Gambar

Ukuran
pasport

INSTRUMEN ANUGERAH KHAS ADIWIRA MURID

Sila tandakan (√) di ruang berkaitan:

EKOLAH MENENGAH LELAKI

RENDAH PEREMPUAN

(Sila baca syarat-syarat pencalonan sebelum mengisi borang)

BIL PERKARA

1. NAMA MURID :

2. NO. K.P :

2. UMUR :

2. BANGSA :

2. AGAMA :

3. NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH:

4. KOD SEKOLAH:

5. NEGERI:

6. NO. TELEFON:
NO. FAKS SEKOLAH:
 7. E-MEL SEKOLAH:

8. SUMBANGAN LUAR BIASA:

i. ……………………………………………………………………………………….

ii. ……………………………………………………………………………………….

iii. ……………………………………………………………………………………….

*** Sila kemukakan salinan sijil penghargaan/keratan akhbar yang telah disahkan

Adalah diperakui bahawa segala butiran dan maklumat yang diberikan adalah benar.

..............................................................
(Pengetua)

Cop :
Tarikh :

Syarat-syarat pernyertaan :

1. Murid-murid warganegara Malaysia yang pernah melakukan tindakan yang

mempunyai elemen keberanian luar biasa termasuk menyelamatkan nyawa
manusia atau harta benda sewaktu kecemasan, bencana, kemalangan atau
darurat. ATAU
2. Murid-murid warganegara Malaysia yang pernah melakukan tindakan yang
mempunyai elemen tanggungjawab yang luar biasa kepada keluarga, warga
sekolah atau komuniti.
3. Murid yang dicalonkan tidak boleh memiliki rekod jenayah atau pernah terbabit
dalam sebarang kes akhlak atau moral.
4. Kejadian membabitkan elemen keberanian itu mesti berlaku pada tahun 2019
dan 2020.