VIẾT BÀI CHƯƠNG TRÌNH CASE REVIEW

NHÓM 4

❖ CASE: SUY THẬN MẠN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Margot Thames là một phụ nữ 38 tuổi, mắc bệnh đái tháo đường type I trong 21 năm.
Mười hai năm trước, một lượng nhỏ protein đã được tìm thấy trong nước tiểu của cô ấy,
và sáu năm trước, tình trạng có protein niệu đã trở nên tệ hơn khi xét nghiệm dipstick cho
kết quả dương tính. Trong sáu năm qua, bác sĩ chuyên khoa thận của Margot đã theo dõi
chặt chẽ chức năng thận và sự bài tiết protein trong nước tiểu của cô. Suốt trong sáu năm
qua, lượng protein niệu và nồng độ creatinin huyết thanh của cô đã tăng dần đến các giá
trị cao hơn nhiều so với bình thường. Bác sĩ đã chẩn đoán cô bị suy thận mạn do đái tháo
đường. Margot đang được điều trị bằng insulin, furosemide, quinapril và thuốc gắn kết
Phosphate (phosphate binder)

Trong lần khám sức khỏe gần đây nhất, Margot cảm thấy mệt mỏi, da niêm nhợt, huyết
áp 155/95 và phù 2 chân ở mức 2+. Kết quả xét nghiệm được trình bày trong bảng sau:

1. Nguyên nhân nào khiến ĐTĐ type I lại gây nên bệnh suy thận mạn ở bệnh nhân
này.
2. Giải thích nguyên nhân bị phù ở cả 2 chân? Trong số những thuốc bệnh nhân đang
sử dụng, loại nào có tác dụng giúp giảm phù chân?
3. Tại sao nồng độ K+, nồng độ Phosphate trong máu tăng?

(Nguồn: Physiology 6th 2017, Linda S. Costanzo, Case 42)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 I. TÓM TẮT

Margot Thames là một phụ nữ 38 tuổi, mắc bệnh đái tháo đường type I trong 21
năm. Mười hai năm trước, một lượng protein vi thể đã được tìm thấy trong nước tiểu của
cô ấy, và sáu năm trước, tình trạng có protein niệu đã trở nên tệ hơn khi xét nghiệm
dipstick cho kết quả dương tính. Trong sáu năm qua, bác sĩ chuyên khoa thận của Margot
đã theo dõi chặt chẽ chức năng thận và sự bài tiết protein trong nước tiểu của cô. Suốt
trong sáu năm, lượng protein niệu và nồng độ creatinin huyết thanh của cô đã tăng dần
đến các giá trị cao hơn nhiều so với bình thường. Bác sĩ đã chẩn đoán cô bị suy thận mạn
do đái tháo đường. Margot đang được điều trị bằng insulin, furosemide, quinapril và
thuốc gắn kết Phosphate (phosphate binder).

Trong lần khám sức khỏe gần đây nhất, Margot cảm thấy mệt mỏi, da niêm nhợt,
huyết áp 155/95 và phù 2 chân ở mức 2+.

II. GIỚI THIỆU

Hiện nay, tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường toàn cầu đang ngày càng tăng cao. Năm
2019, ước tính khoảng 463 triệu người mắc bệnh và dự đoán sẽ tăng lên 578 triệu người
năm 2030. Đối với đái tháo đường type 1, hơn 40% bệnh nhân sẽ tiến triển thành bệnh
thận đái tháo đường trong vòng 20 năm sau khi chẩn đoán. Bệnh thận đái tháo đường là
một biến chứng nghiêm trọng có thể dẫn đến suy thận giai đoạn cuối. Bệnh tiến triển
trong thời gian dài, thường biểu hiện không rõ ràng vào thời gian đầu. Tuy nhiên, khi
bệnh phát triển đến giai đoạn suy thận mạn, các triệu chứng lâm sàng sẽ trở nên rõ ràng
(phù hai chân ở mức 2+ đã được phát hiện ở bệnh nhân Margot). Ở case này, suy mạn
thận do đái tháo đường type 1 được đề cập đến và được bàn về mặt giải thích các biến
chứng.
III. BÀN LUẬN
❖ Vì sao Đái tháo đường type 1 lại gây nên bệnh suy thận mạn ở bệnh nhân này?

Ở bệnh nhân đái tháo đường type 1, các giai đoạn lâm sàng của bệnh thận do đái
tháo đường (DKD-Diabetic Kidney Disease) bắt đầu từ tăng lọc cầu thận, tiếp theo là sự
phát triển của tiểu đạm vi lượng (xuất hiện ở Margot vào 12 năm trước), tiểu đạm đại thể,
và sau đó giảm GFR.

Ở giai đoạn sớm của bệnh, thận phì đại và độ lọc cầu thận tăng khoảng 20-50%
chủ yếu qua trung gian làm giãn tiểu động mạch đến. Sự giãn nở này do một số cơ chế
trong bệnh thận do đái tháo đường:
 - Thứ nhất, quá trình lọc glucose ở thận dẫn đến tăng cường đồng vận chuyển
natri-glucose trong ống lượn gần và gây ra tăng vận chuyển natri đưa đến tăng
lưu lượng máu đến thận. Bên cạnh đó, sự gia tăng tái hấp thu vùng gần cũng
dẫn đến giảm sự phân phối chất lỏng ở vùng xa, kích hoạt phản hồi của cầu
thận với hệ thống renin-angiotensin cũng có tác dụng làm tăng GFR.
- Thứ hai, tăng áp lực thẩm thấu máu cũng dẫn đến tăng áp lực trong cầu thận,
làm tăng mức lọc cầu thận.

Theo thời gian, những thay đổi mô học bắt đầu xảy ra ở cầu thận của những người
bị bệnh thận do đái tháo đường gây tiểu đạm vi thể.

- Các thay đổi chuyển hóa dần dần làm tăng sinh collagen, fibronectin và lamini
ở gian mạch gây ra hiện tượng dày màng đáy (GBM).
- Sự giãn nở trung mô trực tiếp gây ra bởi sự tăng đường huyết (có thể do tăng
sản xuất chất nền hoặc quá trình glycation hóa các protein nền) chèn ép mao
mạch gây giảm lọc cầu thận.

Ở những giai đoạn bệnh tiến triển nặng, quá trình viêm và xơ hóa cầu thận, xơ hóa
ống thận diễn ra mạnh mẽ dẫn đến tiểu đạm đại thể và độ lọc cầu thận giảm mạnh. Xơ
cứng cầu thận là do tăng huyết áp nội cầu gây ra bởi sự giãn nở của tiểu động mạch tới
hoặc tổn thương do thiếu máu cục bộ.

Một số cơ chế được biết đến là do:

- Protein niệu được ống lượn gần tái hấp thu và bắt đầu quá trình viêm
- Ảnh hưởng của tăng đường huyết kéo dài gây ra sự biểu hiện của renin và
angiotensinogen trong tế bào thận thông qua ROS và thụ thể chuyển hóa kết
hợp với protein G đặc hiệu của thận GPR91. Kích hoạt hệ thống Renin-
angiotensin-aldosterone (Renin-angiotensin-aldosterone system) nội thượng
thận làm trầm trọng thêm tình trạng suy thoái của DKD. Bằng chứng từ các
nghiên cứu trên mô hình động vật và các thử nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu
quả của việc ức chế RAAS để làm chậm sự tiến triển của DKD. Cả hai yếu tố
tăng trưởng biến đổi-β1 (TGF-β1) và angiotensin II tham gia vào quá trình xơ
hóa mô thận, bao gồm rối loạn chức năng và teo ống thận, giảm số lượng
mạch nhỏ và thiếu oxy mãn tính.
- Aldosterone cũng được cho là đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của
DKD, thông qua việc điều chỉnh biểu hiện gen và các cơ chế khác, bao gồm
điều chỉnh các yếu tố tăng trưởng tiền xơ cứng, chẳng hạn như chất ức chế
 hoạt hóa plasminogen 1 (PAI-1) và TGF-β , và thúc đẩy thâm nhiễm đại thực
bào và hậu quả là xơ hóa thận.
- Một số cytokine cũng tham gia vào quá trình gây viêm và xơ hóa thận. Sự gia
tăng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), yếu tố tăng trưởng biến
đổi beta (TFG-β), và các protein profibrotic làm tăng tổn thương các nephron
ở các mức độ khác nhau, kích hoạt việc thu hút các tế bào sản xuất chất nền
ngoại bào, thúc đẩy quá trình xơ cứng và xơ hóa thận, cơ chế cụ thể chưa rõ
ràng.
❖ Nguyên nhân bệnh nhân bị phù ở cả 2 chân? Bệnh nhân đang sử dụng loại thuốc
nào có tác dụng giúp giảm phù chân?

Định luật Starling

Trước khi tìm hiểu cơ chế phù, hãy xem lại Định luật Starling - thể hiện sự chuyển
động của chất lỏng qua màng mao mạch - được đại diện bởi bốn lực khác nhau:

- Áp suất mao mạch (Capillary fluid Pressure - CP) đẩy chất lỏng ra khỏi mao
mạch (còn được gọi là áp suất thủy tĩnh).
- Áp suất dịch kẽ (Interstitial fluid Pressure –IP) đẩy chất lỏng vào trong mao
mạch
- Áp suất thẩm thấu của huyết tương (Plasma colloid osmotic pressure - PCOP)
kéo chất lỏng vào mao mạch.
- Áp suất thẩm thấu của dịch kẽ (Interstitial fluid colloid osmotic pressure -
IFCO) kéo chất lỏng ra khỏi mao mạch. Áp lực lọc được tính như sau
- Net Filtration Pressure = [(CP – IP0)] – (PCOP – IFCO)]
 Ngoài các lực trên, bản thân mao mạch còn có hệ số riêng Kf của nó đại diện cho
tính thấm & diện tích bề mặt của mao mạch. Vậy lượng dịch đi qua mao mạch là:

Net Fluid Flow = Kf * Net Filtration Pressure

Nguyên nhân bị phù ở cả 2 chân

Phù (edema) là từ dùng để đề cập đến hiện tượng dư thừa chất lỏng trong mô cơ
thể. Trong hầu hết trường hợp, phù chủ yếu xảy ra ở khoang dịch ngoại bào – phù ngoại
bào nhưng cũng có thể liên quan đến dịch nội bào.

- Phù nội bào thường do 3 nguyên nhân: (1) hạ natri máu, (2) suy giảm hệ thống
trao đổi chất của các mô; và (3) thiếu dinh dưỡng cung cấp cho các tế bào.
- Phù ngoại bào có thể được chia thành 2 nhóm nguyên nhân lớn là (1) do dịch
bất thường đi từ mao mạch hoặc (2) do ngăn chặn dòng bạch huyết khi đưa
dịch kẽ về lại vòng tuần hoàn cơ thể.

Sau đây là những điều kiện được liệt kê dựa trên 2 nguyên nhân gây phù ngoại
bào:

I. Tăng áp suất mao mạch

II. Giảm protein huyết tương

III. Tăng tính thấm của mao mạch

IV. Bạch huyết bị tắc nghẽn

Đối chiếu với bệnh nhân này, ta thấy nguyên nhân phù là do nguyên nhân (I) và
(II):

- Do thận giảm bài tiết Na+ và nước: dẫn đến làm tăng áp suất mao mạch và
dẫn đến tăng lượng dịch ngoại bào. Hầu hết lượng muối và nước này sẽ đi từ
máu vào các khoảng kẽ, nhưng một số vẫn còn trong máu - tăng thể tích dịch
kẽ.
- Ở bệnh nhân này còn có lượng protein trong nước tiểu tăng vượt ngưỡng
chứng tỏ lượng protein huyết thanh đã giảm nhiều => giảm áp suất thẩm thấu
của huyết tương => tăng lượng dịch đi qua mao mạch – phù ngoại bào.
 Loại thuốc có tác dụng giúp giảm phù chân

Trong các loại thuốc bệnh nhân sử dụng, Furosemide là thuốc có tác dụng giúp
giảm phù chân.

*Cơ chế tác động thuốc Furosemide:

● Furosemide được sử dụng để kiểm soát việc tăng huyết áp và phù nề (do suy tim
sung huyết, xơ gan và bệnh thận - bao gồm cả hội chứng thận hư).
● Furosemide là một thuốc lợi tiểu quai mạnh. Tác dụng lợi tiểu này đạt được thông
qua sự ức chế cạnh tranh kênh NKCC2 (đồng vận chuyển natri-kali-clorua) ở
thành dày của quai Henle - ngăn cản sự vận chuyển của các ion natri từ lòng ống
sang mặt đáy để tái hấp thu. Sự ức chế này dẫn đến tăng bài tiết nước cùng với các
ion natri, clorua, magie, canxi, hydro và kali.

*Dược động học furosemide

Sự hấp thu: Sau khi uống, furosemide được hấp thu qua đường tiêu hóa. Sinh khả
dụng thay đổi từ các dạng bào chế uống, dao động từ 10 đến 90% (Sinh khả dụng đường
uống của furosemide từ viên nén hoặc dung dịch uống là khoảng 64% và 60%).
 Sự phân phối: Thể tích phân phối sau khi tiêm tĩnh mạch 40 mg furosemide là
0,181 L / kg ở người khỏe mạnh và 0,140 L / kg ở bệnh nhân suy tim.

Sự chuyển hóa: Furosemide chuyển hóa chủ yếu ở thận và gan. Thận chịu trách
nhiệm về khoảng 85% tổng độ thanh thải furosemide, trong đó khoảng 40% liên quan đến
chuyển đổi sinh học.

Thời gian bán thải: Liều 40 mg furosemide là 4 giờ sau khi uống và 4,5 giờ sau khi
tiêm tĩnh mạch.

❖ Vì sao nồng độ K+, nồng độ Phosphate trong máu tăng?

- Đối với việc tăng nồng độ K+ trong máu ở bệnh nhân, có thể được giải thích
bởi các nguyên nhân sau:
● Tiền sử đái tháo đường type 1:
➢ Insulin kích thích sự hấp thu K+ vào tế bào bằng cách tăng hoạt động
của Na+ - K+ ATPase. Về mặt sinh lý, tác dụng này của insulin chịu
trách nhiệm cho việc hấp thu K+ trong chế độ ăn uống vào các tế bào
sau bữa ăn. Do đó, để đáp ứng với việc tiêu hóa thức ăn, insulin được
tiết ra bởi tuyến tụy nội tiết. Một tác dụng của insulin (ngoài tác dụng
kích thích hấp thu glucose vào tế bào) là kích thích hấp thu K+ vào tế
bào. Hành động này đảm bảo rằng K+ đã ăn vào không tồn tại trong
ECF và khiến nồng độ K+ trong máu tăng.
➢ Kali và insulin có cơ chế phản hồi tích cực. Nếu nồng độ kali trong
máu quá cao, thì insulin sẽ được giải phóng từ các tế bào beta của
tuyến tụy để giúp giảm nồng độ kali. Sự thiếu hụt insulin, như xảy ra ở
bệnh đái tháo đường type I, tạo ra tác dụng ngược lại: giảm hấp thu
K+ vào tế bào và tăng kali huyết. Khi một người mắc bệnh đái tháo
đường loại I không được điều trị ăn một bữa ăn có chứa K+, K+ vẫn
còn trong ECF vì insulin không có sẵn để thúc đẩy sự hấp thu của nó
vào tế bào.
➢ Nồng độ kali cao cũng xảy ra trong trường hợp nhiễm toan ceton do
đái tháo đường. Đây là một tình trạng chuyển hóa nghiêm trọng
thường thấy ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 1. Tuy nhiên,
các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp của nhiễm toan ceton chưa
được tìm thấy ở bệnh nhân.
● Suy thận mạn do đái tháo đường:
 ➢ Để duy trì cân bằng K, thận chịu trách nhiệm trong việc điều chỉnh
lượng K thải ra phù hợp với lượng K lấy vào, nhờ sự kết hợp giữa quá
trình Lọc - Tái hấp thu - Bài tiết:
+ K+ được lọc tự do ở nang cầu thận vì không phải gắn với Protein
mang.
+ K+ được tái hấp thu ở Ống lượn gần (67%), phần dày nhánh lên
Quai Henle (20%)
+ K+ được tái hấp thu và bài tiết ở ống lượn xa và ống góp
➢ Bệnh nhân bị suy thận mạn, do đó chức năng của các nephron bị mất
dần. Thông thường, nồng độ K duy trì ổn định nhờ hoạt động của thận
thông qua sự kết hợp của quá trình lọc qua mao mạch cầu thận và bài
tiết nhờ các tế bào chính của ống lượn xa và ống góp. Khi nephron
ngày càng mất chức năng, quá trình bài tiết K bị mất dần và lượng K
tích tụ trong cơ thể tăng, dẫn đến tăng nồng độ K + huyết thanh.
- Nồng độ Phosphate trong máu tăng có thể do nguyên nhân sau:
● Tương tự như đối với việc tăng K+, một trong những nguyên nhân là do
bệnh nhân bị suy thận mạn:
➢ Khoảng 10% phosphate liên kết với protein huyết tương, 90% còn lại
được lọc qua cầu thận, trong đó khoảng 70% tải lượng lọc được tái
hấp thu ở ống lượn gần, 15% tái hấp thu ở đoạn thẳng ống lượn gần.
➢ Do mắc phải biến chứng suy thận mạn do đái tháo đường, các nephron
bị mất chức năng. Khả năng lọc và bài tiết phosphate giảm, dẫn đến
tăng phosphate trong máu. Ngoài ra, việc sử dụng thuốc gắn kết
phosphate cũng góp phần làm tăng nồng độ phosphate trong máu.
IV. KẾT LUẬN

V. GIẢI THÍCH THUẬT NGỮ

- Tiểu đạm vi lượng: Tiểu đạm vi lượng hay Microalbuminuria là lượng đạm rất
nhỏ, xuất hiện trong nước tiểu khi chức năng của thận giảm sút.
-
VI. NGUỒN THAM KHẢO
-