoslidl intsgral
palologii
- Nec6itat@ dFiderani inlegii - Diagn6ti@l bio P€ihe6cial
- P.edomin4la simptomelor vagl - Diagnclidl iduot bolild
- Nesilat€ @Mtterii urgenlqld
Diag.Gticul Fe@€
Diagnosli@lde s6n6tale
- Parltllarililild d.lemimle d€ asisienia @r
PariEula.iGlilgdeleminale do as6t6'h l[ri

- s6izar€ cqnPlic4trloi
Particulad6lile detemiMte de <lo{6rea teh_
ElaboEr€ unui Prolo@l
- Prcdomimnla motodelorclini@ - Informaiizar€adiagnosli4lui in MF

D"n * culcs informaliilc poJrechiar in tinrPul(u

' cule8cfcil
l€lerii lof. Ml- tr€buie s, ajunga la un anunrit diagnostic Dar alil
in-fornrarrilor. cit 5i denlelsutdidgnos!cdin MF presupun anumx€.PnnrLrr
nr
LIrt:ili ToJte infoinrrgiilepe care le.!duni VF in tintpul consull'l'er r{
pe rrr'lic lr un rttrxrrrrrrt
i"".'iig.qiiror prrrclinice.iu rolul de :t l conduce
.ur ,,uii .n,..r D.rr penuu a putea in'lilur un o:rlurr|errt cil nlir' corccl \,tl
un diagno'tic
''---r rA strbilcasclnrai inrii
rrcbuic
N<iliunca dt diugnoslic' erin tiiugrrosri.c irrlcleserlcntrnrirca
o atlu
ncccolllll tlc cotrrrnittrtcrr$iinlificI pcnnu !n tubbu clinic catc ittc
rritil (tx,r).rlo,{cnr.. o .'n'r'rritn.\oluli. lr uir nrrurrril ltllnnrcnl
ll.,i nri inror,lcr,una (l,spuncnr d. scrrrrrclc (lrtricc rrc(cshrc
'hrrl"r)o*li(u
nu suol (lc obr"r Ptrk'Enorrrnnet'
lui tl|r rro ci cinrl cxislll, scrrrrrclcclitticc
( h'{' (ln.[ iliip ncnr d. f!.tr on'lt€ rctrnr pnnrtrrotrrtnricc' bdlilc prtl li
( 'rrr
r|(l r/nt. rfl In'lnt tl( t' nN(r''r' ri"rl'lrrr||crrrnr rrrllll rnrr rrr'r
r,'l|| 'l'
.tt:r
lrulin cxmcicfislicil bolii rcspective.Penrru cd chiar ti atunci cand nu dis
pur|cnr dc niflc sinrptonrepatognolnorice,dispunemtotu$i de niEte sinpronrc Cd@FDrclc Clistncirlt Intern{llonal. itr A(srcn({
rrccrrnclcfistice crre s€ organiz€aztrintr-un fiumit fel. Aga spre exemplu
(cf.'lcc,',8returile ti virsnhrrile se por intnlni
Ei in atre boti, dar existenla R
lor conconritenttrne sugereaz,posibilitateaunei migr€ne. s
ll
De aceea, Drajodtateatulburldlor prezenrarede bolnavi, indiferent de
D t' Endocrineti ntet.bolice
Irlrir. .\i de particulaitltile lor se vor putea incadra in anumire entidti noso-
logicc Dr| penou a pune diagnorricul.MF \d oebui si stabiteavriu cm E U
(lintrc sinrptonrelecanctedsticediferirelor entitnli nosologicese identificr, sau H ORL
sc lseiimfirtr cel nrai bine, sinptonlatologia prezenti la bolnawl de diag- K x
L
2. Clasificarca bolilor. pentru a N z
ME0tc stabili un diagnosticeste necesarun sistem
nosologic, un bolnav $ un diagnostician. (hntoa.nkk tud.tqd
Sistemul nosologic este reprezentatde mul
timea tuturor bolilor posibile, i;i,ir,,re a. preu"nire sau de diasnosric
dicul trebu;e sd compare boala prezentati
BOLI de bolnav;i din carr. in c€le din urme, si T.alarnenle. prtredli qi medicmente
aleagd boala cu care se identific{ cel rna Rezulhreleinvesriglliilor

\b
bine suferinla bolnavului (fis. 6.1.1).
In ac$t sens s-a elaborat o clasifi l.drterc \.u alre {'ori\e
care intema;ionall a bolilor, car€ cuprinde Dirgmsticul de boald
descierea tuturor boli'or ac.eptare cu cli-
teriile lor de dia8nostic.Psihiaaii au elabo,
pafticuladt4ilor individuale, bolnavii nu prezintn de obicei toate sinptonrck'
rat o clasificarenrult mai detailatna bolilol li r(*r
formeaz{ modelul ideal al bolii respective.De aceea,plecandde
psihjce cu criteriile de diaSnostica fiec5re; "-. ale dilerilelorboli >i u$ r'r''r
n)odel s-au descris variant€ 1i fornreparriculare
tulburiri psih;ce. lar pentru asistenla nle,
BOLNAV dicalA prinlaii s-a elaborato clasificarespe- -'
p"ntu a uJiuraprocesulde diagnostic.dar mai ales comunicarcadinlrc
ciau, IntemationalClasification of Pdn)ar) no'ologic l fon (odriltlr )i "t'mdsrdizirtAtcr\rt
/,r,r ,/,/ / ltrfrezeDlrtuasclEnrarica Cde, care se potrivegG tuult mai binc nredni o.rcrenti,.itiemrrl -dez
r (lta i rn i d c ( li4oos li. ( e p rc
"i J-.eu! rtujele d:r 1i ar 'rntrjele 'rle deo'decenu erisri Inrli
activitd{ii MF. ICPC cuprinde 17 capnolc "i""a"alri. incadrat sufednlele bolntrvu
i rt )u N u n bor nr v .
lopn fi ur dlrgnosricirtr..!rc aebuie cu bolile fiecturi apaiat $i sistem $i 7 coDr
.i t"i"-i li de multe ori este foart€ sreu de
absolut necc
t[ Nxrhrlenscl (rernoincn{a @a n]ii ponente care se refefi la activitatea MF. lui in cadrui unui cod. Cu toate acesteacodificar€aeste totu$i
p!' ientr'
I'i'rr!,rI nnrc $,ierirlelc holn.vuluiti a$ cun' a' fi sinrpromarologia \xri penrrucon)unicreadintt nredici\i chiJr dinde nredici!i
bolna\ului
rnrrrnlrlLnosnogicc.o!.spuMrlorR.
tsatanentul, I'rv€stiSaliile.trimiterile Penou .r deosebidilcritele boli intre ele este necesdrlo ope':(iunc
aqa nu. Arc
mai deparle (tabel 6.1 l). loc,.o-'.ur"nr'.,).rdicn e\te nece\rt o definitier bolrlor' Defini(ir
-.oe.tt'. t'orrr r's
Clasiftclrri| I emalionah din As;srenlaMedicali pfimar'tr refl€cril nrutl
'i . ur"u'L er tebuind si cuprtndl ceer ce elle c'raclerrslrc (i"l'J
il**U.t,. de celelrltcboli J:rnrllnlrorre A)i' \p'e c\enrnlu
flrli bir)c rclivitntenMF deolrec€ea ne poa(en'.lii.r,spre exenrptu,cI hol ,",:i1'"
l'"' .".,i1 " ,r Ptrun(s{uPodcrnu 'r\rrrrulbr'nric 'sre ' xfec(runer nprfirrl
ntrvr'l.u nlcer duotlenala venir penr.uo trinrireresnr pent,-uo rctcrl \i .r "i
hi r.sr)ifrk,' dc &cceseplrorisdcedc dispneeprcdonrnantcxltr
ctt,xcterizaltr
si||rptornloloFicI prczcntal. lrct'ni 'rlrr.
Sisrurclc.no$lo8icc c'rp'ind nrullint.r rurulln bolit,n.nrir .unr rn ti,,r ,rft""',*". ttc irrtu\r:rrcrlutlcrlulurhr'nr:ic 'lrt"rrr'1unt'r
'.'i,"'"irritrn(r sru rnlc(lrrrti Accrrslldcfit'ilc \l rk{s4lr'rs(l 'r\lrrrrrl
,l.s(ris. nr cI{il. dc spccirlit.tcti ru fo\r .c.€p|lk, (t. .ofirunit,ncr.tiirliti(.r r(r. ''rr:cilc
(rrirr rhl'r'rt'r ulL'rrrrurtnxur
lr |'I nrorrcflt,|lrt l) , (lcsoricrcrbolilor \c ticc p. rixrt.tc i(t.nt.,.ir( \r ir,'rrrr ,lr tclehlrc ln'| (li\Frcuinlc r'rr 'rir
rtutrtc
illtlnfsr in t'rl(tic1ll{l{r. I M(xl(.h'lxt(.rt nt nci botr rcprrrintil(..n,c ,'.,t rirr*'r" { (k.\.lt.Mn rrtcoul rl' (clcl'lk lx'li 'tlc rt'rttrtttttttt'1t
.rrc.Nn,r. Al( h,)lntrvil{tr
.l||t \lll.rt ii. h,trh ri![ t],rt,,itr
"'.rl,nilillii '.\t'r{
/
t|t,
 l']cntlur puDediagnosticul, medicultrebuiesn cunoasclsisienrulDoso
losic irr brltr corrrplex;tateasa! nu nun)ai iD foDra simplificari, ideatizalil :ii
rtl(iilicirtl, ci cu toirle formele cljnice p.uriculare$i complicatiileposibite.
Accsl lucru esie cu ltat Drai adev at in cazul MF care. sore deosebirede
\t'c(irl,.\r,,de p'ofi1.(are au de a tace cu botnari seleclionai por ., \e
!i
rf/urre. de obicei, la o parte foarle redusn,din acest sistem, trebuie s6 aibi
nr cons erlre inuegul sisten nosologic.Pentru a pune diagnosticul.MF re-
l)oic sI bi in considerare,pe de o pal't€ sistemul nosologic, si pe de altl
I'r e, tuibuftile pacientului. Iar pentru a putea aprecia rutburSrite,el u€buie
mediostinot
SindromuI
sil cunoascnlinitele normalulu; ;i diferitele senrneqi simptome car€ aI putea
Apoj s, compare nereu tabloul ctinic al bolnavului cu rablout ctinic
'rpflc.
rl bolilof cele nrai asemindtoare.
O boaln se manifestn de obicei, printr-o multinE de simptome necdr-
rcieristice care pot !5 apartr qi in alte boli. Bolile reprezintd a-sdel ni$re
vagi, adicn, nilte mul(in ale ciror elemenrepor sn apa4inx $i attor
"'ultitr,i
irLrllinri, adicn d altor boli. D€ aceea,n)ultimea simptonEtor unei boli inter-
sccleazi cu nlullinile sinrptomeloraltor boli_ gi in fetut acestabolile se inre-
pllfund fo.Ite mult. De aceea,rabloul clidc al unui botnav Doate aduce in
(lisculie foafte multe boli. Ar fi suficienr si dirn exemplut unui botnav care
lrr febrd ti scaunediareice,car€ Flot rduce in disculie o toxiinfeclie alinen,
liuil, dizenteda,holera.febra tifoidn, viozele digestiveqi aqa mai departe,sau
cxcD)plul unui bolnav care ar€ cefalee $i anie{eli,care pot aduce in disculie
hipciensiunea afteiali, spondilozacefr'icali, o tumortr cerebrald.sinuita fron-
r"ll etc. Duptr cum se vede, niste simptome foarte frecvent intatnite pot aduce
h disculie ni$te boli care pot apa4ine unor specialiriti fo.rre diferiie.
llt;"ii,l"..ff"11ii""x'illif "J;i,
'..ir"*;i1.i1,"il,'ii.lft1'.-'l'"ffi.1,
3. Dcsprc procesul dC diagnostic. in cruiaritetui penbudesco ret'dem!'r
e'rr
pcfirea diasnosticului, MF pune mai int diaenosticut sindronr. penrt cn.
:'i"Hls:l:iri*'r;ti:":l;l; il"*'.eoai{c
ru poate ajunge, de obicei, direct de la sin1proDria diaSnosric,el face nrai in.r" r
n. i,- u. a,ae,
nu,(. ; l"'l;;"ftff1i:i"l;;'ll rl ; l:i
i :ii un inventar al sinptonrelor pe care cautd si le Snrpezeintr,un anunril r.i'",""'.ii' -rcr a bor'ror """.
o,;,ji^l"in" in de FtF afde $n'm'u
"."
Icl (fi8. 6.1.2)
DacI bolDavul afirnrl cn arc cefalee. Dredicutvi b€bui sr ia in con rre'i'rcrr
si(lerrrc toate bolile in care ar putea apare cefaieea,.ria cunt ar fi nrigrcnn. Boln.-Nulrine de obicei ld nrediccu 'inrptonreforie vagi );
inrinte din palolosrJ ur'rrnl| rr'
hipcnensiuneaarreriali, spondilozacervicald,si,ruzir!, nreningita,tun,orite rurJre (re por ,duce in di*culie ii to'lrle
MF trebure \l incefce rrrri inr'il
,;;; ;;"" ., nureJ \rnbiti un ai"srlo'ri
Lcrebrrle, Iulburirile de vederc, nerfoza astenictrt; ala mai dep re. Stabitind
sa le .lurifice, i. .I le \i'renr3tize?eti s3 le ortJnizeTe-rrrtr-unrru
pn{icularit:llile cefaleei,el va putea ajunge In conctuzia ci poare fi vorbr iic "p"i o l3(e MF il porre condu'e rr (rr''r:
o n)igfenl MU de o Dev'ozl Dar penrtx a srabiti desprc care djn acesreboli nnt lcl. l\irrr org.rnirdepe caLe Porrre
(lc trndronr'
-i,...,",,
cslc vorbr, vn trebuasi caute t; nlre sinrpronre.gi asifel, rr purer coDsrar:r - l'ct
'rn'ricul de ln o nrullnte de sinrptome ln un sindront se Poric
c]1cchlccr esic i'rsolitl de vfisnturiri de redoarea.efei, ca'ade,isri.esi,l trecerc de la o rrrtrl('nrc
,lro|lrulujInrninEerl. D'in i'rlcflllcdiul p'l)ccsului dc suPer;ztt'e,adici de
I.: ..:,',"" 1''1"'','l'" r" un .enrn",i suPefint ir:i'| I' ri I'ccerct rlc .l r."
srn(fio'rul rcprezintiu'r g'!p de \inrpl(n!rcci|re det\i sL' poai( i||rrill)i "rrrr
rlc 'ilrhe lt c'rv''nl.
rrrrlrrrrrc rlc lrt(r,: l.' o \ilJb. dc h orrrullirrre "n "r: l'
ir nrri IrLrllcl)oli sc intirlne"\ic rotutu; ir)rrrutrDullri1rnrai ric rtr txrti rtcclr rlc h o rrrrrllirrr ProPo/'{'ui' r:'
de
,',",'rr',,,.,r" rurirrrc h o prop",'\rLrnc.
..1. ir crrc s i'rtirlDi
llc.r'( (lnrrc sirrpronrclc srlc Ayr slrc crclrpkr. rrr
t)ukl ,; ;;';.i i,.,t.,,,,",,t" pu'r. lri crtrr'rrc''rr'r5n'*r'rrlr" Ml ''(tnFc "'oil
srrrlo"'Lrl sc polrc rnrrilniir rrrcrrrngirc,\i in hcn'tnnFiirk."inr(c rr'r'u'r'i!rr't
Itr riirl (lt "'cnir)BCll l'..!.!rr lx tn,r.!'l ,lc rrrptrirrrc r"k ('rni'rr'r' r I'r"11'rrr"
sir,l'(trrUlrrrcnin8crrlsc trj,rrr !nl'i rlt rirrtr0rrrut
vcrrilinrr. rrrr,tr,, (nlnni' rii rlrrr
j*..," r" 1"1".y",1c l;r ni'cIrl nrncrrlrr, rlc lir rriv'l'rl
rrrrrlrl|l;x1,tir,\il,l,'Illrl p.'ir,)rr.il, srrrr[,rrrulrrrr-rrrlr i,\.r r,'l ,k.tr,,rr

I ltt
||r(.ri''rlc\r.,ior. iD crdrul diagnosticului
de sindrcnr.al diaSnosticutui
clinic zinti un inceput de sisierlatiz:uecrrc il porte r'ndreptape nrcdic qrn 'lirg
inl dirgnosticuluifi,rrl, al diaSnosricului pozitiv sau al diagnosticuluide nosticul de brcnJiiri rcutd, de bronlitl c|onicl' care porte fi de nlturtr lrrolrcl'
ecrlilu(iine De aceea procesul de d;agnosticpoare fi rcprezentatsub fornrii bactedan:i,sau alergici.
ilc pirtlrrridl(fiS. 6.1.3). Acela{i lucru s€ poate spuneti despresindronlul de condensarcprhx'
nard, fomrat din ntatitatePulnonard, abolireamurtuurului vezicular {; preT(n{il
uno| r'alu|i crepitrnte sau subcrcpitrnte9i cJre se poate intalni in pneprllonr''
brcnhopneunronii.infrrct Pulnonar, atelectaziepulmon&I' tau tunori.pul"r'
ri""p," sindronul de ischenie p€rifericn' fornat din claudicalie inrcnrti
"n1". te8umentereci
tenti. !i tulbudri torfice, car€ se poate intelni in ateirsclcroTl
coronarinnl lol
;i tormbangeitaoblitemnti DesPresindromul de inluficienltr
ffat din durcri precordial€, anxietate $i palpita$i' intahit in angin;r peclorrli'
ri in infJctut di miocard, despre sindron'ul ! icos despre sindrorrrulFst
orund;"Ioreco.e,sindromul de ansi afercnl5. sindrcnrul li r)r rrr''i
nbfinoliLic
/ N"a
Dai desi reprezinteun progres,diagnosticulde sindron nu este dc ot)l
/l cei sufrcient pentru instituirea unui tratanent eficace De accea de ln
trebuie sI
(iini
ncir'i
/ /^; nosticul de sindronr, care aduce in disculie cateva boli. MF
la dia:nosricul clinic, la diagnosticuletiopatogenicai la diagnosticul Porirr!

'/"oll
/ll definitiv-
MIits'
+. ParticularitiJile diagnosticului in MF. Deoarece
nrdicul d€ orim contact. care acordi o asistenln medicall continul io(li
vidului, famiiiei $i colcetivitllii 5i care lucreazl in niste conditii ntiri (lf.
/.,/ 1
/",/ I s€bite. cu o dotar€ destul de redusd, proceseleinforntalional-decizioDrlclr
.Y // HtsroLoLtLr
*',
,',2' t/ care le desfiloarl MF p€nfir a ajunge la diagnostic,au anumite particlrlnrr
rlti (tabel 6.1.3).
oEstRVAJt\ ,/
7 ,\R I:1 ,6 I .'
1/
!'alro.tl .arc d€temlna parll(trlariti(lle di.gn6ttttrlrl itr M!'
r ] cA fI M O R F O L OC tc t

slr{,AIrcLrNtcI divc$nar.! trcicnlilor. nccerirdc. dc I lua nr considcrrrc nnrfl|f0

p.dogie, (ti.gnosricul lructrc. ne.rsilarca de i cunoatle lo$c org'flL i'
r u l i o .In u r Si ci l c. cu n d r l l cr .r d cb u l u r i l q !l i fi .e ( l cp $ l r r e i l &l ( n r l 'l

/ir 6l.r Pirtunxl. di3Snoslicului.a lui l.|'ez,Citrdoro. rarr cir nc mulre nr&,,nnlii rtu
htric sutrrizrlc |tnlru r.jungc la dixgDoslicutpozixv rl bolnalutui soffuvL8h.r., holikr cronice. (lcf'nuc. crcDrurlcktr
lr/xru nr fuDcli. (lc cv.1L\i! bolii. rp,r(ii unoi bol'

'Irecerer de lt' o nru\ime de sinrproDreIu uD sindronr |eprezirrrtr

ur \i r r ( r ,l o r n r i l ( trr th .n ., d r fi cu l l n l .i r tr ve sl r g i l r r ktr Pn r l r n n l l ) 'e ( r tr r r l
rrn'r proSresdeorrccc reduce cinrpul de prcbabititlle at diignosticului tx)\i n .n l r 'l i i 8 n ( N l ( u l !'.In n ,,'l r h tr r n fu ( r 'h l l r \Br l r h tr l
bil. A\r spre exerrrplu, dac:tun bot'rrv se platrr3c de ruse,\i de erpcck,ratic. ( n !,l i .m n ,t8 r n i \ u b r i r r l ') i 1 I r r r l e l l r n r l {xl r i ( l i r l l tr ^ l r
riu Lr crl'|rcDul clinic co[stlta r p'cz3'11a tnor ri|luri ro rfl nrc, sibihnrc srLr ,'tr r \r n r M r l ,i tr n { h n '!tr ,h ( .r r . !r l .'I h "L r r r vr l
sul)crcpilrntr.rlonci acestcsanrplonrc por fi superizrtcin sindrort'utbron.ririr t.^ ,1 'r tn ( 'str .., ! l !,l 'h r . ,l 1 r l t( 'n i .tr l r n \[r ]1 r r r '
'r Ii Tr r r r
l)irr;rrrostirul rk sinrlor|]bk,n.siric
nu csk'urr (tii8n('\li. (lctjniri!. trt nr.\l( !l r r ,l N ,{l x!l l xn r l ttr ( r r l l r .|n r f r 'tr r r r l 'r l l r r r r l i r r 'n r ( nl ( r tn o 't r r 1 tr r r 'r .
rl*it rrn rliagnostieiDt.rrrt.rlj,u.in c.(lul suc(.snrnii(ic t)'o.r\c lrti,rr,l i $ /tr '.r ti .!tr r 1 ,tr l r n !l tr n r r n r . l i n r r n l tr r r r l r{r ''r r f \i n l tl tr l '. tr h r
('i,ri'l (lf.'/i,)|rl. .rthhilc sI ((nxlu.I la rli.rjrn,''rirrrl
(l.ti"ir'! t)nr .t ,.trr
t.' l
 1.t. l\trtiruluritdlile diugmsticului delentinute de net esitdtett () i
ft'|,rn{ rr.',t. rtr,ir(pl,.rlentrJMl- cllte un crn((r bf^trhon(rlrrr"nJr' '
rh' tr rnrtrtlct .tsislcnlu nk.litdld de prim c'ontacL obl;galil MF de Irf no r;'J',dirlr. o slibi'e in greurrre 1i o jenr In hrn''ondrul 'ltcl't It
"tt
,rro'(1,','sisreDt!rredicall de prim contact, conferi nu numai consulraliei, ci \'41'' 1rl
to.r'bonrr c.rre 3 .r\ut hepalrl, epiden)icl.poJte indtept'r.rrcnti'
ti dirgnosticului anumite paniculariti! inlpuse de canpul lar8 de activitare. . h(p.'rir:icronici. De :rsenrene:r febrr Ir un copil in (ondrlrrle'rn'' 'l rr' "'
rlc obligalia MF de a pune un diagnostic cat precoce, de deburuile ,le giroi. oorr. indrepra Jtentia MF cite trip; lI Jl:r rrui Jeprrtr
'nai
rtipice ale uncir boli $i a$a mai departe (tabel 6.1.3). ' n'edicochirrrrri' l"
i i..1.Necetrratir inrer.inrier in rorre urqenrele 'l'
oarece fiind nredicul de pdm contact. MF poate fi solicitat in olicc ut;ctt1r
TARDL5 I .I
el tfebuie si cunoasctrdiaSnosticul:!i prinlul ajutof in toate urgenlelc {lir 'ri
l'{rrl.trl&ritnliledtasncriculuidctemiDatede ol'ltgatiaNIr de a e@rdaasisten!5 l
mcdioli de priN .ort..t orice caz in urgenlele cele ntai frecvente Chiar dacn nu se Pune pr\)r)r'r"
L€zolvtrii intesrale a urgenlelor, se pune obligatoiu problema diltrx'\'n iirrl
NcccsiLllc. de . lua in considerm inh!.9! paroloSieuDm, lor dl ofir'ruluiaiulof nredical.Aru \pfe erenrplu chiar drc:i MF rrr' l"'ri'
'i
oblisqia de a intcrveniir ro.re urgen(ele u.r-i un ul"er duoJenalper{orar.el !ebuie \J ltie si il dia;nostichrz '
()bliexti. de . cunoa$lefomele de deburah holilor rcoLdeoLrnruluiuror nredicalri sa il lirnriri ld \e'aiciul de chirurgn A'lr''
()hliBillr de a cunoaglcdchnrurile atipice el uebuie{ ltie ci rprr;!a unei dureriJbdon nJle riolente cu ir'rdi4rr'lr '"
r)l'li,,rt , 4 J l"cr un drBnosrr drlcFr!r1l mrnptcr lombxre, intoviritite le ;Irsnturi, Paloff€' transpirali;' scddercatens;unii rr'f
()hligalia dc a s.si7a ftce.e. de la srma dc stnerare h starea de riale !i i.stalarea unei aPirdri nltscularc' la un ulcercs' poate h c\l)ri r''
I r'r'
unui ulceL duodeal p€rforat De aseneneael trebuie si ltie ci dupil I
poate aptue o liniqti inlelltoare, caracterizati de disparilia durerii li l nnr
l././ Necesitateade a acoper;intrcaga patoloqie unani. Deoarece la tracturii. urmati de instalareaunui m€teorisn abdominal !i o starc
(le ,\'n
Mlr se poate prczenta oice pacient cu orice boau, atunci cand consulri un
peritoneal. Dupd ce a pus diagnosticulde ulcer duodenal perfofat, M| |(
pr.ient, icesta este obligat sd ia in considerarcintreaga parologieununl. Un
iuie sn intemeze boln.rvul cat mai fapid intr o seclie de chiruryie ii s:r rr"
bolnrv po,rte sI vin2l cu o virozl respiratode,altul cu cardiopatieischemicL
ii rdILi.tleTeanli\pr:riceii in cici un cJ7 oPiocee
lliul cu un adenon de prcstati, altul cu o psihoztr de involulie. altul cu o Acelaqi lucru se intnmpln 5i in cazul infarctului de ntiocard hr t!(r rrrxl
prrczll de facial, iar altul cu un Slaucom. Aceasta it obtig, pe MF si ia rture p'ecorai"teriolenre.c,r iradier€in gir 'au in bralul \t:rnS itrro\trirrr'1
Incrcu in considefareinueaga patolosie umanr. de o pJlo:rre.gIelufi.!b"lturi Ean.Pi'alii.lipotinlieli nrodificSdMF.r'(l'rrr
DacA o $tenie caie se prednti la psihiatru are tanse foarte nrici sA .:t suipectezeinfarctul de miocard, si recomandereapusabsolut,tI a(lin'irris
lic crpresia unei tuberculoze.asteniacar? se prezintd la MF are lansa de fi t,..e antiulgice (piafen. mialgin etc.) Pentru calmarea durerii, anticorsulrtrrr'
cxpfcsiu oictuei boli in ca.e ar putea apnre nstenia.Mai exact tansele aste .au tromboJilice, coronarcdilatatoar€.xilind. eventual tonicardiace li sil rrr
nici (le r fi expresia unei arumite boli este dete'Drinattrmai ales de fecvenla
tern€ze cit nrai mpid bolnavul in spital
cu ct'fe ap e boala iD comunitatearespectivn.De accea MF trebuie sn in, (l('
J.1.{. Necesitareacunoasteriidebuturilo' atiDice Pe lengl {'tPrul ci
scnD),'de iDfornraliile epide' ologice, de incidenla ti de prelalenln bolilol cu o s;mptonrastologie nespecifici' de nrultc ori ck
obicci bolile debuteilztr
in colectivitatearespectivi. (lebuleze rb\olut ntipic Ay sple exenrplu' 30-'f07c din inft'rclelc rl(
Ix,l s:1
r' / 2 Necesitaterde a stabil; un diasnostic precoce.Fi;nd nledi.ul de
rrrn,!ir<lileburerzlit'ripic,c; dutefi ectopice.cu sindromdispeptic cu iirrrr
pfil|r coDticl, MF este confruntat, nra; nrulr decat ceilalli specjal;,tri. cu etc Aceh:ii lucru se porte spunc!r (ks
Dulrurnr rcut. cu tulburl'i de
lol|rcle de debut nlr bolilor. De acce,r,la MF se por prczenrah ficare zi p,r r);cloncfrihlcutn, car€pe lIgI 'itlnfornrele tipicede debut cu febrr' trisorur"
nr.rtc nrulli bolnrvi c.ue nu prczintn inci toate senrneleunei boli consritu
inl".hiu,i" ri (lu'c,i k'nbate. er poate debui! cu o anentie.cu herlrtu'r' ('l
itc A.saspre exer plu, lt' MF se poateprczeDtiun copil cn fcbri. care sr'r nrterittl:lCrncerulbronhopujn'oIUponlc (lcb'rrx
,',r, .u hirxrtcnsiune
sc allc i,, t{-rioadade debur a unei gripe. unei rujeole,s a unci scur '"u
suh"'" rrrrse.r unci pircLrrrroparii obsrructiver urei pneurrrcrrii r'ci{liv'ntc tr rrrr''
r,lrrrrrzrr,..N .r u,rrrrrtrtc. pulrrrrt.r'
I)c nrulrcori nr frzcle de debut lle bolilor, MF ru (lispuDcnici Ir:i.nl ' l" lL.r( Ll/uri. Ml rrchuk 'J w'r/c'?( lrr'rl"k lrrzr lrr 'r' t
{1. scrr.nclc vlsi, r,\ cunr lr fi febrr, rsicD;1.si'u scildercnin 8rcut.rtc.l)c ',,.,,, r'r rn.,rr.i'krrrr \''rnr(l( rrrrrr'\r'(irri lr lrrr"
' r. rl rrcl'rrr'
,!\'i' n) t!lclc (ir debut rl. l,o1ilo, I!'llj trcbui( sI \c lcsc,1.,!nt.v,Irn. -t ""rrL
r!rl.r,r,, \rr. lnr'l,r n,l.\trrl:1 A.\x sP( (\.r"Plu, pcriorltitatcrrurr('rtrrll'rrrdrl
,'ri(;ir (lc ||ri( !.i dc llCinscn$ri xr pIrci, (iil| c c ar pur(
.1,.1\'t,t,..1,', 1,"r., ,t(lrttrt' \trr rrrIrltrt 'l'r'l'rr''l v r\'r rrrrr 'klrtrl'
s.nrnil(,rti(.txrtrr (lir8'r)sti( ('h;r nrri r)lrlt. tx li4ri \(nrr.l. rr(r. Nll ''r:
I'ait tJ,ut!,tttlt ,li,txn,'\!i, tlrrt ,1,'t'ttttitt'th .lt ,tt't \tt,ttt't
,tr l,.lnr \;1 i.';r (,{r\nicr.rc 1i prcrcrrlr lrrt,ri l,r,lc riv () 1,A,.l.' r,l ||'|tti||t!i Slr' r11's'l'ir' tn r'rl rl(r rl'c
,t',t,httrt ,tvsltr4i
'ttttlt,tIIt
eixlitri, t''cbuindsI asigurcasisrenlanredicatlconrinul, MF are ocazia si
urnrllc:Nil elolulia in tinrp a bolii, ceea ce poare duce Ia schimbdreasau la SiadiulI ill hierlensiunii
rnefi.rleesiecaftcieriz.tdc liosaafcctltii orr,r
co,))plel rca diagnosticului prin stadializareabolii, prin depistareaconrptica a ininrii,.r siste)ului Dervosli l ochiulr,i (,1
nelor tintt, rrdici a Linichiului,
tin)pul insi apare o hipemofie ventricul i stingi ti o in8ustarc I' lft(rrl,n
liilor ti descoperireaunor boli asociatesau conconritenteitabel 6.1.a).
tetiniene ti hipertensiuneaaneril, trece din stad;ul I in stadiul II. Apoi ini',r'
TABEL6 I 4 fnrichiul Si crcie'ul suferi tot mai mult, apareexudatul! henrorr8iilc,.rl
niene ti hipertensiuneaftece in stadiul III.
l'ttirtrbrifilile didgnGtlcdui dctennharc de ot lk,lia [{F dc , rcord. ssisten(i Acelati lucru se intamplt $i in isuficienla cardiactr.De obicei crr rlc
rnedtcdi conrtnui
buteazdlent cu o dispneeprogresivl la eforturi mari, lpo; Ia efo'ruri ilir .c
Necesir.rca supfuvegh{ii bohalilor crcni.i in ce mai mici. La dispnee se adaugl apoi durerile pr€cord;ale,pnlpirr(iii(
sesi2arcai'1 tunp uril a Dodificirilor plroto8ice $i staza venoasi Cabel 6.1.6).
Sr.dralrzaei drJgn.6riculur
'llltl.t. t, t
^
Revizuica direnosricului
in turclie de hodifice.iic ,Drure St{dialiaree lnsulclcn(cl cardiacc in ftrnclie de toleranla la etort
Sesizdea aDdidei axor boli

role.elzi efonu.i !!di

1.2./. St4dialjz.feadiasnosticului.Foarte mutte bot! a'a cum ar fi hiper-
.
iensruDeaarterial?l,poliratrita reumatoidd,insuficienlacardiaci
9i cancerul, au dispnee la efonuri md
o evolulie progresivn, care anrreneaz,tulburtrri tor mai profunde. ceea ce
duce l.' rrecereabolii dinrr-unsr.diu in atrul.
Ap.ui(ia acestol tulburtrr-iinlpure nodificar€a, sau reactualizarcadiag- dispn.. l, .lbnuri dodcral.
nosticului. ASa spre exnrplu, diagnosticulcorect de hipert€nsiunearteriall tJ;-
buie s5 p'e.i1!?e forna cl;nicd.es€nliatA.aurcundai. sradiutctinic conr-
si
plicaliile ei. Hipeftensiuneaanerialtrare,t stadii, care suni alreciate in funcrie srazdpulnro.arnla efon
de 8'Jdul de rfectart a organelor!inr6 6.t.5).
'rrbet
TABEL 6 I 5
St.dhlizare. blpcrlensiuDil'dedrte

exur.rul funduluide oclri nom.l

ECG ftrb Dodifi.,ri
cxuDenulradioloeical corduluindnul
srrucruriti funcliileEnale nonn.lc
.122 Direnosticul conrolicaliilof. Deo €ce orS.rnisnrul unr:tn esk' ut'
st(ln'l I tundul dc ocli !.giorcleroze
hincrtrcf lcDlricular!s$ngd sirlcrl inleSf.rl. in crre tulburdea unor or8:tne poate atftr8e lr un nxnrnlrl
honlbucr mului venri.ulu sraDS rl {r tul b ur nr er r lr or of 8r ne, M F ar e obligr ilil| de r s€sizaiD t inr p r l'l aplr ( ir l
l{l(; scDnedc suFasolicneesling, l ccstor conr plicr lii DcsiSr r ci t n cM r ul inr er depe' enf elor dint r e clc, ( lili'
vrnurhkcr rcnsiunii ancn'tc ri tcl c (ngl|f lc cr ut l sI conr pcnsez- €; i unr or i chiar sI suplinelscl, t ulbUr 'r c; '
Irirnlr oB.n'(A i vrscl(,r conrri.iorc, cctchr.tr !i r.Dr[.. rcrtcnr. rr!.trt c rxiri orlrlo ( u lirrpul ins:I. lji aceste orgrnc F)t sil ccdcrc ti tx) ln rlc l,r7i s
cfrrhr.l!., cxr(li0pr ii Iilr.nrnslit. \dric dc rn\ut,.rcnllt rortit ht.nra .rnrl ' l nI. u {' scr i. if lr r er ga de conr plicalii. Af r spf c cxcr r plu. d"hniljl hi|r '
hcrrtrn!'! ir exudnte rctirlcnc
l ' rl ]rl rci cr , m nc |x ( r 'c o pf o{iu. . . r st nnr l hr or t , sics( t or t c cdnr t 'li. r . n r I
n.(,')ril t.f lr li lihr nx ) nh n n' r nl! r t r t u,
.,,,1i /.n' pr l'! r n, x, , . u, , hh. r r . n\ iunc f ulI x'nf lil ; i c, r Lr n cor ( l Pr 'lr r x I
(rnr( l) r t , , r it I lr nlnnr . nluhr i ct r ho'nr nr i . , , r 1i. , ) i/ i cl r r pr ut c t or r r plicr r t r
rrerln rlrln k nnlI r r n' t . ii
rr!rlr rrrli ! . nr r ! il I \ t i! r f t 1 ,' ,' \t.r,t! x, ', / t , i. t r ( lr t '{ilil nxr nr r . r nulir i {r r lt r . r slr nr r r lxr r t . , . l Nc |ir r l. . 'r '!
t' l ri rU r lllr 'r x'i ( nr li, , vr '! \ 'hr r r f lr nlr . r ! en/ ll p|, r ; r t 0r t it t r l ht lii
tt.l
 Accll|\r lu.ru se inti'IplI ti in crzut hipe(ensiuoiiaferiale. care se c<lctttcr lbc Se|r clr r lizit c,r lr r r ) ci s. P, i, , n'
{curii ast.'lie, r<linantie,
portc co rplicx $i se conrplicl de obicei, cu o serie intreaqi de tutburiri re_ diagnosticulclinic de sindrot" nef r ot ; c A( lici1 di, r gnost icul cli, , , ,
,,rlc. r.r,iio\r\(uh'c. cerebrale)i cutarc stlbilil cu ajutorul unor n,;jloace clinice accesibilc. Per r lr r \ t ir hr l, , f l
Dirbdul se poate complica !i ei cu rerinopariediabetici, cu gto|neru- lui, MF nu ar€ nevoie de dottui speciale( t abel 6. 1. 7) .
losclefozi, cu neurcpatie,cu infectii renale,cu comt cetoacetozicdsau hiper-
'^rr^l.u.i ri itJ mur depdle. De aceeaMF Iebuie \a depislezein rinrD uril
rt,t||i(ir unoi evenrualecomplicalii. Particula.ilillle ditAn6(ictrlui clinic
l-2.3. Diaqnosticul tuturor bolilor concomitenre.P€ langd bolil€ asoci-
, l d !n ,^ r ,.u l .l i n .. f..r r e ti JJh r ||l cu n 'r l l o . r I In 'c' 1 'r \r l 'i l .
re ti conrplicaliile produse de boala de baz6, in urntuirea botnavului. MF
ponte coDstatati apadlia unor boli relativ independente,sau n1ai putjn leSate diagnosticul ctinic nn n{esne do$ti spt.i.le
.u troala de bazi. Ata sprc exemplD,la un hiertensiv poate apa_reo lonrbo iDponanla observaiiei.dsmezei li al eidDenului tilic
\ir'r(i. h un bolnd\ cu polianrilt reumrridipoareapareo tutburareae auz, di i p n .{i cu l r In i c r e h u r c .o n fi m a t
lr uD bolnav cu hepatiti cronictr poate apare o s;nuziti nlaxilara ti asa nrai , lr !n o {r d l '1 i tu , r u g r e ve i .\p ( r ,8 Jl ,:l c p t.l i n i .
Mtr .litpune d. condiliile neccsar slrbiliril diagnoslicului clinic
De aceea oli de cate od apar s€rnne g simplome noi, c|re nu fac ir .le x stabiljdiagoosticul
clinic
pltte din tabloul clinic al bolii de bazd, MF trebuie si ia in considr€are
posib;litateaaparitiei unor alte boli. Ala spre exenrptu,daci la un h;perlensiv.
pe lingi cefalee, an)eleli, zgomote nr urechi, g prtpitalii, apaDi dureri epi- Degi diagnosticul clinic joaci un rol foate impotant in ptactr"t rtt'
diclli. el nebuie totuli confimat cu ajutiorul unor investigatii Paf.clirri" lrl
!.Frrice cu o periodicitare po*lpmndialS, Ml [ebuie \a \e gAndea\cd h po\i-
bilir:,re:, JpJrilieiu,,ui ulcer duodenblirr cazul nr care op. a,,..i ut. ji., condifiile medicin€i nodeme nu ne Putem permite si trattrD un bollrr\ tl'
It'liej genunchiului, cu o rumefaclie ti tin t ea function;r, atunci et trebuie cafdiopatie ischemicdfartr a-i efectua o ECG, o ecocardioglantr'Di!\l( rrr\'
tiSalii de laborator 9i in anumite situa(ii chiar o angiografiecoronari:rrrl l)r
sil se giirdeasce la posibilitateaunei gonarlroze 9i a$a nrai deprate_
asen*nea in cazul pneumoniei este indicat sn-i efectunm o radiosfafi' llrl
De aceeain asjsten(anEdicald continur, MF trebu;e sn sesizezeapd;iia
monari ii chial nitte investigalii de laboratot, aSa cun1 ar'fi henrolcu(ofr'l
lsj sirrptonre noi !i si se sandeascila posibilitateaapailiei unol n'.', exan,enulde uinn, VSH qi exanrenutbacte;ologic al sPutei.hf nr ( '/rrl
conrplic.'tii sau a unor boli concomitente sindronrulUinefrotic trebuie efectuateeramenul de urin5' prcteinele lrIl
!.3. Pafli.uldritalile diagnu.sticului dctcmtinatc de Jt'turea teh- 'si
dele snnguine ii ata n1ai depafte.
tli i tt Ml. N.iF dispunede obicei de o dotJe rehnrcadesrulde \5rdci Deii nu rep,€zintl un diagnosticde certitudine li in unele situalrr' ir.'l
Av;ind de-a face cu boli din toati patolosia ulnanl, MF nu poate djspune cunr ar' fi hepatitacronici, diabetul zaldxt, sau glonretuloneflitacronicii csri
ri.iod.'r. de roJreJpruJteleri in\rrulllenrele de c,re J .r'ea nevoie.De aieeu for'le dificil de stabilit, diaenosticulclinic ar€ toturji un rcl foarle irrrP(nr'rrr
el esle obligat si foloseascl la maximun posibititElite ctinice de cnre dis- h MF DeoLreceMF nu are posibilititile de hvestis.'lie pnracliDicl P' c'rrc
pune ti si efectuezecu nare atenlie;nvestiSnliile paraclinice necesarecon- lc au specialittii. pentru a stabili un d;a8nostic etiopato8enic,el 0cb!rc ri
Iirlriirii diasnosticuluj clinic. recufsl L' dilgnosticulclin;c-El nu poatetinrite bolnavulla investiS'tiiPrrr
/.1 / Pr€donrinenta petodelor clinice. DeoareceMF nu dispune de clinici fiirl un dir3nosticclinic. diagnosticul clinic fiind de frtpt ccl crtc v''
prea Drulte aptuate !i inshumente,el este obligar sn apaetzela dia8nosticul indicr in!esri8!liileplLaclinicecaLe trebuie efectuale De aceeadiagnnstrtt
clinic, c.ne se poate stabili cu ajutorll Drerodelorclinic€, adici al obsrvatiei, .lioic jo.cil ur rol for'le iDrponrnt in p rciictr nredicrlt nr iutul lLriSrrvl
.,1 :,r.r'rnrc/cil.i .'l e\anrenulu'<linic.rrc runr lr inile'l.,nr MF. Dupri currr liirlrl (lt hrpl, lortc celehhe fof'ne de dirgDostic, eliologic plk'StDic, .")'rt"
rtI It. lleSBlin.in 807odin cazufi,cu rjurorul observnliei, rt a'r.nrnezei$i trx,pxtoldgic elc lar MF esteoblisrNtdc condiliilcin cirrelu.rcrT:lsL!\)r'n'
r'l cxrnrenuluiobjccrival bolnnvuluise porie tiunsc ta un dirgDosricctinic i) irrFnri'rlI nr:'i nnrc dir'Snosricului clinrc
.orccl. Atr sp'c cx€nrplu.drc:i uD bolna!, rlecul de J0 de ani. icuzi duj€'l Jrl N!!-":ir,!r1, d! ilsgllba!! ilr,c,tjl.llii:rqirrlilti- I'cnlrtr ir ((nrlrl
rrr;rrlirFrovi.rrl (li'ric. MIrc\tc de r)n'llcoti r$l;g.r sI ({'lnhor./. .rr ccilnlll
In..or(li.rlc,sLrbtornril de She ii. cu irrdiere iD gitr. nr unrit., sau i| brll.
crr. sorvinc(lup:1cforr ti ct're il obliFI pc bolnar si-.ri inrrc'uttl &ri!irxr(i,. spceirli,.riirr prirrrrrlrrinrl(l .sk oblifirl sI .,rlirb,n(/cco rcrvi<iilcrlc Itl"'
rlurn, \( p('rlc srrhili dirgnosticulclinic ric anginl p(.r()tnllt l). ,!.cttlcr)e.r (1. ri{l0l,,f( .'r (l( irr!csti8ili;lLrrl.lnnrilt At(nti (inrl srrs|r.k!/:1 "
,1,!i h('1tr.'!uln.o,i1 lcb'I. lii\oir. rssc, lrcrcs vrlruos.,lirpno, i.r tr rrrrrrc '.,t,',.
h.|.,rrrl (,(nri(I, Mlj!x rr.h!! \11\oli(ir. irr l]ri,r1(rl rio,l trilr. irrv(\lrf,r(r'rl{-
lrlr's..(trrsrirr il (' 1o ll (lc ||r.rtilit. pulnk!r.'rii.(1, r.rtu|| ,rct)rl.nrt.\l l,'tr,r.'1,{ r.r' , orrr nr l, k \tcl. ,ic riispr,'tciI rric t| rrr\Irrrirr,r/.1., lrr'|l'
'k1
'rrl
:.rrllDt l,,r. ! tr',rrr stnl)rlirliagrhsr|lrrl(linr. (t(. pt\.Ut'!!'t. t|| \tnr-\rt,t,rri r.,'.' ln.^rrl,' iutoirrtrr,tIrl.n.I' tr,rpr,rlrchclrrtirri,\r ,r.\,rrrrrr (lcPrrr' l)nri
n(.sr.r DU lll, urcsc probl€nra, MF va solicira ajurorul unui hepatoloS cde Inenr Qi rorle iFcsteasunl nrni t.csibile Mtrdccit ccn,dr(i sPc.ixli\li l),'
vir cl(ctur o se'ie de investigrlii suplirneDrJe$i uneori chiar o punclie hepa, rcecr diagnosticulMF trebuiesi fie mai lrr3. DrcI diagnosliculsPcciirli\rrlr
l(li Arun.i ciind suspecteaziun d;abel zahamt,MF va solicita glicenna, cor nre'ge in profunz;nre,diagnosticul MF trebuie sI se extindil lr Pcfso.'r:1fl
I'ii (ckn)ici, exln,eDul de urini ti ata Drai deparle. lit fanrilie.
A(iicll, MF are obligalia d€ a stabili diagnosriculctinic. Dar el dr€ in 4.,1.2. Necesitateadiaanosticfii nrturor bolilor. De mulle ori bolrrir\rrl
l(chti iinrp obli8alia de a confiffra diagnosriculclin;c pe care l-a stnbilit. are mai rrulte boli. $i cu cnt inainteazdin varsti cu atit el poat€ s:i lrl'ri
I)c accea MF lrebuie str aib.i.elalij de colaborarecu ceitalli specialitti, ftri vizut ctr hipenensiuneaafteiali aduce dupii cr it!\r,ll
mai nrulte boli. A
(lc c c .r putea linuri conrplicareleproblenrede diagnostic Sj rrahnrent .cienla cardiactrti insuficienla renali, ci diabetul aduce dupi sine reliD()lrnr,l
cu crre 'ru
este confr'untat. :;i neuropatiadiabeticn Ei ata mai deprrte. Alte boli. a$a cunr af fi l,rrrrl''
1.1. Purti(ularildlile diagnosticului determinate de necesitatea siatica, pot str apui independetla un hipedensiv sau la un bolna! crr ,r'rr|
ingrijirii ptx'ientului in toatd. integritateo .rd. Spredeosebire
de c€itatli broniic. Dar torte aceste boli care se cunuleazi cu varsta. pivesc (lc lr|l
specialitti, MF se ocupi nu numai de boat5, ci Si de botnav. gi nu nuorai acellri organism. De lceea MF, cae are gLle de bolnav, trebuie si lc ,1t.1
(lc bolnav, ci $i de oDrul strndtos.MF esre nred'cut persoaneide-a lungul
nostichezepe toate. Dac, un oftalnrolog se Poateocupa doar de feli|('l'.'rr,l
i'rlfe8ii :rle erisrenle.de lir nutrerep;ni l.r rrrourre.
De dceer et rrebuiesa diabeticl. urmand ca nutsilionistul str se ocupe de diabet, MF !€buic sl'r
ir h consideraretoate sufednlele boinavului, toate bolile de care suferl bot-
ocupe de toate bolile bolnavului. De aceea el trebuie sI le diagnostich z'
rrrvul ti sil faci o sinteztrdiagnostici a bolnavului respecriv (label 6.1.8).
ti si le inventariezepe toate.
4.4.-'1.Necesitateasintezeidi.rsnostice.Dat diagnosticareatuluro. h()lrltr
TABEL6 I 8 ,
de ctue sufed bolnavul nu trebuie si se opreascdla o simPli iDlcnrilir,
I'irtlcularilnlilediagnoslictrhd
deremthslrdc De6ilat a tnsdirii paclenrului
in t@ri lor- Pentru ci organisr ul uman este un sisteor integrat. in care toatc rPrr,rr.l,
integritatc{lui
$i or3mele sunt indisolubil legate inoe ele Si in care d;feritele boli '. 1-'t
de r sllbili un diagnosdc inreBr.l ti ele condi!;ona qi influenla teciprcc. De aceeaMF t,ebuie sI faci, DU rrrrrrr'rr
, 1 . . , lJr in cn n i,le n rodp . bi ol oC np un inventar, ci !i o sintezl a tuturor bolilor de citr€ sufeM boln,vul l,trrrr'l
Neccsilalcr de . lu.
' 1 0 .Ifr r d
i. consnhrc faclori Fihici sintezi se face atuDci cand, spre deosebircde ceililli specialiliti, MIri:r rrl
Nrccsnatca de i lu. in coniidc.@ f.ctoni fmiliati considefde toate senmeler;i simptomelebolnavului !i cautn sd le o.g.D;1./(
(
Nccesn.re. rle i lu. i^n considerde fncloni sociali ti si le sistematizezeintr-un anumit sindron sau idu_o anumiti bo.ll1 .
Ncc.sir.re. (le ! lu! in considerdc tudorii lrofesonali faleea puls iln, asociatl cu fotofobie, jenn abdoninah. sreali $i vli'siltori. rl
Ne(*,r!rcr de a dl.Bnosri.arolre bolle conduc la diagnosticulde migrend.Astfel MF cautnsI s;stematizeze toxie sirrrll
Nc..srrrlea d. r fnc o sinlczn diagnosli.i ronrele bolna!ului. indiferent d€ 1a ce organ vin. intFo anumitil borlI, sirrl
in n)ai nrulre boli anrnci cend este cazul. Uneori bolile rcspectivepoi Ii r.l.'
tiv indep€ndente,t|!a cum se intampli in cirzul untri astnr bronlic iDkrv:lillrl
J..1./. Necesjtatei de a stabili un diasnostjcinteeml al bolnavului. Spre de o Eonartmztr De cele nrai nrulte 6r'i ele se influenlerzi rii se corrdiliinr(/i
(lcosebirc de di:rgnosticul stabil;t de specialitti, diagnosticul pe cnre il sta
rcciproc.ala cu,)r se intlnrpli in cazul di.rbetuluizah irt fi rl aterosclc)/.1
l)ilc\le MF lebuie si fie un d;agnosricintegral, care si privea5ctrnu numai sru rl silicozeilji al cord!'luipulnronlrc,onic. De acee. siDtezrdirsn('sri(:i
or3rnul, ci ;i pelsoaDabolnavuluj, fanilia Si con)uniraterin care triie$te bol- esrc nrai nrulr decit un iDventaral tutufor bolilor de cafe suferl boln.rv'rl.
nrvul rcspectiv De aceeadilsnosricul pe care il slrbite$reMF lrebuie s, fie cr cste un fel de sintezi a leSiturilordintrc boli, o s;ntezI fiziop:rtolt'8n i
Lro(iirtnostic bio-psiho-socia!. r bolilo' ti r rulburlfilorbolnavului.
Chirr dac?iboln.vul ae un ulcer duoden.rt. o c diopat;eischerrricr, A,sasptc exe"rplu. un bolnav porrtesufei de bronhopllic cron;cll ob\trtx'
\ru o hcprlil:i cronic:1. MF trcbuiesi irrcar}ezcacesteboli irr conre\rutb;d- riv,r. (lc (o,(l tulnx r c'onic, de crklioprtie ischenricl.dc fibriln(icrt'irll
psil,osocial nl boln.vului.in acestconrcrr,el va sisi ti he cauzc,t. bolii. .rori.i1, (1. hcplrir:1ctonici, dc obc2ir.rtc ,sitlc un norlLrltiroi(linrrrlcln Iirl.
ti ilti licr()ri rle risc, dar,\i alie Drijlo.cedc taranrcnrrtcciircctc ttc re (vrl(rl Lii toirtcrcc\tc boli inti'rlc i't drclrLrlbolnn!ulti nu strtrr .rrlili{l
,list)un(cil.l(i spccirlitti,rt. cu,)r rr fi inltruruer uror trcrrri .1. ris. (tiD (o.r vcdcre 'rir\k irrr'.
l)irrrl!,rri!I
.hiir rtnt ,k in(i(P.r!lcnrc s I |r:1t.irlr prirrrr
1,,",'li{ ..,u tl( 1., l'\Ul ,l(. r,urcri reriprrr cccta.( n. (nrlirl h,'
.1..\r\ril (' (rnxlitrnit:i rl|] (lckrrrrinsirrr
tllc(rul (lLrxhnrl,t)c c r il iliaFr)(^ri(h.l/:lF,r\rr)(Ikrok,tot. n xl).lrur (x'.
jn (' i'r( /1 ,lrirn,,\ti(,1 l)t)xr. ,k\(hxl( rr,r Ix\il,ilirr(r r.r.,|lrrli.. A,\r \lirI
urc ,r rco:rnurrritl\rr!rrurarl)i,)l(,Fi.i.rl,rr ;i 0 rrrr,rrrurrrrr
tr'rs,,.uri'r 1r,, ,.\.o't,1u...1..!klr,rt (11 .,tr(lrrlprrlrr!rtrt,t,rtir.\1. !"tr,,rri rrrr'rrh!!rl' rlr.l
lrl (l{, l r'rs,!r.rlrr,rl(.,
I d lrt \lil (k !r,r{i1.! tt nD nIr Ixrl rl.(r{Dtrrr.r ,r'Dr{.,,l,rl,rnrr\(.,1I'llrlrtri rtrrnlllli,},,r.li r,rtv,tttlt .ntilr.'l{lrcr r\.hr'

'th
 nti(., cX nodulul tior;dian !i ob€zitateaal pulea influenla toate acesle boli
ti cjl priDl h ufl I bolnavul ar€ o tulburare foarte complexi car€ trebuie pri- versta
vrrl unilar. De aceeah€buie si incerclD str facem o siotezi a tutur'or bolilor D 0ata
(lc ..re suferl bolnavul. comniriane
Sirteza diagnosticl pr€supune diaSnosticareaSi inventarierea tuturor SEXUI
bolilor. iemhizarea bolilor diagnosticate,stabilirea legiturilor fizipatologice
rlinrr€ ele, stabilir€a parriculariti{ilor individuale, a Fersonalititii bolnavului,
conclitiilor fanriliale !i elabordrea,in cele din urmi, a mui diagnostic bio-
"Dsiho-social(tabel 6.1.9). factoriigenetici
TABDL6.19
sintera dlasnostici itr ItF hiperlipidemia A TE R O S t LE R OZA
Invenlrie.earururorsnntbmelor
Sr.bilircr lesi,ru'ilordi re sinFonD
(iruI,aFr silrpronelor in sindromre fumatut
C trEJ \h Jru r nc lor in boli
Direnosricdlrulurr bolilor
Shbilirea legdrurilor dinte boti
sedenlarisrnut diabetut o b e zi ta l e ,r
srabilire. legdrunld .u cordiule de virl drieriat6 zahafdt
alcooI
consumul
Iil.bordea unui dirgnosric ilrc

Aceasti sintezi este necesari in primul rand pentru a purea diagnosri hp t4 f\ r;nts a x |menl al i r b' perl i ti drc A ra ' orrr g rrni l nrrrrr' !!r_' rr' ' "
l
cr corect toate bolile, apoi pentru a putea stabili legitura dintre ele, pentru ^
rtLrcl 'r'e o.nl us r' ' ' i nnpI' l ' 0.l k r..c l c fu/ri I' a' P o' ' n|!1\en'
tr putea trata corect toate bolile, penhx a evita ca Eatan€nrul unei boli sI knj dned & l c ' i J a.dJ h.l J ,/dtdd|||ohe/di k 3D robi .||||+ c ' |J |.1
Li i " ' ,r *", dr E r r e.* sp|jr n,r r r . onn\ 'un( a/ d k po( D' r icr ' r : r "h r r "
,rfectezecelelalte boli qi in sfArqitpenhu a purea prcveni apaiga unor conr- I
\rrc i " r. . _hl;'.l "".pe "r . I t et F/ r nlablna\ ul r r onlehr 'r ' li "d r oilc ldlr 'r r r ir r r
plicrtii (fig. 6.1.4).
4.4.1. leruh;za.ea bolilor. Chiar dacn bohavul are mai multe boti nu
loate au aceeati inrpoftanl, $ nu (oate beneficiaztrde acelaeli posibilitlti de
C.ilcrllle de ieaarhi?,rt { hiiilor
l|ltanrent. De aceea MF uebuie si rcalizeze o ierarhizarea bolilor de care
suferi bolnavul(tabel6.1.10). r , . r Ll plr bo|||" - r . l{f , - FI , j r dr 't r J \ 'r 'Ll
Pennu a pulea institui un tratanrenrcorccr, MF rrebuie str stabiteasctr II obicti bolilc r.!rc tdc indnlen bolilor .n!nc'
nrai iDtii carc boali este cea mai inrpodanri, care dinrre bol; rrebuie tratattr
in priDrul rnrd ti ce influenle s avea tratametulei asupracelorlalte boli. De
tl ( ,l i l r ( r fvo l u \r . r n f.cr i /i h l l l t vo r t.c. nrnrr.r boln(tr cu o cv.lu{(
aceea siorplr bolilor nu este suficieni5. Daci un bohrav afe un vor rrc.! nMrtrti bo|l{r .rro
lnnLl. rm ttultr. . 1trtcrintdnr.i
asinr broDtic. uD cord pulnronar crcnic, o hemie inghinali ti un rdeno' de
prosirla,aiuncj MF t'ebu;e si stabileasclct're dintre acesretDli sc l|flI pe
trn lrxrrnrcil ,rln x.. v'tr
prinrul loc. Desi8urcil nsrmulblo'rtic ,ii cordul pulD,on cronic sunr boli
(lcstul(ie grrve penl , r justifica iecefer lor pc pi|rul loc. l):rr dacll bol-
nrvul vroe cLro ncutilde u r:l riunci ndenoDNldc prostrrilrtccc p.
'crcnlic (l:rclttxllnavulvirrc
p,inrol loc. I)c rsclrcnc,r, cu o hcrDicinshinrlI srr,nrSu
hlri rrunci hc'rria inghinaliltrccc pe prinrul k)cl}i a,sanrri tlcprrrc.
l)c rs.rrcnc! rhcll lxrlnavul . o lx,rlI cr(nr(I..'!,r cutr' r' ti o" .rnr11ttcr. tx t'rinrul l,r' ('hirrr ri! itrnc f r ur r f Nr c. r f r \ lr r
',1(c'
(lur\k'Iil tr () b(!xli1r.urI, ,r\\n(U r l|r li o p C nri{ric,nt|'D(irl. inn(.i h,,'l.i ,,rc.\1.,' htr'li1loxrl. lltiv11.lrn ur,rlrl

I
l
 ln' inbc douil boli acute, aSacu'rr ar fi pneuDronia9i pielonefdta acuri,
ccr cdc pune nr pericol mai nure viala bolnavului tl€ce pe primul loc.
De nrulte oli, MF trebuie si faci o ieLarhizarechiar Si int'E boala de
brrl ti conrplicaliile pe care ea le-a produs ;i care uneod pot fi chiar mai
gflle declt boala de bazn. Aqa spre exenrplu, meningita urliani este mai
I'rvI deca{ ptuot;dita epidemici, iar glonetrlonefrita acuti este lnai Sravii
decil scarlatim cnre a prcdus-o.
Dato ti faptului cd multe boli, a$acunr ar fi ulcerul duodenalqi pielo-
neflita cronicn, pot evolua in pusee, precunr ti datoritn faptului cn ele por
detennina apari(i.r unor conplicalii, MF iebuie sI reevaluezemereu iera.r-
hiza'ea pe car€ a ficut-o, in funclie de evolulia turu'or bolilor 9i a copli-
crliilor pe c e te pot produce bolile respective.
4.{.5. Diasnost;cul de sdn{tate.DeoarcceMF are in erija lui nu nuftni
oamen; bolnavi. ci qi oanreni sindtoii, el este de nrulte ori obligat str srabi-
leascnnu nunrai diagnosticulde boali, ci 9i diagnosticulde sindtate. gi dacd
t'!em in vedere ci foa(e nulte bolj, a$a cun1 d fi arerosclercza,diaberul !i
cancerul, pot evolua asimpbnratic o lungl perioadi de timp, nici diagnos-
licul de sinntate nu este chiar atet de ulor de stabilit. De aceea pentru a
stabili diagnosticul de sindtate, individul trebuie examinat poare chia.r mai
atent decat un bolnav.
Air ma; alitat cd diaSnosticulde sinitate se pune nu numai pe baza
unor criterii negative, de absenll a bolilor, ci !i pe baza unor crirerii pozi,
tive. p vind dezvoltafeafi functionareaorganisrnului.precuN g a unor cr;-
tedi statistice geDerll valabile in populalia rcspectivl (tabel 6.1.11)-
TAB':L6I I]
Cetcy{ .rilcrii carc r.ebde turte ln considcroE ta nabitire. dtagnodidtui
de sinilate
viS ur u/ ir J rr ri J , h trrh i l i ra re
.re n u rA
r.z,den$ cbcuri la racronl l'lrogeni
Nrla'ii lc ljzke !i psihice cr$lrc
rhs.nlr oricin,r scxrnc dc bo.h
rhsrn{r unor boli cu clolulrc asinrptonrilki
dc/volrrtu Lzici r nonio$i
lnn.lnnrrr0! ndar.ld r rDluor orgaD.lor
in\r{ip,rl,ilJ ttrJclin' c ( in hnlr c nof lnr lc
.' Drlxnu r0il sJ.rnt adc c ! al
rh\!nlr uror li.t'ri ,lc ris Intdnr
tr!r slil dt !i.lA (,rcsl'trpzdritr
(litcriilc l)oritivcsunl llrl)rrzcnt.(c
rl: p,rarrrcrrii
xrrrror)1,)gl( i, .':,r ( nr
n' lt n,illiIrc,r,8,(urrt.r, t)r.(utr,!si(lc li',)clrnr,n..',r,)
r nni!'k.hr
":'lI pnr,(lini(.
(lr r.flIr(., r,If p(n li il\,!stitiltc (u niutl,rrilu (,r x1(xlc "x\
De rulte ori in loc de strnitate se foloser;te le'trrenul dc norrnirl sxrr
de.rpt. care sunt ceva mai rehtive decat diagnosticul de slnlltate \si cnrc Pol
fi stabilite De bd/.r unof cfilerii sratislice
; s. Paniruluritd1ile diagnosli,ului JererminureJ( .t\i\tt ttIt
medicaln
medi(:ald.t familiei. Asistenla a farnilieiii ofernmedicului
l^l
bilitatea de a obtine despre botnav $i despre condiliil€ sale de vi'{I. 'nl()l
nalii care nu sunt aria de accesibilecelorlalti sp€cialilti Dar asistenlr nr(\li
cali a familiei il obliSl in acelaqitimp pe MF sn largeascdqi si arlaptvr
diagnosticul la condigiilefamiliale ale bolnavului (tabel 61 12).
'I Ah l ) a t t
Pr.ticularltilil. di.gndti.ului .lGleminatc dc obligalia de ! e'ilirra asistrnli
m€{tloli familiei
Oblierli. d. a line eaDa de fd.lorii dc risc din fanrilie
obligali. (le ! lua in onsiderat bolie cu astgee fmiliau
O h li e a l i o d " i tr n e * m a L k o b i .e i u n l c Jm fcm i |
Obligalia dc a line *ma d. cond{nh dc viald
obliBalia d. a line saa dc nivelol economic
Obtigalia de a tinc s€ma de ela(iile din fdnilic
Obtig{i, .b a lie FMa dc nitelul clltural
L5.-1. Deoistarcaunor boli cu aereearefamiliali tn activitateasr curcrr
ti, MF poate si constate cn nlai nrulli nlembri ai unei familii por r\c'l
acee.qi boah. La aere8areafamiliald a unor boli pot interveni atiit l.cl(trrl
(lirr
genetici, cat !i conditiile epidemilologice,obiceiurile d factorii de
in aparitia 'iscctrsi
hiPe
fannua respecdvn.Se cunoaqterolul factorilor Senetici
unii arteriale. a diabetului zaharat, sau a schizofi€niei De aceea de rrrulr.
ori put€m indlni familii de hipe(ensivi, de diabetici sau de schizofrcD;
De as€nrcneaanuntite boli, afa cunt tu fi heryesul, scabia sau ltrh()
oloniaza. pol fi intalnite la mai multr medrebri din aceea9ifamilie
$i este foa(e pLobabii ca membri unei fantilii care .ru acelerli rnn
ceiui rlimenr,{e si face Pan! la urmi aceear;iboall a;a cunt d fi S.slrrlil
sau ateroscleroza.
15.2. Adnolare,diunosticuluih siruatiafanriliJl De c€le nrli rrrrlr'
ori otrul triie$e ti se inrbolnlvetle intt o fanrile Dnr nu nun\ri intbol'rl1vi'cir,
ci .si vindecaiealui se prcducein crdrul fattrilieiAlta spreeJ(enrplu. un ir)ril
!r(l cafc tr:licttc nrlr'o frruilie dezor8anizrrtl,se porte r'r holnlvi de o ncvro?I.
s.rrrrlc un Ulccr dudlenal. El vu fi dirSnoslicrtt{ va Pulca fi int€mll in sl)ilrrl
l)i'r (tupI tf.rlrn'cnt.cl va lcveni in n'rnilieli !itnlc(t'rcr'lui t'rr rlcPirr(lcil('
(,rxlitiik'pc (r'c lc 8ilsc:trc in ttrrrili(. I)c I'eeerpcnr r MIrdi:'Snosrna'lik
It. o irlr]1
t|l(fl t|urknnl lI rn ;ofcr carc lrilicllc irrltd ltrr'rili.rlci/dr8l||lirlrlll
\.lll|rilkr(rr (lccil diilArtosliruld. t'lcr' (lootlcrr'lIir rtrr ptdl u (Irc ttllrcllr
rrrtr,' lrrrrlr ttotnt.tlll
 5. l ipurilo do diagDostic cu carc lucrcazi Ml-. oeSi prin
dinSnosticse inteleSe identificareasuferinlelorbolnavului cu o entitate noso-
lo8iciI, irr pr'ftt;ca Dredicaltrse lucreaz, totu$i cu foarle nrulte forme de diag
nostic, ,rta cuft ,r fi diagnosticulde sindrorn, diagnosticulclinic, diaSnosti-
cul rnaloDro-patologic,diaSnosticulde labolator, diagnosticulradiologic, diaS-
osticul difemelial, diagnosticul etiologic. diagnosticul patogenic, diagnosticul
p'€coce, diaSnosticul definitiv, diagnosticul pozitiv !i a.!a mai departe. Toare
accste lipuri de diagnosticeau imponanta lor. Fiind un clinician cu o dotare
tchnicl nrai slraci, MF lucreazl insn cel mai lnulr cu diagrosticul clinic-
Ein irrtern]ediulobservatiei,al anamnezeiSi al exanenului fizic al bolna\ului.
MF aju'rge de obicei ia un diagnostic clinic, de angin, p€ctorala, de ulc€r
duodenal, sau de arteiopatie obliterantna nembrelor infedoarc. Este posibil
cr uneori el s; nu poattr ajungenici la diagnosticulclinic ai anrnci se rezumn
It' diagnosticul de sindrom, ata cunl ar fi diagnosticul de sindron dispeptic.
tlc sindrom anenric. sau de sindrom merlingeal.
De aceea diagnosticelecel mai des folosite de MF sunt diagosticele
dc sindroD ;i diagnosticeleclinice. Desigur cI el apeleazl incd din prinra
clap.r de abordae a bolnavului $i la diagnosticuldiferenlial, care in MP te-
buie sI fie nult nrai ]ary decit in celelaltespecialitlti. De asenenea,el utili'
z-eaznfoa(e frecvent diagnosticul prccoce qi aga mai departe. In orice caz
ripurile de diagnostic cu c e lucrcaz, MF s€ deosebescde cele cu care lu-
creuzl ceilalti speciali$ti,care lucreazl nrai mult cu diagnosticuletiologic, cu
dingnosticul patoSenic,diagnosticulanatonropatoloBic, cu diaenosticul de lao
raror !i a$a mai depane(tabel 6.1.13).
' IA B E L61.13
'I lpurile de diagDostic cu care luc.qzn de obicei IIF ti ail.lli sDcciditli
l)irgnosriculde snrdrom parogenic
DiaBnosricul
l)r.Bnoslicul difcrcnli.l Diagnos r i. d d
l c laboriror
Diagnoslicul !nrtxno-prloloSi.
De retrurcat c, d;agDosriculde sindrcn !i diaSnosticulclinic, cu care
lucrcazl MF, nu sunt de obicei nitte dia8nosticedefinitive. ele nebuind con'
ijrnate cu i'julo'.ulunor;nvestiSaljip.faclinice,penbu r devcni niite di.r8-
DosricecrioprrogeDice, definilive.
6. Criloriilo do diagnostic, Pentu a intoduce nrJ nrulri exrcli-
lrlc iI \t:rbilircr(lirSnosticului s'xu itrLodusnifle cdlerirde dir8nosricAccste
.rirc'|l prcsupurrcristcolauno' uror sirrpronr.,carc chii" dtri
nu sunt pi(o8rorx)nicc,prir irtsunti|rcrlor pol suslineuD;rrrrnril{lilgr('slic
Atr \prc.r(rrt)lt', I l) J,"tc\ r cluborrtcritcriilc(1. rlir$nosii(rl.
'.unrr
risl,('lui t,r'lirrii(uhr nrrl. rcpr.i/ctrlrl.rl. f.lnI. nrr'nlFir,crc,\t.r.tr\"c/.r rl.
l r.l
rdinrent.fe, creqterennunr5ruluide leucocite,cre$tereati0ului de irntislr.lJr('
lizine. prezentastreptococuluib€ta-hemoliticgrupa A 9i prelungircaintctvrtltt
lui P-R, ca criterii ninore ti pr€zentasennelor de carditi, polirmitl. cor..,r
nrinor.efitenrulmarginal;i nodulii subcutanr[.c.r criterii nrriore
S-au mai elaborat, de asemenea,criteriile de diagnostic ale poliirflir.i
r€umatoide,ale spondilitei anchilozante.ale lupusului eritematossistenric,xle
schizofrenieiSi ata mai departe.O nrare parle din criteriile de diagnostic I!,1
fi depistateclinic !i pot 6 deci foarte utile MF care nu dispune de prca nrult.
posibilitlti d€ investiga(ie paraclinici. A!a sp'€ exe'ryIu, nshul, fbtoso'sl
bilitatea, ulceratiile orale, convulsiile, aruitele !i s€fozitele,din lupusul erit,
natos sistemic, pot fi d€pistateclinic in timp ce anticoryii antinucleari i,
celulele lupice pot fi d€pistateparaclinic (tabel 6.1.14).
1 j \L tl 'l .a l 1 t
Crilerlile d€ diagnGlic ale lupus(lui €.itmal{x sistdi.
FJuple reguNnrdd forosnsibiln
(rlceralii orJl€ sau naale
S.rozirn.plcurirdsau Fnc&dirl
Netriri cd p,.tcinuie
Afcckca sisrcmului neros .enfal (conluls( psiboze)
Lf,uconenie MU llomh(ilotenie
Bezentaanricoryilorantinnclcdi
I r r e ze n l J( e l u l e l o r l u ti cc. a !..tr r ,1 tr d r , re
^DN.
Este suficient ca bolnavul sI aibl patlu dintre critedile enumerate,sru
prezentaanticorpilor antinucleariqi o puryurl tombocitopenicd,slu o u'1i.r,i('
cronicl, sau o proteinufie izolatd, sau o hematuie izolati, pentru r slrl)ili
diagnosticul de lupus eritenatos sistemic.
L Ghidurile Ei slandardelo in MF. Deti darodttrpnricul drrlik'l
individuale, fiecare bolnav este un caz deosebit,s-au elaborat totuti, o scrk'
intre.rSl de standnrde,care ofeL, MF criteriile de diagnostic !i tmtrDrcnr iI
bolile cu car€ este confruntat cel nlai frecvent. Oferind niile citerii dc dir8
rosric ii taranrentla nivelul ttiin(ei contenrporlne, st.rnd-ardele
reprezirrla rn
n uDrJ de nrir. !rlol|le in oractica nredicrl:1ct|rcnt]| In felul ncestr sr$
tlx'(icl. eo tribuic h inrb(nltlliren diagnonicului.\i r I'ala|lrcnlului,r(lkil ,l
(,'lit:1(ii.rsistcrtcir"crlicrlc.
Itr.lxbo,x,cr stx rhlllclor s. {in( scrn'r (i. inrt)o'rr"'l:ip'ribl.Irci t,c"
rrr Ml. I)c rcccr prirrracll|pil i clnb{nircrunri \lrt|r(l .stc llc8crcI tc|lrci
/\trir \r tr.cc l' r'hor(ln'.r'tcnrci(liI pUrxl dc !c(k''c rl Mlr,\i sc irxcr"(i
'.t v.rrnlr/./. l|I r,!!s.nr cirt Illli lflp Irtt. Mlrrir rt'.(ultll
 Sr rr(lxrd.lc k n)cheiede obiceicu un pmtocol.privind diagnosrrcut. rlc lr r i ttIItt, ,ttt, |,
t! \llr irr pro..sul d. dixsnosticcliri. nrc(licrl.I'lccr-trttl
trxlxrrcnrul\si u'Irirircn bolnavului(tabel6.1.15). rcuzire de bolnr\. calcuhrolul il Porre itjutr pe MIi h c:1ut.r.r e.lt,rl.rlr,
sinrptorre,si h strbilireaunui diagnost;cprobabil,c c !a fi ,rP()ic('rl,,,i 'l
f.\BEt- 6 | l5 lru ;nfir'mat de MF.
Rq)rezrnrarca sdrehfltlci a pror@olulut prtrind diabcrut ablra( 1ip II Pe de alti paL1e, calculatorulil mui portc rjuta pe MF s:i nrrr(li,r.,,'
legituri mai bund cu coleSiidin spital,cu ctue sir se po.tn consultrir, r,,,,1'
dupd 2 ore ttulcde
util. Cu ajutorul intetnetului, MF se poate docunreDt.rlr).ti bine !si p,',rrr (
lesitur! cu alti medici ;i cu alte cenne medicale,d;n toatil lunrei lrr l, ,,1
in'olerold < 6.7 rmovl
accsra.iVlF nu se llld simte chiar atat de sirgur !i de izolat ca nr 1rrr,"
di.bct zabar.t > 6,7 rn.olf
dele anterioar€.De rceea infomratizareapoate fi exfienr de utila P.rrlrrr ''
imbunnti!; activitateaatat de conrplicnti a MF.

I Oplnrinrc! eBulilii. regxr uhnr.nrd- nn!uhrc! ex.rcittllcr fi2i..

2 Daci nu d5 rczulLntclrclu]enlul trrdicr|.nros
6,2. DIFICULTATILEDE DIAGNOSTIC

D€spre difcL latile pro@solui de diagnoslic Variabil(aleaindvduai

Calzee drncuEllor de diagnclrc in MF - Forme clrnce parliculare
\( . r J auenm c r ior nr indl Evollla asimptomalce a onor bol - Debullri atipico
J Nler z i h in\ uI n, Sarecia semneor palognomoni.e - Man leslanls n.vrotr@
'r lmpoda.la as@e. semnerornesp6ilice Exemple de debuluri .hpic.
.Duneza. sltr.a Cenerili. Diagnosllcll € rezlllai al Lnor as@ien de Evoulia mas€la a lnor bol
r.glnrDl alimenru, nisurm! simptone €xislenla unor bo asociale
OificullaleaInvesligalrlorparaclrni@ Exrstenlaunor bol corcom tetrte

De$i Ia prim.r vedere s-ar pirca ci procesul de djagnostic din NfF nu Dia8nosticul este un proces exdem de dificil. Pe liitrgi ftrprul cI t!n,r
sc deosebetteprea mult de procesul de dia8nostic din celetalre specillirtli
foarte nrulte boli $i simptoore, care sunt foafie grcu de cunoscut .\t {lt rc
iD rcalitate cond;liile in care lucreaz, $i prcblemele cu cre este confi'Llnr . cunoscut, procesul de d;a8nostic este inSreunnt ti de alli tacio'i cr'rrr ,rr li
.oDfefi d;agnosticulu; din MF anumite p.ricularirili. tar pentrr I puter el ol ul i a r sinr pt om r t ict a unor boli, dif icullililc de oblinef e I si, , , PI , ', , !l, r
(l$lllura o activitate eficienti, MF trebuie sa
1ini seanrr in activirareasa dc l i psl sinr plonr €lorpalognom onice,exislcn( x unei nr r t f i v. r r ilbililili ir xlr vr lu. r l(
acesie p licul.!irrlj. (l cbutul at ipic al unor boli. evolut ia m ascr t ii a uno, boli. exist e, r l, 'u|r ( " lr 'll
8 Informatizarca diagnosticului in MF. ,r"ina o nrarecapxci asoci ar e evolulia coDconr it ent t a r nr ai lr r uhor boli ( hbel 6l l) .
rrre d e peluc r t ue r c a l c u l a to ru l e l ectroD i ccsl e fol osi r di n c. i f - si
I livolu( ia . $im pt om at ici a unor boli. t lobr bil c: l ur r ; r , lr r r
c. r".' r r ull iD M I r .' nIifo l erm
e satc
ti i lfo
o r.
l o s i t p e n l ru s to c a rer i nfonrri l i i l or. p.D tfu !cs (l i l i (trl r ar lilecele nr : r i nr . ui pe cr e le nr t i', r lpiDii, r e( licul nr pr ccesul {l( il, , r '
Itrr)rrcr d r c lor . pen tru i rto c n ri re a d o s a re l o r.p e nrru u ni ri ' e bol n.r\i tor. (tu ,r()sti ( cst L lcler nr inr t : i de ldpt ul ct I nult c boli e! olucr zl uo t i, , , P l( ) r , 1.
\r n ' pr oc . s ul dc dii rg n o s i i c ,s i rn ra n re n t. i !(l .l uotr t xsi|lr p( ( 'r r r ; . , udicl f ild t t ici un f . l dc r r ar iilcsr ilf i clini. e
( ir k x ' lar or ul po rte o fe ri r' n ti n rp u ri l M F i n fornr!(,i l c p,i \i D (l rnr(' (c(i cn s . , \ t ic ( il iklos. lcr or u, hipeiensiunci r t cr ir ll, ( lir ht lul T, r hr r r r t) i ( r r r
re l ( l )oln. r v ulni , \ i r ! o l u l i r b o l ;i In a c e s r fc l c rl .ul :norrl i l i i rxi l pc ,errrl p , 't ev, , lua , , I ut r AI per io! dI dc t ir r p f : f i1 , r i. i un lcl ( 1. r r r : r , , r lf r r t , l
\:1 sl n b r leir s c lluo , li.rl n o s ti c c i rl rn ri .o fc c t !\i (l i r nrri rrIi (l ' ,k.,tk
Ir,si bi l
(' r k ul. r k , r r l il p o i rc ri !rn p r N l l rn r (1,' r.1,{ .Ir' i rc.' i kr ( ) \ . 1( r i, / , r lx) . r lc c\ olur lni ( io zr lo liir l r ici ur l. l ( ic r r r lr il$l r l
t)r.rk,.,r l ).r.1
(l rr,c. , ) l. r ir ! lr i . i] , 1 l c i ,)!.\ri g i rti { (l r,r,.i S r ( r {r \ t , r r , , t . il . \ t c t r cc. \ r t l , r r c, lueer r t t lr 'sle 5lr r l i, 1, , , , r ', '( , 1(
l )o s i b ;1 . l : 1.(rrt\,l rl i ,u,.' i .t. ,.r, tr,
l r(r(I/1 . \ i iok r pr . l( i.,1 1i n Ir!l ru l (n | l ,,l \c n rn l l .l { .!ti \.,ru,t.\(Ii r,' rc.' tL .,rrf,r.,l t x, , r , r . r . r 1'. r r c elir ier r lt i: t I lr r r i. , , r , r r : r r i. r r r i. , r t clr . r l, t
't r r r r clc
ti rl c rrrc lr : i I ) . n \ . r u { l h r,r.rr l (),i k . [)!l k . trr(' trJr!. (tr.rtr.rl ,,!\r,, ,t!L Ir. | ,r.,1,1 . . iu t x. '1. |( , 1 l) , \ r lt x ( r i, \ r lr t r r il , r l1'r r | \ 'r r I nr l. r , l( s( {'lxr r r r r ', r , r , l(
N, . , . , , , , . ur ir . r r !r rrtn ,n r !.' rrtU ' ,,i ,,,,t,,,., r,,r,1 rt t' ,,,r..,r,,r.,,t.!r,r ,,rrl ,tri , , l', . r 1', r ', , , f . r 't r . / . , r 1, n. r r r . r r . r l, , l, . r e1r r c, r lr I r , I l, r '. r 't r , , . . , t r r
' l r.'l
 TAEn. 6 2 |
l.'srloril oE Ingione&zi diaqnosttcut in lUF
Ob*nalt
livolullr rsiDplomadce Unele boli. a!! cum ar fi aleroslc.oza. diabclut zrtmr
!i
cecerul. pol evolla ftrt nici un fcl de eiacsr&i clinicc
foart lungi peno.dn .b lirnp
2. l)iriculllli de culegcre Paientul nu expunc de obicei bare simp'onch ;ale. id ah;i
cand le expune o poalc fee deformar
MF nu dispons <le obicei de dordea r"hnicj nft.oa nu*n
s!(iilor ldaclinjce urile orrrrl,rii diasnosricutuictinic
'1. M.jornarca holilor debnre.zt cu simpromcnespet,r."
snnf lonelor nespe.ificc aducin disculieun mre nunir de boti psibile "m
Penru a pulea ajuneel. diagnosliculporiri'. l F GtuG-E
cluifice snrpbnel. rcspeflile ti si Bira{d asidle sugesdr
Dc obicei rabloll ctini. ot t'otnon,tuise iEiiioc la urroor
nbal al bolii d.rornl t{riculdiri!'lor individuateate rietuui
1 Dcbulurile atipicc nle
Muxe bo1i. .la .uDr .r fi inf!..rul ctrdia;_ ul€rut duo<lcnal
tl ptncrcarra aculii, not debula .u o sinrplom.tologic aripici.
c* l'oate du.c jn ercre un nredic ncaviar
Uneie boli, a!! cun, !r fi canccrutbrcnhopulnm. r.,...",
tta crcoicA{i depresi!pribici por cvoluasub ma$a albr
boli cn cm pot fi confundar
T u l b u ra n lm
e e ri b J h ,..i n runrrh { u cmuta' .ni oruuu* r o
bonlApor duce la 0td ra Jtnr bot . Ea cum J inremptain
hrpenensrunca anenall ti di.belnl z.hdal
Dc{i esteun sisreminrcgraruneleboli pe.re le e bdnawl
por fi cel putin peni le un momemdar relarivin.hFnd.nrc
Unelerulburdiipsihicesaune!ruricepor deteminadpdilia unor
Itrlburin asenlinarorcund boli oremi.e
anunrite nrodificlri arteriale,decelabiteprin tehnici speciale teste de sotici
Si
rrfe h. efo,t. D.u.in evolula ateroscterozeiexisti toiuqi o tungr perioadd de
t'nrp rbsolut asinrptonaiicdin care numai p,edirpoz4ia spre bo;tl
ti ex;srenta
flcrorilof de risc ar putea contribui la unu; diagnostic irecoce.
Acelati lucru se poate spune $ it]"tuUt;.eu
cazul di.rberului,at hiperrensiunii
.
,'l cdrcerului care evolueazr o tunSn perioadede rinrp {siDrpron;aric rdr aru;;i
cr .iln(l aprr senrneleclinice, boata se a flit inrr un srrdiu i,rrjnrnt de evotulie
(l'p.6.:.1).
I)d nLr nurn.'ibotite cronice,ci r\i bot;rercure sxLrcotrrt,tict,liitc
tor.
,rt" (r'Ir 0 fi infiucluldc nriocdd. por sr (tcburczc si cv,n,r(:7c,;ii nn,tl
ti
\:ru Inr pulrD irsrI|)pk)rirric.AI:' s€ ircf cri rtr ||ruttco,i rtc\cr,Ixr
i,l|!r!ti
licilik. .l..tr{xnr(lioBl1rtic. crf,rctctisrj.cilttrr(rrtui ,tc rni(r.I(t. 11|I .x tr,l
trirvnlsI rnic (11ir rv!( Utr infrer nrirx.lr|k.ir] rnk...,k nrc
lr\rc.vrl(1rr r11.!(nutii' Ir.{li'ricl1tr a\inrpro||rxri.ri
r,||r,tt,x h,,ti a|l!,.
l,' r. Ir,lr pr,r\.\r,l ri.,linrn('srr,. rrrri rtcr in e:ri l Mtj c,u. ,,,r ,ti.
'ro.,r,'11
||x
F az a onvalesaent6
V indecare
0e
Fazade starc .complicatil 0eces
debut
ORIZONTUL
CLINIT
Faza
prertinid
M u l t b o l i p o r e vo l o . o l u n g i I'e r i o d h d e ti d l str bo r i zo n tu lcl n r i c t'r '""
Fis 6?/ '/'
d€ obicci. o lda de debur cu eme clinice minore, o fazn dc sle, itr aPoi. duPi fr/. rr Inll
<teconvalcscnln qi de vind.cde, sau dnnPhiv{, o fazli de agravd, de conrtl'(trlrr tr 'l'1
pune de prea nlulte posibilitdli de investigalii p.raclinice. De aceel .l . r'
boli don in funclie de ptevalenl. l'"
- de multe ori str caute unele
;bliaat
2. Dilicuhi$lc dc ob(inere a informa{iilor. chiar I aruntit,'rr
apar unele silnptome,ac€steasunt deslul de grcu de oblinut Mti int:ri lrrrlrrL
cd pxcientul nu se prezintn la nredic pennu tolte sufefinlele snle K l)rrrr ll
ru ('rl
!i A. Cdwfight ulm ind l4l0 p€rsoanetinp de doutrsiptimilrr.
itatat ci ele .ru avut in n)edie cate un sinptom la fieca1epatru zile. rl,rr irr
s-au prezentat la medic decAt in proPo'1iede 510%- Prezentarerh I'r'lr
depinde nu numai de natura ti de Srav;tateasimptomului, ci 5i de edt'r',rli'
de accesibilitdtea$i de rclatiile dintre pacient li nEdic Atunci cirll s lre
zintn la medic, ei nu expun simptomele in functie de Sravitate. 10, '\rr1
intalnit bolnavi cine acuzau o stare d€ slibiciune, sete li ameleli. rhr rr.
ceau cu vederea melena cale le-t provocat Apoi in expunereasr rpl('r'trlrir
inkrvine un mare gad de subiectivisn PacieDtul interyrctenzi sirrrProittrk
in funclie de cunottinlele sale Si de pefsonalitatealui El lpeleazi lr l(n lrhrl
de intemretii bm.rle. trecand de multe oLi cu vederca evenit)renteleirrrP''
la inte$rrrfii rr'.rrl'r
tante ir etiop.rtogeniabolii. El recurge,de a-semenea,
rice, ctue pot si sugereze da| pot si 5i deruteze pe med'c
in stirqit o mae parte din sinptoDrele bolii sunt felativ rscurrs' ',1
greu de sisit. Pent'! Sisirea lor trebuie sI rccur8l In o inveslrgatc .rrr'!rl
(le atenttrn bolna!ului. Dd daci pfin eramirarca xp.urrtulLrifespirtrt(, s.ru ,rl
obieclr!. rr
lpratului caldiovascuh poatedescoper;5i singur sirtrptontelc
exn'ninnrearbdorrenului,el t,ebuieiar\i sl colt'borczecu tDlnlvul (rr. \ii
confil|llc suu sI innrnre evcntualele serrsibilitllr'
r. l)otirilc tchrice insuficientc. t-r diiicDlril{ilc scnc,rrc(lc l!'lil
sau rlc bolnrr, x pu ldlga, desiEurli (lifictltlli prrxlust(lc lipsr nriilorcfl!
(lc irrvc\tigrtcprrclinic]l MF este o spe.irlirllc shaell, cl nLr rlislttrt, ,L
t'(.r rrulic (ldtiti ichri.. D. {ccca.Ml:s-rr putcnsI rcsirrrrillo r. lr..!cr'l
lrpsr rrnrr rrrijkr|(t tl. invc\tig c Pi,x(l'n(i .r' .Ml:i c(,rrlirrrxsru \i \l
.,Ft,,('rnIl. (h',i1. Ay \tn( .\.i"t,lu.'l.k,l \"'lc(r..r/l,, .'rl.'rlc
',,1r"rr.
t|tll ,'l'hl.r{orl, MlrrN' (listnrrr.(lc tl,,lirilc l.hr,r.. litrltu ,r lr(c (',rrr"'
rlr\.r!rtrrnl.l rr
frrlrr tlc Ircrrr'rre.t(ln(n \rrr|l..r.tr/I rrrr hrlru\ .rrl.IIli\
 ,li'tn,,,.,1( ,,iiil(',(\'lcrle r cfecnrainvcsrigr!ii1e p!,rclnricenecesr De,IUlrc in altt bolr rlthrul .\re insil Inai pulrn hrrs"r i!r d'r(!rcrrc 'rr[ 11"'
\c nrr:III]risI ru dispuni nici de un elecnocddiosbfcu cre s, se hlanrplarsprc exenrplu,in febr.rtrfoidi n) cnrc it)ttilrrrtrcPlrr irr lr)se r'l
'!1 Si con- .rrflD(ortlelorn.ce..,re leUr" lrloidJ debureJ/J(u leL'r'r (rl tl(1 lll'i rr'r"
lr,r( (liignostjculclinic de irfan nioc.rlljic,sau de un ofralDoscopcu care
\l .onlr )rc (lirgnosticul de hipedensiune intracraniantr Desigur ctr el are aurcri Iru<ulre, rn.onrnieri anorerrreAbir In 'tiprrrrrrrr''t 'l"rr'' rt' rr t"'
tr,\il);lir,,relde r colabo.acu ceilal(i speciatitti,care str efectuezeinvesr;- fizicl, rozeotele tifice qi alte semne ceva ma; sugeslive
tiir(iilc necesare Dar oricum, MF (esimte de nrulte ori tipsa unor do6ri L.t inceputul multor boli, med;cul se afli in frlr uno' sctrrrr' !i+r ,l
se lsociazl \si dir r'r 'l'rl
I'lri bune Pennuci bolnavutrcprczintro inepuizabilisursi de nrfor ereu de inter?fetrt i doa din nrodul in carc ele
'(|,!i.f
r".,(ii ,1.'r(le lfebuie ciul0re. cule.e.ri inrerprelrle.ceeJ ce nu e\re inlor ur c.ue el reux>re \ir le ofA!nizeze. !J pureJ Jiunse IJ di reno'rr'
,l.runr chirr at:]rde uqor de reatizat,io cazut MF. o ParticirlaritSlileindividualt alt bolnavilor' | ' lrl' ' rr"1
ton,elor patogno$ronice se adaugl insi $ ftPtul cn fiecare bolnrvrc |r'"t'
-1. Prcdomincnta simptomelor ncspccifice. penrru a putea sta_
Irrli un diagnostic, redicul trebuie si caute mercu se'))nete sinrpronretere cularitntiG sale. De aceea in practica medicali ne intiliim mai ruf cu lr''rll
ti u fo.t ea desclisi in c54ite de specialitate' adici cu nrqltlul i'l' 'l
de cele nrai mulre ori sDnr foarre greu de Btrsit.lar atunci cand "u'i
"s,,
,i Ootli. in pLactici ne intdnin) de cele m i ntulte ori cu variante li cu l"r!n
'rnr snsite, ele sunt de obicei foarte pulin lpecifice. ASa spre exelnptu, n1e clinice p ticulare. Chiar $i in ulcerul gastrcduodenal' c acterizrl
(le ihrr'
,|(ul porte si constatecd bolnavul ar€ de cAh,alimp o strur generali atterati.
.oi :,.r' i ce o dr un, ir , per iodicir dr e t or r r inr : lI r i lor ne der boln''i
r:1 ir) ulrinra perioddi n scizur in greutare9i d.e arrlcleli.Nic; DDul din acesre ", '' 't "'
\irrpror)re nu este specific penrru o anuniti borli Djmpotrivl. fiecd€ dinrr. J" .i o ier r i eliga. t ic; . t r u h t r r e boolr e! ulueJ/ i f ir i dur 'r r - \ r "
.lc poirte si lpari in foarte multe boli tj de aceeasunr foane gr.eude inter, prina nianifesure clinici a bolii si fie o complicalie' car€ portc lr rrlr"rl
Ircr;rl Aceas(i situntie se dator€$tefaprul ci or;anisnrul uman ?u.eun reper, chiar o hemoLagie digestivi sau o pedorulie pefitonerl'r'
ro,iLi foadc fedus, adici ue posibititnli forre reduse rle a rdspurde ta rirul- La f el se int aiDpt i ! i ln pancr eadt aacu( i' in c'ue dur cr ea t t b( k'r r r r r 'r ll
jnflirrrr''lrrl'
rrludirer de factofi patoseni 1i de fado|i de risc care aclioneazi in perma- poate fi in bafi, cu iradiere in spate. al.r cum se intelryld iD
d;tuze. dd se pot int eloi t i cazud cu dur cr i in hipocondr ul dr €pt , dr t i r r 'll'
,'cnlil t'supr! 1ui. Ata sprc exenrplu,la toli facro i st'esanli, et rnspundecu
nalia inlefeleazi ftrai ales capul pancreasului, sau cu dureri in et4ul
.,..\ierea secr€jjei de conizoi, de carecolanrine!i de opioide endosene.De 'tt1"
eeex cfectele somatice $i nrerabolicep€ care acetri hoDroni le produc, ala rioi stnng, dacl infla ralia intercseazi nai ales coada pancreasult'i Prn(r' 'r'r''
.u,)r rr li crcttere! fiecventei cadiace, a ieDsiunii arleriale:a acutd p;e cvolua cu icter, alteori flri icter. uneod cu apifarc n('{rrlf'l
Sl;cen ei. a ii
t)fnrici lsi . colesreroleDriei. vor putea fi inlalnjre in todre sn€surite.De asenre- uheofi firi aPtu.lre musculiri. uneo cu distensie abdonrinali, rllc(nr li1'l
ncr lebri] poate fi irtilniti ir1 foarre rDulte boti infeclioase qi Deinfeclioa\e. distensie.rbdonrinalat, uneori cu interesare pulnonarl. alteoi f.l ir 1i r'rrt ttt'tt
lr obosetJr care poale fi intalnird in i nrai nulre botj esre un semn qi nai deplne. la poale evolua deci cu m:rnifestiri clinice foarle diferitc. futc rtr
,l.iigur ceva comur. dar care difed. totuli. foa(e mult de la uo clz ll rlr'rl
l\'liorii rci bolilof debureazi cu o stare de irdispozilje. de disconfo(, Acelali lucru l-am putea sPune li despfe poliariita feunr'rtor(li orL
rlc oboserli. de sliibiciune Sj de .Iu Benel.at.pe cfut H selye te a incius nl p" ot.,,", o e\ olulie f oaf t e indelungat ir .dar cue uneor i po^t e evol'r 'r r r r 'r r
crd,ul sindronruluiSeDeralde borl5. ient. irr .rlteoLi fo.u1e taPid, ala cum se irttmpll in forDrele nrrliSnc '" l'
5 Ncccsitalca asocicrii scmnelor n$pecilico in tablouri ziuni r isceLale progrcsive
clinicc Cvocatoare, Dnci acesre siDpiome lrgi nu a: cdpdta o uumitn i n bolilc sist enr ice,a! a cum est e lupusul er it enr r t os diser r r i! t : r t r r r r t il
( lis'r r r l
.('l (ri rtu f i t i nu s , I l s o c i a i n tf u n fe l . a i u n c i d e cel e mi i nuttc orj di rgnos festi ri l e . linice pot f i t i nr ai vt uiabile. Debut ul lupusului e'ilenr 'bs
rrt: este insidios cu nr if est ir i d; n pinca unui or gan' Penbu ca r Poi \ i ir
ricul ni.j u Ii posibil. Pe'rrru ci dinsnosricul derivi de obicei ii;n n;odul
i ' rl crcsr t e. \ i . r lt e or glnc in f or f ie var ilbilc clc la un bohr r v lir xlr r r l
i,, (:,ru se rsoci,,zl1. \c oBanizeazi difedtele sinrptonre nespecifice. Dacii febrt Pr opor lii
.u c a rrur r r it cpiI r ic ul i ri ti . ri i a c u D r i f fi i n s tl h re a nrai l eD ri sau nrai brusci . (l .rbel 6. 1. 1)
.!i )l u (i r ( lis c onr inLr isl a u n r p l l o r' , d i l c :i p e l :rDS i febri l . care este un si rp l ). r ( ( cr ! NI F ( r €buic si der do! f t I il dc r r r ult e iuno. \ liD( ' \ \ i 1l' r r r r r ll
t,,rrr n e. r ' r l < . I r r | :rp l r' ,s i i l re s i l rp to D e . r' .\r cunr r, fi \fusarttrri te,co1i .;t. tr(t t).rt r u r Put c. t coDslit r r iacer r sociat ic dc sinr pt or r r cr r c s: l i I nr r r r r lr i ''
.rl !l (rt'inir k . \ \ i r lir r c c r, c rrc s L rn r,s i c l c n c s p rc i fi ce, rrunci dj n r\o.i cror k)l su' 1,(rc . r c hor lr . si sI ef e. t ucz. invc\ r igr liil. Pr r r clir r ( c n'cc\ xr c
| |k!l )c s il s c ( ( r ) t r c / c u n d i i rg n o s ri c In r (trc I l .r i .c\tL,r s. rtl .ri ,(i xuri l k.,rcs I l) ( bulur i at ipicc. l) c nr t r lie ot i bolil( ( lcbur cir lll nu r "t r 'r r r 'r l
( 'l
,,(k. \ : r n. l. nr , ' i cr,,tr,.i h i i u . \i n i e ,.i l )u rc i . .rru,rci(ti .,rr.\r(rt rrrrrl rr, 'r r r r r c'guilit c. ci chir r ct sir r t Pt or t t ( ir r r "lnur r r 'r r .( i'' lr n s'r ! 'r 'r
!.i l
,l rIrr1 ,t l 1i r r r r r ir r r r r lts p rc rl i z c l )rt.ri c t)r.s i i u r c r.., )' rI r,' r,rl ,r ll. |l, lr ( kar t lx) r li sxr r gr r r pr r k ht ) li. r lin cr r r r lr r . r l: r ''r r l: \ lt r t l'r r l'
I.u.,r 1ui o Lrr c,,P r,, ( ( l{ r "l r r r t o'r 'r
,,rl l u r., I ) . [ , r r r r r r c . r v rrrt,r,rrrrl ,,rr.rtrrrr\. .' li , u f lr r r cnr plr ' ir r nJ '( ) r l r lit r r / r r r il-
, \ i. ' \ ' ir r l, , , , , lllr 1.
tr\;l ,rt ,ti .,f,!^rr( [t ( l r
t.rrl r l) , r i {nr / O '; , lir r ( n/ lr r l. ( lt r r r l, r r . t ! r 'r ( r 'r r 'li' t l( lr 'l''r / i 1r ' r lr r r d'

r|l
 tr\RH. 6 2 2
l,ro(nlrl dc luicrc$rc r difcrtielo. orsane dc catr. preNl .utolrtrun tt deputreM <le
(irnDllrc lD{nc in me'nbrm. b&aln r v.*lor ersuine diD difenle orsrre in @drul
Irtn'strhrl crltcnr{rd disniDar, @re p@te ducc l. mrnifesli.i .litri@ fedc va.iatc
pnncrc.lil.croni(11.gl()
Alte boli. &ta cunr ar fi ulcerul gastroduodenal,
meruloneftita, Pielon€frita, hepatita epidenlica, boala HodSkinti o seric in
tt€agtr d€ fomle de cancer, pot avea debuturi atipice, carc pun seiorse p,('
bleme de diagnostic (tabel 6.2.3).

8J%
!'omelc .tiDia de debut lle uno. lDll
ul.efulii dlc Ducoaselor 3Ah
gAh
2W
debur .u sindom drspeplic,
r".tnitunni fulm.narc cu edeD Puxnond &ull
33%
25% cu nrmilesltui neurcloei..
4Vh sub romra onni sindron disl).ltic,
15t/. sub fomla unei colecislile,
5V1. cu bemoragiediSeslivdsuDcriodd
15%
Dr!niic!tiri hcmarolo8ic€ 40.,4,
.u itrlilrrare pulmonre,

drbu( c! dnennefelipriri.
pr€cordiale neinfluentatede nitrili, cu anxietate,cu sciderea tensiunii arteri
ale, uneoli piin2Ila apalitia stbii de toc, cu modificiri electrocardiografic€ cu bipcncnsiune anerialE.
ii cu transaninaze crescute,30-40% din cazuriie de infarct niocardic debu dcbul numaicu pruin,
telzI, dupl cuD ar.atl Schachrer,cu marrifesteriatipice, a$a cum o fi cele cu tulburnridigeslive.
cu tulburdripulDonre. erc.
osiDrptomatice, cele cu dureri ectopice,cu sindron dispeptic.cu edem pulmo
debur sub foma urci brcnhon.ulmP{d obstruclve. a
nar acut, cu tulburtui de ritm, cu nranifestnrineurologice,cu lipotimii ti cu
ecidivante, a unei pleurcTii, a unu, abces pnlmonr.
conrplicalii nomboembolice.Apronn)ativ 8% din czzurile de infarct miocardic drome terreoPtazt e
pot debuta as;nptomatic sau cu madfestfi foarte va8i, a'a cum ar fi o
ulsor seDzatiede sllbiciune, usoarevadalii ale tensiunii aneriale sau o stde
subfetlili,4Tc din cazuri pot debuta cu un sindron) djspeptic. adicd cu gre Pe lang, fomele clasice cu durere epiSastrica,cu periodicitrrtcrtDunli
luri, cu virsituri, cu durei abdoninale ti cu diaree.,l% din cazud pot de ti ritnr dium, legat de alinrentalie,in sensul apariliei tudive t seDritrttli!.
butir cu edenr pulnrond acut, adicn cu dispnee,cu expectoraliespumoasi, cu !i dispariliei duptr alimenta[ie,cu foanre duferoasi. cu ev€ntuale vilrslrsri \i
cilDozl ti cu falDfi subcrepilante.l7c din cazud pot debuta cu m.rnifestlri h€rroragii oculte, l5-20Vo din cazurile de ulcer Srstroduodenaldebute:tzl ('l
ncurologicc, rd;cI cu sinrptonratoloSiaunor accidentev.rscularecereb'ale, cu o si rptonratolo8ieatipicd, a:ia cum dr fi debutul cu sindtonrul dispeplic. li'
hcDriplc8ie,cu coDrI, cu reflexe osteotendinorse abolite $i cu respiratieCheyne nr.t di'r scnzaliede 8r€utateepiSasuicr,gfeturi li brlonlti. care rr Prrr.il
Stokcs,(r% din cazuripot debutacu sincopl sau cu lipotinrii,;ar un nunrll cvocr ulccrul do prin period;citnteaanurli ti rihrrul dlum leSxl dc I'lirrklr
ti'tic, (lcbltul cu rabloulclinic de colccisliil,cu <lurerih hil)ocoD(lrul (l'clir'
coDsidcrabil dc crzu'i pot debutacu conrplicatiitronrbo€nrbolice, ata cun) a' gfc$rti blknrlri (khrl
cu ir'(lio'i in sprtc ti in uDrlrul $tiin8. ilrsotite {lc ti
fi irla|ctul pulrronar.sau cu tulburI|i de ilnr, c;r sin8urilnrnnifeshrecli ic:1 (lotcri b[i1 sru cu drrrlrr in llr\x
htl cu hcnxnn8ic {liBcstiv:l
supcliolril,
cu i"
dc (lcbut fi. dc nntltccri, infarctulrcprczinllprina rranifcstarc a cardioprtici (u
ilincll d'crprI. cr'. fxn fi corlur(lntL crr col..istitr, P,rncrcxritrr cu
sirrr

l)c ,rcca un rudic bun trcbLrir:sll Iircjl rlinlrr,)sti.uldilcrcnlinl rl
ul.crulur ,hkxkn,il. ,rl ((knrului Dulrx)nir r(ur s |rl aeerric,rrulrri
rrstlh,
ccrclrr.rl,si tu rrlnr(r'll rr{\,'lli(
(tc (i(brrt cu dtrrcti in brtI. sur'trrrrl.rrrrrl
|. l"nFi l(nr".l. corrr$rrc
.'lcs th'l'n utr p'nn7 F'tr\. tntl trri,rli(rlntc s.{ rirrrri{irrrc{liuttrl .rr lrrlhrrrlrl
rl\lx.Ptrrr, {lr.u..:i \lxttir. i! trrrnirrr.rrnrlr.tr,'rrrr,lc l),rrr(rrntilIirrrlll Inn
 chirr li rturci c:tn(l srrr' "
,kl,urr ctr o sinrproruroloSie atipici, atr cunr ar fi fonDelede debur cu ananrnczi.Dar el $ebuic si le susPecrezc 'l)i'r
stabili sr Il'rar'('\r!
r.vt'srr pl.urrl. crr{cterizateprjn crelterea anrilaze;in lichidul pleural. fo!mi nrai pulin caractefisticl ti chir d'rci nu pot(e
l,,rrr'lc de debut pseudoulc€roase, cu debutul apendicul , cu diabet zaharat clinic. s, le poati descoperi cel pulin cu ajutorul iNestigt{iilo' P!ri(r'r'!'
\i,l| (u hipogljcemie. ix .**. Ui trebuie sa aib: nereu in considerarcii posibilitlten unui 'l'rr'l
ln pieloDefritn,pe langi forniele de debut cu disurie, polachiurie,dureri Juprc.
' li rtp'r''t '
l,nrl)xte rsi febii sau subfebrilitate.nrulte cazuri pot debuh cu o simptomato- in fo,n'"|e .'tipicede deb'rr.su'pi(iuneade diagno'ticportc
*"i"" caPabile si-l indreptc pe nredic spte cldtrr'l
l()tic rripici, ala cum dr fi formele de debu! cu anenrie,cu henaturie masivi, ,rne"'i, ae
"iye "'i"-.' Arlpre €renrplu li'r'rr"
cx'r il nrdreaptn pe medic n1ai curAnd sprc un hipemeftom, cu ede're, cu tl, ln'.'dgori'fol' pardclinice core'punziro'lre -'u '
a. pi,ri" fi .ugeratade Periodicitared )i firnricirdrer rulbur:iril''.'lsr' I
hipc'lensiunealterialtr,sau chiar cu semnereurolog;c€ rcprezentatede cefalee, h
,,ln\..,lii \e'rij. depre\iepsihicl >i rlrele. tice"r*, s:ru a celor colelistic€. Aceste semne nici' cru€ tu putea sclipir lrrrr
spre suspiciunea d." {l""
In hcpatita epideniic5, pe lAngi formele clasice de debut cu i^bloul ved€rc, il indleaptn, insd, pe nredicul avizat il:"'
efectudea investigal;il'i p rr''
,li,r;. rl uDei dispepsii sau al unei st5ri infeclioase,existi i nlulte cazuri care a..J. Oa"te suspectrtulc€rul duodenal'umreazl
,l(butetrzi atipic, ata cum sunt fornrele pseudogripale,pseDdoreunratismale. clinice corcspunzntoaf e
herrruagipae, cu tulbur;ti neuropsihice,cu infihate pulnronarelabi)e. cu uni- Pe .le Jlr:i prle daca uneleboli. av currra fi infitcrul.Pulrrrrr'rr'"1
,uic, sau cele care D neazI un abdoDren acut. de obicer,un deb;l .dpic fdpr Penrrucde 600l din cJ/unle de Inlrrrtr(k l"rr"n'
trebuie luate in considerare ori 1r{'
irr reumatisnul polianicular acut. pe lanSi fornrele obitnuite cu poliar nar sunt diasnosticaten "t"al pneunroniei'
"."pti",
dife;enlial al abcesului pulnxrrrrr'.'l
rriri Dobili,si fugace, cu nran;festt; Seneraleti, uneori, cu atingeri cardiace, .'; * f"* i;r:'."ti"'l
sul'
l(,arte rlulte cazuri pot debuta cu o sinptomatologie frusttr qi necaacteris- Dneunrotor.rxului,al pleureziei sau al cancerului pulmon'ir' fomrc ' 'L'
cI, aici €xistd anumite sennle miiore ctue sri rr"''l
ricI. cu febftr, frisoane $i durcri nusculdre c.ue pot fi etichetateca o nevrozi poate det,rta. Desigui ii
afectiunr rr"rrrr''
rstcnici. sau ch;ar sub fomra unei pleurezii sau a unei apendicite. i,' ai""'E. inro"tul pulmonar, a$a cunl:rr fi existenla unor
a"n'Lr.tlto' fibrilalia atriali, stenozr ritftti sau i'tsurirrr rr\''
In polia.trjta reunratoidi, pe ldngi fornrele debut€azi cu "u
""'*ri,j",". (onEestr!i
redofle nratinali. cu tLimefiereasimeuici a alticulatiilor nretacaryofalangiene cJrdincc
nuoi .e ru fo.l \uspeclate. pe barrrurror \enrnerrrinore"ru ' lr' l '
.si .u nodozittli cutanate,se pot intahi foafie nulte cazud cu nroifesttui r/i Ir r'r "
ntipice. cunr dr fi cele car€ minreazi reumatismul poliarticular acut, nriozita biliririlor .ubiecti\e, pe cate nrediculcu e\p'rien(i le inrelpfcr'
nrai ulor de diaFno'ticrl lnrpottmt e'te in 'J I l"'
,\i spul(l;lita aDchilopoetictr. lon ilo,r.. ele de\ in
ilve'tieaaiile pairclinice Dece'are direnosticirii I'r
De asenrenea.h boala Hodekin, pe lingd fomele obi$une, care debu' o..r" ,i -holi mascxlc' De nrulreori MF e\rc !'{rl"rr
'--- a ".r".tu,
l,xi*tengr uno;
rcirzl cu adenopatiecervicala, axilard sau nrcdiastinali, cu febl6, cu pruril ti l''ll
cu splenonregalie.foarte nrulte cazud debuteazi atipic, cu un sin8ur sirDp' r,t nu nunai cu aebuturi nespecificesau cu debuturi atipice' ci li 'u
torrr nunrai cu prurit sau nunrai cu febri, dar $ cu manjfestlri complet necal i. cat€ o t'o.rli evolueazi sub ruscn unei alte boli'
","*".. Air evolua'
:rcrcrisricc,i]lir cunr suDt fomrele cu tulbuEri diSestive,cu ranifestiri pulnro .spfe exe$plu. ulcerul Sashoduodenil porte (r(!l
pun.,.utit. cronice sau a unei apendicite ctoiice' p'trrcr''rlrlir
nt"c, cu rranifesli'i osoirsesau cu manitesdri neuroloSice. n,u.." un.i
:rpcn'r" rrr i"r"
ir sfirrqit. foarre nulte forme de cancel pot dcbuta cu o sinpron,ato' r,.i rn.'t. ei"lu.' tub nrr:cJ une' pleure/ii 'tu I uner '
porrc erolur ub rrr''' r urruihrf'rnelrurrr)'' " """'. "'
loSic rripicl. atr cunr se intamph in cazul cancerului bronhopulnronirr,carc
po:rtc debutr sub fo ra unor bronhopneun)opatiiobstucti\e, sub tornra unei ii,,,,', ,*rr."1.. tunitlrilen)rligne,pot evolua sub nrascrunci sinrp{r)rtnr.l()r
''l,ri',i'i'.,.',"lr."
(1. inrlnunrulsau a unor *indroanreparaneqrlazice i deptesiilel)sih!r "'rl
trRlrn(nriirccidivrDre. sub fornraunei plcurczii,r unui abcespulmonrr,r uDci
sulerint' sorrrrticc
trl).rcubze, sru, in cazul canceruluigasbic, care porre debutn sob fo!rh '' -, inn\i( sc por evolua sub
srririlc
rrrrrrisirrlrorrrdispeptic,. unui ulcer gastricrebel lr trrlanreDl1i ala nrri de a";.,1,,'.R vl.rru.tr l) l)urrrrrr''r''r''r''rr (t] !li'F'ratr(rrl "'rr'"rr'l'r'
!rrlrrr"rr.rr < rr l. urr.lrlr,rl tri('rr'rrl\rrt'rr (r rl |l"'t' r! 'ru' '1"'" "'"i"'
K (n . pncurr.'ir' ca.'t prctr
( u rllc cuvinic, rrurruici nrediculnu drsp'rD(ir)t,)t(iciruD,r (lc s.rrl'). l;;;..,;i, ;,,.,...' i,lrl,, boli p,cre,rtirn(ru 'ri'|ric ()lNrrtr'ti!l lrr ('rlr'l
i,i,: ..,,,,,,rbtcs prrlrrrrrrrsru cr o trrorrh(\ rttrrtr)frti'
prtoprrurDicc, (lir' \i 'ru de strrnc .\i dc siDrptonrc,
,rri nrult vu rii, (rr l'hrrr' I'rs('r' ('r r'r!
.! 1x r t { hic , l i i ,l'r)ul(i'rea
rrc l n rk i .r' (l k , rl r u l c .r n,,l \.n, ,l { ,,,,. \'rr,.nr,l.stl cltrt err rn (lrhul hrra( '"
!i \l to(i rxnk 1,.,n
t,u {i ,,
.,..,ti l i i { , r , , r ( i- r . t ! n { rl (ri !i r,rl I l i )i rl . r,r' t. tr rl rrrfi r l (l frrl .' l x !!rl r' l )(
..r ,rr t(rr!|r r(! tri, lxrrl( rluech rlir;rrrstittl rn P'!trI'r'r'k 'l'irlrrr"rrr(r'tr(
.!.f,,. ( l lr ( 1" r , \ i1 .rl i ( l ,rrk h Ir' i tr...1 l n (rr. \i r , \, :,\r.t' t.,| ,i !' | ,L.' | ,,| .' 1,,,.,r.l' ,lr'rr ;r rl, tr'rrrtrrrrlr'rL"l"1rr I)t trlr"r' th''r' 'r' rr! l)rr''l
-(l',,,r.rr
i,"'',, ,r," rlc. rrr prrrrrrrrrrrrl" r"rrlrt rrrr' 'r'' rl'rr In rrllr\'/rr l" r'
l ,r ,, \rr ln, ' o) , r t ( , 1, ' i, , ,1 ,r\!1 1 l ),(1 1 ,i i \| ,n ! ,1 . .t r..' \r.1\rr,tt(,,!i t(n,,r,r. l r' .rk' ',,,', r r I ! | | | | | | | ' | | I ( Ix
..1 ,'l ,rl ,rir . ' i. r , r l! ul , 1 , (.| ,1 0 tr.ri r. r\, h .rr, i ..,!r ,n , | |, . , | |x N|. Ir., | ,' n,i 1,,, ll),1, Ir r . tr tIr r h
r r r ,,l ( r r l r r l ,r r t) i i r r r {'i r !r 'l ( r 'r r f lr ' "r l
'
' '
lI
(tl
 l',r h(r,lFln,l'!rnr.tr.Alieo'i, c.Dcerulbronhopulnronar poaredebut.rSi evolua
s"b l|ra.ir unei pleurczii masive, tenace,r€nante Si recidi!ante. Slndr@mr pflrancop|{r..
lI xlli de r))atrifestir.ile cl;njce corcspunziroareaceluia$ior3.ur! tuno-
rilc pot evolua li sub misca unor sindroanlepar.rreoplezice.care si Si"atunul
'rrlisDcalte organe
url.rcscze srndromul (lushir8 I'rin *clclr0 e.lopicl d. A( lll
Si aparate.TocDai pentru a atraSeatenlia medicului
rsup'l ,iec\enlei cu carc aceste nranifestlri apar in unete fornie de cancer, iin,lr.nrul ScL"rt Rdlei dcicntrnr dc r..'.1rx
(iuichurd Ie.r denunrit, in t956, ca snrdroane paraneoptezice_ .!u n '.a d c l o n r o n a n l r d 'L r cr t
DeSi pot fi .*.' 1"r.,,
i,)rarlDilccu o frecventl destul de mare in unele fome de cancer. ele nu sunt gine.onrasli. prin secelia .cloPi.i dc gortulo!.fii.
totu\i specifice cancerului. Legitura lor cu cancerut poate fi denronstrat;, (u!( r 1rrl l i l ' l
iosl, dc laptul ci ele dispai dupi dispailia tumorii. IrF,g trcn'r prrncupluicd
Astfel, in afar:iide mlqtite pulDrcnare,cancerut bronhoputmonjr poate
crclur n)ujtn vreme !i sub masca unor sindroameparareoplazice,Ia disian16.
Asltel. Browlr a descds,inci din 1918, elotu{ia unui cancer bronhopulmonar
sub n,.sca unui sindronr Cushing. De arunci, s au desc,is foarre nrulie cazuti. (ru r,rrrr
crrc se drttoresc.secrctiei unor substrnle asenrintrtoareACTH ului de citre
(clulclc cancefolse, substanlecare duc la hipercorticism ta apadtia sin_ l".!ll].]N
$i
rlonului Cushing.
lu afari de sindronrut Cushing, cancerul bronhopulmonar nrai poate
cvolua ti sub rrasca unui sindrom Schwarrz-B,rfter.delerminat ,le vNUldl d'sn'nala
corgulE
lie cirre celulele unui hor.non antidiuretic,cde duce ta"ec;e!ia.
o ade-
ll|rtil intoxicare hiddci. cu hipona!€mie ti hipoosnrolarjtateplasnradcl, nra-
nrlestrli clinic ptu grctud, vhsitu.i ti irirabiljtate neurcpsildcd,sub masca
unei hiperirojdi;, a unei hiperparatim;dii.determinatede secreliaectopicd de
ho )ron lireostinulanr !i de parathormon,de cttre celutele c,rnceroase_ 9rar,!,'"'
hiFnensiunc denalt
Pe lellgi sindroanrele paraneoplazicede naturnendocini, cancerutbmnho
iinttrornrtCe irrreDie pcriienci
ttlD,onnr poate evolua !i sub ma-scaunor sindroameparaneoplazicede natud
ostcoarhcuiari,Defvoasi. renali ti cdrdiovasculari Asdel, dupd cunl arati C. enrcrcp.lienespe.inct
nn(tronrut de dulabsorblie
t'oLrry, 57r dir cazudle de cucer pulmonar, pot evolua \ub nasca osteo_
,utnrp, iei. hipe,hofice pneumjce. cu hipocr.atismdigitat, hipertrofie de tip
,rcro,,,csalicinroliirtrtite de tutbufiri vasorrotorii,iar 37c din eazuripot evolui (.lr.drl
sub |rascr unei polia'r.ire rcunatoide, T5qo din neuropariilenr"toi;; g; :SZ
{l'n r rofiile_cercbeloaseparaneoplazicesunt prcduse de cancerul bronhoput_ nrchd.zr gr.crdlratil
(ud ltr t{ l
xnrfl Unele to'nre de cancer bronhoputnronarpot evolua cu sinrtroanrene
liolicc, ial' altcle cu nonrboflebiti mi3ratoare. (rr.., rr1!ti'
Acela5i luou se inlinrptir ti in alte forme de cancer, ala cum esre
eanccnrlgrst|ic, prncfearic.renal f.a. Ctncerut gasbic poaie evolua sub nrasca
(hcrului rasf ic. ll aDgineipectorate. r)rtt ,les tu locatiz.ir;le.tin vecinit.rea
..,,{lre,,sr,, sub nrisca uno' sindro!nreprraneoptazice. ca acrnrhosisDigri
.irn\ \i ,lcrIn,rro,)liozirt!. Cancerulprncrea!icpoirteevotur sub rrascrrunei iiri
i^ l)iliirre,r u ci rronrboflcbire nrigraroare sau r unui dirbei zahararCrn
(.rrl rrrrrl |brrc c!ohr:' \i .t sLrbnrrsc:' hiperle,rsiuni sru a uDUivxric
(\tl (:,rxarul .\(nxiri.nr .xnccruldc pro\r.rlri 'rnei
!\i |tr c\,)tur. uncori.suh ,Ir\(,1
u'! r lnn,r,r,ir. r.ulr,,l,Ji(i((rbcl 6I tJ ,.' l f l t( '1". , \r r , , , , l( - lr . \ r . I 't '\ ', r 'r li, , r ir , , / r 'r 'ldi, '( ( \ , ) , , '. 'r '( . , , r r r ' \ r r r r I t r
l,),,r1. llrlt. ik.pr(\ii I)srhi.. p{n.\r)tu.r \ut) ,,,,,s.x Inr, \,,1.,rr((. ,n,rt,l , l"r r - , , , , {( lr , 'l}, r lx r \ ( lt r 'r ( i1. , r f n\ t r r l: 1,( ) r r ) l1r 'r ln sr 'r r r r r l"'r r l"l"
\.(,nr,rt,(,. rr,n\t,||r,rt.,t'rpi .u!r .o.,r,tl, Killn)trl ,r_\,,
,,D,Iik.k.,t(.t,,.\| r,.,,. ir | ln, h. 'r I ' r l , , , ! lr \ ln. lr r r . r r r r \ r , l' , . r t \ lt , I r hr ir r 'l
" r.' t "r |, t nf ln-
ll/
 Acclir\i luou sc poaleint;nrpta.dupi cuD au !r itat A. Restian M rx)\ricul.tiopxt)gr|lic. Atl spre crtnrpltr. pn.ururi,r r(ci,livr,)tiil,' rr, l''l
. _ ti
.,,. :r i,, \r.trte u)\'oare. cd,e po, c\olulr 5i ete. f5ri rutbcrcritep,i nn! cde lulselteti i] sllbit r^n8rcu(aie,tlebuie susf.cr.ll \; (lc u0 dirr,,.'l
fll.,r,
nrr '.d.,(r(l\rr(e. do sub nra\caunor suterinle\onuri(e. cun, ar fj durente cunccrpulnronar'. Tot.\a cum pneunronia unui bolnrt cu tcrr:ncttrb.lrir,rr.,r
prccorlliirle, palpitaliile, durerile epigasrice, di.rcea
!i hipertensiuneaaded rebui suspectatiti de un infuct pulnronat.Pentlu r stnbili (l'rrrr'r,,"l
irlr'i.crue si I indrcpte pe bolnav nrai nutt spre intemist decat spre pdhiatru etiop.rto8enjc porte apelah o seie int€43: de investig.li;pJa.link\ \.!i lr
(rabcl 6.1.5). consulturi de specialitate.
Pennu diagnosticul depr€siei sau al anxietiilii nrrscrte! Ml: rrcli,,,, '
TABEI,62 5 nu piardn din vedere cd in spatelesufeintelof somaticese pot ascurrlr r" t,
N{rirriGrilc sdnaricc qE trrc pe prinut ptan la bolnsrut cu snxidare marcari sufednle psihice. Pentri depistarealor el poate apela la teste sau l,r rl,r
tionare, ala cum sunt testele lui Hamilton sau chestionarul lui l) Krrl|,,1
.,P!y.t (tabel 6.:.6).
lrlt.lrdie. palpnalii, durcri pEcor.li.le, exlrasislole,ane tutburiri de rnn t t' !
l\lt|
senzalr!oe prcs'unesru connricln lor..ic6. oft.r, dnpDer
dhfiBie. flarulenln. dis|repsic.coli(i $dorinrlc. Chcslionar(l de d{islarc a dcp.6ici Dnsc.te. drpl l'. Kidl'ol,
borttorsmc,
Flrchiu.ic, rulhuriri sexultc (;dsi11vr.o pliiccc in \iall?
. l u rJ nu ru s .u l rk .o
. u rr"rr" ntrs.ul&c. hruxiw, v(e va m irndreseui.nunne lucrunl
' n u ru r." " .
Srnrelrnr.i tu!r. ntrefrinTtuorcr nr.nr.l
Vi rrrlrli rpui2ntin Innpul zilei?
\r:i sinrlili nrr!os. nrcs s.0 renreror?
11 r pde diii.il si lulli o dccizie?
int er c \.,n t d e rc rn rc rr p e n ru d i rpno.ri c..a i n dmp.e nrrni A!.lr rulburb dc sttrnl)
r(\rJ r l. \ o r : I i\ e rl e d e p fe ,i e i D r:r:c rre :u n r cJrJ(re| | zate de o ,re5l ere Snn!4r vRo durere sru aptr&e jn preftl
:r
to rru . ului pr uir r r prri r. (u b ra d i c tu d i e . h i p o l e n\i ure. brrdi pnee, consrrp' ari e
si V., sci2lr pofta de mancdeti eeut.re.l
h rt,oF lr c er ,< . r r r n i fe :r.i ri te s o r| 3 l i c e rl e a n \i e ra(i i n,r.cate * ,r ." ,,.r.i i r" t"
,\Y.li lulburiri $rurlcl
(le o cr€ttere.r tonusului s;mpatic, cu rahicadie, bipefensjune
alleiilli. tahip, A\eli r.ndinln d. r ciile. J)e Bindu lr
rrce, diaree, paioare ;i hiperglicemie. cu repercusiuni nrai grave asupia
i u n c( iilor v it ale. Crderi cii vi.tr d\oxslrn nu rre scnsl
I n c r r J r ul nr,u e i \a ri rb i ti U l i c rre \e Irr;tne!re i n prrotori a umdnt. l ou1e
''u l re holr po' e, o l u 3 . d e c i . s u b n ra \c x u D o r atre boti . i n' ace.re boti esrc 9. Manifcstirile novroticc. De rrulte oi MF porte fi conllurrnr(,1
\.rh i . . le lJ pr . . de o d i :c o ' d a n l j n ru e .i m p r oj 13rotoFi e o serie inr eig: - r de nr ir r ilest iJi ve8et r t ir e. nr ai r les h nivclul ap. lr r t ului . . , , , 1, , '
1i eri oprrogeni e. O
t , , b J /5 o n e c ro z l n r;o c J rd i (i )i cre :rr rrebui di rFnorri car' j \r\cul r, , a, \ r cun' r f i je'u pf ecodiala, palpit r 't iile , \ i dur c'ilc pr ce, ', 1, , '1
L ri "t1 . , r oE er ) i\. , r I n t.,rc t r,i o c a j d i r )i rrrrJ ri c J aLnrepol re e\otuJ .;b,Jbtoul r.uc s i nu f ic expr esia unor boli or Sr nice. ci r unor t ulbuf ilf i Dc! r , '1i( .
' l l rn : , 1 unei di. p e p ri i . fi i n d o b o i ta m r\c :Ij de .i nrpronrarol ogi r rl rei boti h) cil dir r sccolul t r ecut D Coslr J r l. scr is ( or ( lul i ht lil. Ap( , i ( \ , t r I
Acelati lucru se poare spune g despre aDxierare, caLe evotueaii sub fonna h.i ,,,., i ( lcsc, is r st cnix ncur ( x; , cuhkr ie. lu L lhlieBa'r Lr, ' dcscr is, r f ! ', , / . 1
t ' r ll\ , r ; , ; c . , r di o \.s (u td re } i ; c d re . p e n rl , r pute,, fi efi cdce, l r.,l :,n,entul (o prc, lo"t ir cDl. ' r ulbuf lf ilor vcger r lr ivc
',,r.{
.', l rr r , u, I n\ t ||U d u p 5 d i rF " o \tj (u l c r,^ l o r,;. d e rn\i etrre n,,,\.rt.i I ) upil ( ur r \ t ) u! ) cr L I L'1i. gr I u. , lc, llullc or i r . . t sr i bolnr vi r iir il( . !
rr nu (tuD .r
,l ,.,j j r , \ r i. , , l , l' I i( ,tc c \rl r\i .ro ti e ,,,u d e h i p . en\ruIe t.,brh { 1. l n un r . r hir r . r 1J nlt ul, ci r clr le. Ti li, ir t e r lt spr e boalr lr r . r r r r lr , r r l
l) c r . c c a, c h i l l r fi d u p l i c e r s ta b i l i i u n di l 8D osl i c cl i ni c.,Ic(l i cut rre \t.rl ,i l ., \ r . r , n nr r i r Nllc dixg'r ( ) \ t ic( ; i ast lel'I Ullc se ar lr r ug: lr r lr ( U( nul, i. , , h, l
l ,u rc s r i s c ir r t f ebc d a c i i n u c u n rv a e \o tu e i z :i . dc t pr, nr i rcel si ri
l ornrl o l tti ir r n, , r ', r lr n t ) lin r lc bulct ir r c r lc ir r ir lr / 1. ( u r . r unr i1|r t ( ( li, r f r i, , '
l !,i ,1 i1,po. r r r c hiar rrra i ;l ra v I d c c i i t c c n .l )l rc n l ; cl i rri c peD rru r.ci \tr rr((, l k. r . f l|. , r , , : l , 1. l. ' un ( , r br nct l, r , r lt ul, r r t ||r p cr . r r r vr 0z, r l, r sr '. r |r . r
trcbui c
srr )i l, t i ( iU/ i b{ , l i i . c u I' j u k ,ru t c i l rc i a s e c t i l ri n:j (ti \crcfi nl .r rti nl rc (tr.rr \r.,/.1 l\ . , , t , ! ( r i. , l( t ) r i ( r nr , , r . n: i l( , , r r . r ', , r llr ( , r , 1! '1, 'f r t i Lr , , \ lr 'noi. r ') l( ', , .
L ,srr . ul c lr ni( ; i rl i rrg n o s ri < .Lrri rto p ,rto !.n ,! 1,,.,' r. lr 'lr . '\ r , , ! c n t . . / i, , t r l l. r ( ( r , n, lt . r li, \ , , 1. , r 1 ( lc l. , t ) r . ( l( , , , ir (
', ', , 1t ,
l1. , r t nr r c c s t l u e rl . M Ij rrc b u i c s j i (l (.,,{ t (ni !j i i (t(. 1,,,!l c Itr,tri i .,hi t,r,,r. l rl l \r,i r 1l, r i, r lur , 1r ! \ i( ) r r ( l
l l r'.1, , r i. s : r . t ' ui/ ./. l r.' i i Iri i r ro ,,rc r.\u r\.t.. \,,,rk.D 0l ui .l ,r)r(. \:t \.!/f/r l) , , r , , , , ( r , , , r 1. , 1. r . \ r ( '/ , 1. , 1. . , . i. , , t r . r r , , 1. , t , x'. : , t lr , 1, \ t , , , , , . , r ', ,
,rr( Ir , r I r r I u. D( { .fi (rl { .rrr,ri rrrri v .Irr.(.rr Ln trrk..r i n(l ,.r,r,r,.tn. ttr.r], . "r 1, , i , 1r , r , . . 1, , t rir r r t r lr lr , , l, , l, , , l, , , r t . Uli|r 'r t , r l, u l( ! ( l{
' !i \' i ,rnr \ . i ', r
If!r('/ii !,!birxir sr rzi llc !nxielrle, de depre\ie.srD de sindroD)u1 oboselrl
l r n r l r |"i l r d r t r r '{ r {t"r t,r st'H r \l a n l l d l r 'l l
{r,r'n!..ir. lin(l s:i inlocuirscl notiune! dc Devrozi, tulbufirile sonrrticede
Ir,rrr,riln.!rotic:i slr t lotut; o realitate {oarre frec!enti in practica medic.rli
l)c rceer, MF rrebuie si ltie si deosebeascio rulburare or3anlci de
(' r"lburxre neuotici, nrai ales cI de nruke ori este volba de boli foate Hiptnensiunerful!nonri
Hifenrolia vcnrricultrislirei
k.|\, Mlrrrcbuie si il asculle$i si il €xlDrinezefoafe atentPe bolta\' Ct! Cardul l)Ulnr)nucronic
,r1,r\rl ocazie, el porte corrstatac, jena precotdialt este descrisnde bolna\ LIi!enensiunea an.riali Hipenrofiaventriculrnsrturgi
\rb linlnir uDor nrlepituri, de scufe durattr.ci ea nu este legati de efon ti Cddiopalia iscledci
(I tru cede:'zi Ia repaus.Palpitaliile sunt descrise$i ele cu lux de amlnunte
Enc.falopalia hipenensivi
lrrrr prccordiali este intovtrrtrsitdde obicei de fodrle rruke sinrptonresubiec
ri!.. ,,,i. cunr ar fi senzatiade respiLagie inconpletn, de sufocaresau de nod
Ir t.-rt. I-r acestea se pot adluSa chiar'\i unele senme objective, alsacunl ar
li rrhi(,udia,pL'lsullabil $ chiar unele suflui functionale
I'cnou a evita orice eroare de diagnostic, MF iebuie sd recurSt de
ori la invest;catiaDaraclici foarle atenti a bolnavului
"'ulrc 10.lixist€nl;'uior boli asociato.orgadsnrulunranesteuD sis-
tf|u jrrregrxt, sau chiar un sistem hiperinte8rat in c e toate aparatele
'si
,,rianclc sunt iDdisolubil legate intre ele. De aceea, bolile nu pot afecta un
si.rt|' rprfat sau oryan. ChiaL dac, diferitele specialitili ti au luat ca obiecr
,l( sru(liu cite un anunit ap$at sau organ. bolile intercseazd de obicei nai
Irultc rparale sau organe, sau chiar intregul otganisn. De aceea, duPA cunr Bolnavul poate, prin umrare, si aibl nrai multe boli, iar aceste b('1, r.r
slrurrea E. Pamfil, omul nu luferi doaj cu un aParat sau ol€an. ci cu toati sll fie, intrun fel sau altul, Iegate inhe ele. Aceastd leglt rl il por(c ,t,,'.i
liin(x lu;. Chiar daci o boall se Dranifesti cu predominanln printr'un aparat pe rredic in procesul de diasnostic. Pentru aceastr, el trcbuie sii lii.. ir:ri.
\irr organ, ea intereselz5, de fapt, ti Si orgde. A|a spre exeDr- crfe ar pute! fi nrittile sub care pot debut! qi evolua diferitele boli. r,,,,'
^lte.Iptlate su t conr plicr liile pe car e le- ar put ea a! ea ele, caf e sunt legit uile elk, t ) r r , ,
plu. cardiopatia ischemici nu este numai .ezultatul unor tulburtui cardiac.
l()(r'l e , c i, dir npot f iv i, r€ z u l ta tu l u n o ' n tb u ri ri n t etabol i ce,endocl i D e,psi hi ce S eni ce, j i , in sf iu; it . cir le sunt asoc; ef ile cele m ai f r cc! ent e dinne dilt r ir . l,
,.i .,\r,,, x i depade, c a rc s e rra n i fe s ti , i D u l d n ri ;nstanl i . l a ni vel ul i ni nni boli Pentru aceasta el nu tsebu;e sn se opr€isc:l h di.rgnosticul bolii dc h.r;:i
( i ro n rri a DLr l lr c . dup i c u l l l a l n v i z u t. o a n u n ri ti pe$onal i tal e. i rnumi { e tul ' c; hebuie si urnileasci fout atent bolnarul penrx a descopcri din l rt,
huriti Inclabol;ce, rasculare qi eDdocine, car€ intereseazi int€gul or8anrsnr senrncl e bolij nr ascat e.ale conr plicalilo| st t u ale bolilor asociat e.
l)c.scn rc r c a, nic i ulc e rl t g a s ti c n u e s te n u l ra i r czul tatul unor tul buri ri gns D upi dcscoper ir easenr nelof t i ile sim ploDt elorcalact er ist icebolii , r t ) , 1
rricc. ci lsi rezultatul unor tulbul{ti psihice. endocrine ti lfa mai depade $i rcntc sru bolii de br zl, or ice sem n sxu sinr pt onr ct lr e apaf e in plus, r r . bUi.
itrc\l lucfu este fo le inrpoftant peDb:u MF, carc nu nrstijeste boalr. ci bol- \i i I l xcri pe nr edic s: 1 sc gi e. r sci I a po\ ibilit at ea exist enlei unei boli , , s'
nirlul l)e tlceei, el lrcbuie sil se inkbe de fiecare drii ce conseciDte porr. ci arc A ;r spr c cxeDplu, depist ar caunor cdeDr er nt r leohr e. a unei poliur r i . '1
\I ribl o borli l|.\upra celorlal!€ aPafate snu org,rDe. care pol si fie cotrr r unci rr. <, r r c cr . , \ t . r i r ( ensiunii r l1er iile 1. r un bolnlv cu br nr . siccr uic \ ir r l
t)l rci rl i i lc dc b. r z i. s u u n u n ra ; fa v o d z a l e d e .rc e r sta,aj i .l cun) se i nl i nrpl i l i n .u ,)\t.,)r , iclir r i sr u cu polir '1r iii r eu|lr r t oidii r t , r 3e ar cnlir r r e( liculLr i, , s, , t r n
e,rzu l a rc r os c ler oz eic .re p o rte fi fn l o i z a t5 d e h i pe ensi uD eaattcri rl :i ,,| .i .\c,rr ur lc r t noze anr iloit lice.Pel) t r u. r conlir r r a r cf lsr i iPot c/ i. , r t 1l( r r l
ftc \ \ r ic c il unele b o l i p o ! s I fi e c o rs e c n r(xal ror bol i . r' \r cunr \e i nri rtr r' .l ,(i {.sri . l. . t u. 1c ni, st ein! est ignlii suplir ncnr e, \ i ( llr . ll Saset \ t to t r {, r . r lr l
r;rtt
t)l i i cU ,jr r liz c nr ul pul rrro n i r, c e p o u te rtp i u e i D cursul .rstr U l ui bron,ri c rt .' i { rrrr 'lc ur r ci insuf icicnlc r enalc, at unci. Lr ( lii8nosr icul il( hiD, s. . f u/ r '.
.l r..i (l . nlc lc r r s c ulfl e c e re b r:rl e .c rre P o i \a i P i ri 1n hi P cri cnsrui rr rrk' (' \i .,!,,rcl it ii \ i p( ) li, , , t I t l ! . ' t r . bui sI r , l. N; c. . r r lia; r ost ieul r lc r clr ozil , r r r r r
ri rl i i , (u r . t inopr r i! lir b .ti c :i s ru c u g l o ri rc rn l (,s (1.r,)/,,. carr pot rprrc i r,l i .r l ,' !tr(,r l , , r , r : . r ., r |. 'r ( i. r un. i lihc r ir \ ld, r r . , \ i i uI Ur l'uls. i1lilr ilkn. h r r r lx'1
lxru l .,ir h, r r r t ,c u ir l.((i r u ri n l r:1 s ,ru c tr i n s rl i (it| (i rerr,rLi .(rrc p(,r rpr' . ,,' \ Ltr.r. r t Lr , lr , 11. , 1! 1k. li r n ohcz s, r r rh, , , r l! ) |r . , \ . U r r suli. f t nll . . |( li, ! l
,,! l i l ,,'/r r r r , r l: i. . , , t)n (,.rti l i r .\' ,,1 I .x ,. I),' ,rrr rl ),,. i ,, l ,l ,n/, h1l ' ,ri (rl r,' r.rl ,r ,,r lt , r t r . r ( lr . r r t , . o ( lt ur . lt t . r lr , r i. r l. r , ( i. , r 'r r 1r r r r r r i ever r t , r , r l,
! 1, n , ,. , , , ,
1 , ,! l r rrr . . ,, , . Ir(t s ,] n t,,ri i r' r \,.,,1.' r,,,L,u l n' .' rIr)r' r r r,,,i ' i l r,l l ,. l'r t . l', . r t , , , . , ( , nr l, r r n r . c, , \ lii r t r nr / i t r . hr r r ' . 1r t ir t . lr ( , l. l, r lr , '
rr (r.r(. lr lr ln. ( , r r r | ,' l s n ,rl .' r1 1 In ru l (a r| i (rr | 1.(rrt/r' r (rr( l n' rl ( .' l ).rr' ' ik- r , , r lr , ll, t , r t . r I ) . r . r \ , r I r r r n, t , I
rrr l r,l i .r r t r r t . r , . ur r r . , l, i !1 1.\, .' )., rrr.' r ,l ( 1 ,,!' . (r.,h l (" /) ' ,' ,t,r!,,,x t , , c, 1! . 'lr t , r \ 1. , r / , , , lr r r c, c. r
l.rl.trcr venckr superficirle cutanlre $; edentul atunci, Pe ltng; boda hil"rr'rl
'ruleold, 9i palpirrliicrre sunr cnrrcrcr;stic('
rrnrt irr urcchi,jerra'Pr€cordir'li1
(1. hn.:i, sc vr sr{bili i diagnosticulde uon)boflebitd. Pudnd fi vorba, spre u'!'t
\iurrii ri,1c'irle!sio jenl epiSastlicI,3re!uli,v:ls:liuli \i intolefrrnl' ril
.rcr"plu. de un fibronl utefin oPent, cde s-a conplicat cu o tromboflebitn. rreo(e care nu fac p te din tabloul clinic al hipenensiuniiric'ixl(. I
.'rrrrrr
snn dc o insuficienld cadiacd globalt, care s-a coDplicar cu o tromboflebitd. trl'ct
pfobrbil ci botnavulmai are 5i o afecliunedigestivl,o gasttitllsrruurr
Dar foark nrulte boli pot evolua asociat.Ala lPre exeD)plu,foarte nulte
cu urtjcade Si cu neurcdemliti Drci la rcestea s€ nlai adaugi o durere a afticulaliei Serrunchiului.'u '1r1rr
grstrirc cronjce pot evolua cu
faclie !i cu linritrre funclionald,atunci bolnavul rai are li o 8onr!r8r/' 'cr
liurrc nulie boli de ficat, pot evotuacu urticariecronicl !i ctr pigmentilj ce
livati !i asa nrli depa(€.
Ir'.\ii ille pieljj, !i foarle multe cazuri de diabet z.iltnal pot evolua cu infeclii
Desiguf cI pentru confirmarea acestof boli' MF lebuie sil tlc'tu' /'
crlnrice :rle pielij sau cu tulburtui trofice, cum ar' fi nalul Perforantplantar
.'',n,ire inierLie.ril odacl;ni(e.rdici un e\Jnlen brirdr' o rJdioFr''li ' f
H;peftensiuneaafterialApoat€ evolua cu cardiopat;eischenicl, cu car-
rrun.hiuluiyi ,J" n,,; a.p.n. in felut rce'ra:e Porre con\tdrJ'J r"Jr"'\'rl
{liot,urie hipertensivi, cu nefioangiosclefoztr, cu atucui ischenice [anzitorii,
ale mai multe boli care evolueazl relativ independent DesiSur' nici :(t\r'
.s rciiopntie hipetlensilr, cu aiedopatie oblitennti qi aia mai deP.fe. Ulce-
boli inn€ crre nu existi leglturi patoBeniceevidente nu pot fi absolur irr(n
lul lrsrric poate evolua cu o stenozi piloric;, cu pe'ivisceite, cu hemora3ii per)denre.pentru cd oryanisnul unran este un sistem integrat' cnre rclr''r"r/ l
(ligcstive, sau cu o peforafie. Polidrtita reumatoid[ porte evolua cu o peri-
urritiu. De aceea chir 9i bolile rclativ independeniepot fi legitle r'rrlrf 'l'
.fl(l;l:i. cu n ocaditn. cu fibrozi pulDronarn,cu an)iloidozl rcnali, cu chera
A.s.r spre exemplu, caulacta qi sPonditozaPot fi amandoui rezultrlul Lrrr"l
roconiunctiviti. iriti sau iridociclitA. Spondilaftitr anchilozant Poat€ evolua
p.ocese degenerative.
.u cufdiomegalie.cL1iiti sau cu iridoc;clitd.
Cu toate acestea,nu tlebuie iSnoratfaptul cd de nrulte o'i bolnrlul ln"rr'
Unele boli aia cum ar fi sindromul Reiter sau sindrctuul Behc€t, sunt
si aibd nrai multe boli rclativ independenteAcest€ boli trcbuie cilut rr' ir
Iin'nate de fapt din $ocier€a mai multor boli, sindtonrul Reiter fiind forntat
dir3nosticaie. nu nurui penuu ci ele bebuie tratate, ci rii pennu cl i rr r'rl
,lin asociefea aftopatiei cu uretrita, iridociclita $ did€ea, iar sindronul
fel se vr fice [atan)entul cu antiinflamatoar€a unei Sona[roze ll urr l!'l
Ilchcei din asocier€aaropatiei cu uretrita t; afte bucale ti 3e.itale.
nav cu r.rlcerduodenal !i in alt fet la nn bolnav ftIi ulc€f duodenil
De aceea,MF nu lebuje str piveasca boala izolat de resarl orSanelor
De rceea or'i de cate ofi simptomeleprezentatede bolnav nu s( l''l
.si apuatelor, ci dinporivn, sd urnlrcascn toate consecinlelePe care ac€asta .\plicr integrrl pintr o singurtrboal5, medicul rfebuie sd suspecteTic\i\r'rr( l
lc'rr putea are! asupracelorlalte aparatesnu organe. prin conrPlicaliile sale
suu prin bolile pe carc le-ar putea favoriz4 $tiindu-seci unele boli, a$ cunl
Desisur ci ac€sledificultdli pot ingreunaprocesulde diaenoslic irr r''r1'
rr fi hipedensiuneaafteiau, diabetul zaha'at qi obezitatea,Pot rePrezentaun
\peci.rlitilile. dar ele pot str ingfeunezem.ti nrult acti!;tatea MIr c:ttt ,tt' "
ri.c penrru
' :rprritiarltor boli. nlulr trrii rrir'l
,,,ic de.'cti!irate mult nrai largl !i Posibilitdlide in\'esriSalie
ll l'.xistcntamai multor boli cotrcomitcnlt.DeEiesrebine
dccit ceilalli specialitti.
sI irrteDreteze sinrptonratotogia bolnavului prin cat nra; puline boli Posibile.
MF nu nebuie str ignore faptul ctr bolnavul poate avea nrai nrult€ boli Daci
specirlistul de profil ar putea ignora ex;stenla altor boli, care depilesc specia-
litatea sa, MF Du po:ite ignora nici o boah. El trebuie si iacn un bilanl in-
rcS l t'l bolnavului. El nu uebLrie sA uite ci unele boli Pot fi asociale. adicir PARACLINICE
altele pot c!olua relaliv indepen-
6.3. STRATEGIAINVESTIGATIILOR
pot ave! anunrite legitui patogenice. i
rlent. $i dcest lucfu se intiDpl5 fodle fiecvent nr pr.ct;cr Dredic.h De fortlc
In u l tc or i bohlav ii p o t a v e a n rn i n ru l te b o l i c a re sJ cvol ueze rcl i r;! i ndepe' r
(icDl, fafii vrco legiturl patogenici ;nrponiDri Al spfe exenrplu. un bolnr\ n r( r." rl! ,vosl'1rnlr'ror l fv c s t$a1". parac l n.o rod' s o ort! ttl r'
niracrnc6
p o rtc r ! ea o hiper re n s i u n en | te i .l I, o S i rs n i ti .\i o gor)rtr1' ozi lA . hrl P orttc '
L rv , i s l a,'1 '['Ir n ,tr tr r ( ,oi '] r i r .d ctr Md r o d .n n
nv i )s l k ri 4rb l ' rrrrtr .o
r!e r ulc er duodeD a l ,s p o n d i l o z l l o n rb rrl ri Psot;rzi \. snu [i )l i ai ri l :1 rcurr)n , , , h , r M r l r n v.sr L ( i 4 o ep a r a ( l tr r .r )
t()i (l i l . \ i s inuz it : i c r l i c :i ti In i B te n i . s i u (l i rb cr :' nhJrr. spo' trl i l oT:1.ct!i crl :i , . r 'i r n " n n vr sl r r r l ' , p r .txr n ( 1 i
r r 'r , t r ' 1!n !'rNi
Alifru, riv6lrt{r , ,.1 ntr! LHn
N r , n r ntl .,' !l 'r ',r x) r r .![r ( .r d ]. 'r"
l n,v /L"or s LGtrrLnrk ' nr l rtx l ,,,l i ' r!t' I "l
si a n d' r ie hr ooc f on ' L
l) c lc c c r or i (l c c i rc o ri rp .rr s c rrn rc \i rr)P t{)rD c.crt. rrtt l r. Ii rr. dry!dqi{'k{ A Ii rtrnn trrr tr1l tr'
' \ i
(l i r Ir r l( r " r c r s c r ut rl (' c rrrc l .ri s ti .c u n c i b o l i . l \' l l j rr(buk sI i .r i n.' nr\rl . ' N nr' r,,
^hi,!.r
'i 'nkrr'n trry -i ' n,' l r' l ,r tm' d, Irr r' r' td' rrl rrrr' l n ' i v,'.iati
l (rr{
tr ri"11r
o' ,(
' tk rrtr! ' ,
nnv r rL' r4r! rl ,i
r,rr,\i r x ' s al, alir r r cr.ri s l c rtl .ix l r(i l x rl i A ..r .l n c crcrrrl nu rtt:1 In' hr.' \ul .(' rl ri ,i ,nLi rrd
l !!ri l ' trri , rLnrl "t!rr,,"
trrr! t"
trN nrrrrn"i ! r(' n,hi i . t' rrr!' ,!r,i l ' i ' ,' hrtrl r,rD l o ! n' , U r{
| c l u r ; r - r r c l. r r r ' ( { 1 i l )i t,rl l . c t' c rt i ( rc r rrr,rri rri l.rrrnl fl r' rrru:r. /l !rrl i rl rtr..,/r0 'r ' 1,,
 l)enlru a putea confirnra diagnosticulclinic, penhx .r putea stabili dia8, 'lbt a$, pentru a depistaexisrenltr unei hiperrensiuni adcri'lc sccrrtr
nosiicul etioprtogeDic,pentru a putea duce pini la capit diagnosticul dife-
dtue. MF uebuie si aPelezela anunite investigaliipanclinicc Unclc in!'r
rcr)lial li pennu a putea efectua o sinteztrli o iefarhizafe a bolilor de c:re tiSnlii paraclinice sunt obliSatorii li se fact tuturor bolnavilo' cu hrpt'l''fr
sufcrl pacienlul, MF trebuie sI apeleze,de cele rnai multe ori, Ei la o s€rie
(lc investigalii paraclinice. Date fiind nurile progrese ale biochinnei, al€ une-arteriali. Altele stmt sp€ciale!i se fac nunrai la anumili bolnavi' a.'r 'u"'
ar fi bolnavii cu hipe[edsiune refractar:i,]a tineri, la bolnavii cu hip.rlcrsirrrr
inrunologiei, ale geneticji Si ale biologiei noleculare, care au transferatitEea
nralignn, sau la bolnavii suspecli de hipe(ensiune secund; , (tabil 6 r'l)
F:' pntoloSie unann de Ia nivelul organic la nivelul nolecuiar, astSzi nu se
poxre pfJ(rica nrcdicinatlrs a apelald investiraliileparaclice. 'tt\ut,I..1I
"rri 'L Necrsilaka irvcstigaliilbr paracliolci'. p.ntu
Di aceea, o {rlcrlnl(
pulca practica o medicini efici€ntl, MF trebuie sd ap€leze$i el la inv€sti Inr6tigcliilc p.dcInlce dbllgltodi tl spe.l.le in ozd hlpertcndtrntl

8:rliile paracl;nice.Cu ajutorul lor, MF poate obline informatii foarte valo- Ex. urint. densitalc,.lbuminurie.glicozu.ie.sc(lnnrnl
ro se pdvind modifictrrile fiziopatologice, anatonDpatologice,histologice, Hemarocrir henoglobine, mnbocile
hcllrnlologice,imunologice, biochimice ti genetic€,cdre nu pot fi obtinure cu Crealininenie,ureesanguinl.acidul unc
rjutorul nretodelor clinice. De aceea,unii nredici sunt tentali sA supraapre- Invesrigaliile inili!le obligr|oni K.lieri., natdeni\ cloienna
cicze investiSalijlep,faclinice !i sI apelezela ele chiar inainte de a epuiza GIieDin, coleslcrolul. rngliccride
investiSatiileclinic€. De multe ori specialiltii de profil apeleaznla a6t de Fund de ochi, .adioscopietolacicr. ele.soc{nl0r'rln'
,,,!he investigatii paraclinice intanplntoare, incat F. weill vorbette de un
ftlevl'dt delir investigator.De$i sunt absolut necesare,invcstigaliile paracli-
nice Du pot, insd, inlocui examinareaclinici a bolnawlui. Ele cofipleteaztr
investigatiile clinice. Dar pentru efectuarea lor este necesartr. dupl cum anil
It. Moi€x. o anuniti strateeie. Urceralie
L I'osibililaica cfcttuirii itrvestigatiilor paraclinica in Ml'.
Deo ece MF nu d;spune de prea multe aparate !i instrumente, €l trebuie sn TomoSrafic contpulerizatd
rleagtr cu multd atenlie investiga! le paraclinicenecesarefiec;rui caz in parte. elc.
Doziri endocrine,
Mi|i intei pentru ci, sprc deosebirede bolnavul din sphal, bolnavul din ambu,
lrtor nu poate efectu. prea ulor toate investigatiile necesare.Bolnavul din
nrbulatol uebuie sn se d€plasezela s€Niciile Lespective.El trebuie planifi- Num5rul investiSaliilor specialeeste insn Si el fotute mare, Penr'u cn
c r. uneori repl.rnificat)i a|.t mai depane. hipenensiunensecundar, poale fi determinatade losne mulre c.rure ''rrilr'
De aceea MF Febuie d€ multe ori s, etaloneze investigatiile paracli- curn ar fi Slonerulon€frita,rinichiul polichistic,periarteritanodoasi, nefros'lc
nice ti si cu llte iDvestigalii,pann cand a.jungela diaSnosticuld€fi- roza ti stenozaarterei renale, de loafie multe cauze c.fdiovascularc' cun' tr'
Diriv. Ata 'Ev;Dn
sprc exenrplu, penuu a confirnn diagnosticul clinic de hepalili fi crelrereadebhului cardiac,stenozaistmului aoftic ti aierioscl€roza'dc.f()rrt(
clo,ricil, el trebuie str efectueze anun;te nrvestjgalji paraclinice. Dupi cunr nrulte cauze endoqine. cunr ar fi feocromocitonrul,sindromul Conn' sindlr)rrllr
,rrrtl uni autori, nra; intei, el poate apela l. nitte iDvestiBatiipamclinice ofi, Cushing r;i hiperriroidismul,Precu si de foane nrulte cauze
cntalive, cunr ar fi deteminar€atsansaminazelor, a aldolazei,a fosfntazeialcr- ar fi hiper'tensiuneaintsncraniantr,enc€falitr $ tu lodle cercbrde D€ aceetr,sin{tn
li,r..:, hil ubrnenueifi a elecbolofezei proreinelorpl.'snrrri.e.in funrlie rl, de hrpertetrsiune recundi'rlnu e\te \uficienti PentIUn recur8ell
rczuliatul xcestorr, el va efectu! apoi nilte inlestisalii nriti dificile, cu'|r ar fi 'usprciune p aclinicesP€ciale. nrai rles cI uneledintre ele' av' cL"r
k),rtcinvestiBaliile
ilctcrrrrinareafactorilol coagu)Irii, a fibrinosenului, a p-rot,o'i'binei!\i r p,o. tr li u'oE'.fit' neces l dirgnosticiliiutreiofecliunirenale,s u a ao|1o8rnlr
convenirei lsi l.r anunlitepobe de cleaiancehepalic.lD func(iede rezult.r nc(.\ul (h.ranu*u.A"i(onrch(ieide norril,sunr rrr.ridrfi(il de cli\luxl
!ul nceslotr,el va apelaapoi qi la irrrestigaliile inruDoloEice, cu r i'r fi dclcr :l Imlnrrlrnls dilgmrslicului clinic. pctrrrur putcx nl'T( 'lrl
rrir)n'cr ruionntico'p;lor,,rntinruschi llrtinrit(rcoDdfirli
1i anticritr<rcit$i nnrlgrrrca rrrvcsrrpalrrhrrposibilc.pc c.le corespun?ltihre liecllui.c.'/ n' lttr'c
'reted, tle rtrg'x*tic (firric In (n/ul lx'l
ti n i")uno8lobulinelor. I'r sfn'til. d..I ioilc .cesle n)vcstiSuliiinrircsc sra Mljrrchuie $ ,'b.1 (cl pulin o ruspicrLrnc
piciunct' init;i'h. dnr nu,rduc suficic'ricinfor,'rtii pcDt,u p'cc;rn'cr dixS rr!ul$i (l( hir)c crrsttrncartcri lil sccr-rntlarjl, cl l'.boic si ribrl ccl pulin "
oosticului,puncli,'hcpariclrln'A'rcrcshilccl nrl|i si8o' dc confin',,"c { rli,'E rrrsIrcioncrlc rlurgrro*tic clinic. nlu crrnrrtr li suspicitrrrc;r <lc sl(nr'crtrlnrrlrr
rx)sti(,uh'irri (lc lprccie'e r' 8r:'d!lui cvoluli! I).!si l]rrFcr deflu|lk..\lr{liirl,r lrl'rtl.rul,!{l.r'/it sru rlc fcrrronrocit,:rrr |cntrtr rrcrtsttt tslc rxat'snr,Insl
nosli(ul bir/irl pc pun(lic. snu pc hnrl)\ic,dii|tno.l;( (u h;rpo||ul.t)||n(li,rrI '1. ltnnIvult'i Nutruri Iln(n ltrltrIv!l P'/r lil
rn crrrrrr rlirrrt l,rtrl. n'i'n'li,'i {l
,rriirr rlc rrrultc(ri rl n,ri siAU' nriiIr rlc rlirgrrrtn ir' lN,li rr,.\. Drr,\r\tr(. (lc hip.tl."rrrrrr., rrurtrtri{ln.il .1. srnrl irrldvnr[1it' rl'
"nrl(
prlo[r, de palphalii, de ta]jcardie, de cefalee,de grcluri, d€ v&snturi !i d€
lulbu r; de vedere, va recurge la celelalte investigalii paraclinice necesare I,{Fibllltill dc tnr6ttsrrr P$r{Lllnt'i a nctltrl(l
confirnrftji d;agnosticuluide feocromocitom.
Explomee lunqiet Plren.hidetos€
Penbu d stabili diagnosticulde adenomde pro$ardgi penou a I diferenlia
de crurc€ruI de prcstati, MF nebuie sI €fectueze nai intai un diagnostic clinic I D.r.nnrrdea Jbum,nelor kdce
ijiiiiiiiil-iot."rerntutui roral!r e(r'riticJL
fo,"le amliuntit, care sI cuprindl un tuqeu re€tal qi calendarul micgional.
Dcolrrce exanrenulcli'ric nu poate stabili diaSnosticulde ceritudine, MF tr€-
buie sI recurazl la :urunnte inve*iga$i paraclinice. cwn ar fi ecogra6a aMomi- t. sinrezaicidului liPuiic
rrll, debitmetda, examenul de urind, creatininase c; $i ala mai departe.lar
aiuDci cand la tuFul rcctal sau la exanlenulecografiac,se suspecteaziposibi-
ii6iiilru ro.ro,iloroe .orgul*
litrtea existenlei unui cancer de prc$atn. el va Ecurge la doarea antigenului
Il . T6tc .le citoliti hep.tl
prostntic, la urografie qi la punqie, p€ care le va ef€ctua cu ajutorul sp€ciaiittilor
dc p'ofiI. oermi"nrc" rrc*mrnuetorI tc'o. tGP)
Pentru a putea fac€ diagnosticuldiferenlial al unei hepatomegalii,care Del.dineea ,rlor enme
Delennnrer srlefcrriei ti cupterne'
t|r putea fi exprcs;auDei hepatitevirale, a unei hepatitecronic€, a unei ciroze
hepatice.a unei tunrori h€paticebenigne, a unui cimcer hepatic, a rmui ficat III. iGi-alTtl*tr" .**tt noe
rlcoolic, a unui ficat de staz-tr,sau a urlei p,fazitoze hepatice,ar tEbui efec- i"Fa" o"p-*.""u" rrvnnl KunLel Groql
turte o serie intreagtrde investigatii paraclice. z
D.u numfuul investigaliilor paraclinicede explorarea tunctiei p.trenchi 3.
Dlrtoase a ficntului, a funciiei de excretie a pisrneDlilor b;liari, a inflamaliei TGre de lmunolosi.
,Dezenchinale,a citotiz€i. a irnplicaliilor imunitare,sau a modifrclrilor rnorfo- Dct dninrea unoi dtrEen. vulr
Iogice. s-a innrullit foafie nult (tabel 6.3.2). Dclennin&e! unor aulo
De aceeapen(u a putea stabili diagnosticuletiopatogenical hepatome-
Saliei. MF trebuie sn continuie mai intai investigaliile clinic€ !i dacl cu aju- E-t"*" runqto d€ 6sqh ullrn
rorul lor va gisi o asteniemarcatl, o scldere a ap€titului, o scSderein greu-
I l)ozrcd bilirdb'ner eflc.
trte, durcri in hipocondrul drept ii eventual o splenomeealie.s-ar putea si
, Duzr.a fosfJrtdrr Jkaline
lie vorba de o hepadd cronic2lti vor ftbui efectuatetestele de inflanratie
nrezenchimald.de irnplicalie imunitard, de cjtolizd $ de explorare a funcliei
a
r
a
Daci bolnavul prrzinttr o astenie narcati, dciderea in grcutate, hipooofie
l:,xplorni mo.fd€e
nruscultui, stelu(evasculare,circulaqieabdofirinalncolaterali $i splenonregalie,
lirdrFnul brvntl al esofrgulur
s-ar putea s)l fie vorba de o ciroztr hepatici ti vor trebui efectuatetestele de
cilolizl, testele de explomre a funcliei parenchimatoare,testele inrunitare li
rcslele de explorarc nro'fologicS, ata cun ar fi p$ajul barnat al esofasului. lr,t.npi,srxfr
scirtig,afia, ecografia ti punclia hepatici.
l,rr dacl suspectm un cancel hepatic va trebui solicilittr li ilf.t-l-feto- i l ,tn n i
Ir r r ctr n l r i n r r r l i u t n T .l
l)e eDrener.pertru a efectua dia8nosticuld;fercnlial al icterului, cnrt
porie i rleier'rinrl de o supr.rprcducliede bili'ubin:|, de o caplr'rc hcPliicl t .r'.'.*1,', tr,]'r'.n
(lell(ir.,jl, (le un deficn de BlucuronoconjuSr,e, de o ercre(iehepaticldcfici
rtl|ll sru dc o obsrructicbili |11,MF trebuic si l|pelo/3 L' o \cric inlrcn8l {lc ( ln't r r lc t r r t r hcl'r t r
(1" ' r l) c{f ( r . 1 M l r r r r \ n I r r t . r st r lr li r t ir Fr n}t r \ 1'l
invcsrigi|liiclinicc,ri parlcliricc I'enlrucr-r
i€lcrul tDirtcrprrc irr li)i'rrc,trull. vr l{r r 'i r ( l I nr lr t r . l"' $r 'l'hr ur r c
!irnln. h.t,irirr trlc{!rli.n,.i',',n \.rr,t,.. r i. r r { hcr r r 'lir nr lt . r . l 'lunr '
lx,li. rrr.urr rr li rrncruia hc'tn,liricI,hcPirr;rr rr' \r rl
(nrrcrol lk'tlirti(,.1r(crul(lc (p tlc prnrrc;rs,lirir/r I'ilirrI. 'inrl','rrtrrl (;rlt'.'t (l ,,ri .rt , ', ir r r r , , r "l , r '. r . r \ n P"r t l 'r x'P' ir r r c\ r r f 'l"lf l'u'nr r "r t '
M " ' r r i r ,ryi .i r 'r 'v ,r , r r 'r i 'r 'r 'i 'c i
\i|(ii'llll'l l..rn(r ti ir:r rt.|r ilcprurc,Nllr vn lr.l'llr \1 ,tnnrrrurcc\ntrr.Iul ,:;;;;i ,,;;i .,,i ,
'r ,,.,,,,r 1" ,,'i u 'r Ir r " r
 l \l tl l atl
(lcoscbibolile .u ilcllcit de glucuronoconju8are, in carecrelte bilirubinaindi-
rc.rl, (lc bolilc cu excrelie hepaticadeficit^rl sau cu obstrucliebiliar{. tn cdre ( nrcril d. rtrbitlre { strdegl(t Inr6llsalllbr parudl'n{ n' {n'D{hl'r
(.rcttc bilirubinr directl.
Dt|ctr hipe$ilirubinenia indirecti este intovrrqid de urobilinurie, hiper- I n r r u 'r 'a r u r '1 L m r In r "stFa \i i Pm ( l i _ r " 'l -
sirl.rcnie, testul Coombs pozitiv 9i probelehepaticenorn)ale,atunci este vorba S" inlestig4ii pdaclinice cm pol conftrlr! sau nltirnra di'8no\lnrl
",r"irl "*t" l''
rle rrn icter henrolitic conSenital,iar dacl rezistenlaglobulrri este normali Ei \* .,' : ;inr *r , eaiil" p. , , |n( e nJr nl r . f "". , '
'_' ''f ] !
rcsrul Coombs este pozitiv atunci este vorba de un icter hemolitic ca$dgat \" -;l i ; 'i"'*'r 'e, l Jr c. hnr( r " po J r u ( I nr ' r 1\ r ru r i l"- 'r "
,li'r uD€le infeclii crcnice sau boli de sisten
DlcI hiperbilirubinemiadirecttr este intovirdqjli de creqtercatransami-
nlz€lor ii a altor €nzime, de crelt€rea gamaglobulinelor,de scedereas€ru-
$ de pozitivarea testelor de disproteinemie,atunci este vorba .'.,,fi1,'1 t'".sie"{'ror P{".rtre nrmi susfrciune!-sc revizuiclrtdirsrr'\rr trL
"'rlbunrinelor
(ie o hepatitn acuti, ittr daci hiperbihubinenia dircctn este intovdr5lit de hipeF ila
bilirubinurie $i de o cre$ere a fosfatazeialcaline $i a Samag:utamiltranspepti- purea coniirura sru Inltrrlir
n cazul evrzuirii. k solicnl ilrc investigllii .te r
(|'zci, atunci este vorba de un icter obst'uctiv. InvestiSaliilepot continua cu
o ccografie, care poate pune in evidenll o litiazi biliara- Apoi se poate con-
,ltrp,"" ,i*,fciente d!!e pentu a efc'tua direno$icul
rinur cu o colanSiogr"fie transh€patictr,cu o endoscopieretroSrad, $i cu o ilt
^
punclie hepaticl, pani cand se stabile$tediagnosticul etipatoSenicdefinitiv. e[cna ncele inresligtlii ctft d pulea clucdd diaenosticnl
Deoarece,datoitd nunrirulu; nare de boli Si de investisa{ii posibile, ;. i-,*''r'E \c Jleee' J 'rr' \rrrrPl' tr rrrii fullllillJ
'l**3ro.e
rlirSnosticul etiopatogenic a devenit din ce in ce nlai Breu de stabilit, unii autori l. *- - * * 'l '- !r i i i l o r pra, hnne Ml r Fb r i ' \r n n ' \"u r r r r i L f \'l 'l '
r{conrandl investigar€ain etape a bolnavului, fiecare elapd avand rolul de a
rcslran3e cat tuai nruh posibil aria diagnosticului.pend cand s€ ajunSe la o Ml kbuie sn evire tcrgiversdca nv.sl+rxl'itr
cxzul unor boli SJavesdu urgenre.
sinauflt boaltr. P.nru a turer eicctu. uncle invesligaliiparaclinre.
-
4. Stratcgia iDvosliga(iilor paraclinice. Dat fiind nunrrut foafte c0 aniciilt respeclive
r')r'fe de investigalii posibile, pentu a parcurge cat mai bine toate aceste P.nlru a puea cfeclua @;sde, MF rrebuiesd nnielini legdrtrri
crllpe, MF tEbuie si rcspecte o drunitd strategie. Daci toF sp€cidliitii rcsp€cri co eniciile respectlc
o anunriti strategie ti uneori chiar un arumit algoritm, in efectuareainves
tigrliilor paraclinice, aceasti strategieeste nrult mai important Penru MF.
(lcolfece el nu dispune de posibilitdti prea mari de investiSatieparaclinici J.: Alpgerca inwstigoliilor t are sd ' o4ftme sau s.d.iulint
pu rrl
ru bolnavulsi. Bolnavii MF d€buie str se deplasezela serviciil€respective,unde Jiutnosti ul ,y'inic. Deoarecenu i€ pol efectuJIoareIn\e\lr8:r!rle
c(rt
ci pot fi p,ogranrali sau reprogramali.in timp ce boala se Poate agava. De nice' oosibile, MF trebuie str aleagl de fiecd€ datl investiSaliiPataclnric(
rccel MF trcbuie str rcspecteo anumiti strategie generall a investiSaliilof rlai iemnificative, care ar putea sd confirme sau sii infifme suspiciuncr''ll
lr
parllclinice.Plecdndde la lrdnifestfuile clinice, el !€buie si caule trePta! sub_ nic:i Ata spre exemplu. dice s€ suspecieaz'o pneun)oniese !u rtclrrgc
sllntul lo'' etiopato8enic, ceeace nu este chia atir de u$or de rea]izat.De aceer ,' in'.'tig,,1ie radiologicl capabilS str confimre sau si infirnre d;aSnosr(rrl
\r
csrc Decesail o stratesiegeneraltra investigali;lor p.raclinice (bbel 6 3 3). clrnr. rle oncunronreDrcJ se \u(pe(leJTilo boll coronJfirrril\e 'olr'rr'l
o clccrrorrrriropranrL o ecoc.udiog.rfie cole*erolerrrei r' Irigli'eridcrrrir ""'
1.1. Nercsildlea unui diagnosti. .1iri.. Prinra regultra acesteistrn r)
rcgii esle rcprezeDtati de necesitate.dintnost;cului.lin;c.Deodece MF nu chiu coronarogit'fia Drcl se susPecte.rzlun diabet zahar':rtsc va sol;cirl
pd-aclhicdeficiend a bolnavuhtitu abs€nlnunui dias urr c\r'trcrr de urint ;i a1r rrrri dcp'tne
lllrtc cfcciur o investiSa$e 'r:lrirrrrn, in I'r,,tllthtl d tntt s.ltltltttt'r ttt'tt t
rx)sricclinic. sru cel putin a unei suspiciuricliDice.el nebuie r||li r- iii sI +.r M,,r//,r/?.t cfuiirii
.(nrsullc boh vul t si st un dingDosticclirric sru cel Pulin o suspi.i Ir)vcsri!ntiilrpl|r;rclirrice ie efectueu?Inunrri duPr epuizrfetrinvcsliStr(iil(n
(lc.lrl'('''
'biledsci
u'lc clitlic:1 De irccex,intotdeaunaefccruJer inlestiSrliikr Ptuaclinicetrcbuic flili."'N,r ; rccL'rselt' in!cst;3t'tirttrdiolosicil.lr in!cni3'!l;ilc
r,,, .,. l" c'pl,,,i,ii. funcl;onrlcinri'rrc de r cPuizi ex'txinrci clirti(r il
si1llc pfccc(iirtil dc consultilir bohavuluj pcnrrur jungc la o rn tr'itil srr\pi
l\'lttrurh,i. ,ho.n.(t rcrtlrlielc invesri3rliil'' clirri'r sunr cclc in(li'I ('
tiurrt clinici crtc si1fie confirDulllslu injirrrrrrlilc irr\c\tiBn(iilcPIiclintce 'rf(rrrc Inv'sll
r"\c\t,ritri p:rrrLli,)(clr rrcbLricfe.tthrc ('hir! .\i iD h{nil' in
A,\n st)rccrcrrplu, lru se parc rccurtcla cntloscopi.r 8r\t'icl1inrirrk ,l. ,' su\
tx.lr.liri( ,) h)t'll1rlc slo"'rc, () E.rsrritli.
utr ul(cr 8n\trtrluulLnxl.\iu ur, .lrrrr n' r."t..xiu.. ir'l'nIr.(rr'tnrritrrilr"'r' '-\'"rr'r w l\$k rrrr''rrl
".'r'-, rr' rrr ' rrr'rrrl I'r'rrh'lrrlrrrrr'tt
.ir(.r tirslr( .\i Ii.i h P'rt)(lii h.Pirtr:l irrrirrl((l( {r\p..tir (lirrk (' l'C|l.'rrr'i ,,r.,," f.1,.rrrr.' ,,,'',' r in ,
".r,rt f '{ri'
( r'rl( ii- rrrt (,rrrr.t hctrttic.rrtu ,, t ttt'z;1 i,,, ., 1.,r'r\c\rif'l!rlf |rtr(li"i'r irriirrr' rl' rr rlrrir'r irr\'\tilrr{rrll'
'., ',,,,,t,
clin'cc, clc liirrd cel€ carc. oricar de vasi ar fi. ne indreaptl spre investi-
r.!,'(iilc pnfaclinice cele nai indicate.
1.4. I)a.d se cunosc citeriile de diapnostic qtunci se v)r so-
lir itt inve\tiRaliilc pararlinice din criteriili respectlve. e9 exem-
"pre
plu, di'cl la exanenul clinic al unui bolnav, MF constattr o redoare marinall,
*nrne de ir$ui.:ienlr .ardiac:

rnite l,r cel pulin 3 articulalii,cu o interesarcsimeticl ti cu noduli rcunarici,

ntunci s-ar putea si fie vorba de o polianriti reumatoid, $i va solicita o radio-
grtfie a oaselor Dainii !i detemrinareafactorulu; rcumatoid (tabcl 6.3.,r).

TABEL 6 3 4
Criteriile de diaenGtic , polirnrilei rrumardde

An rn. l. ' c c l pu! in r ei $ic ulaLii

Anine rle aniculaliilorNainilor

M,riifictri rddiulogicc rracteri\tnc

1.5. Da.d se cu oaite un algoritm de tliagtastic al bolii, sau

ul simptomelului respectiv, atunci se |or solicita investigaliile par-
& linie indicete de algoritmul respecliv. Ata spre exemplu,dactrse Fis 6 J / AlgorilrDul de diaBnosti. diicrcnlid .l unor eder)c Ecncrtlir.lL.
aflI nr fa(a unui boliav cu edenE, MF va suspecta o insuficienla cardiacd, o
ciroztr, un si dlonr neftotic, o nralnutdtie severr, sau o insuficien(I renalt. 1.1. Ducd investigaliile efectudteinlirmd suspiciuneut[itt tt.
Pentlu a putea ajunBe la diagnostic, el va cluta rnai intai senrnele clinice 6le s( r,or soli.ila iwestig\liile corespunz.itoare,1oii suspitiutri. l)u.11
insuficienlei cardiace,a9a curl ar fi distensiaj'lgui.rclor $i hepatomegaliade inv€stisaliile pnraclinic€ infirnti suspiciuneaclinic.i, MF tebuie sn tj
stnzil. Dactr Du va gtri semnaleclin;ce ale ;nsuficienleicardiace,va solicita '.vl
zuiasctrdiagDosticulclinic !i si solicite investiSatiilecorespunzltotuenoir \r's
dozrrer Jbuminei serice. In cazul in care. albuDnra s€fictr este sc{zuttr sub piciuni. Ata rpr€ exemplu,dactr viteza de sedimentnrc:;ihenroleucogtrrru
:5 g/1, atunci s ai putea s, fie vo$a de un sindrom nefrotic, de o cdzr, s:tu hfi'nrl dinsnosticul de apendiciti lcuti, atunci el trebuie sA se Sindcls(i-r lr
dc o malnunilie. In cazul in care albunin.r nu este scrzuttr,atunci s- putea u|lei (oli.i urelefJledrepte..r unti :rr(;Ii e\trulerirr(.., Lrr.l
sI lle vorba de o hsuficiengarenali. De aceeava solicita dozarea ureei ti a lxrsrhilir,rre.r
colite :ii r;a rrui dep.rte,solicitindin confom)itate cu noile suspiciuni,invcs
c'eriinei srnsuine. Dactr uree, este nai nare de 3-6 ngTc ai crcatina nrai tia.rtrlc pnr.rclrrLr nctesrreronfrrrrrrrri t.',r rrrfi'rrrifii
I',
Inrue de l0 nr87., rtunci este !o$a de o insuficienlSre'rali. Dactrele sunl nor'- ' .tu S,y'i il,r,.r in\..rtit:,4iil"r l\tt,klint't ,,tn l\4 ,t'tt!ttl'tu
l'urle, ltunci s-ru puteasi fie vorba de un hipotircidismuu de un edenr medica- (li't Lli.lbrtnliul- Ciuxl nu.Ic suli(idrl. irrl,n
lu lutlrut Jiugwtsti ului
rrrcntosprorlusde cdrticosteroizi, de esto3eri sNude ldsodilaratode(fi8. 6.1.1) (la'r(c pcnirur cfccrur(lir8nosricul (lilcrenlitrl,Ml'tf.buic sil cli(ru.^
1.6. Soliri!Lrrcuin|esigaliibr punulinie (l nlei lrulin ris- 'r[lr
Itlc rnrc.rrtl(ii px,nclinicccar. sI i rduc:1inlinrrrt,liilcncccsr,. A\ir sPr.
td k, .!i DIui uy)r d( efe(luaL Dintrelorte iDvesliSr'liile parl'clirrice.
carc
r\.r"phr,,t(I nu r!. suficicrrrc iDlirrrrr(iilxrltru rr ol!(rur (lirtn()sri(ul{lilc
rr pulc. confi'rrr sau irfirr a diagnosticulcliric, trcbuic iDccputcu acclc o lrrrrr('rrc(!rclrrll.
r.rl',rl il||rtr. ul .r(.(lcnt vasLLrlar cncbr,rl.(' cPilct)sic.
sLrnlcel rtlni ui\or(le efcclu.rlti ccl r)ruip lin pcriculoi's!Prn- (ri,..i
r.u,, lrrlrrplrcrrrc. rrxrliorl trthrrt s:1rccurl'I rlt ln'lk h,' cr!!'lil,r
rrrr h,ln;N lrrrrccxr"'cncle serok,Sice \i pun.(iilc hcprri.., se rlcg nr;riilriri L,,l,r,n.n l! ptrrr(1r,,
rrhklirtrl rhin h o l(rrnArili, (,rtl
rr,rrrrrt'lc scr,rl,,gicc,iar irtrc crrnrcrrclcrriir'Lrgirr ,si cclc cu ultrrsrrrrctc. r.rrrr,1. f:t(.on.i. ,si
tf,,/,,ti] l.r (l,n.l rru nr. s'rll(!.rrtcrrrl,tr"ri'lrr
P.trlr'r'r .l.rl'ri (lrnl1r('rlr( rrl
,c rlc; I','r rrrt,rrcr,rrrrcrrrlc(u ulrr,'\,rkk. (n' . \u"r rr\it( trrl l
"'ii IUtin ,ll.', rlril ,1.,,1'f{rr rrlir, t Irr! nr,lr )r ,' .1rr8rIrtxl l,t l\4lr lrrl!rrr !,
'l]1.
, f,u r!i |l! , r , , ui, , li, . l c .r,o c rf(l i o g rrrD I, c i \i l .' o ecoct' rdi o3rafi e,h dercr
I IIIrr,r \ r t r / . i ( le s c d i n rc n trrer h c n l x t;;1 o r,r tru rs.rni nazei S l utaD ro\al ac.ri c. 7. Particularitilile tratamentuluiin
, r |l ]trn r ir r i \ i ! ! \ a D),ti d e p tu te . medicinafamiliei
t9 S()li(itarca inestigt4iilor parat:Linice.are pol .li efeduul(
lt,lntv. Sprc tleosebircde ceilalli specinlilti, care au accesnrDlt nrd utor
'h'
1,, i,,!.\risrliile pl clinice, MF trebuie si aibi in coisiderare $ posibilitatea
.l..rrlrii (lc cltre p^cient a investigatiilorsolicitate In acest *ns, el va pre-
!rt invcstigaliile paraclinicecare sunt accesibilepacienlilor sij, care pot fi
fl..rIrtr irr ri|np util, $i care necesiti cat mai puljne dep]asiri Si cat mai
Itr,li,k cheltuiel; penbu pacienli.
1.to l>lunilicarea unor investitdlii de cdte MF. in cazulu'". IN MEDICINAFAMILIEI
7.I. DECIZIATERAPEUTICA
Ir\f\rigrlii nrai deosebite,ata cun ar fi unele jnresti8alii iDrunologice.tonlo-
;r,rli,r corrpLrtelizati !i rezonanlanragretici nucletuli, N{F ar trebui !d i3 Ie
r,lr,,,n cu specirlilitii de prcfil !i cu rD;ti(ile specializatepentu a prini bol-
r,r\ul !\i pentru a interprcta corect r€zultatul in\esti8aliilor.
Posrbilnalibieapeutico ale MF Supravegher€airalamentulLiin Mt
rtt. Itle.Iuarea invesligaliilor paradinice in tiktp uti[. De- lmpo.lanla diagnoslidlur cllna - Adaptffe6 Iratam€ntullila @Ddliih bo'i.'vLrlLl
,'ar(c cfcctua|ca iDvesdgatiilor paraclinice in aDbulator solic;re un dmp Drai lmponanla lr.lamentului hom€di€fltnG ni
Boli €re rcll5 inl6.nar€
rrl(lunsat decat in spital, MF va trebui si ljni seama de acest lucru atun- Bolnavi @B n@sita ntemare
,, .itrrl r!.uf8e la investigdea boliavului in aDbulatof. De aceea in cazul hportanla condiliilorsocio@nomi@ - lntormarea@recte a bolnavului
lx'lik' :rcurc sau al urgentelor, MF va trebui fie si inremeze bolnavul, fie P6ib lalib de apli€re a t€tarentului Cointeresar€abolnavolui
!I inrcf!'llrii pennu efectuarea cet tnai rapidi a investigaliilor necesdre. Ndesrialea inietoenlie in ugenle - lmponada lraiamenluluipsrhol€rap.
J 12 St.rbilirea unor relnlii de colaborare cu serviciile de - PiDul ajdor mediGl - Cointer@sar€ famili€i
i|\|1{1i!lulii poroclinice. Pentrua putearezolvaIa un nivcl corespunztrtor Tratamenlulprespnakee
r().rrcproblemele cu cale este confruntat. MF ar trcbui si stabileascdrelalii Neesilatea @laboreri cu 6Pcialilt - Msdi.rna bazala pe dovezl
T.atamenlll n(eg.al al bolnavului lmbunaal ea €litalii violii
i,,,ntion,,lecu uonilile specializate, adic5.cu labo,atouelede biochimje de
irrur('logic. dc hclnarologie,de patazitologic,de anaronriepatologici. dc
c\l)l(ni'i funclionale ti de im gistici, pentx a puter efectuatoate nlvestiSaliile
prfrclinice reccsart, unei activitili medicdlede inaltl calitnte. IT
Respecliird o astfel de strategie,adapt.tbili la fiecare caz in pane. I'lF 1l/lr.*. o \peci3lirarePtactjcl Er trebuieta rezolre rrr Itr'l "r'
v:r purcr rezolra nrult Rrai bine cor)rplicateleprobleme cu care este con cret p,oblemele medicale curente ale pacienlilof sii lal d;a8nosticul,cu ro'rf
lrrnr:rr,confirnindu Si diagnosricele clinice ti stabilind,in cele din urnri probiemele sale. nu Leprezintedecat inceputul rezolvnlii concrete r rccsttr
rirrc (lirgnosticeeliopdtogenice la ni!elul nrdilor ensenle ale Drcdicinei con
Dupi ce a ltabilit care sunt prcblenrcla,sau cafe este boala dc crr(
prcientui,MF trebuiesi int'epfind, ceva penhu n rezolvxtrcesr'In()
'uferi
blcnre, sau p€ntru .t tr.rla borla respectili
DupI ce n lenrinat consult.rlia:ii a strbil;t uR dirgnostic MF potrl( l'r''
rr[i ritrlre .lccizii Anr lizut ctr. de cele nrai nNlte ot;. el prcscde nilstcrrkll'
rrnr.rtc Alteoti, ins:1,el ponteprescfieDn 'esi r ilinrentiu porie soli'iti "
pliclinicl. po:rtesolic;tr un nou consuli.poitc solicitr trr ctrt
'|l!.sritx(ie
{rlt ,l, sp..rrlitntc.intcmrrer iD spir.,l.\i r\l nr.ri(lcP''1c
l).\igur (rr. (hcI u dispurredc un (lilSno\lic 'ottci, cl nu !ir l)'rr'l
lr'bui( \l irtrrr" \I \r''
t!.!rr. tl,rrrrtlrtul (orcspun/1lorI). ir(lar' Ml)
(li,rFt"sric rrrri L'r<t 1r*il'rl
irl..'*i.,.' li r,,(i ..ilrlli \lx'.irli.\ri, un 'ir (hlkIlltlrl(r
( hr.,! ,1,!l .r.n l,ll,rr nrr c'1. inltt(k,rrrnrl,,,rrl. trYr, (l,rlr)rili1
f l , !tt.r .' r r r !! r r r !.( r fxl i r . $ u .h r ,r ,r l I l 'r r t1 ' 'n ' tl r r 'l n r r
t!,\,,t1 'r r !'tl i r r ( (