Read breaking news and articles published ahead of print.

Tell us what you think and comment on your

colleagues’ views about EMN articles.

Tuesday, March 31, 2020

BREAKING NEWS: UPDATE ON EVALUATION AND MANAGEMENT FOR COVID-19 PATIENTS--
Updated 4/3/20






What's Working for COVID-19 Patients

This article is being updated as new information becomes available. Those additions will appear
in red the first day they are added, then changed to black to allow for new information each day.

Questions received from readers and answers from Dr. Johnson and Gottlieb are also posted at
the end of this article, also in red.

BY STEVEN JOHNSON, DO, & DANA GOTTLIEB, MD

Our large tertiary care ED in Queens, NY, usually sees more than 100,000 adults a year. As we write this,
we have 458 COVID-19-likely or -positive patients, 111 of them on ventilators.
We have learned so much from treating COVID-19 patients in the emergency department, on the floor,
and in the intensive care unit and by examining the available literature. We hope this summary will help
with acute ED management. We will update it here as often as we can.

Initial Presentation
Symptoms of COVID-19 may vary, and may include fever, chills, headache, myalgia, rhinorrhea,
throjoshat pain, dyspnea, chest pain, cough, and sputum. Less frequent symptoms are loss of smell and
taste, nausea, vomiting, and diarrhea. (EM:RAP. March 31, 2020; https://bit.ly/2Rftgo7.)
The clinical course trends toward two different stages. The first typically includes these symptoms, and is
primarily experienced during the first week after onset of symptoms. For some, the second stage starts
between days five and seven when sudden rapid clinical deterioration may occur.
We have not yet found any predictive symptoms of subsequent deterioration.

Workup
The workup for patients suspected to have COVID-19 is variable and depends on their clinical
presentation at the time of evaluation. For those who have normal vital signs and appear clinically well
with an uncomplicated medical history, it would be reasonable to treat and release them with quarantine
directions, instructions on supportive care, and strict, detailed return precautions.
These steps below should be taken to evaluate and treat patients who will likely require hospitalization or
intensive care.

Lab Evaluation
Complete the following:

1
 CBC with differential: The white blood count is usually normal, lymphopenia is common, and
mild thrombocytopenia is common. (Clin Infect Dis. 2020. doi: 10.1093/cid/ciaa248. [Epub ahead of
print]; https://bit.ly/2UQO8CT.)
 CMP with magnesium and phosphorus: Liver function tests (ALT, AST) commonly elevated
 Coagulation studies with D-dimer: PT/PTT/INR is usually normal on initial presentation. Some
develop DIC. The D-dimer is commonly elevated.
 COVID PCR: (RVP if you suspect alternate viral etiology, though coinfection is possible.) We
have found false-negative COVID testing in up to 10 percent of cases.
 Procalcitonin: This is usually not increased with COVID-19. If elevated, it may indicate an
alternate diagnosis or superimposed bacterial infection. Procalcitonin is not routinely elevated higher than
0.5 ng/mL in these patients. (N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2002032. [Epub ahead of
print]; https://bit.ly/3bDobxu.) It does seem to go up as disease progresses, however. An elevated
procalcitonin in the ED should lead you to consider an alternative or additional diagnosis more strongly.
 CRP (sometimes ESR too, but difficult for some because it is often performed
manually): This is elevated in COVID-19 patients, and it seems to trend upward with the progression of
the disease. It may have some prognostic correlation.
 LDH, ferritin, urine legionella, blood cultures, lactate, troponin, CK, CKMB, ABG, and
G6PD: Chloroquine causes hemolytic anemia in G6PD; these are helpful for inpatient teams as well.

Poor Prognostic Factors:

 Neutrophil to lymphocyte ratio >3.13 (medRxiv. 2020. doi:
10.1101/2020.02.10.20021584; https://bit.ly/3dIp8GG.)
 Absolute lymphocyte count <0.8
 LDH >245 U/L
 Ferritin >300 ug/L
 CRP >100 mg/L
 D-dimer >1000 ng/mL. (Lancet. 2020;395[10229]:1054; https://bit.ly/3bIGQYT.)

Imaging
A chest x-ray is typically the most accessible means of imaging. Findings include:

 Patchy ground glass opacities: The literature suggests this is present bilaterally and
predominantly peripherally around 70 percent of the time. (N Engl J Med. 2020. doi:
10.1056/NEJMoa2004500. [Epub ahead of print]; https://bit.ly/2WT5LES; Lancet Infect Dis.
2020;20[4]:425; https://bit.ly/2WWLyOv.) This would fit what we are seeing as well.
 Clear lungs: Early in the course of the disease, we are seeing many mildly symptomatic patients
with clear chest x-rays that quickly progress over days to patchy ground glass opacities.
 Uncommon: Pleural effusions are uncommon, but Wuhan reported pleural effusions in 13
percent of cases. (Lancet Infect Dis. 2020;20[4]:425; https://bit.ly/2WWLyOv.) Washington state reported
no pleural effusions in its case series of 24 critically ill patients. (N Engl J Med. 2020. doi:
10.1056/NEJMoa2004500. [Epub ahead of print]; https://bit.ly/2WT5LES.) Twenty-eight percent of
patients had pleural effusions in another study from Washington state. (JAMA. 2020. doi:
10.1001/jama.2020.4326. [Epub ahead of print]; https://bit.ly/2UO0EDm.) This would indeed fit with what
we are seeing: Pleural effusions are only present about 15 percent of the time.
 We initially had been progressing toward CT scans because the sensitivity is higher for picking up
subtle opacities, but we have moved away from these unless we are concerned about an alternative
diagnosis because a CT scan prompts no real change in management.
 Ultrasound may be used as an alternative modality as well. There is emerging evidence of
findings with COVID-19, though it is not yet well documented. (Intensive Care Med. 2020. doi:
10.1007/s00134-020-05996-6. [Epub ahead of print]; https://bit.ly/3aC5zOg.)

2
 Treatment: Fluids
Patients with COVID-19 appear to be very sensitive to fluid overload. We have found success at
preventing the need for intubation by keeping patients net negative despite tachycardia and acute kidney
injury.

Hypotension is not the most common presentation we have seen but is certainly a feature for some. We
have been leaning toward starting patients on low-dose pressors to support mean arterial pressure rather
than multiple fluid boluses if they are on the verge of intubation because of hypoxia.
We have been utilizing the following approach to fluid resuscitation for ED patients with
suspected COVID-19:

o If the patient is normotensive, do NOT give a fluid bolus.

o If the patient is hypotensive or appears hypovolemic on clinical exam, carefully consider a
very small fluid bolus v. pressor for hypotension, especially if the patient's volume is clinically
overloaded.
o In the patient who is hypoxic and normotensive and requires oxygen, consider giving a
dose of Lasix. Anecdotally, this seems to delay intubation hours to days. A side note about acute
kidney injury (AKI): There appears to be a disproportionate number of patients with AKI from COVID-19
compared with typical viral pneumonia. This may suggest another contributing factor, possibly a
microangiopathic component. If this is the case, AKI should not trigger us to give fluids or avoid Lasix.
This needs further investigation.
o Do not fluid-resuscitate to clear the lactate. The elevated lactate in a nonhypotensive
patient is likely not from hypovolemia but possibly from a catecholamine surge, severe hypoxia, and/or
respiratory distress. DO NOT bolus for lactate, please.
o The WHO recommendations suggest a fluid bolus only in patients with septic shock, but
this recommendation likely carries the same caveat that was used in the 2016 Surviving Sepsis
campaign. (WHO. March 13, 2020; https://bit.ly/2UOPjCW.) The idea was that some patients would
need to be intubated for the sole purpose of giving more fluids. This is particularly troublesome during a
pandemic with a huge uptick in ventilator need. The pathophysiology of shock caused by hypovolemia
does not seem to be playing out in this disease.
o Shock at presentation is rare. (Lancet Respir Med. 2020. doi: 10.1016/S2213-
2600[20]30079-5. [Epub ahead of print]; https://bit.ly/3dOx4Gz.) If a patient is in a shock state, consider
late-stage COVID-19 complications such as myocarditis or cytokine storm, both of which will not
respond to fluids. Obviously, consider other causes of shock as well.
o Not that any of us normally do, but DO NOT start maintenance fluids.

Antibiotics
Coverage for community-acquired pneumonia upfront will likely be discontinued if a patient is found to be
COVID-positive despite the presence of pneumonia. Use ceftriaxone and azithromycin for patients you
are going to admit. Remember PO azithromycin is just as good as IV. This also allows you to limit the
volume of IV fluids by using PO instead. I would consider sending patients who are not critically ill home
on azithromycin because a French study showed hydroxychloroquine plus azithromycin resulted in lower
viral loads. (Int J Antimicrob Agents. 2020:105949. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949. [Epub ahead
of print]; https://bit.ly/2WZbyJc.)
AVOID vancomycin. We historically tend to give this to our undifferentiated infectious patients, but
COVID-19 patients are developing renal failure upstairs. If there is significant concern for MRSA, consider
linezolid instead.
Also consider calculating the patient's Shorr score to see how worried to be about MRSA pneumonia.
(Calculate that here: https://bit.ly/MDCalc-ShorrScore.)
Send a procalcitonin if you are admitting the patient. This will help determine if CAP coverage needs to be
continued by the floor teams.

Other Treatments

3
 Vitamin C: Two reasons to consider using vitamin C in COVID patients are the CITRIS-ALI trial
and the data that suggest high serum levels of vitamin C seem to protect the lung epithelium in mice.
(JAMA. 2019;322[13]:1261; https://bit.ly/3bCBaiU; YouTube. https://bit.ly/3bIEb1l.)  There is little
downside to giving it because of the strong safety profile of IV vitamin C (other than resource utilization).
The dose is IV vitamin C 1500 mg Q6 x 6 days. Despite the trial safety data, as mentioned by Paul Marik,
MD, vitamin C does pose the theoretical threat of working as a prooxidant when there are high levels of
serum iron. He suggests monitoring ferritin and CRP and then possibly reducing the dose of vitamin C if
this is a concern. (Paul E. Marik. "COVID Protocol," March 24, 2020; https://bit.ly/2R1pyhx.) From an ED
perspective, a single dose of 1500 mg is a good idea, especially when reviewing the animal data, which
suggests that you need to reach a steady serum state before you see an effect.
(YouTube. https://bit.ly/3bIEb1l.) Of note, effective concentrations were not reached through PO dosing in
those studies.
 NSAIDs: There has not been compelling evidence of harm, but we try to avoid NSAIDs in
patients who do not absolutely need them given the anecdotal reports. We know that they are
nephrotoxic, and downstream renal failure in these patients is occurring. There is also an increase in
ACE2 receptor expression theoretically leading to higher availability of viral binding sites.
 Hydroxychloroquine and thiamine: These are being recommended on the floors. The data
available so far are mixed, but we don't have much. It would be worth considering starting chloroquine or
hydroxychloroquine for critically ill patients, depending on availability. Antiviral therapy may be effective
primarily early in the disease course, before the development of ARDS. Initiating this in the ED is
probably the best bet, but this is not routine practice at this time. Remdesivir is emerging as a frontrunner
for antiviral therapy, but it is not widely available at this time. It may end up doing more harm than good,
but we will know more with further investigation. Our current dosing on the floors is thiamine 200 mg IV
Q12 x 6 days and chloroquine 500 mg BID x 5 days. See below for QTc considerations. Also consider
G6PD for patients getting chloroquine; that is why it should be sent with labs at admission.
 Azithromycin: We are not starting this on everyone. Keep in mind that both azithromycin
(although mild) and chloroquine are going to prolong the QT, so be careful and aggressively replete Mg
and K as needed. The efficacy has yet to be proven.
 Steroids: The evidence is definitely mixed here. At this time, the limited evidence indicates
we SHOULD NOT be giving steroids in the ED for the majority of cases unless there is clear adrenal
suppression or the patient is in the late stage of disease (severely elevated D-dimer, CRP, ferritin, or
ARDS requiring intubation). Even then, consider collaborating with the ICU team on this decision. The
reasoning against giving steroids in early disease is that early steroids increased viral load in SARS
patients. (J Clin Virol. 2004;31[4]:304; https://bit.ly/3bCBgqM.) Steroids would only serve to suppress
adaptive immunity theoretically and not help modulate inflammatory response during the early stage of
illness. The case study from Wuhan suggested that steroids might help those with ARDS. (Lancet Respir
Med. 2020. doi: 10.1016/S2213-2600[20]30079-5. [Epub ahead of print]; https://bit.ly/3dOx4Gz.) They
used methylprednisolone 40-80 mg IV daily.

As Josh Farkas, MD, noted, dexamethasone could be preferable (7-15 mg daily) because it causes less
fluid retention due to lower mineralocorticoid effect, and fluid is a huge issue in these patients, as we have
already discussed. (IBCC. March 2, 2020; https://bit.ly/3bGL9nu.)

QTc: Typically:

If the QTc is < 470ms, you can give hydroxychloroquine and then repeat an ECG two hours after the
second dose (of 400 mg). The dose may be adjusted based on changes in the QTc on repeat ECG.
If the QTc is >470ms and <500, then it's a risk/benefit discussion, but it still might be used with
telemonitoring. If the QTc is >500, we do not start it, with very few exceptions.
We are also trending QTc daily. I would monitor anyone at risk for arrhythmia (i.e., LV dysfunction), no
matter what their QTc is if starting these medications. There are other caveats to this, but this is the basic
overview. Please check your own hospital protocols for restrictions with the QTc.
There are other caveats to this, but this is the basic overview. Please check your own hospital protocols
for restrictions with the QTc.

Anticoagulation: This is important for floor care. Prophylaxis is important because of findings of

thrombosis with advanced disease.

4
 Intubation and Oxygen Therapy
Vents are a resource, and many COVID-19 patients need 10 days or more of ventilation. (Lancet Respir
Med. 2020. doi: 10.1016/S2213-2600[20]30079-5. [Epub ahead of print]; https://bit.ly/3dOx4Gz; JAMA.
2020. doi: 10.1001/jama.2020.4783. [Epub ahead of print]; https://bit.ly/2wQiXQd; N Engl J Med. 2020.
doi: 10.1056/NEJMoa2004500. [Epub ahead of print]; https://bit.ly/2WT5LES.
Saving a vent for several days is meaningful. Try to utilize every resource available to prevent intubation
of these patients. At our hospital, there is no need to call the MICU for severe hypoxia at this point.
Unfortunately, every patient on the floor is developing severe hypoxia. We are currently recommending
an NRB at 15L with an NC at 10L underneath with persistent O 2 saturation <90% before we even
consider intubating for hypoxia. Please send an ABG, and look for other signs of low oxygen delivery to
organs such as tachycardia and altered mental status before intubating patients who have low SpO 2s and
appear well.
We are currently not allowed to use high-flow nasal cannula (HFNC) at our facilities because of concern
that this will cause aerosolization of viral particles. The Surviving Sepsis Campaign and ANZICS
guidelines currently recommend the use of HFNC prior to intubation. (JAMA. 2020. doi:
10.1001/jama.2020.4914. [Epub ahead of print]; https://bit.ly/2RfuShF; ANZICS. March 16,
2020; https://bit.ly/3bz6z5M.)  Michelle Ng Gong, MD, the director of critical care research at Montefiore
Medical Center and the chief of critical care and pulmonary medicine at Albert Einstein College of
Medicine, both in the Bronx, also recommends HFNC for COVID patients. (AMA EdHub JN Learning.
March 23, 2020; https://bit.ly/3dGVcdW.)

The WHO guidelines currently recommend HFNC in select patients because there is an unknown amount
of aerosolization. (WHO. March 13, 2020; https://bit.ly/2UOPjCW.) Some literature suggests that HFNC
does not increase the risk of infection to health care professionals in other disease processes. (PLoS
One. 2012;7[4]:e35797; https://bit.ly/2QXGeGA; J Hosp Infect. 2019;101[1]:84; https://bit.ly/3dJz42E; J
Crit Care. 2012;27[5]:434; https://bit.ly/2WWBmFD.)

Given the increasing degree of hypoxia in these patients, we believe that we should begin allowing
HFNC. More adjuncts will save us more ventilators and more ICU beds. HFNC may increase
aerosolization but likely not by much, definitely less than intubation, and it likely does not increase the risk
of infecting health care workers if airborne precautions are maintained. At a minimum, we should be using
HFNC on floors where there are only COVID patients. The practicality of utilizing this in the ED with
undifferentiated patients is unclear at this time.

 If patients are able, have them lie prone while on supplemental oxygen. We have seen significant
symptomatic improvement as well as improvement in oxygen saturation on patients who lie prone even if
they are not on ventilators.
In the ED, if a patient requires a significant amount of supplemental oxygen, please send an ABG. We are
considering intubating these patients if they have a PaO 2 <60 despite the NRB and NC.
We are not intubating anyone just for the work of breathing. These patients generally look terrible on the
floor. Please get an ABG and intubate them if they develop respiratory acidosis. They should also be
intubated if they are obtunded on arrival. If the ABG shows low CO 2 or normal CO2, please try to hold off
intubating. See how they do first with all the CO2 flushed out of their system by the NRB and NC
 Goals-of-care conversations with patients and families should be done as early as
possible when appropriate. This should be the priority in patients with a very poor expected clinical
course (age >80, COPD, diabetes mellitus [DM], coronary artery disease [CAD]). (JAMA Intern Med.
2020. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.0994. [Epub ahead of print]; https://bit.ly/2V3vFTZ; N Engl J
Med. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2002032. [Epub ahead of print]; https://bit.ly/3bDobxu;  China CDC
Weekly. 2020;2[8]:113; https://bit.ly/2wHYAVv;  Lancet. 2020;395[10229]:1054; https://bit.ly/3bIGQYT.)
 A meta-analysis of Chinese data generated the following odd ratios for severe v. nonsevere
COVID-19: DM OR=3.04, HTN OR=2.31, CAD OR=2.76, and COPD OR=3.56. Of note, smoking showed
no increase in risk of severe pneumonia (OR=1.4), though elevated BMI increased risk of severe disease.
(ePub ahead of print; https://bit.ly/2xIB3DQ.)
 Let the patient and family know if this is COVID-19, then we are likely talking about 10 or more
days on the vent. (Lancet Respir Med. 2020. doi: 10.1016/S2213-2600[20]30079-5. [Epub ahead of
print]; https://bit.ly/3dOx4Gz; JAMA. 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4783. [Epub ahead of

5
 print]; https://bit.ly/2wQiXQd; (N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2002032. [Epub ahead of
print]; https://bit.ly/3bDobxu.)
 And the likely mortality is 50 to 80 percent for patients needing intubation, especially those with
pre-existing lung or cardiac comorbidities. (JAMA Intern Med. 2020. doi:
10.1001/jamainternmed.2020.0994. [Epub ahead of print]; https://bit.ly/2V3vFTZ; N Engl J Med. 2020.
doi: 10.1056/NEJMoa2002032. [Epub ahead of print]; https://bit.ly/3bDobxu; China CDC Weekly.
2020;2[8]:113; https://bit.ly/2wHYAVv; N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2004500. [Epub ahead
of print]; https://bit.ly/2WT5LES; JAMA. 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4326. [Epub ahead of
print]; https://bit.ly/2UO0EDm.)
 If you have to intubate in the ED, consider using rocuronium over succinylcholine. This is not the
time to be redosing paralytics. (EMCrit RACC. March 27, 2020; https://bit.ly/2QU4ppB.) Make sure to
target deep sedation post-intubation, and assume paralysis for at least 60 minutes after using roc.
 After paralytics have worn off, please pay close attention to vent synchrony. Target RASS -5 with
your sedation package. Discuss starting a Nimbex drip if the patient is still asynchronous with the vent.
Start patients on higher PEEPs early. "Changing Ventilation Parameters," a good summary of how to
adjust the vent settings, is available in the Brigham and Women's Hospital critical care guidelines
at https://bit.ly/2QXxXT2.

Operational Changes
COVID-19 hit us hard and fast. We have found that the key to addressing the challenges successfully that
came with its onslaught was the ability to adapt to a rapidly changing environment and to reevaluate
available resources and layout daily. Mobilizing resources early and quickly ensured that we had the best
chance at safely and quickly evaluating and treating patients.
Some examples of the changes we made within our hospital and hospital system included:

o Immediate cancellation of all elective surgeries to open up beds within the hospital.

o Redeployment of all newly available health care providers to assist with COVID care.

o Mobilizing as many ventilators as possible.

o Ensuring video airway equipment is functional and acquiring additional units if needed.
We are intubating COVID-19 patients frequently, and this is one of the highest risk procedures for its
transmission. Current recommendations are to use video laryngoscopy for the best chance of first-pass
success and to keep the intubator as far from the patient as possible.
o Accumulating PPE, already in short supply, to use for every potential COVID-19 patient.
o Reformatting spaces near the ED, including our lobby, to be utilized for screening lower-
acuity, treat-and-release patients to keep them separate from the general populace.
o Designating specific spaces in the ED for non-COVID patients, though these are now in
the minority. We have found that even those who are evaluated for unrelated complaints have
concurrent symptoms of COVID-19 on top of their original complaint and/or are found to be testing
positive for COVID-19 on admission. We therefore now use full PPE in these areas as well.
The findings we describe are dynamic and subject to rapid change based on new evidence as it
emerges. We will update these here as often as we can.
The authors thank Michael Pallaci, DO, an emergency physician in Chillicothe, OH, for promoting
knowledge sharing.

Dr. Johnson  is the chief resident in emergency medicine at North Shore University Hospital/Long Island
Jewish Medical Center.  Dr. Gottlieb  is an assistant professor of emergency medicine at the Donald and
Barbara Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell Health.

6
 Последние новости
Читайте последние новости и статьи, опубликованные перед печатью. Расскажите нам, что вы
думаете, и прокомментируйте мнение ваших коллег о статьях EMN.

Вторник, 31 марта 2020 г.

ЛУЧШИЕ НОВОСТИ: ОБНОВЛЕНИЕ О ОЦЕНКЕ И УПРАВЛЕНИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ COVID-19 -
Обновлено 3/3/20






Что работает для пациентов с COVID-

19
Эта статья обновляется по мере поступления новой информации.  Эти дополнения
будут выделены красным цветом в первый день их добавления, а затем заменены на
черный, чтобы каждый день получать новую информацию.

Вопросы, полученные от читателей и ответы от доктора Джонсона и Готлиба, также

размещены в конце этой статьи, также красным.

Стивен Джонсон, DO, & Дана Готтлиб, MD

Наше большое медицинское учреждение третичного уровня в Квинсе, штат Нью-Йорк, обычно
посещает более 100 000 взрослых в год. Когда мы пишем это, у нас 458 пациентов с вероятностью
COVID-19 или положительных пациентов, 111 из них на аппаратах ИВЛ.
Мы многому научились благодаря лечению пациентов с COVID-19 в отделении неотложной
помощи, на этаже, в отделении интенсивной терапии и изучении доступной литературы. Мы
надеемся, что это резюме поможет с острым управлением ЭД. Мы будем обновлять его здесь как
можно чаще.

Начальная презентация
Симптомы COVID-19 могут различаться и могут включать лихорадку, озноб, головную боль,
миалгию, ринорею, боль в тройошате, одышку, боль в груди, кашель и мокроту. Менее частыми
симптомами являются потеря обоняния и вкуса, тошнота, рвота и диарея. (EM: RAP. 31 марта
2020 г .; https://bit.ly/2Rftgo7 .)
Клиническое течение имеет тенденцию к двум различным стадиям. Первый тип обычно включает в
себя эти симптомы, и в основном это происходит в течение первой недели после появления
симптомов. Для некоторых вторая стадия начинается между пятым и седьмым днем, когда может
произойти внезапное быстрое клиническое ухудшение.
Мы еще не обнаружили никаких прогностических симптомов последующего ухудшения.

клиническое обследование

7
 Обследование пациентов с подозрением на наличие COVID-19 варьируется и зависит от их
клинической картины на момент оценки. Для тех, кто имеет нормальные показатели
жизнедеятельности и клинически хорошо себя чувствует с неосложненной историей болезни, было
бы разумно лечить и освобождать их с указаниями карантина, инструкциями по поддерживающему
уходу и строгими, подробными мерами предосторожности при возвращении.
Эти шаги должны быть предприняты для оценки и лечения пациентов, которые, вероятно,
потребуют госпитализации или интенсивной терапии.

Лабораторная оценка
Завершите следующее:

 CBC с дифференциалом: общий анализ крови, как правило, нормальный, распространена

лимфопения и легкая тромбоцитопения. ( Clin Infect Dis . 2020. doi: 10.1093 / cid / ciaa248. [Epub
перед печатью]; https://bit.ly/2UQO8CT .)
 CMP с магнием и фосфором : функциональные пробы печени (ALT, AST) обычно
повышены
 Исследования коагуляции с D-димером: PT / PTT / INR обычно нормальны при
первоначальном представлении. Некоторые разрабатывают DIC. D-димер обычно повышен.
 COVID PCR: (RVP, если вы подозреваете альтернативную вирусную этиологию, хотя
возможна коинфекция.) Мы обнаружили ложноотрицательный тест COVID в 10% случаев.
 Прокальцитонин: обычно это не увеличивается с COVID-19. Если он повышен, это может
указывать на альтернативный диагноз или наложенную бактериальную
инфекцию. Прокальцитонин обычно не повышается выше 0,5 нг / мл у этих пациентов. ( N Engl J
Med . 2020. doi: 10.1056 / NEJMoa2002032. [Epub перед печатью]; https://bit.ly/3bDobxu .) Однако,
похоже, он растет по мере прогрессирования заболевания. Повышенный уровень
прокальцитонина в ЭД должен побудить вас более тщательно рассмотреть альтернативный или
дополнительный диагноз.
 СРБ (иногда также СОЭ, но для некоторых это сложно, потому что он часто
выполняется вручную): у пациентов с ХОВИД-19 он повышен и, по-видимому, имеет тенденцию
к росту по мере прогрессирования заболевания. Это может иметь некоторую прогностическую
корреляцию.
 ЛДГ, ферритин, легионелла мочи, посев крови, лактат, тропонин, ХК, СКМБ, АБГ и
G6PD: хлорохин вызывает гемолитическую анемию при G6PD; это также полезно для
стационарных бригад.

Плохие прогностические факторы:

 Отношение нейтрофилов к лимфоцитам> 3,13 (medRxiv. 2020. doi: 10.1101 /
2020.02.10.20021584; https://bit.ly/3dIp8GG .)
 Абсолютное количество лимфоцитов <0,8
 LDH> 245 Ед / л
 Ферритин> 300 мкг / л
 СРБ> 100 мг / л
 D-димер> 1000 нг / мл. ( Lancet . 2020; 395 [10229]: 1054; https://bit.ly/3bIGQYT .)

обработки изображений
Рентгенография грудной клетки, как правило, является наиболее доступным средством
визуализации. Результаты включают в себя:

 Непрозрачные помутнения из матового стекла. В литературе указывается, что они

присутствуют на двусторонней и преимущественно периферической основе в 70% случаев. ( N

8
 Engl J Med . 2020. doi: 10.1056 / NEJMoa2004500. [Epub перед
печатью]; https://bit.ly/2WT5LES ; Lancet Infect Dis . 2020; 20 [4]: 425; https: // bit. ly / 2WWLyOv .) Это
также соответствует тому, что мы видим.
 Чистые легкие: на ранних стадиях заболевания мы видим многих пациентов с легкой
симптоматикой с четкими рентгенограммами грудной клетки, которые в течение нескольких дней
быстро переходят в пятнышки матового стекла.
 Нечасто: плевральные выпоты редки , но Ухань сообщил о плевральных выпотах в 13
процентах случаев. ( Lancet Infect Dis . 2020; 20 [4]: 425; https://bit.ly/2WWLyOv .) В штате
Вашингтон не было зарегистрировано выпадения плевры в серии случаев из 24 критически
больных пациентов. ( N Engl J Med . 2020. doi: 10.1056 / NEJMoa2004500. [Epub перед
печатью]; https://bit.ly/2WT5LES .) В другом исследовании из штата Вашингтон двадцать восемь
процентов пациентов перенесли плевральные выпоты. ( JAMA . 2020. doi: 10.1001 /
jama.2020.4326. [Epub перед печатью]; https://bit.ly/2UO0EDm.) Это действительно соответствует
тому, что мы видим: плевральные выпоты присутствуют только в 15% случаев.
 Изначально мы продвигались к КТ-сканированию, потому что чувствительность выше при
обнаружении тонких помутнений, но мы отошли от них, если не заботимся об альтернативном
диагнозе, потому что КТ-сканирование не требует реальных изменений в управлении.
 Ультразвук также может быть использован в качестве альтернативного
метода. Появляются доказательства результатов с применением COVID-19, хотя это еще
недостаточно хорошо документировано. ( Intensive Care Med . 2020. doi: 10.1007 / s00134-020-
05996-6. [Epub перед печатью]; https://bit.ly/3aC5zOg .)

Лечение: жидкости
Пациенты с COVID-19, кажется, очень чувствительны к перегрузке жидкостью. Мы добились
успеха в предотвращении необходимости интубации, сохраняя у пациентов отрицательный
результат, несмотря на тахикардию и острое повреждение почек.

Гипотония - не самая распространенная презентация, которую мы видели, но, безусловно,

является особенностью для некоторых. Мы склонялись к тому, чтобы начинать пациентов с
низкодозовых прессов для поддержания среднего артериального давления, а не нескольких
болюсов жидкости, если они находятся на грани интубации из-за гипоксии.
Мы использовали следующий подход к реанимации жидкости для пациентов с ЭД с
подозрением на COVID-19:

o Если пациент является нормотензивным, НЕ вводите жидкий болюс.

o Если пациент является гипотензивным или проявляет гиповолемию при
клиническом обследовании, внимательно рассмотрите очень маленький болюс жидкости против
прессора для гипотонии, особенно если объем пациента клинически перегружен.
o Пациенту, который является гипоксическим и нормотензивным и нуждается в
кислороде, рассмотрите возможность введения дозы Лазикса. Как ни странно, это, кажется,
задерживает интубацию от нескольких часов до нескольких дней. Дополнительное замечание об
остром поражении почек (ОПП): По-видимому, существует непропорциональное количество
пациентов с ОПП от COVID-19 по сравнению с типичной вирусной пневмонией. Это может
указывать на другой способствующий фактор, возможно, микроангиопатический компонент. В
этом случае AKI не должен заставлять нас давать жидкости или избегать Lasix. Это требует
дальнейшего изучения.
o Не реанимировать жидкость, чтобы очистить лактат. Повышенный уровень лактата
у негипотензивного пациента, вероятно, связан не с гиповолемией, а, возможно, с выбросом
катехоламинов, тяжелой гипоксией и / или респираторным расстройством. НЕ болюс для
лактата, пожалуйста.
o Рекомендации ВОЗ предполагают введение жидкого болюса только у пациентов с
септическим шоком, но эта рекомендация, вероятно, содержит те же предостережения, которые
использовались в кампании выживающего сепсиса 2016 года. (ВОЗ. 13 марта 2020
г .; https://bit.ly/2UOPjCW .) Идея заключалась в том, что некоторым пациентам необходимо
провести интубацию с единственной целью дать больше жидкости. Это особенно неприятно во

9
 время пандемии с огромным ростом потребности в вентиляторе. Патофизиология шока,
вызванного гиповолемией, по-видимому, не развивается при этом заболевании.
o Шок на презентации редок. ( Lancet Respir Med . 2020. doi: 10.1016 / S2213-2600 [20]
30079-5. [Epub перед печатью]; https://bit.ly/3dOx4Gz .) Если пациент находится в состоянии
шока, подумайте о позднем Осложнения COVID-19, такие как миокардит или шторм цитокинов,
которые не будут реагировать на жидкости. Очевидно, рассмотрим и другие причины шока.
o Не то, что любой из нас обычно делает, но НЕ запускайте жидкости для
обслуживания.

Антибиотики
Охват распространенной внебольничной пневмонией, вероятно, будет прекращен, если окажется,
что пациент является КОВИД-позитивным, несмотря на наличие пневмонии. Используйте
цефтриаксон и азитромицин для пациентов, которых вы собираетесь принять. Помните, что
азитромицин PO так же хорош, как и IV. Это также позволяет вам ограничить объем внутривенных
жидкостей, используя вместо этого PO. Я хотел бы рассмотреть вопрос об отправке пациентов,
которые не находятся в критическом состоянии, на прием азитромицина, потому что французское
исследование показало, что гидроксихлорохин плюс азитромицин приводит к снижению вирусных
нагрузок. (Int J Antimicrob Agents. 2020: 105949. Doi: 10.1016 / j.ijantimicag.2020.105949. [Epub перед
печатью]; https://bit.ly/2WZbyJc .)
ИЗБЕГАЙТЕ ванкомицина. Мы исторически склонны давать это нашим недифференцированным
инфекционным пациентам, но у пациентов с COVID-19 почечная недостаточность развивается
наверху. Если есть серьезная проблема для MRSA, рассмотрите линезолид вместо этого.
Также подумайте о том, как рассчитать показатель Шорра пациента, чтобы понять, насколько он
обеспокоен пневмонией MRSA. (Рассчитайте это здесь: https://bit.ly/MDCalc-ShorrScore .)
Отправить прокальцитонин, если вы принимаете пациента. Это поможет определить, нужно ли
продолжать выступление CAP командами на полу.

Другие процедуры
 Витамин С: две причины, чтобы рассмотреть возможность использования витамина С у
пациентов с ХОБЛ, - это исследование CITRIS-ALI, и данные, которые предполагают высокие
уровни витамина С в сыворотке, по-видимому, защищают эпителий легкого у мышей. ( JAMA .
2019; 322 [13]: 1261; https://bit.ly/3bCBaiU ; YouTube. Https://bit.ly/3bIEb1l.) Существует мало
недостатков в его предоставлении из-за сильного профиля безопасности витамина С IV (кроме
использования ресурсов). Доза IV витамина С 1500 мг Q6 x 6 дней. Несмотря на данные о
безопасности испытаний, как отметил Пол Марик, доктор медицины, витамин С представляет
теоретическую угрозу работы в качестве прооксиданта при высоком уровне сывороточного
железа. Он предлагает контролировать ферритин и СРБ, а затем, возможно, снизить дозу
витамина С, если это вызывает озабоченность. (Paul E. Marik. «Протокол COVID», 24 марта 2020
г .; https://bit.ly/2R1pyhx .) С точки зрения ЭД , однократная доза 1500 мг - хорошая идея, особенно
при рассмотрении данных о животных, Это говорит о том, что вам нужно достичь устойчивого
сывороточного состояния, прежде чем вы увидите эффект. (YouTube. Https://bit.ly/3bIEb1l .)
Следует отметить, что эффективные концентрации не были достигнуты путем дозирования ПО в
этих исследованиях.
 НПВП: Там не было убедительных доказательств вреда, но мы стараемся избегать НПВП
у пациентов, которые не нуждаются в них абсолютно, учитывая анекдотические отчеты. Мы знаем,
что они нефротоксичны, и у этих пациентов наблюдается почечная недостаточность. Существует
также увеличение экспрессии рецептора ACE2, теоретически приводящее к более высокой
доступности вирусных сайтов связывания.
 Гидроксихлорохин и тиамин:Они рекомендуются на этажах. Доступные данные пока
смешанные, но у нас их немного. Было бы целесообразно рассмотреть возможность применения
хлорохина или гидроксихлорохина для пациентов в критическом состоянии в зависимости от
наличия. Противовирусная терапия может быть эффективной в первую очередь на ранних стадиях
заболевания, до развития ОРДС. Инициирование этого в ED, вероятно, является лучшим
выбором, но в настоящее время это не обычная практика. Ремдесивир становится лидером по

10
 противовирусной терапии, но в настоящее время он широко не доступен. Это может в конечном
итоге принести больше вреда, чем пользы, но мы узнаем больше с дальнейшим
расследованием. Наша текущая дозировка на полах - тиамин 200 мг в / в, раз в 6 дней и хлорохин
в дозе 500 мг два раза в день, 5 дней. Смотрите ниже для QTc соображений. Также рассмотрите
G6PD для пациентов, получающих хлорохин;
 Азитромицин: мы не начинаем это на всех. Имейте в виду, что как азитромицин (хотя и
мягкий), так и хлорохин продлят QT, поэтому будьте осторожны и агрессивно добавляйте Mg и K
по мере необходимости. Эффективность еще не доказана.
 Стероиды: доказательства здесь явно смешанные. В настоящее время ограниченные
данные свидетельствуют о том, что мы НЕ ДОЛЖНЫ давать стероиды при ЭД в большинстве
случаев, если нет явного подавления надпочечников или если пациент находится на поздней
стадии заболевания (серьезно повышенный уровень D-димера, СРБ, ферритин или ОРДС,
требующие интубации). Даже тогда подумайте о сотрудничестве с командой ICU по этому
решению. Аргументация против введения стероидов на ранних стадиях заболевания заключается
в том, что ранние стероиды увеличивают вирусную нагрузку у пациентов с ОРВИ. ( J Clin Virol .
2004; 31 [4]: 304; https://bit.ly/3bCBgqM.) Стероиды могут служить только для теоретического
подавления адаптивного иммунитета и не помогают модулировать воспалительный ответ на
ранней стадии заболевания. Исследование из Ухани показало, что стероиды могут помочь людям
с ОРДС. ( Lancet Respir Med . 2020. doi: 10.1016 / S2213-2600 [20] 30079-5. [Epub перед
печатью]; https://bit.ly/3dOx4Gz .) Они использовали метилпреднизолон 40-80 мг в / в ежедневно.

Как отметил доктор медицины Джош Фаркаш, дексаметазон может быть предпочтительным (7-15
мг в день), потому что он вызывает меньшую задержку жидкости из-за более низкого
минералокортикоидного эффекта, и жидкость является огромной проблемой для этих пациентов,
как мы уже обсуждали. (IBCC. 2 марта 2020 г .; https://bit.ly/3bGL9nu .)

QTc: Обычно:

Если QTc <470 мс, вы можете дать гидроксихлорохин и затем повторить ЭКГ через два часа после
второй дозы (400 мг). Доза может быть скорректирована на основе изменений в QTc при
повторной ЭКГ.
Если QTc> 470 мс и <500, то это обсуждение риска / выгоды, но оно все
еще может использоваться с телемониторингом. Если QTc> 500, мы не запускаем его, за очень
немногими исключениями.
Мы также ежедневно обновляем тренды QTc. Я бы контролировал любого, кто подвержен риску
развития аритмии (то есть дисфункции ЛЖ), независимо от того, какой у них QTc, если начать
принимать эти лекарства. Есть и другие предостережения по этому поводу, но это основной
обзор. Пожалуйста, проверьте ваши собственные больничные протоколы для ограничений с QTc.
Есть и другие предостережения по этому поводу, но это основной обзор. Пожалуйста, проверьте
ваши собственные больничные протоколы для ограничений с QTc.

Антикоагуляция: это важно для ухода за полом. Профилактика важна из-за результатов тромбоза

с запущенной болезнью.

Интубационная и кислородная терапия

Вентиляция является ресурсом, и многим пациентам с COVID-19 требуется 10 или более дней
вентиляции. ( Lancet Respir Med . 2020. doi: 10.1016 / S2213-2600 [20] 30079-5. [Epub перед
печатью]; https://bit.ly/3dOx4Gz ; JAMA . 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.4783. [Epub впереди
печати]; https://bit.ly/2wQiXQd ; N Engl J Med . 2020. doi: 10.1056 / NEJMoa2004500. [Epub впереди
печати]; https://bit.ly/2WT5LES .
Сохранение вентиляции в течение нескольких дней имеет смысл. Старайтесь использовать все
доступные ресурсы для предотвращения интубации этих пациентов. В нашей больнице нет
необходимости вызывать MICU для тяжелой гипоксии в этот момент. К сожалению, у каждого
пациента на полу развивается тяжелая гипоксия. В настоящее время мы рекомендуем NRB на 15 л
с NC на 10 л снизу с постоянным насыщением O 2 <90%, прежде чем мы даже рассмотрим

11
 интубацию при гипоксии. P аренда отправить ABG , и искать другие признаки низкой доставки
кислорода в органы , такие как тахикардия и изменения психического статуса до интубации
пациентов , которые имеют низкий SpO 2 с и появляются хорошо.
В настоящее время нам не разрешается использовать носовую канюлю с высоким расходом
(HFNC) на наших объектах из-за опасений, что это приведет к аэрозолизации вирусных частиц. В
настоящее время в рекомендациях Кампании по выживанию при сепсисе и ANZICS рекомендуется
использовать HFNC до интубации. ( JAMA . 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.4914. [Epub перед
печатью]; https://bit.ly/2RfuShF ; ANZICS. 16 марта 2020 г .; https://bit.ly/3bz6z5M .) Мишель Нг Гонг,
доктор медицинских наук, директор по исследованиям в области интенсивной терапии в
Медицинском центре Монтефиоре и руководитель отделения интенсивной терапии и
пульмонологии в Медицинском колледже Альберта Эйнштейна, оба в Бронксе, также рекомендует
HFNC для пациентов с COVID. (AMA EdHub JN Learning. 23 марта 2020 г .; https://bit.ly/3dGVcdW .)

Руководящие принципы ВОЗ в настоящее время рекомендуют HFNC у отдельных пациентов,

потому что существует неизвестное количество аэрозолизации. (ВОЗ. 13 марта 2020
г .; https://bit.ly/2UOPjCW .) В некоторых литературных источниках предполагается, что HFNC не
увеличивает риск заражения медицинских работников при других заболеваниях. ( PLoS One . 2012;
7 [4]: e35797; https://bit.ly/2QXGeGA ; J Hosp Infect . 2019; 101 [1]: 84; https://bit.ly/3dJz42E ; J Crit
Care . 2012; 27 [5]: 434; https://bit.ly/2WWBmFD .)

Учитывая растущую степень гипоксии у этих пациентов, мы считаем, что нам следует начать
допускать HFNC, Больше вспомогательных средств сэкономит нам больше вентиляторов и
больше коек ICU. HFNC может увеличивать аэрозоль, но, вероятно, не намного, определенно
меньше, чем интубация, и это, вероятно, не увеличивает риск заражения работников
здравоохранения, если соблюдаются меры предосторожности в воздухе. Как минимум, мы должны
использовать HFNC на этажах, где есть только пациенты с COVID. Практичность использования
этого в ЭД с недифференцированными пациентами в настоящее время неясна.

 Если пациенты в состоянии, пусть они лежат лежа на дополнительном кислороде. Мы

наблюдали значительное симптоматическое улучшение, а также улучшение насыщения
кислородом у пациентов, которые находятся в положении лежа, даже если они не находятся на
аппаратах ИВЛ.
В случае ЭД, если пациенту требуется значительное количество дополнительного кислорода,
отправьте ABG. Мы рассматриваем интубацию этих пациентов, если у них PaO 2 <60, несмотря на
NRB и NC.
Мы никого не интубируем просто ради дыхания. Эти пациенты обычно выглядят ужасно на
полу. Пожалуйста, возьмите ABG и проведите интубацию, если у них развивается респираторный
ацидоз. Они также должны быть интубированы, если они будут задержаны по прибытии. Если ABG
показывает низкий уровень CO 2 или нормальный уровень CO 2 ,пожалуйста, попробуйте
отложить интубацию. Посмотрите, как они это делают в первую очередь, когда все выбросы
CO 2 из системы вымываются NRB и NC.
 Беседы о целях по уходу с пациентами и их семьями должны проводиться как
можно раньше, когда это необходимо. Это должно быть приоритетом у пациентов с очень
плохим ожидаемым клиническим течением (возраст> 80, ХОБЛ, сахарный диабет [СД],
ишемическая болезнь сердца [ИБС]). (JAMA Intern Med. 2020. doi: 10.1001 /
jamainternmed.2020.0994. [Epub перед печатью]; https://bit.ly/2V3vFTZ ; N Engl J Med. 2020. doi:
10.1056 / NEJMoa2002032. [Epub перед печатью ]; https://bit.ly/3bDobxu ; China CDC Weekly. 2020; 2
[8]: 113; https://bit.ly/2wHYAVv ; Lancet. 2020; 395 [10229]: 1054; https: // bit.ly/3bIGQYT .)
 Мета-анализ китайских данных позволил получить следующие странные соотношения для
тяжелой и несерьезной COVID-19: DM OR = 3,04, HTN OR = 2,31, CAD OR = 2,76 и COPD OR =
3,56. Следует отметить, что курение не показало увеличения риска тяжелой пневмонии (ОШ = 1,4),
хотя повышенный ИМТ увеличил риск тяжелой болезни. (ePub впереди
печати; https://bit.ly/2xIB3DQ .)
 Сообщите пациенту и его семье, если это COVID-19, тогда мы, вероятно, говорим о 10 или
более днях на выпуске. (Lancet Respir Med. 2020. doi: 10.1016 / S2213-2600 [20] 30079-5. [Epub
перед печатью]; https://bit.ly/3dOx4Gz ; JAMA. 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.4783. [Epub впереди
печати]; https://bit.ly/2wQiXQd ; (N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056 / NEJMoa2002032. [Epub впереди
печати]; https://bit.ly/3bDobxu .)

12
 И вероятная смертность составляет от 50 до 80 процентов для пациентов, нуждающихся в
интубации, особенно с уже существующими сопутствующими заболеваниями легких или
сердца. (JAMA Intern Med. 2020. doi: 10.1001 / jamainternmed.2020.0994. [Epub перед
печатью]; https://bit.ly/2V3vFTZ ; N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056 / NEJMoa2002032. [Epub перед
печатью ]; https://bit.ly/3bDobxu ; China CDC Weekly. 2020; 2 [8]: 113; https://bit.ly/2wHYAVv ; N Engl J
Med. 2020. doi: 10.1056 / NEJMoa2004500. [Epub впереди печати]; https://bit.ly/2WT5LES ; JAMA.
2020. doi: 10.1001 / jama.2020.4326. [Epub впереди печати]; https://bit.ly/2UO0EDm .)
 Если вам нужно интубировать в ЭД, рассмотрите возможность использования рокурония
над сукцинилхолином. Сейчас не время для повторной паралитики. (EMCrit RACC. 27 марта 2020
г .; https://bit.ly/2QU4ppB .) Убедитесь, что нацелены на глубокую седацию после интубации, и
принимайте паралич в течение не менее 60 минут после использования roc.
 После того, как изнашиваются паралитики, обратите особое внимание на синхронизацию
вентиляции. Цель RASS -5 с вашим пакетом успокоительного. Обсудите, как начинать каплю
Nimbex, если пациент все еще асинхронен с вентиляцией. Начните пациентов на более высоких
PEEPs рано. «Изменение параметров вентиляции», хорошее краткое изложение того, как
настроить параметры вентиляции, доступно в руководствах по интенсивной терапии Бригама и
Женской больницы на https://bit.ly/2QXxXT2 .

Операционные изменения
COVID-19 ударил нас сильно и быстро. Мы обнаружили, что ключом к успешному решению
проблем, вызванных его натиском, была способность адаптироваться к быстро меняющейся среде
и ежедневно переоценивать имеющиеся ресурсы и планировку. Ранняя и быстрая мобилизация
ресурсов обеспечила нам наилучшие шансы для безопасной и быстрой оценки и лечения
пациентов.
Вот некоторые примеры изменений, которые мы внесли в нашу больницу и систему больниц:

o Немедленная отмена всех плановых операций по открытию коек в больнице.

o Перераспределение всех новых поставщиков медицинских услуг для оказания

помощи в лечении COVID.

o Мобилизация как можно большего количества вентиляторов.

o Обеспечение работоспособности видеооборудования и приобретение

дополнительных единиц при необходимости. Мы часто проводим интубацию пациентов с
COVID-19, и это одна из процедур наивысшего риска для его передачи. В настоящее время
рекомендуется использовать видеоларингоскопию для достижения наилучшего шанса на успех
при первом прохождении и держать интубатор как можно дальше от пациента.
o Накопление СИЗ, уже в дефиците, для использования для каждого потенциального
пациента COVID-19.
o Переформатирование мест рядом с ЭД, включая наше лобби, будет
использоваться для скрининга пациентов с низкой остротой, лечения и выпуска, чтобы отделить
их от общего населения.
o Назначение определенных мест в ED для пациентов без COVID, хотя сейчас они в
меньшинстве. Мы обнаружили, что даже у тех, кого оценивают по несвязанным жалобам,
одновременно с первоначальной жалобой наблюдаются сопутствующие симптомы COVID-19, и /
или обнаруживается, что они имеют положительный результат на COVID-19 при
поступлении. Поэтому мы теперь используем полную СИЗ также и в этих областях.
Результаты, которые мы описываем, динамичны и подвержены быстрым изменениям на основе
новых данных по мере их появления. Мы будем обновлять их здесь как можно чаще.
Авторы благодарят Майкла Паллачи, DO, врача скорой помощи в Чилликот, Огайо, за
содействие обмену знаниями.

Доктор Джонсон  является главным резидентом отделения неотложной медицины в

13
Университетской больнице Северного побережья / Еврейском медицинском центре Лонг-
Айленда. Доктор Готлиб - доцент кафедры неотложной медицины в Медицинской школе
Дональда и Барбары Цукер в Hofstra / Northwell Health.

14