KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

Kampus Unpar Tunjung Nyaho JalanYos Sudarso Kotak Pos 2/PLKUP Palangka Raya (73112A) Kalimantan Tengah
Telp./Fax : 0536-3221722,3220445,3226878,3222646,3220446,3220447
Laman : upr.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MAHASISWA

TERKAIT PENENTUAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) DAN IURAN PENGEMBANGAN INSTITUSI (IPI)
1. Nama Peserta : M. RIFKI MAHLIADI
2. Nomor Test/Peserta : 42052110969
3. Diterima Pada Program Studi : EKONOMI PEMBANGUNAN
4. Alamat : Jl. KOMPLEK BANGAS PERMAI SEPAKAT II NO. 49H
5. Nomor Telpon/HP : 082264842005

Dengan ini menyatakan bahwa :

Pekerjaan Ayah :
[ ] Pejabat Tinggi Negara [ ] Direksi [ ] Pengusaha Besar / Menengah
[ ] Kepala Daerah [ ] Manajer [x] Pengusaha Kecil
[ ] Kepala Dinas [ ] Assisten Manajer [ ] Pengusaha Micro
[ ] Anggota Legislatif [ ] Profesional [ ] Sektor Informal
[ ] Rektor / Pembantu Rektor [x] Supervisor [ ] Petani
[ ] Guru Besar [ ] BUMN / BUMD [ ] Sopir
[ ] Dekan [ ] Perwira [ ] Kuli Bangunan
[ ] Pejabat Eselon I [ ] Bintara [ ] Tukang Parkir
[ ] Pejabat Eselon II [ ] Tamtama [ ] Buruh Tani
[ ] Pejabat Eselon III [ ] Pensiunan PNS Gol.IV [ ] Tukang Becak
[ ] Pejabat Eselon IV [ ] Pensiunan PNS Gol.III [ ] Pekerjaan Lainnya
[ ] PNS Gol.IV [ ] Pensiunan PNS Gol.II [ ] Anak Yatim Piatu yang tidak punya warisan
[ ] PNS Golongan II dan III [ ] Pensiunan PNS Gol.I [ ] Tidak Bekerja
[ ] PNS Gol.I
Penghasilan Ayah Perbulan : 3850000

Pekerjaan Ibu :
[ ] Pejabat Tinggi Negara [ ] Direksi [ ] Pengusaha Besar / Menengah
[ ] Kepala Daerah [ ] Manajer [ ] Pengusaha Kecil
[ ] Kepala Dinas [ ] Assisten Manajer [ ] Pengusaha Micro
[ ] Anggota Legislatif [ ] Profesional [ ] Sektor Informal
[ ] Rektor / Pembantu Rektor [ ] Supervisor [ ] Petani
[ ] Guru Besar [ ] BUMN / BUMD [ ] Sopir
[ ] Dekan [ ] Perwira [ ] Kuli Bangunan
[ ] Pejabat Eselon I [ ] Bintara [ ] Tukang Parkir
[ ] Pejabat Eselon II [ ] Tamtama [ ] Buruh Tani
[ ] Pejabat Eselon III [ ] Pensiunan PNS Gol.IV [ ] Tukang Becak
[ ] Pejabat Eselon IV [ ] Pensiunan PNS Gol.III [ ] Pekerjaan Lainnya
[ ] PNS Gol.IV [ ] Pensiunan PNS Gol.II [ ] Anak Yatim Piatu yang tidak punya warisan
[ ] PNS Golongan II dan III [ ] Pensiunan PNS Gol.I [x] Tidak Bekerja
[ ] PNS Gol.I
Penghasilan Ibu Perbulan : 0
Jumlah Tanggungan : 3

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun :
Apabila keterangan yang saya cantumkan pada lembar pernyataan ini di kemudian hari terbukti tidak benar,
saya bersedia bahwa anak saya dikeluarkan atau diberhentikan sebagai mahasiswa/i Univ. Palangka Raya (UPR),
dan seluruh biaya yang telah saya bayarkan tidak akan saya minta kembali.

Palangka Raya,10 September 2020

Yang membuat Pernyataan
Orang Tua/wali

Materai 6.000
..........................................................
Ketentuan dan syarat pengembalian formulir
1. Lembar pernyataan ini akan digunakan sebagai bahan verifikasi UKT dan IPI melalui wawancara dan kunjungan lokasi
2. Lembar pernyataan dibawa pada saat proses Verifikasi UKT dan IPI dengan melampirkan :
a. Bagi kedua orang tua/wali yang bekerja sebagai PNS/TNI/Polri/Swasta/BUMN/BUMD dengan melampirkan fotocopy Slip Gaji
b. Bagi kedua orang tua/wali di luar poin a dengan melampirkan surat keterangan penghasilan dari Kepala Desa/Lurah
c. Fotocopy Kartu Keluarga terbaru