Diyabetik Ayak Tedavi

Yaklaşımları
ve
Vasküler Bacak Ülserleri
Hazırlayanlar: Dr. Selahattin Kılıç

Danışman: Prof. Dr. Mehmet Ungan

Diyabet Tanımı

İnsülin hormon sekresyonunun veya insüline

karşı doku cevabının azalmasına bağlı
karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında
bozulmalarla giden hastalık
Komplikasyonlar

Mikrovasküler Makrovasküler

Nefropati Serebrovasküler Olaylar

Nöropati İskemik Kalp Hastalıkları
Retinopati Periferik Vasküler Hastalık
Diyabetik Ayak
Diyabetik Ayak
Periferik nöropati + periferik arter yetmezliği

duyu kaybı iskemi

Diyabetik ayak travmatik olmayan alt ekstremite amputasyonlarının önemli

nedenidir.
Tip 2 DM > Tip 1 DM
Erkek > kadın daha sık
Hastanede yatış süresi
Hastaların yaşam kalitesi..
Patogenez
Nöropati
Diyabetik nöropati = periferik + somatik +otonom sinir
tutulumları

Nöropatiler bozulan metabolizma ve

hiperozmolaritenin etkisiyle sinir hücrelerinin
harabiyetine neden olur.
Diyabet tanısı konduğunda %10’unda nöropati varken
diyabet yaşı nöropati riski
 Charcot Nöro-osteo-artropatisi
Akut dönem: Sıcak, şiş, kızarık

CharcotKronik
kısa bacak alçısıKemik
dönem: ile gerikırıkları,
döndürülebilir.
eklem deformitesi
Kasta enfeksiyon yoktur.
Osteomyelitte

CRP yüksek
Apse
Hava
Kemiğe penetre
Anjiyopati nasıl anlaşılır?
• Kan akımının yetersiz olduğunu gösteren bulgular;

Hastanın ayaklarının soğuk olması,

Kılların dökülmesi,
Yürürken ortaya çıkan, dinlenmekle hemen geçen ağrı
Ayakta sık sık kramp oluşması,
Derinin soluk morumtırak renkte olması,
Ayakta nabız kaybı.
Enfeksiyon
• Diyabet, ayak enfeksiyonlarının ortaya çıkmasını
kolaylaştırır.
• İmmun sistem kan şekerinin yüksek olmasından
etkilenir.
• Diyabetik hastalarda küçük yaralar bile kısa zamanda
enfekte olabilir.
• Nöropati nedeniyle hastalar yarayı fark etmezler ve
enfeksiyon hızlı ilerler.
Diyabetik Ayak Epidemiyolojisi
• Diyabetli%tanısı
7 diyabet
konmuş hastalarda tanı sırasında erkeklerin %8’inde,
kadınların tanı
%7’sinde obstrüktif arter hastalığının var olduğu
belirlenmiştir.

% 15-25
• Amerika’da major amputasyonların %66’sını diyabetik hastalar
ayak ülseri
oluşturururken, diyabetik ayak ülserlerinin %12-15’i ampute
olmaktadır.

• Almanya’da da travmatik olmayan%alt 40-ekstremite

80 amputasyonlarının
enfekte
%72’sinin nedeni diyabet olarak gösterilmektedir.
Diyabetik Ayak Etiyolojisi
Diyabet hastalarında ayak yaralarının etiyolojisinde rol oynayan ve yara
evresinin ilerlemesine yardımcı olan birçok faktör vardır. Bunlar;

Diyabetik vasküler hastalıklar, Yüksek plantar basınç,

Enfeksiyonlar, Travmalar,

Deri lezyonları, Diyabet hastalığının süresi,

Biyomekanik disfonksiyon ve Yükselmiş glikohemoglobin seviyesi,

deformiteler, Eğitim eksikliği
Kemik ve eklem hastalıkları,
Diyabetik Ayak Sınıflaması
• 1975 Shea standart bir yara sınıflama sistemi oluşturdu (dekubitis
ülserleri)
• 1976 Meggitt İLK DİYABETİK AYAK SINIFLAMASI
• 1981 Wagner bu sınıflamayı revize etti
• 1990 Meggitt-Wagner Sınıflaması olarak kabul edildi.
• 1998 Teksas Üniversitesi San Antonyo Diyabetik Yara Sınıflaması
Sistemi
• 1999 SAD sınıflaması
• 2004 PEDİS sistemi
Diyabetik Ayak Sınıflaması
Texas sınıflaması
Diyabetik Ayakta Tanı Yöntemleri
• Fizik Muayene: Ayak kemik ve eklem bozuklukları yönünden
değerlendirilmelidir.
• Nörolojik Muayene: Duyusal ve motor fonksiyonlar test edilerek nöropati
bulguları yönünden değerlendirilmelidir.
• Vaskü ler Değerlendirme
•Diyabetik polinöropatiye bağlı his kaybını belirlemede;
• Ayak Basınç Ölçümleri: Basınç, yüzeye uygulanan kuvvetin yüzey alana
bölünmesiyle
Basınç bulunmaktadır.
Nabızların
hissi: palpasyonu,
Semmes-Weinstein monofilamanı
• Görüntüleme
Vibrasyon Yöntemleri:
Ayak
hissi: Diyabetik
bileği-kol
128 indeksi,
Hz. ayağın durumuna MRG,BT, radyonüklid
Diapozon
görüntüleme yapılabilir.
 Parmak arter basınçları,
Ağrı hissi:
• Laboratuvar Testleri:İğne
Kan ile dokunma
şekeri,
 Transkütanöz oksijen tambasınçları,
kan sayımı, total protein, serum
kreatinin, albuminüri,
Dokunma hissi:
 Doppler Pamuk ve anjiografi
mikroalbüminüri,
inceleme eritrosit, sedimantasyon hızı,
HbA1c gibi testler yapılmalıdır.
Refleksler: Aşil tendon refleksleri
Diyabetik ayak tedavisi
Diyabeṫik Ayağa Yaklaşımda Temel Esaslar

• Riskli ayağın tanınması

• Riskli ayağın düzenli inspeksiyon ve muayenesi
• Hastanın, ailenin ve sağlık personelinin eğitimi
• İyi metabolik kontrol
• Uygun ayakkabı seçimi
• Nonülseratif patolojinin tedavisi
• Ülseratif patolojinin tedavisi
Diyabetik Ayak Açısından Yüksek Riskli Olan Hastalar
• Diyabetik ülseri olanlar, • Ayak bakımı kötü olanlar,
• Daha önce diyabetik ayak ülser • Uzun süreli diğer
öyküsü olanlar, komplikasyonu olanlar,
• Nöropati ve/veya iskemik Plantar• Alkol
ülser ve sigara alışkanlığı
damar hastalığı semptom veOsteomyelit
olanlar,Rekürrens
bulguları olanlar, • Yaşlı
Yüksek CRP diyabetik
riski yüksek hastalar,
• Ayak deformitesi olanlar, Yüksek•Hba1c
Diyabet eğitimi almayan
• Ciddi görme bozukluğu olanlar, hastalarda diyabetik ayak riski
• Kötü metabolik kontrolü fazladır.
olanlar,
Riskli Ayağın Düzenli İnspeksiyon Ve Muayenesi
Tüm diyabetikler yılda en az 1 defa,
DA riski olanlar 1-6 ayda bir
muayene edilmelidir.
Hiçbir yakınma olmadan nöropati, periferik damar
hastalığı ve hatta ülser mevcut olabilir.
Ayaklar hasta yatar ve ayakta iken muayene edilmeli
ve ayakkabı ve çoraplarda görülmelidir.
Yüksek Riskli Hasta Eğitimi
• Parmak araları dahil günlük ayak muayenesi yapılmalı (kızarıklık, şişlik,
morluk, su toplanması, yara olup olmadığı yönünden incelenmeli)
• Hasta ayağını muayene edemezse başkası onun yerine yapmalı,
• Ayaklar düzenli yıkanmalı ve hafif sabunlamayı takiben özellikle parmak
araları dikkatle kurulanmalı, özellikle kuru cilt için parmak arası hariç
nemlendirici ajanlar kullanılmalı,
 Yüksek Riskli Hasta Eğitimi
• Sabahları ince bir pudra kullanılmalı,
• Uzamış sabunlama ve iyot gibi güçlü
kimyasallardan kaçınılmalı,
• Suyun sıcaklığı daima 37 dereceden az olmalı,
• İçeride ve dışarıda yalın ayak yürümekten
ve çorapsız ayakkabı giymekten kaçınılmalı,
• Ayakkabıların içi günlük olarak yabancı cisim, çivi uçları, iç astar
yırtığı ve katlanma olup olmadığı yönünden gözle ve elle kontrol
edilmeli,
 Yüksek Riskli Hasta Eğitimi
Her gün çorap değişimi yapılmalı,
pamuklu ve yünlü çoraplar tercih
edilmeli,
Ayaklar üşüyorsa geceleride çorap
giyilmeli,
Çorapları dikişi dışarıda veya
tercihen dikişsiz tercih edilmeli
Tırnaklar düz kesilmeli ve ayaklar
hergün kesik, abrazyon ve nasır
açısından incelenmeli
 Yüksek Riskli Hasta Eğitimi
Nasırların yok edilmesi için kimyasal madde ve plaster
kullanılmamalı, nasırlar bıçakla kesilmemeli,
Nasırlar hasta tarafından değil, sağlık personeli tarafından
temizlenmeli,
Ayağa herhangi bir flaster yada yara bandı yapıştırılmamalı,
 Yüksek Riskli Hasta Eğitimi
• Hastalara egzersiz önerilmeli,
doğru yürüyüş ve oturuş pozisyonları
öğretilmeli,
• Hasta ayaklarının sağlık personeli
tarafından düzenli muayenesini
sağlamalı,
• Hasta bir su toplaması, kesik, sıyrık veya hassasiyet geliştiğinde
hemen bir sağlık personeline haber vermelidir.
 Yüksek Riskli Hasta Eğitimi
Üşüdüğü için ayağa sıcak su şişesi, termofor, sıcak tuğla, elektrikli
battaniye uygulanmamalı, soba ve elektrik sobasında ayakların
ısıtılması asla denenmemelidir
Glisemik Kontrol Hedefleri
• Açlık / preprandiyal glikoz 80-130 mg/dl

• Postprandiyal glikoz <180 mg/dl

• Hba1c <% 7

American Diabetes Association (ADA) 2016 Guidelines

 Uygun Ayakkabı
Ayakta yeni yaraların açılmasını önlemek ve iyileşmiş yara yerlerinde tekrarlayan yaralara engel
olmak için doğru ayakkabı seçiminin önemi büyüktür.

Uygun ayakkabı seçerken profesyonel ayakkabı satıcısının

yardımına başvurulmalı,
Ayağa uygunluk hasta ayakta dururken ve
günün geç saatlerinde değerlendirilmeli,
Yeterli derinliği, genişliği olan uygun tabanlıklı,
Yükü ayakta eşit dağıtacak ayakkabı
Metatars başlarından ve bası noktalarından
yük alınmalı ,
Uygun Ayakkabı
Ağır deformitede özel reçete edilmiş ayakkabı tercih edilmeli,
Yeni bir ayakkabı ne dar, ne de bol olmalı, ilk günler iki saatten fazla giyilmemeli,
 Aynı ayakkabı her gün giyilmemeli,
Ayağı vuruk ve çarpmalardan korumak için önü kapalı ayakkabı veya terlik giyilmeli,
Uygun Ayakkabı
• Ayakkabının şekli, ayağın şekline ne kadar
uygun olursa ,nasırlaşma ve ülser
oluşumunun önüne geçilir.
• Günümüzde ölçüye göre özel ayakkabı
temininde güçlükler olduğu için hazır spor
ayakkabılar daha sık önerilmektedir.
• Eğer deformiteler nedeni ile ayakkabı çok
sıkı ise ya da ayağa normal yük
binmemesine ilişkin belirtiler varsa hastalar
tabanlık ve ortez dahil özel ayakkabı için
sevk edilmelidir (yapım veya tavsiye amaçlı)
Nonülseratif Patolojiler
Yüksek riskli hastalarda nasır, tırnak ve deri patolojisi düzenli bir şekilde tedavi edilmelidir.
Eğer mümkünse ayak deformiteleri cerrahi olmayan yöntemlerle (ortez) tedavi edilmelidir.

Hiperkeratoz(kalluslar,nasırlar): Özellikle basınç altında kalan bölgelerde ve genellikle

uygunsuz ayakkabı ile meydana gelir. Eğer ihmal edilirse ve uygunsuz tedavi olursa ülser
gelişebilir. Etrafı sert, ortası delik (kuş gözü gibi) yaralara yol açar (nörotrofik ülser).
Fungal enfeksiyonlar
Verruca pedis
Büller : Nüksü önlemek için neden daima ortaya çıkarılmalıdır. İ̇skemik ülserler, basınç
yaraları ve yabancı cisimler ilk kez bül olarak karşımıza çıkabilir.Eğer çok büyük büller
sekonder enfekte olursa önemli problem oluşturabilir.
 Tırnak deformitleri
Ayak Ülseri
Yaraların standart ve sabit bir strateji ile değerlendirilmesi sonraki tedaviye yön verir.
Ülserin nedeni
Uygunsuz ayakkabılar iskemik ülseri olan hastalarda bile, ülserin en sık rastlanan nedenidir. Bu
yüzden tüm hastaların ayakkabıları çok titiz bir şekilde incelenmelidir.
Ülserin Tipi
Çoğu ülser nöropatik, iskemik veya nöro-iskemik olarak sınıflandırılabilir. Bu sınıflandırma daha
sonraki tedaviye yön verir. Vasküler durumun belirlenmesi ayak ülserine yaklaşımda önemlidir.
Yer ve Derinlik
Nöropatik ülserler taban bölgesinde , iskemik veya nöro-iskemik ülserler genelde parmak ucunda
veya ayağın kenarlarındadır.
Enfeksiyon İşaretleri
Diyabetik ayak enfeksiyonu söz konusu ekstremiye doğrudan bir tehdit oluşturur ve hızlı bir
şekilde tedavi edilmelidir. Ateş̧, ağrı veya artmış lökosit sayısı, sedimentasyon hızı gibi enfeksiyon
belirtileri önemlidir.
Lokal Yara Bakımı
• Ayak ülserlerinde lokal yara bakımının önemi büyüktür.
• Ayaktakiödemi azaltmak
Mupirosin için elevasyon uygulanmalıdır.
• Yara bakımı yaparken x Teramisin
önce ülser zeminindeki tüm nekrotik
 Gümüş sülfodiazin x Fusidin
dokularcerrahi olarak
Neomisin debride edilmelidir.
• Akıntılılezyonlarda
Polimiksin Bderin doku enfeksiyonunun da eşlik
edebileceği düşünülerek abse odağı araştırılmalı ve mutlaka
bu kapalı alanlar drene edilmelidir.
• Antibiyotik tedavisi başlamadan önce kültürlerin alınmış
olması gerekmektedir.
Lokal Yara Bakımı
Yeterli hijyen
• İdeal pansuman Yeterli cilt nemi
Serum fizyolojik
Betain solusyonu
Kristalin solusyonu
% 0.5 hipokloröz asit

• Batikon gibi iyot içeren solüsyonlar kesinlikle kullanılmaz.

Antibiyoterapi
Diyabetik ayak ülserinde,

Mikrobiyal etken,
Enfeksiyon şiddeti,
Osteomyelitin eşlik edip etmediği,
Ülserli alanın vasküler durumu, Antibiyotik
Renal fonksiyonlar, seçimini
Gastroparezi varlığı, etkilemektedir.
İlaç alerjilerİ,
Bağışıklık durumu
Antibiyoterapi
 Yüzeyel ve bacağı tehdit etmeyen enfeksiyonlarda etken genellikle
S. aureus ve streptokoklar = birinci kuşak sefalosporin, dikloksasilin,
klindamisin, fluorokinolonlar veya amoksisilin-klavulanat oral tedavi
Fakat 48 saat sonra tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi için hasta mutlaka
tekrar görülmelidir.
Daha ciddi seyreden, bacağı ve yaşamı tehdit eden diabetik ayak
enfeksiyonlarında gram negatif bakteriler ve anaeroblar sık olarak etken
oldukları için sefoksitin, sefotetan, ampisilin-sulbaktam,
imipenem/sultastatin, tikarsilin klavulanat ve levofloksasilin başlanabilir.
Kombine tedavi olarak metronidazol ve aztreonam veya florokinolon ve
klindamisin kombinasyonu gibi iv preparatlar başlanabilir
Antibiyoterapi
• Antibiyotik enfeksiyon tedavi edildiğinde kesilmeli, yara kapanana
kadar devamı gereksizdir.
• Yüzeyel enfeksiyonda 1-2 hafta, derin enfeksiyonda en az 2-3 hafta
devam edilmeli, osteomyelit varsa tedavi en az 4 hafta kadar olmalıdır.
• Topikal antibiyotikler sadece hafif enfekte yüzeysel yaralarda etkili
olduğu düşünülmektedir.
• Antiseptik uygulamaların bazıları doku iyileşmesini bozabilmektedir.
• Antiseptiklerin yara yerinden ziyade çevresine uygulanması esastır.
Ağır enfeksiyonların pansumanında yara yerine uygulanabilir.
Diğer Tedavi Yaklaşımları
• V.A.C
• Hiperbarik Oksijen Tedavisi
• G-CSF
• Cerrahi
• Ortez
V.A.C.
• 1990’lı yıllarda geliştirilen V.A.C. (vacuum-assisted closure) tekniği
kronik yaraların tedavisinde son yıllarda yaygın olarak kullanılan bir
yöntemdir.
• Vakum yönteminde pompa yolu ile aktif drenaj sağlanır.
• 12-36 saat
Ortez
Hiperbarik Oksijen Tedavisi
• HBO tedavisi anaerob bakterilere letal etki göstermekte bazı
anaerobların ise toksin oluşturmasını inhibe etmektedir.
• HBO yaranın vaskülarizasyonunda artışa yol açmakta, ayrıca
fibroblast proliferasyonuna yol açarak yara kontraksiyonunu
artırmakta ve sekonder yara iyileşmesini hızlandırmaktadır.
• Yapılan çalışmalar hiperbarik oksijen kullanılan hastalarda
yara alanında anlamlı küçülmeler olduğu ve amputasyonların
azaldığını belirtmişlerdir.
 • Risk faktörlerinin belirlenmesi ve alınabilecek
Birincil
Koruma
önlemler

• Erken tanı, tanı yöntemler

İkincil
Koruma
• Uygun tedavi seçimi

Üçüncül
• Rehabilitasyon
Koruma
Ayak Bakımı Kontrol Listesi
Kimler sevk edilmelidir?
• Eğitim : Uygun ayak bakımı
Risk faktörü olanlar herhangi bir zaman
• Muayene:Yeni Yapısal, vasküler, nöropati problemleri
ayak ülseri
Yeni ayak şişliği yada kızarıklık
• Yap: 10 gram monofilament değerlendirmesi hemen
Şüpheli/ tanılı Charcot
osteoartropatisi
• Belirle: Yüksek riskli ayaklar daha sık kontrol
• Sevk Et: Multidisipliner ayak bakım ekibine sevk et
NICE Guideline 2012
Vasküler Bacak Ülserleri
• Ülser, inflamatuar nekrotik dokunun ayrılması sonucunda
oluşan organ veya dokudaki lokal bir defekt

• Bacak ülserlerinin %90'ı venöz, %8'i arteriyel hastalıklar ve

%2'si de diğer hastalıklara bağlı oluşmaktadır.

• Nedenleri; sedanter yaşam, malnutrisyon ve enfeksiyonlar

 Bacak Ülserlerinin Nedenleri ve Ayırıcı Tanısı
Vasküler Hastalıklar Arteriyel (Hipertansiyon, aterolerotik, vazospastik) Venöz (Posttrombotik,
variköz ven, staz), Lenfödem
Nöropatik Metabolik Hastalıklar Diabetes mellitus, Tabes dorsalis, Syringomyelia, Lepra,

Hematolojik Bozukluklar Enfeksiyonlar DM, Nekrobiozis lipoidika diabetikorum Gut, Pankreatik (pankreatit, kanser)
Enfestasyonlar Aşırı koagülasyon bozukluğu, Polisitemia vera
Travmatik Orak hücreli anemi, Talassemi, Lösemi, Krioglobülinemi
Dekubitus (Bası) Ülserleri Bakteriyel (özellikle stafilokok ve streptokok), Spiroketal (sifiliz), Tüberküloz,
Lepra, Leishmaniasis, Fungal , Viral
Vaskülitler Yılan, Akrep ve Örümcek sokmaları
Tümörler Yaralanma, Yanık, Donma, Kimyasal, Elektrik, Güneş, Nörotik ekskoryasyon,
İlaçlar Nörolojik ve Ortopedik hastalıklar, Yaşlılık,
Diğerleri Hipersensitivite vasküliti, SLE, Poliarteritis
Vasküler Hastalıklar PAN, Wegener granülomatozu, Romatoid A.
Nöropatik Metabolik Hastalıklar Pyoderma gangrenozum, Sweet sendromu, Eritema induratum
Venöz Ülser
Venöz bacak ülseri, venöz hipertansiyon ve bacak kas
pompası yetmezliği sonucu gelişmektedir.
Hastalığın ilk belirtisi, sıklıkla simetrik yerleşimli, iç malleol
çevresinde variköz damar genişlemeleri ve ödemdir. Gelişen
ülserin çevresi düzensiz, büyüklüğü değişkenlik gösterir.
Ülser çevresinde venöz yetmezliğe sekonder varisler ve
ekzematöz değişiklikler olabilir.
Hastalarda ağrı ve hareket kısıtlılığı görülebilir.
Arteriyel Ülserler
• Ateroskleroz, hipertansiyon ve tromboanjiitis obliterans önemli
nedenleridir.
• Bacaklarda solukluk,soğukluk, tırnaklarda incelme ve kıllarda
Ayak bileği kol indeksi < 0.7
dökülme dikkati çeker.
ve
• Ağrı en önemli semptomlardan
Parmak olup
kapiller basıncı < 40 mm Hgözellikle geceleri olur.
Başlangıçta egzersizle,sonralarıise hasta istirahatte de oluşur. İstirahat
ağrısı ciddi iskeminin ve kötükonsülte
vasküler cerrahiye prognozun habercisidir.
edilmelidir.
• Arteriyel ülserler genellikle pretibial veya başparmak tutulumu
gösterirler.
• Nabız varlığı tanıyı dışlamaz. Yoksa tanı kesindir.
 Venöz ve Arteriyel Ülserin Farkları
Venöz Ülser Arteriyel Ülser
Venöz hipertansiyon Ateroskleroz
Alt bacak medial malleol Bacak ön yüz
Ağrısız Şiddetli ağrı
Kalın granülasyon dokusu Soluk kenarlı, granülasyon dokusu yok
Düzensiz sınırlı Sınırlı düzgün
Yüzeyel ülser Derin dokulara penetre
Akıntılı, sulu ülser Akıntısız, üzeri kurutlu
Pigmentasyon olur Pigmentasyon yok
Kompresyon Bandaj Uygulaması
• Kompresyon yada elastik bandaj venöz ülser
tedavisinin en önemli basamağıdır.
• Amaç toplardamarlarda oluşan yüksek
basıncı dışarıdan sargı ile dengelemektir.
• Yara pansumanının üzerine 3-4 kat pamuk,
sargı ve elastik bandajdan oluşan sargı
sarılır. 4 kat bandaj bacakta 7 gün bırakılır.
• Bandaj yöntemi ile 12 hafta içinde varislerin
%50-70 kadarı iyileşebilir.
 Kaynaklar
 American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes, Diabetes Care. 2016
 IDF. Diabetes Atlas 7th edition. IDF Publ. Brussels, 2015
 Uluslu Ş. Diyabetik Ayak Komplikasyonu Olan Ve Olmayan Diyabet Hastalarının Yaşam Kalitesinin
Değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, 2015
 Keith Bowering MD, Foot Care, Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert
Committee, 2015
 Boulton, Andrew JM, Comprehensive foot examination and risk assessment a report of the task force of the
foot care interest group of the American diabetes association, with endorsement by the American
association of clinical endocrinologists." Diabetes care 31.8 (2008): 1679-1685.
 Alexiadou, Kleopatra, and John Doupis. "Management of diabetic foot ulcers." Diabetes Therapy 3.1 (2012):
1-15.
 Eneroth, Magnus, and William H. van Houtum. "The value of debridement and Vacuum‐Assisted Closure
(VAC) Therapy in diabetic foot ulcers." Diabetes/metabolism research and reviews 24.S1 (2008): S76-S80.
 Dinççağ, Nevin. "Diyabetik Ayak Sorunlarına Genel Yaklaşım."
 Uğurlu, Mehmet, Yusuf Üstü, and Aylin Baydar Artantaş. "Diabetes Mellitus İçin Birinci Basamak Kullanımına
Yönelik Kanıta Dayalı Bir Rehber Çalışması." Ankara Medical Journal 12.3 (2012).
 Aygün, Hayati, et al. "Zor İyileşen Alt Ekstremite Yaralarının Tedavisinde Negatif Basınçlı Yara Tedavi
Yönteminin Etkinliği ve Sonuçları." Ankara Medical Journal 13.1 (2013).
 Demir, Tevfik, B. Akıncı, and Sena Yeşil. "Diyabetik ayak ülserlerinin tanı ve tedavisi." Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp
Fakültesi Degisi 21.1 (2007): 63-70.
 Demir, Yavuz, Serap Demir, and Çiğdem Gökçe. "Diabetik Ayak: Fizyopatolojisi, Tanısı ve Rekonstrüksiyon Öncesi
Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar." Kocatepe Tıp Dergisi 5.3 (2004).
 Eroğlu, Mustafa, and Vatan Barışık. "Birinci basamakta diyabetes mellitusa yaklaşım Approach to diabetes mellitus
in primary care.“
 Korkmaz, Musa, et al. "Diyabetik Ayak Yaraları ve Klinik Deneyimimiz." Medical Journal of Bakirkoy 11.2 (2015).
 Yıldırım, Tuba Demirci, et al. "Hastanemizin palyatif bakım ünitesinde tedavi gören diyabetik ayak
enfeksiyonlarının değerlendirilmesi." İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Tıp Dergisi 2.1 (2016).
 Tanrıverdi, Mehmet Halis, Tahsin Çelepkolu, and Hamza Aslanhan. "Diyabet ve birinci basamak sağlık
hizmetleri." J Clin Exp Invest www. jceionline. org Vol4.4 (2013).
 Etöz A. Diyabetik Ayak Tedavisinde Negatif Basınçlı Pansuman Uygulaması, Uzmanlık Tezi, 2006
 Akıncı B. Diyabetik Ayak Ülserler
 Tanrıöver Ö., Birinci Basamakta Diyabetik Ayak Gelişiminin Önlenmesi
 Güleç G. Diyabetik Ayak Eneksiyonlarının Klinik Sınıflandırması, 2014
 Tetiker T. Diyabetik Ayak Risk Faktörleri, Tanı ve Sınıflama, 2015
 Yılmaz E. Bacak Ülserleri ve Tanı Yöntemleri
Teşekkürler…