ÉSZREVÉTEL

ADÓSZÁMLA-KIVONATRA ÉS A
KAPCSOLÓDÓ KÉSEDELMIPÓTLÉK-ÉRTESÍTŐRE
Nemzeti Adó- és
Vámhivatal Benyújtandó 1 példányban az állami adó- és vámhatósághoz*

H Vonalkód helye:
I
V Beérkezés dátuma:
A
T
A Átvevő kódja:
L

Adóazonosító jel:
A
Z
O Adószám:
N - -
O
S Adózó neve:
Í
T Cím: város/község közterület neve
közterület
Á jellege hsz. ép. lépcsőház em. ajtó
S
Telefonszám (napközbeni elérhetőség):

Az adószámla-kivonattal, a késedelmi pótlékról szóló értesítéssel kapcsolatos észrevételeim a következők.

Közölt adónem
É egyenlege (Ft)
Adónem A következő ok(ok) miatt kérem a felülvizsgálatot
S (+/hátralék)
Z (-/túlfizetés)
R
E
V
É
T
E
L

Mellékletek száma: db

Kelt:
helység év hó nap

*
adózó (meghatalmazott) aláírása **
*Amennyiben az adóigazgatási rendtartásról szóló 2017. évi CLI. törvény 36. § (4) bekezdése alapján elektronikus kapcsolattartásra
kötelezett, akkor az adószámla-kivonattal kapcsolatos észrevételét is elektronikusan kell benyújtania.
**Eseti meghatalmazásnál kérjük csatolni a meghatalmazást is.