PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ BỆNH

TRÀO NGƯỢC THỰC QUẢN DẠ DÀY

I.ĐẠI CƯƠNG
Trào ngược thực quản dạ dày (GERD) là hiện tượng sinh lý bình
thường đặc biệt sau bữa ăn. Bệnh GERD xãy ra khi dịch dạ dày
trào ngược lên thực quản quá mức giới hạn gây ra triệu chứng có/
không đi kèm tổn thương niêm mạc thực quản (td. Viêm thực
quản).
Trên hầu hết bệnh nhân bị GERD, cơ chế đề kháng tự nhiên của
thực quản hạn chế tối đa tác dụng xấu của chất trào ngược từ dạ
dày. Cơ chế bảo vệ này bao gồm: hoạt động của cơ vòng thực
quản dứoi (LES) và nhu động của thực quản. Khi cơ chế này bị
suy yếu GERD bắt đầu xuất hiện.
II.CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng lâm sàng
-Các triệu chứng điển hình: ợ nóng hoặc cảm giác nóng rát sau
xương ức, ợ chua/ trớ.
-Các triệu chứng ngoài thực quản: đau ngực không do bệnh lý
tim. Hen phế quản, viêm phổi thùy, viêm phổi hít, viêm họng tái
phát, chứng bào mòn răng.
- Các thuốc có thể gây GERD do giảm co thắt cơ vòng TQ dưới /
tổn thương trực tiếp niêm mạc TQ: đồng vận beta adrenergic, đối
vận alpha adenergic, anticholinergic, ức chế kênh calci,
Theophylline, Estrogen, chống trầm cảm ba vòng, Alendronate,
Aspirin, muối sắt, NSAIDS, Potassium chloride, Tetracycline.
- Các thực phẩm và lối sống là những yế tố thúc đẩy hoặc làm
biểu hiện GERD nặng hơn: cà phê, chocolate, bạc hà, cồn, nước
uống có gas ( cola, p = 2,75), nước chanh, sốt cà, giấm: tăng cân
quá mức, hút thuốc, ăn trước khi đi ngủ.
2.Cận lâm sàng
- Xác định mức độ tổn thương niêm mạc thực quản cần được đánh
giá qua nội soi ( phân loại Los Angeles). Đặc biệt trong trường
hợp có triệu chứng “ báo động “: nuốt khó, nuốt đau vùng hầu
họng, sụt cân, xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu tuổi cao, tiền sử gia
đình có người mắc bệnh ung thư ống tiêu hóa trên.
- Các xét nghiệm đôi khi cũng giúp ích cho chẩn đoán GERD.
Manometry thực quản và đo pH trong 24 giờ rất cần thiết trước
khi chỉ định phẫu thuật.
- Khoảng 50% trường hợp không thấy tổn thương qua nội soi.
- Sự trào ngược cũng xảy ra trên sản phụ.
3.Biền chứng: Loét thực quản, hẹp thực quản, bệnh Barrett thực
quản, ung thư thực quản.3
III. ĐIỀU TRỊ.
-Thay đổi lối sống: tránh dùng các thực phẩm và nước uống có
cồn, gas ( xem phần những yếu tố thúc đẩy); tránh ăn trước đi ngủ
2 giờ; nằm đầu cao khi ngủ; cần chia nhỏ ra nhiều bữa ăn, không
xiết hoặc mặc quần qua chật, ngưng hút thuốc lá và tránh tăng
cân.
-Kiểm soát tốt sự bài tiết/ trung hòa acid bằng thuốc:
+Thuốc trung hòa acid giúp giảm nhanh triệu chứng, uống sau ăn
1 giờ và 3 giờ.
+Ưc chế thụ thể H2: có tác dụng tốt thể GERD nhẹ/ trung bình: 1
viên * 2 uống trước ăn 15- 30 phút.
+Ức chế bơm proton: có chỉ định dùng trong GERD thể trung
bình / nặng/ có biến chứng; liều chuẩn 1 viên trước ăn 30 phút,
kéo dài trong 4- 8 tuẩn. Nếu không đáp ứng tăng liều gấp đôi,
dùng trong 4 – 8 tuần. Lưu ý việc dùng PPI có thể duy trì lâu dài
và tùy theo yêu cầu bệnh nhân. Tuy nhiên PPI có thể làm giảm
hấp thu sắt, calci, vitamin B12 và Magnesium máu cần theo dõi
và điều trị bù trừ khi cần thiết. Tránh dùng Omeprazole với
Clopidogrel do tác dụng ức chế men CY2P19. Gần đây, có nhiều
báo cáo PPI có thể tăng sinh khuẩn, nhiễm Clostridium difficle
khi dùng lâu dài, liên tục > 5 năm.
-Điều trị ngoại khoa: chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại/ theo
yêu cầu BN không mong muốn dùng thuốc lâu dài. Phương pháp:
phẫu thuật tạo hình Nissen. Biến chứng sau phẫu thuật( 5%- 20
%): nuốt khó, đau ngực, HC ứ hơi, sa dạ dày và tiêu chảy do tổn
thương dây thần kinh X. Tỷ lệ tử vong < 1 %. Khoảng 62 % BN
phải dùng thuốc PPI sau phẫu thuật trung bình 10 năm.
IV.DIỄN TIẾN VÀ DỰ HẬU
Chiến thuật điều trị là thay đổi lối sống tích cực và giảm liều dần
nhưng vẫn duy trì đuợc sự cải thiện các triệu chứng lâu dài ( 2- 3
tháng ). Tỷ lệ tái phát # 80% sau khi ngưng thuốc trên BN > 50
tuổi; cần theo dõi định kỳ qua nội soi mỗi 6 tháng để phát hiện
sớm ung thư TQ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH.

1. Jonh R. Saltzman. Gastroesophageal Reflux Disease in Current Diagnosis

and Treatment 2012, international edition, p: 147-154.
2. 2. DeVault RR., Castell DO. Updateted guidenes for the duagnosis and
treatment of Gastroesphageal reflux disease. Am J Gastronterol.
2005;100:190-200.