Formulir ini disampaikan ke KPP tempat Wajib Pajak terdafftar, terpisah dari pelaporan SPT Tahunan KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK FORMULIR PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK 'SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK lel atau ber tanda x pada tak Jawaban yang eau, (hat poaniuR) Jenis Perubahan: Permohonan Wajib Pajak Perubahan Data Secara Jabatan A. IDENTITAS WAJIB PAJAK 1. Nomor Pokok Wajib Pajale 2. Nama Wajib Pajak Getar Depan ela Belakang B, PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 1, Perubahan Kategori ‘Wajib Pajak orang pribadi Orang Pribadi Wanita yang telah hicup berpisah berdasarkan putusan hak (HB) lotr dengan peranian pemisohen harta dan penghaslen (PH) Jatr moms menjlankan hak dan kewaiban perpaiakan terpisah (MT) gogo ‘Warisan yang belum terbag sebagai satu Kesatuan menggentikan yang berhak (WET) 2. Perubahan Identitas Wajib Pajake Nama Wajid Pajaic Gelae Depan Geta Blakane “empat /Tanggl nhc 7 Seats Perkawinan 1 Kawin” [-]2 Tidak Kawin Kebangsean indonesia NIK [lasing nese ast Na, Paper Nomor Tlepon/Handphone E-mail I 3. Perubahan Sumber Penghasilan Utama [Elrsiereandatam pubungan kea [C1 evs te xw is. rensiunan Os Es. Peeawaisumnsuno —[]6, Pepawsi Badan Pie is ole pousns (E77. redobat Nesara/Daeran [7]. Pekerja pada pembest bera yang take 9. Pegawal Lainaye — Uraian oe a a) Nev Dogang/ sha Memilki Karyawan Ove Cy teen Metode Pembukusn/Peneatstan [] Pembukuan [7] Pencatstan kn ches a ee mea agwaivne = EEE PEP EET Pt PP Ptt ttt tit Meat Karyawan o o MesodePembukuan/Penatian [[] Pembulwan [7] Pencatatan Lainnya kW (isla ptages4. Perubahan Alamat (1 tempat Tinggat 1 pomisai ere Ci tempat vsana ‘Namat Baru: Jalan Blok Nomor Kelurahan/Desa [ ieee Xecanatan COCCCEEE Eee eee eee Kota/Kabupaten CLLITITTTTitir rr tt ] Kove Fos CooL Prop COCCCOCCCeeeeo Nomor Telepon ‘© PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BADAN C1. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BADAN (kecuali Bendahara) 1, Perubahan Bentuk Badan []}. PerseroanTerbats (Pr) []2. Perseroan Komanditer(€¥) Jp Pesan anny sumo 5. Fema fe) Jo ones Koper Js bana Pensn [Ep mata a opin :vyasan (is cnn! mus 2 orp sn pit [liscomaninsitcinva [Jo tenbagn dan bent dan eianye [ona nen [ts. sens aka Teta (207 2, erubahan Fermadalan/Repemisxan []PMA lpn Pemerintah 2. Perubahan Nama Wajib Pajak ]rainnya 4, Perubshan Alamat Tempat Keduduken: Jalan Bok Nomor RT/RW 1 Kelurahan/Desa ] Kecamatan ] Kota/ Kabupaten T Kode Pos CCT Propinsi LITT) ‘Telepon/Faksimile dan E-mail ‘Nomor Tetepon COLT TTT TTT T To reine Enmail [esse I TT . Dokumen Dasar Pendirian dan/ Nomor Akte ‘Tempat/Tangan! Alte [tgl-bln-tha) I 7 T ‘ama Notaris T [ela] (EG Nomor Ake Perubanan T I 6. Perubahan Tahun Buku ot. 7. Pervbahan Jeni Usaha / Kepiatan (este peragasy o. renbaten Men outs CTT PEETIITEEE Trt rrr) |‘9. Perubahan Pimpinan/Penanggung Jawab Nama Jabatan Kebangsaan indonesia lasing OO NewP MonDoaoDoOon oo Alamat domisil: Jalan Blok Nomor Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten Propins! COC eee Kode Pos (eal ma ‘Nomor Telepon Nomor Handphone E-mail C2. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BENDAHARA 10, Nama Resin Jabatan Bendahara 11, Nama Satuan Kerja/Instansi 12, Nomor Surat Penunjukan 13, Alamat Satuan Kerja/Instansi Nomar ECEEECE evew Kelurahan Desa Kecamatan Kota/ Kabupaten Kode Pos Propinsi Nomor Telepon/Faksimite‘Wentitas Pejabat Bendahara 14, Nama pegawai yang ditunjuk sebagai Bendahara: 1NIK/Nomor KTP T NPWP Orang Pra pejabat bendahara: [-[] CO OD oD 15. Alamat domisil alan Blok TTT) Nomor RT/RW Kelurshan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten CLELITTTTT TT tT rt rt rrr rr rity Kode Pos Propinsi CLEETTTTTe eet Nomor Telepon i [espe es 2] No. Facsimile i Nomor Handphone E-mail CLTTTT Trt ty D. PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segale akibatnya termasuk sanksi-sanksi Derlaka saya menyatakan bahwa apa yang telah eaya beritanulcn di ataa adalah Telah dite Potugas, [Dtengap dan Benar NP. FO0S2.