‫مركز أميـــــــر للتكويـــــن و اإلستشــارات‬

‫استمارة التسجيل‬

‫‪ :...................‬تاريخ التسجيل‬

‫‪: Prénom ...............‬‬ ‫اإلســـم ‪...................................... :‬‬

‫……………‬

‫……‪.............................‬‬ ‫اللــقب ‪.. .................................... :‬‬

‫‪:  Nom‬‬

‫مكان الميــالد ‪....................... :‬‬ ‫تاريخ الميـــالد ‪.......................:‬‬

‫العنوان ‪........................................:‬‬

‫المهنة ‪(:‬الوظيفة) ‪..................................:‬‬

‫رقم هــــاتف ‪......................................../..................................:‬‬

‫المستوى الدراســـي ‪.................................. :‬ـ‬

‫اسم التكوين ‪..................................:‬ـ‬

‫اإلمضــــاء ‪:‬‬