Professional Documents
Culture Documents
Tăng sắc tố sau viêm
Tăng sắc tố sau viêm
Tăng sắc tố sau viêm (PIH), tình trạng tăng sắc tố mắc phải thường gặp trên
lâm sàng ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ. Dự phòng và điều trị PIH là vấn đề
quan trọng, cần thiết đối với mỗi bệnh nhân cũng như các bác sỹ Da liễu.
1 . Định nghĩa
Tăng sắc tố sau viêm là tình trạng tăng melanin ở da do phản ứng viêm xảy
ra sau các bê ̣nh da khác nhau, kích thích ngoại sinh và các thủ thuật da.
2. Nguyên nhân
Nội sinh: trứng cá thông thường, viêm da cơ địa, viêm da tiếp xúc, vảy nến,
lichen phẳng….
Ngoại sinh: chấn thương, bỏng, điều trị tia xạ không ion hóa, nhiễm độc do
ánh sang, lột da, laser, một số thuốc như Bleomycin, kháng sinh nhóm
Cyclin…
Quá trình viêm kích thích giải phóng và oxy hóa acid arachidonic dẫn đến
tăng sản xuất prostaglandins, leukotrienes , cytokines, chemokines và các
hóa chất trung gian viêm khác (Đây chính là cơ chế của việc dự phòng PIH
bằng corticoid bôi tại chỗ)
Các chất trung gian viêm kích thích tế bào melanocyte tăng sản xuất melanin
và tăng vận chuyển melanin ra xung quanh
Đối với PIH ở trung bì: có 2 cơ chế
Quá trình viêm gây phá vỡ lớp TB đáy ở thượng bì dẫn đến giải phóng
melanin vào nhú trung bì. Đại thực bào ở nhú trung bì thực bào và giải
phóng melanin.
ĐTB có thể vào lớp thượng bì, thực bào melanosome ở thượng bì và quay lại
trung bì. Melanin có thể tồn tại ở trong đại thực bào ở trung bì trong nhiều
năm
4. Yếu tố nguy cơ
Ánh sáng: tránh nắng là 1 yếu tố quan trọng trong dự phòng PIH, dưới tác
dụng của ánh sáng sẽ kích thích tế bào melanocyte tăng sản xuất melanin
Type da tối màu: Nhiều nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân có type da
tối màu, lượng melanin nhiều dễ xuất hiện PIH hơn so với những bệnh nhân
có type da sáng màu hơn.
Tình trạng viêm dai dẳng và tái phát và mức độ viêm và tổn thương hàng rào
thượng bì – trung bì
5. Lâm sàng
Xuất hiện dát tăng sắc tố tại những nơi có chấn thương, tổn thương trước đó.
PIH nông (thượng bì):
o Dát màu nâu, nâu đen hay đen
o Có thể tự hết vài tháng đến vài năm mà ko điều trị gì
o Nhìn rõ dưới ánh sang đền Wood
PIH sâu (dưới thượng bì):
o Dát màu xám xanh
o Có thể tồn tại vĩnh viễn hoặc tự hết sau 1 thời gian rất dài nếu ko được
điều trị
o Ko nhìn rõ dưới ánh sang đèn Wood
6. Dự phòng
7. Điều trị
Bệnh đa số PIH có thể tự thoái lui theo thời gian mà ko cần điều trị
Tiên lượng:
o PIH ở người trẻ > người cao tuổi
o PIH ở thượng bì > PIH trung bì
Cơ chế tổng hợp melanin
Hình 2. Cơ chế tổng hợp melanin và vai trò quan trọng của enzym tyrosinase
trong sản xuất melanin
Cơ chế tác dụng của các phương pháp điều trị sắc tố nói chung (hình 3)
Hình 3. Cơ chế của các phương pháp điều tri sắc tố
Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị PIH (Hội Da liễu Mỹ 2017) (Hình 4)
Hình 5. Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị PIH
Hydroquinon
Cơ chế hoạt động
Ức chế hoạt động enzyme tyrosinase
Kém hiệu quả ở PIH trung bì do vắng mặt hoặc hoạt động yếu của
Tyrosinase
Ức chế tổng hợp AND, và ARN
Độc tính chọn lọc TB Melanocyte và ảnh hưởng đến sự thoái hóa
melanosone
Tạo ra các gốc oxy phản ứng mạnh => giảm SX melanin
Tác dụng phụ
o Viêm da tiếp xúc kích ứng, dị ứng: liên quan đến nồng độ ydroquinon
o Đổi màu móng
o Nồng độ > 5-6% có thể gây giảm sắc tố và rối loạn sắc tố.
o Mất sắc tố vĩnh viễn
o Hiệu ứng Halo: giảm sắc tố xung quanh vùng da được điều trị HQ
o Ochronosis ngoại sinh: cơ chế ko rõ, liên quan đến thời gian dùng
hydroquinone kéo dài (> 6 tháng), nồng độ cao tăng nguy cơ. Biểu
hiện lâm sàng là rối loạn sắc tố dạng mắt lưới, giống gợn sóng, dạng
sẩn giống trứng cá muối. Vị trí gặp ở vị trí bôi thuốc phổ biến má,
trán, quang mắt. Không có phương pháp điều trị hiệu quả, cần ngừng
sử dụng Hydroquinone
Khả năng gây ung thư của hydroquinone đã được báo cáo ở động vật, nhưng
không có bằng chứng ở người. Bởi vì những tác dụng có hại và những tranh
cãi liên quan, hydroquinone đã được rút khỏi thị trường châu Âu và Nhật
Bản. Tại Mỹ, hydroquinon dưới 2% được cấp phép sử dụng trong các sản
phẩm mỹ phẩm và dược mỹ phẩm mà không cần kê đơn, còn ở nồng độ
khác cần phải được kê đơn và kiểm soát chặt chẽ.
Chính vì vậy hydroquinon 2-4% được sử dụng điều trị PIH, ngoài ra còn có
công thức kết hợp hydroquinon với corticoid và/ hoặc tretinoin gọi là thuốc
2 thành phần hay 3 thành phần đạt hiệu quả cao trong điều trị PIH và nám
má đã được báo cáo qua các nghiên cứu.
Khuyến cáo sử dụng hydroquinon
o Đánh giá đáp ứng sau 12 tuần
o Nếu PIH cải thiện có thể ngừng hoặc dùng tối đa thêm 12 tuần nữa
o Hiệu quả tối đa sau 20 tuần có thể đến 24 tuần
o Sau 12 tuần ko đáp ứng nên ngừng điều trị
Retinoid bôi tại chỗ
Retinoid ức chế sự hình thành melanin bằng cách tăng chu kì đổi mới tế bào
gai, giảm quá trình vâ ̣n chuyển melanosome và ức chế sự dịch mã enzym
Retinoids bôi tại chỗ có 3 dạng: tretinoin, adapaene và tazarotene. Đối với
PIH, retinoid có hiệu quả khi sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp với các thuốc
khác. Tác dụng phụ chính là gây kích ứng da, nên sử dụng ngày 1 lần buổi
tối và kết hợp kem dưỡng ẩm nếu kích ứng. Retinoid còn có tác dụng trong
điều trị trứng cá nên được ưu tiên lựa chọn đối với PIH do trứng cá.
Thuốc 3 thành phần: hydroquinone + tretinoin + corticosteroid
Corticoid: làm giảm tác dụng viêm da kích ứng của hydroquinone và
tretinoin và làm giảm melanin
Công thức ban đầu là: hydroquinone 5% + tretinoin 0.1% + dexamethasone
0.1%. Tuy nhiên công thức được dùng phổ biến hiện nay là: “hydroquinone
4% + tretinoin 0.05% + fluocinolone acetonide 0.01%”
Sử dụng: 1 lần/ngày tối toàn mặt để tránh sắc tố không đồng đều
Đánh giá BN sau 8-12 tuần:
o Sau 12 tuần có đáp ứng => ĐT tiếp đến tối đa 24 tuần
o Sau 12 tuần ko hiệu quả => ngừng điều trị
Một nghiên cứu điều trị bằng thuốc 3 thành phần trong 24 tuần ở bệnh nhân
rám má thấy nguy cơ teo da thấp
Thuốc 2 thành phần: hydroquinone + tretinoin
Một vài nghiên cứu sử dụng HQ 4% + retinol 0.15% có hiệu quả trong điều
trị PIH và rám má. Tuy nhiên công thức 2 thành phần ít được khuyến cáo do
nguy cơ kích ứng cao.
Ngoài ra còn nhiều loại thuốc bôi ức chế sắc tố khác có hiệu quả trong điều
trị PIH như acid azelaic, acid kojic, niacinamide, N-acetyl glucosamine,
Ascorbic, Licorice, đậu nành,…
Lột da: có thể dùng đơn trị liệu hoặc kết hợp với các phương pháp khác. Các
sản phẩm lột như: salicylic acid 20-30%, Retinol (5%), Glycolic acid (GA)
20 -70%
Laser
Chỉ định: ko đáp ứng với thuốc bôi hoặc PIH trung bì
Ánh sáng xanh (510nm, 532nm), đỏ (694nm), gần hồng ngoại (755nm,
1064nm), 10600nm fractional…
PIH thượng bì: 532, 510nm, 694
PIH trung bì: 1064, 755nm
Tác dụng phụ: tăng sắc tố (PIH) ở người da tối màu.
Tranexamic Acid: đường uống hoặc tiêm tại tổn thương tổn cũng được báo
cáo có hiệu quả trong điều trị PIH.