BỆNH ÁN

I – Hành chính:
- Họ tên bệnh nhân: Ngô Thị V.
- Giới tính: Nữ
- Tuổi: 76
- Địa chỉ: Tiền Giang
- Ngày nhập viện: 17h40 24/09/2020
- BV Bình Dân, Khoa Ngoại gan – mật – tụy, Phòng C207
- Ngày làm bệnh án: 8/10/2020
II – Lý do nhập viện: Đau bụng
III – Bệnh sử:
Cách nhập viện 7 giờ bệnh nhân đau thượng vị, đau sau khi ăn sáng 2 giờ, khởi phát đột
ngột, đau dữ dội, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ, thời gian từng cơn không rõ, đau
không lan, không tư thế giảm đau, không nôn ói, có kèm sốt 38 độ C và choáng. Sau đó
bệnh nhân đến khám bệnh viện tỉnh Tiền Giang, tại đây siêu âm thấy sỏi túi mật. Người
nhà bệnh nhân chuyển tuyến đến bệnh viện Bình Dân lúc 17h40 24/09/2020.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng trung bình.
Sinh hiệu: Mạch: 104 lần/ phút Huyết áp: 170/86 Nhịp thở: 22 lần/ phút Nhiệt độ:
38 độ C
Niêm nhạt lưỡi dơ, da và kết mạc mắt không vàng.
Tiêu tiểu bình thường, nước tiểu vàng.
Khám: Bụng mềm, ấn đau thượng vị, đề kháng thành bụng ( - )
IV – Tiền căn:
1. Bản thân
- PARA 12606
- Tăng huyết áp điều trị thường xuyên, chẩn đoán tại bệnh viện tỉnh Tiền Giang cách
đây 2 năm.
- Thoái hóa khớp không điều trị, chẩn đoán tại bệnh viện Hòa Hảo cách đây 10 năm.
- Không rượu bia, không thuốc lá.
2. Gia đình
- Chưa ghi nhận các bất thường.
V – Khám:
 1. Tổng trạng:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, BMI 24.6
- Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/ phút Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút
Nhiệt độ: 36.8
- Niêm hồng, lưỡi dơ, da và kết mạc mắt không vàng.
- Hạch ngoại vi không sờ chạm, không phù.
- Khám ngực:
o Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không dấu
sao mạch không tuần hoàn bàng hệ, không có điểm đau khu trú.
o Phổi: gõ trong, không rale, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.
o Tim: không ổ đập bất thường. Tim đều, không âm thổi.
- Khám bụng:
o Nhìn: bụng cân đối, không chướng, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn
bàng hệ, di động đều theo nhịp thở.
o Nghe: nhu động ruột 6 lần/ phút, không có âm thổi ở bụng.
o Gõ: Gõ trong vùng thấp.
o Sờ: Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị, Murphy ( - ), không đề kháng thành
bụng, gan lách không sờ chạm, rung gan ( - ), ấn kẽ sườn ( - ).
- Hệ cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
VI – Tóm tắt bệnh án:
BN nữ 76 tuổi, nhập viện vì lý do đau vùng thượng vị
TCCN:
Sốt 38 độ
Không nôn
Nước tiểu vàng, phân không bạc màu, không ngứa da.
TCTT:
Ấn đau thượng vị
VII – Đặt vấn đề:
BN nữ, 78 tuổi, nhập viện vì lý do đau bụng có các vấn đề sau:
- Cơn đau quặn mật
- Ấn đau thượng vị
- Sốt
- THA có điều trị 2 năm
 VIII – Biện luận lâm sàng:
– BN có triệu chứng điển hình của cơn đau quặn mật là khởi phát đột ngột sau bữa ăn,
đau quặn, không tư thế giảm đau, thời gian đau > 6h nên nghĩ đến chẩn đoán cơn đau
quặn mật.

– BN có sốt, không vàng da, nước tiểu vàng nhạt nên nghĩ đến sỏi kẹt cổ túi mật. Đề nghị
siêu âm bụng tổng quát và CT scan bụng,

– BN lớn tuổi, tuy tính chất đau không điển hình với nhồi máu cơ tim cấp nhưng vẫn
không thể loại trừ, cần đề nghị ECG để chẩn đoán loại trừ.

– BN không sốt nhưng vì BN lớn tuổi nên không loại trừ viêm tụy cấp, đề nghị Amylase
máu để loại trừ.

– Bệnh nhân không có vàng da, vàng mắt, tiêu tiểu bình thường, cơn đau quặn mật điển
hình, ít nghĩ đến nhiễm trùng đường mật do sỏi, tuy nhiên cần làm thêm 1 số xét nghiệm
để loại trừ.

– Bệnh sử cấp tính 1 ngày, đau hạ sườn phải kèm sốt nên chưa loại trừ viêm gan cấp.

– BN có sốt, đau hạ sườn phải nên chẩn đoán áp xe gan cũng chưa thể loại trừ được
nhưng ít nghĩ do khám không ghi nhận gan to, nghiệm pháp ấn kẽ sườn và rung gan (-)

– Hoàn cảnh khởi phát đau là sau khi ăn nên cũng có thể BN có loét dạ dày tá tràng,
nhưng tính chất cơn đau của BN không giống với kiểu đau do loét nên ít nghĩ hơn

– Không loại trừ bệnh viêm tụy cấp mặc dù cơn đau không điển hình của viêm tụy. Cần
làm xét nghiệm để loại trừ

IX – CLS
Đề nghị CLS:
Kết quả CLS:
- Công thức máu:
WBC 11.39
NEU 87.1
 RBC 5.44
HGB 15.5
HCT 47.2
PLT 223
Bilan đông máu bình thường.
- Sinh hóa máu:
AST 443
ALT 232
BILIRUBIN TP 65.8
BILIRUBIN TT 25.2
BILIRUBIN GT 40.6
Glucose:
Ure:
Creatinin:
Amylase:
- Siêu âm bụng:
Túi mật: thành không dày không sỏi, dãn to kích thước 146 mm
Túi mật căng d ngang # 55mm, không dày thành, cụm sỏi ở cổ d # 20mm, ít dịch
quanh túi mật.
- MRI:
Dãn đường mật trong và ngoài gan. Ống mật chủ dãn d # 9mm, 2 sỏi ống mật chủ
đoạn cuối d # 6-8mm.
Túi mật dãn to d 97*51, sỏi túi mật d max # 8mm, thành không dày.