ee ‘ SURAT RESI / MENGAMBIL B.P.K.B. No. nae “ : Dasaf Hukim Penerbtan BPKB : Pasal 64 68,66, 67, 70 : Untuk Pemohon ‘UU No, 22 Tahun 2009 Tentang Lalu Lintis dan Angkutan Jalan No. Register ‘No. BPKB 4 | Ldentitas Pemobon ‘Atas Nama Alamat | entitas Kendaraan | Merek Jeni No, Rangka No. Mesin KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA | DAERAK .. FORMULIR PERMOHONAN BPKB DUPLIKAT DIISI OLEH PETUGAS LOKET DIISIPEMOHON Nomor BPKB | NosReginter | Perohonan Duplikat \ i Kel i | | Sey a | Dikeluarkan di POLDA | ie i | | i [Ke ‘5 | | DIS! OLEH PEMOHON 2 DIISI OLEH PEMOHON } _Dusi © = S101 yn eS \ KETERANGAN KENDARAAN _ KETERANGAN PEMILIK 4 , 1. Merk | i : | 2. Type |) 1. Identitas Kendaraan Lama set VS: 4 Model | A 5. Th. Pembuatan | | | 6. 1s Silinder i | 7. Warne 2: Identitas Kerkdaraan Baru | 8. No. Ramgka 2 oo So =o 10, Bahan Bakar oa. 11, Jumish Roda ox [ee | 12. -dumlah Sumbu oe 7 i| ‘Alasan Permohonan = : | eeaeeine tia | 14. No. Uji Berkala : i | L oe 1 : Dist oleh Petwaas eee. y, ] Pendaftaran Verifikasi Penyerahan || ‘Tanda tangan pemohon. | | :SURAT_PERNYATAAN PEMILIK Yang bertanda tangan dibawah ini = Nama ‘Tempat / Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat NO. HP Pemilik Kendaraan dengan identitas sebagai berikut: No. Registrasi. Nama Pemilik Alamat Merek Jenis / Model Tahun Pembuatan Warna Nomor Rangka Nomor Mesin Nomor BPKB .sBenar-benar hilang dan sudah Dengan Nomor — Laporan Pada pada tanggal oo... é BPKB tersebut tidak saya jadikan sebagai jaminan hutang piutang kepada siapapun,tidak sedang dalam perkara pidana darvatau perdata,dan apabila dikemudian hari BPKB tersebut kami temukan maka kami wajib untuk mengembalikan BPKB tersebut ke Direktorat Lalu Lintas Polda Sulsel kemudian BPKB tersebut dinyatakan tidak berlaku lagi. Dengan ini menyatakan bahwa BPKB Nomor ... dilaporkan pada —-Kepolisian Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-sebenamya dan apabila ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Pasal 266 (1 dan 2) KUHP ddan bertanggung jawab menurut hukum yang berlaku. Makassar, 2020 YANG MEMBUAT PERNYATAAN MATERAI | 6000}SURAT KUASA Yang Bertanda tangan dibawah ini Nama Alamat Pekerjaan Memberikan kuasa kepada : Nama ea Alamat Pekerjaan No. HP Untuk mengurus penerbitan BPKB Hilang/Duflikat di Bagian BPKB Dit Lantas Polda Sulsel, Adapun identitas kendaraan sebagai berikut : ‘Nomor Registrasi ‘Nama Pemilik Alamat Merek Jenis / Model Tahun Pembuatan Isi Slinder Warna_ ‘Nomor Rangka ‘Nomor Mesin. ‘Nomor BPKB Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, ‘Makassar, 2020 YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA. MATERAL 6000 = 2) c