FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON

PUSKESMAS : BAMBU
KABUPATEN : MAMUJU
PROPINSI : SULAWESI BARAT

JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI

TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSA
ITEM OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
3/2/2020 1 Ahmad Maulana 9,4 th ispa non pnemonia 3 0 0

3/3/2020 2 Muh. Riskullah 2,7 th ispa non pnemonia 4 1 0

3/4/2020 3 Hardimang 36 th ispa non pnemonia 5 1 0

3/5/2020 4 Ruqiah 2,8 th ispa non pnemonia 3 0 0

3/6/2020 5 Muhdar 60 th ispa non pnemonia 3 0 0

3/7/2020 6 Dodi 9 th ispa non pnemonia 4 0 0

3/9/2020 7 Rafa 4 th ispa non pnemonia 4 0 0

3/10/2020 8 Zidan Prawijaya 4,1 th ispa non pnemonia 3 0 0

3/11/2020 9 samia 44 th ispa non pnemonia 3 0 0

3/12/2020 10 Nisa risky 1,5 th ispa non pnemonia 3 0 0

3/13/2020 11 Adiva 2,5 th ispa non pnemonia 5 0 0

3/14/2020 12 Al ziqih 2 th ispa non pnemonia 4 0 0

3/16/2020 13 Risdawati 16 th ispa non pnemonia 4 1 0

3/17/2020 14 Inri 6 bln ispa non pnemonia 4 0 0

3/18/2020 15 Aisyal Al-waqiah 1,6 th ispa non pnemonia 3 1 0

 JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI
TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSA
ITEM OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
3/19/2020 16 Dahniar 32 th ispa non pnemonia 4 0 0

3/20/2020 17 Burhan Baobatu 22 th ispa non pnemonia 5 0 0

3/21/2020 18 Rudiato 37 th ispa non pnemonia 3 0 0

3/23/2020 19 Dewi 29 th common cold 3 0 0

3/24/2020 20 Noval 5 th ispa non pnemonia 3 0 0

3/25/2020 21 Linda 46 th ispa non pnemonia 3 0 0

3/26/2020 22 Arqam Sulfikar 10 th ispa non pnemonia 3 0 0

3/27/2020 23 Makmur 36 th ispa non pnemonia 4 1 0

3/28/2020 24 Fatmawati 10 th ispa non pnemonia 4 1 0

3/29/2020 25 Rosdiana 17 TH ispa non pnemonia 3 0 O

TOTAL ITEM OBAT 90 6

N= 25 Rerata Item Obat/Lembar Resep 3.6
Pertentase AB (%) 24

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bambu

NUNING KURNIATI, Amd.Kep

NIP.19821023 200312 2 004
N ISPA NON PNEMONIA
BULAN : MARET
TAHUN : 2020

SESUAI
JUMLAH JUMLAH
NAMA OBAT DOSIS PEDOMAN
GENERIK OBAT
YA/ TIDAK
[9] [10] [12] [13]
3 ambroxol 3x1/2 10
paracetamol 3x1/2 10
ctm 3x1/2 10
4 amoxicillin pulv 3
paracetamol 3x1 3
dexamethasone 3
ctm 3
5 amoxicillin 3x1 10
acetilcystein 3x1 10
dexamethasone 3x1 10
ctm 3x1 10
paracetamol 3x1 10
3 paracetamol 3x1 10
dexamethasone 3x1 10
ctm 3x1 10
3 acetilcystein 3x1 10
dexamethasone 3x1 10
ctm 3x1 10
4 paracetamol 3x1 10
ambroxol 3x1 10
dexamethasone 3x1 10
ctm 3x1 10
4 paracetamol pulv 3
ambroxol 3x1 3
ctm 2
vit.B.com 2
3 paracetamol pulv 3
ambroxol 3x1 3
ctm 2
3 paracetamol 3x1 10
loratadin 1x1 10
ambroxol 3x1 10
3 paracetamol pulv 2
ctm 3x1 2
ambroxol 2
5 gg pulv 1
paracetamol 3x1 2
ctm 1
vit.bcom 1
vit.c 1
4 paracetamol pulv 3
ctm 3x1 2
vit.b6 3
vit.c 3
4 paracetamol 3x1 10
ambroxol 3x1 10
dexamethasone 3x1 10
ctm 3x1 10
4 paracetamol pulv 1,5 tab
ambroxol 3x1 2
vit. C 1
ctm 1

3 ambroxol pulv 3
ctm 3x1 3
amoxicillin 3
 SESUAI
JUMLAH JUMLAH
NAMA OBAT DOSIS PEDOMAN
GENERIK OBAT
YA/ TIDAK
[9] [10] [12] [13]
4 paracetamol 3x1 10
dexamethason 3x1 10
amoxicillin 3x1 10
ctm 3x1 10
5 paracetamol 3x1 10
acetil cystein 3x1 10
dexamethason 3x1 10
ctm 3x1 10
vit.c 3x1 10
3 ambroxol 3x1 10
dexamethason 3x1 10
ctm 3x1 10
3 paracetamol 3x1 10
dexamethason 3x1 10
loratadin 1x1 10
3 ambroxol pulv 4
dexamethason 3x1 4
ctm 4
3 paracetamol 3x1 19
ambroxol 3x1 10
ctm 3x1 10
3 paracetamol 3x1/2 10
ambroxol 3x1/2 10
ctm 3x1/2 10
4 paracetamol 3x1 10
ambroxol 3x1 10
ctm 3x1 10
amoxicillin 3x1 10
4 paracetamol 3X1/2 10
ambroxol 3x1/2 10
ctm 3X1/2 10
amoxicillin 3x1/2 10
3 paracetamol 3X1 10
ambroxol 3x1 10
ctm 3x1 10

Bambu, 31 Maret 2020

Pengelola obat Puskesmas Bambu

SYARIFUDDIN, Amd,Farm
NIP. 19880712 201507 1 004
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN DIARE NO
PUSKESMAS : BAMBU
KABUPATEN : MAMUJU
PROPINSI : SULAWESI BARAT

JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI

TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSA
ITEM OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
3/2/2020 1 Anindia Fauzna 4,4 th GEA 3 0 0

3/13/2020 2 Sulvian Akbar 6 th Diare non spesifik 2 0 0

3/14/2020 3 Fairul Afkati 3,6 th GEA 3 0 0

TOTAL ITEM OBAT 8 0

N= 3 Rerata Item Obat/Lembar Resep 2.67
Pertentase AB (%) 0.00

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bambu

NUNING KURNIATI, Amd.Kep

NIP.19821023 200312 2 004
N DIARE NON SPESIFIK
BULAN : MARET
TAHUN : 2020

SESUAI
JUMLAH JUMLAH
NAMA OBAT DOSIS PEDOMAN
GENERIK OBAT
YA/ TIDAK
[9] [10] [12] [13]
3 domperidon pulv 3
ctm 3x1 3
oralit 3

2 zink 1x1 10
oralit 10

3 paracetamol pulv 3
vit.bcom 3x1 3
oralit 3

Bambu, 31 Maret 2020

Pengelola obat Puskesmas Bambu

SYARIFUDDIN, Amd,Farm
NIP. 19880712 201507 1 004
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN MYA
PUSKESMAS : BAMBU
KABUPATEN : MAMUJU
PROPINSI : SULAWESI BARAT

JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI

TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSA
ITEM OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
3/2/2020 1 Maya Karmila 15 th myalgia 2 0 0

3/3/2020 2 Arfan Pratama 13 th myalgia 2 0 0

3/6/2020 3 Marni 29 th myalgia 3 0 0

3/13/2020 4 Jatima 66 th myalgia 2 0 0

3/18/2020 5 Ati 52 th myalgia 3 0 0

3/24/2020 6 Kurusia 48 th myalgia 2 0 0

3/24/2020 7 Nurma 65 th myalgia 2 0 0

TOTAL ITEM OBAT 16 0

N= 7 Rerata Item Obat/Lembar Resep 2.29
Pertentase AB (%) 0.00

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bambu

NUNING KURNIATI, Amd.Kep

NIP.19821023 200312 2 004
ESEPAN MYALGIA
BULAN : MARET
TAHUN : 2020

SESUAI
JUMLAH JUMLAH
NAMA OBAT DOSIS PEDOMAN
GENERIK OBAT
YA/ TIDAK
[9] [10] [12] [13]
2 asam mefenamat 3x1 10
vit. B,com 3x1 10
2 asam mefenamat 3x1/2 10
dexamethasone 3x1/2 10
3 paracetamol 3x1 10
Na.Diclofenac 2x1 10
dexamethasone 3x1 10
2 Na.Diclofenac 2x1 10
vit.B 3x1 10
3 meloxicam 2x1 10
Na.Diclofenac 2x1 10
Vit. B1 3x1 10
2 Ibu profen 3x1 10
vit. B1 3x1 10
2 Ibu profen 3x1 10
vit. B1 3x1 10

Bambu, 31 Maret 2020

Pengelola obat Puskesmas Bambu

SYARIFUDDIN, Amd,Farm
NIP. 19880712 201507 1 004
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS BAMBU

Nama Puskesmas : Puskesmas Bambu Bulan : Maret

Jenis Puskesmas : Bukan Perawatan Tahun : 2020
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA/D3 Farmasi : 3 orang
Jumlah Dokter : 3 Orang
Kabupaten/Kota : Mamuju
Provinsi : Sulawesi Barat

% Penggunaan % Penggunaan rerata item/lembar resep

No
Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada % Penggunaan
Non-Pneumonia Diare Non-Spesifik Injeksi pada Myalgia ISPA Diare Myalgia Rerata
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 24.00 0.00 0.00 3.60 2.67 2.29 2.85

Pengelolan Obat
Pengelola obat Puskesmas Bambu

SYARIFUDDIN, Amd,Farm
NIP. 19880712 201507 1 004
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS BAMBU

Nama Puskesmas : Puskesmas Bambu

Jenis Puskesmas : Bukan Perawatan
Jumlah Apoteker : 2 Orang
Jumlah AA/D3 Farmasi : 4 orang
Jumlah Dokter : 3 Orang
Kabupaten/Kota : Mamuju
Provinsi : Sulawesi Barat
% Penggunaan % Penggunaan
Bulan Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada
Non-Pneumonia Diare Non-Spesifik
[1] [2]

Jan

Feb

Mar
Rata-rata
Capaian POR Triwulan I 2018 (%)
Pengelolan Obat
Pengelola obat Puskesmas Bambu

HASMIRA HASANUDDIN,S.Farm.,Apt
EPAN DI PUSKESMAS BAMBU

Bulan : Triwulan I (Jan-Mar)

Tahun : 2018

% Penggunaan rerata item/lembar resep

Injeksi pada Myalgia ISPA Diare Myalgia Rerata
[3] [4] [5] [6] [7]

ulan I 2018 (%)