Glhexington enema sass etecaumonsccees heumatology —— ‘sens goa soe rao ee ao s86-762 $text eer Un Constr de Lexan Medel Canir LexingtonRheumatology.com Ue eM SCRE eR Uae eC Um CCUG SCs Be) Nombre del pacente pstestrne Fecha de nacimiento seat tir Doctor de Cabecera inary ove sci # 60 poste orate Explique brevemente la razén de su vista de hoy (Beye re reen yu vl ty Historial Médico Escriba aqui sus problemas médicos actuales (con el afo del diagnéstico) y cualquier hospitalizacin. (@ast Medical History Ustyour cunent media poten uit year et ages ané ay hasptalzatens) Problemas Médicos Actuales (Curen: Medial robles flO eeaR) 1 2. 3. 4 {Ha tonido fracturas en el pasado? (ry previous rcuresr) CASI vES) CINO | Sicontesté que si, por favor descrba (rye, pase {Hla tenido alguna otra lesiGn grave? (ay ster enue nest) CASI ves) CINO | Si contesté que si, por favor describ (rye, pase Le han hecho las pruebas de fave yubeen Hepatitis B: Sl eres) C1NO Hepatitis ¢:Cist es) NO WH: Osi ces) ONO Si contests que si, resultados/aho Si contesté que si, resultados/aiio Sicontesté que si, resultados/ano (yes, sure (yes, ester (ye, Rene L Haga una lista de la cirugias que considera sigificativas (it surges you woul conler inten ‘ARO re 1. 3. 4 Historia Social (social History) Usted Fura? (oyeu smoker) COSI ves) LINO ‘¢Actualmente toma bebidas alcohilicas? os you crore alent CSI ces) COND [Namero de paquetes al dia panera aks or cay Gon qué frecuencia? pew tn Por cuantos aos? pow my yu) ‘Antes tomaba regularmente? revo equirwnr/ SI ONO {Usa alguna sustancla como cocaina o marihuana? ie you ue ay sateanes seh eae or mana LISI (es) CINO Si contest ques, por favor enumere aq yes. se ie on qué frecuencia? pow {Usted trabaja? yroyeunneyeay) CST res) CINO Sl contest que si, :Cual es su ocupacién? tye, eciaton ‘Recibe compensacién por invalidez? on aaauiy; CSI ves) CINO Si contesté que si, cud es arazin? yes, esr sste07-19 019Revision de los Sistemas Por favor marque $ (Sl) 0 N (NO) complete la linea cuando sea apropiado, Review of Systems Please check ¥ (es) o¥ (le) and filin the Hanks whee aoproprie. Dooooe N a a 1 1 a ooe ao= ooo0o 0 0® Googe coooe 00009 09 0= goooz copoz De pe oo onne oo ooo= oo ooocDe coz ‘CONSTITUCIONAL (consrrutionsy lores rcutentes curing Fee Patica d poso tea aes Cansancio td el tiempo ed alter Debden ooo el cuerpo Fee Weaca 1 Inolrancia al recalor petcaeinaaren ENDOCRINO fenoocane) formed dof todos Cyr les Cambio ola tall de somrero (ose in at si 0408 eves recuanteenroecimiento dls ojos Frequnt ed Eye) Fracuente dolor en los oos Frequent = Par) Resequedad cénica on ns oos (hone Ee Drees) Cambs recente de a visdn poem en Change) OIDOS/NARIZ/GARGANTA fn Rasequetad ccnica on la a ne nese Mau ‘eauanies eras en la boca free: Mau Ue) Rongvera crinica ceric oars Poca de a Aubin pore Los) RESPIRATORIO resrmaonn EL pacho fe dele cuando resoiraprfundo (Chestnuts wth ep eh Siete quel aaa rospracién rs ‘rear et ste fee) Tas focuot Freese sting) Shilancia recuete Fegan Whee onqudos rag) Pulmania ret ‘Asma iat ‘CARDIOVASCULAR le ecurer Prazons Dolor en el peco cuando se esturza (Chest pin wih even Esfrzarseleveote resulta en una faa de aire ear of rent 2 exon) Dosmraynsreciontes meer Farting) Infamaconfecuonte des tobilos Frage Ae Swag GASTROINTESTINAL Acide testoun) Nausea Fecuente equates) Enfermedad de CrohniGoltsuleratva uke Celts Sind de intstino table Bs gate Bone) Sangro on laheces ohooas nograsflquitraraias ‘Botnet elk soot URINARIO urinary Dok alornar pen wnen Uns) Sangre en fs a een Uae) Célouls anes riones. eey Snes) breciones resuentes dol valga Feu terion eras gantalesrecuones Frequent es Ue) (MUSCULOESQUELETAL quscuoseeLei4) Dolor porto el cuerpo (mdsculnsfarcuaciones) an a er fuses) Dolor en tas aticulaiones.gCusles? dont Pars. ih nes) TO Dolores musculares, 2DOnde? Wace Pains mcaionia fra tampa Wd Body snes wen os wake pass om kg Tlracion on Tas aculaciones.(CUaIeS? yore woh Wheh aes se fara Tas datos dels anos o os passe iaman Tanto que pareoen sahchas f Doc ope oooe Nimrod voces que ha estado embarazada moet res grin To que pareven salehichas [Fg eros setup lo) PIEL «xm Cambios ce plgmontacién Pamert nee) Sorasis pera Erupciones cutdneasrecuretes. ,D6nde? ecurng Rashes here, Pcaain trecuents remem tig) Exposicin brove al sol quo cause erupcionescutineas fet un expose cae ah) ‘Cambios recones de las us de las mancs yo bs PEs eet geet nals Los puntos de los dedospierden el coor cuando hac ro (Aled dans eto gers wien al Peécida signicatva de cabo iets) HEMATOLOGICO qrewarotoccy Intamaciénfecuente de ls gangs Freqant sland) Ha reside ratamianto para codgulos de sangre En qué parte del cuerpo? (ese rc ct Batya Sangrade etcesvo cess eae) Frecuent sengrado nasal Fequnt Neb) Moretones en exceso fesse Basing NEUROLOGICO uevno.oacy SN C1 Sensacin de Homigueo. Custos) patel) dl cuerpo? Pisano srt. Baty Pat: Dolores de cabeza eases Conwslones sees Encumeciminto. Cues) pares) el cver00? puntos. 200)? (__Debiidad recon ev alguna parte el oueno facet wes of 339 pa_____ ‘rer (oa part dl wuerpa? (Baring Serato. ay Pats PSIQUIATRICO esvoanrucy SN sn Depresion oeoessey | CO Ansiedad amey | OC Trastomas de sueto ep Os Problemas para dormir: C1 Para dormirse Cl Para mantenerse domi (sos monies Fating op angles Conus artsy Nimere de jos nacdosvivos queer ot oe i: Nimoro de néradas punter merase mero de aborts umber tte Método artconcetiv aod eaneacaptonHistoria Familiar Por favor marque ¢ indique cual pariente en el espacio provisto, {amily History Please enc an neste wih tay marbet inthe space povided) tits euratide fea tt ostocars ewes [LEnermedad de Grohn's/Oolts ulcraiva oak teste Cas Lupus [Diosteoporsis ‘Dsoonatsanqulesante ign peste DiFbromiaia diabetes iProsin sanguinvaolovada igh aos Peau tana DiSorais pres (Dituberctosis Lista De Medicamentos Que Toma Actualmente: rset, evre-coutr ad tains) (CURRENT MEDICATIONS. Pies tt a meseatns rea Por favor haga una lista de todos los medicaments, incluyendo los de receta médica, de venta libre y vitaminas. ALERGIAS A MEDICAMENTOS gates) (1 Sf ces) (NO ZA CUAL? cro wnat ETIPO DE REACCION? ype or rection?) [NOMBRE DEL MEDICAMENTO WN OF MEDIATOW OS'S poses} FFRECUENCIA REGENCY 'SUPLEMENTO NATURAL 0 HERBALES pica ox wauRA SUPREME Osis poses FRECUENCIA rreaoDey FIRMA DELDE LA PACIENTE: ate: Siro FIRMA DEL DOGTORPHYSIGIN SIGNATURE ys iat Fecha Feci Gracias por permitinos atenderle con sus necesidades de salud méalc, Estamos encantados de serve, Thankyou for atoning sf asi you our ah care needs, Me rao erg ou