BORANG PENCALONAN KEMASUKAN KE SEKOLAH SUKAN MALAYSIA (SSM)

BAGI ATLET MURID TAHUN 5 HINGGA 6 DAN TINGKATAN 1 HINGGA TINGKATAN 5

(PENGLIBATAN SEKURANG-KURANGNYA PERINGKAT KEBANGSAAN)

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PENCAPAIAN

PENYERTAAN PERINGKAT PENCAPAIAN ANUGERAH PERTANDINGAN

MSSD KERIAN DAERAH KERIAN NAIB JOHAN
MSS PERAK NEGERI PERAK JOHAN

BAHAGIAN B : MAKLUMAT PERIBADI

MEWAKILI SUKAN PERINGKAT : KEBANGSAAN

JENIS SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN
SEKOLAH SUKAN MALAYSIA :
SUKAN : HOKI
ACARA/POSISI : PEMAIN TENGAH
NAMA PENUH CALON : MUHAMMAD MUHAIMIN BIN MOHAMMAD FAUZI
NO. KAD PENGENALAN : 080117-08-0255
UMUR : 12
TINGKATAN/TAHUN : TAHUN 6
JANTINA : LELAKI
TINGGI : 155 CM
BERAT : 35 KG

BAHAGIAN C : MAKLUMAT SEKOLAH

SEKOLAH SEKARANG : SEKOLAH KEBANGSAAN TITI SERONG

ALAMAT PENUH SEKOLAH SEKARANG : SEKOLAH KEBANGSAAN TITI SERONG,
34200 PARIT BUNTAR, PERAK.
KOD SEKOLAH : ABA3027
POSKOD : 34200
NEGERI PERAK
NO. TELEFON PEJABAT : 05-7160227
NO. FAKS :

BAHAGIAN D : MAKLUMAT KELUARGA

NAMA BAPA/PENJAGA : MOHAMAD FAUZI BIN KARIM

NAMA IBU/PENJAGA : NOORMAGIDAH BINTI ABDUL HAMID
ALAMAT RUMAH : NO 51, JALAN AMAN 2, TAMAN DESA AMAN,
34200 PARIT BUNTAR, PERAK.
POSKOD : 34200
NEGERI : PERAK
NO. TELEFON RUMAH :-
NO. TELEFON(H/P) : 019-5053818 / 019-3358020