No.

Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon Alamat

1 Destianti 19-002820 35 P Bpjs B 85353888653 Gg.Mukalmi

2 Nurhayadi 19-002829 39 L Umum B 85659105079 Bekasi Selatan
3 Sumiati 19-002828 67 P Umum L 81220349540 Sekeloa
4 Ferdy Ferdayanto 19-002529 24 L Bpjs L 81222622460 Arcamanik
5 backy krisnayuda 19-002833 31 L Umum B 81310265605 Jl.Baung
6 Derly Ronauli 19-002524 24 L Bpjs L 81546806422 Jl.Unisba
7 Muhammad Afridzal 19-000473 18 L Umum L 81236577390 bandung
8 Ali Abdurahman 19-002834 19 L Bpjs L 87824784642 Bukit Permata
9 R.Yusti 19-002568 50 P Bpjs L 87722826234 Jl.Mekuri Utara
10 Yuyun Setianingrum 19-002843 45 P Umum B 85720079138 Hegarmanah Kulon
11 upi yuristianti 19-001297 25 P Umum B Jl.Sadang Serang
12 Anita Selasari 19-002854 44 P Umum B 85101444406 Gunung Kencana
13 Saepul Rahman 19-002866 46 L Umum B 82316734567 Sekeloa Timur
 Diagnosa Tindakan Konsulen Residen

Impaksi 18,28,38,48 gr,21,23,47 Konsultasi drg.Indra.,Sp.BM drg.Jihad

pak ec gp 16 Ekstraksi drg.Indra.,Sp.BM drg.Jihad
post ekstraksi 34 ai abses periapikal 34 insisi drainase drg.Indra.,Sp.BM drg.Lia
post.odont 18,28,38,48,35 Aff hecting drg.Indra.,Sp.BM drg.Jihad
Impaksi 18 odontektomi 18 drg.Indra.,Sp.BM drg.Jihad
post odontektomi 18 28 dan 38 Aff hecting drg.Indra.,Sp.BM drg lia
post.ekstraksi 46,47,48 Aff hecting drg.Indra.,Sp.BM drg.Lia
Impaksi 18,28,38,48 konsul lab darah dan thorax drg.Indra.,Sp.BM drg.Jihad
post.odont 48 konsultasi drg.Indra.,Sp.BM drg.Lia
Selulitis ar mandibula sinistra ec GP 35 Ekstraksi 35, Resep obat drg.Indra.,Sp.BM drg.Lia
Pulpitis irev.46 Konsul Foto panoramik drg.Indra.,Sp.BM drg.Lia
pak ec gp 18, emfisema ec iatrogenik Konsultasi drg.Indra.,Sp.BM drg lia
pak ec gr 17 ekstraksi 17 drg.Agus.,Sp.BM drg. Lia
 BHP
Handsc
Perawat Koas Peha/
oon
Lidocai Spuit Needle Masker
(/pasan
n
g)
Danyal Hanifah
Danyal sofyan
Danyal Eggie
Danyal Hanifah
Danyal eggie
Danyal Adriana
Danyal Adriana
Danyal eggie
Danyal Adriana
Danyal Sofyan
Danyal Eggie
Danyal Hanifah
Danyal hedy
No. Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon Alamat

1 Ponirah 19-002482 25 P Umum L 81568224646 Purbalingga

2 Siti Khumairah 19-002893 26 P Bpjs B 85216985026 Jl.Gembira
3 Yuyun Setianingrum 19-002843 45 P Umum B 85720079138 Hegarmanah Kulon
4 Sumiati 19-002828 67 P Umum L 81220349540 Sekeloa
5 suwarsih 18-012128 63 P Umum L 81296469556 Jl seke panjang
6 ika pratiwi 19-002898 22 P BPJS L 89662446121 sapan
7 tiyas amaliyah 19-002902 28 P Umum L 87829976041 babakan ciparay
8 dayanti 19-002610 P Bpjs L 82126166887 Jl. Srikania I no 3
9 Ceppy Muhammad 19-002913 26 L Bpjs L 85258600872 pasirkaliki reuma
10 Alya Maulida Ginanja19-002775 19 P Umum L 85747008446 Cianjur
11 Widi Jayanti 19-002920 32 P Bpjs L 85314364587 Jl. Cicukang Utara
12 vera fatmawati 19-002591 46 p umum L 81322224724 Cigadung makmur
13 Hanna thresya 19-002923 29 P BPJS L 85265580022 Jalan sarijadi blok 2
14 Lis waty 19-002664 72 P BPJS L 85795866875 Jl. Kancra dlm I no 9
 Perawa
Diagnosa Tindakan Konsulen Residen
t

Impaksi 38 Konsultasi drg.Farah.,Sp.BM drg.Ari

impaksi 38 48 konsul panoramik, Lab Darah, drg.Farah.,Sp.BM
Thorax drg.Ari
Selulitis ar mandibula sinistra ec GP 35 Kontrol, spooling drg.Farah.,Sp.BM drg.Ari
post ekstraksi 34 ai abses periapikal 34 Kontrol, spooling drg.Farah.,Sp.BM drg.Ari
Eksostosis ar anterior RA Alveolektomi drg.Farah.,Sp.BM drg.Ari
Post odontektomi 38 Aff hecting drg.Farah.,Sp.BM drg.Ari
impaksi 38, 48 konsul panoramik drg.Farah.,Sp.BM drg.Ari
post odon 38, post ekstraksi 37 Aff hecting drg.Farah.,Sp.BM drg.Ari
Impaksi 38 Odontektomi drg.Farah.,Sp.BM drg.Shinta
Post Odon 38 Aff hecting drg.Farah.,Sp.BM drg.Shinta
susp periapikal kista 22 konsultasi drg.Farah.,Sp.BM drg.Ari
PAK Ec GP 47 konsultasi , resep amox, ibup,drg.Farah.,Sp.BM
ranit drg.Ari
impaksi 18, 48 konsultasi dan penjadwalan drg.Farah.,Sp.BM drg. Jihad
 BHP
Handsc
Koas Peha/
oon
Lidocai Spuit Needle Masker
(/pasan
n
g)
Della
eggie
Sofyan
Nita
Dewi
vella
vali
eggie
vella
Nita
addy
Nita
eggie
No. Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon Alamat

1 Hafsah 19-002961 33 P Bpjs B 89686296583 Jl.Lengkong

2 Fatma Zuhra 19-002845 34 P Umum B
3 Muhammad afrizal 19-000473 17 L Umum L 81236577390 Cileunyi
4 Neng Kurniyati 19-002657 29 P Bpjs L 87827272656 Jl.Cibaduyut
5 Irma Dewi 19-002966 45 P Bpjs L 81214255545 Jl.Pasir Putih
6 Bong Itna 19-002968 60 P bpjs L 83821175469 Taman Kopo Indah
7 Arlina Prawitasari 19-002971 64 P Umum B 81321869588 Jl. Baladewa VI
8 Siti Khumairah 19-002893 26 P Bpjs B 85216985026 Jl.Gembira
9 Iqbal Maulana 19-002972 25 L Umum B 83811223089 Jl.Tubagus ismail
10 Kanya Nadra 19-002973 29 P Bpjs B 81294647100 Jl.Muarajeun
11 Lutphi Zulfikar 19-002977 39 L Bpjs B 87705571453 Jl.Babakan
12 Erlinda 19-002978 22 P Umum B 8221565818 Jl.A.H Nasution
13 Wandi Kasim 19-000022 23 L Umum L Jl.Cisitu Lama
14 Yuyun Setianingrum 19-002843 45 P Umum B 85720079138 Hegarmanah Kulon
15 Sadakata Tarigan 19-002985 50 P Bpjs B 81313990577 Rancabolang barat
16 gina Anggina Mustika 19-002992 27 P Umum B 81313195461 Sekeloa selatan
17 Raya Raina 19-002994 7 P Umum L Kab Bandung
18 Muh Abdi 19-002707 25 L Umum L 85755417481 Jl.Cisitu Indah
19 Giri Permana 19-002808 19 L Bpjs L 8999480930 Jl.Cijaura
20 Mugiono 19-002999 62 L Bpjs L 81280888032 Jl.Riung Mulia
21 De Yuni Nurul 19-003001 22 P Umum B 81254262242 Subang
22 Rd Hasna 19-003002 20 P Umum B 82216911314 Jl.Sukahaji
 Pera
Diagnosa Tindakan Konsulen Residen Koas
wat

Impaksi 48 Odontektomi 48 drg.Lucky.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Hedy

drg.Lucky.,Sp.BM drg.Jihad Danyal
Pak ec Gp 47 Konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Hedy
Post.odont 38 Aff.Hecting drg.Lucky.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Hedy
Pak ec Gp 47 ekstraksi 47 drg.Lucky.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Azi
pak ec gr 14,15 ekstraksi 14,15 drg.Lucky.,Sp.BM drg.Lia Danyal Sinta
pak ec gr 16 ekstraksi 16 drg.Lucky.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Azi
impaksi 38 48 Penjadwalan drg.Lucky.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Azi
pak ec gp 48 ekstraksi 48 dengan penyulitdrg.Lucky.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Hedy
Kista dentigerous ar 14 15 Konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Azi
Pro odont Konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Sinta
Pro odont Konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Sinta
impaksi 38 odontektomi 38 drg.Lucky.,Sp.BM drg.Lia Danyal Sinta
selulitis ar submandibula sinistra konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Azi
Pro odont Konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Sinta
persitensi 55 ekstraksi 55 drg.Lucky.,Sp.BM drg.Lia Danyal Hedy
onoidectomy + condylectomy bilateral ai Konsultasi
dislokasi TMJ drg.Lucky.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Azi
post odontectomy ai impaksi 48 Aff.Hecting drg.Lucky.,Sp.BM drg.Lia Danyal Azi
ranula At regio sublingual Konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Lia Danyal Hedy
Impaksi 38 Odontektomi 38 drg.Lucky.,Sp.BM drg.Lia Danyal Hedy
impaksi 38,48 Konsultasi drg.Farah.,Sp.Bm drg.Jihad Danyal Sinta
impaksi 18 28 38 48 Konsultasi pro nu drg.Farah.,Sp.Bm drg.Jihad Danyal Sinta
 BHP
Handsc
Peha/
oon
Lidocai Spuit Needle Masker
(/pasan
n
g)
No. Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon

1 Ryan Niki Aryanti 19-003015 21 P BPJS B 87724418926

2 Giacinta Rena Gayatri 19-002744 35 P BPJS L 85221582643
3 Dessi Andhitya 19-003022 36 P Umum B 8132189828
4 Fitri Primayuni 19-003024 37 P Umum L 81320991946
5 Sumiati 19-002828 67 P Umum L 81220349540
6 Yuyun Setianingrum 19-002843 45 P Umum B 85720079138
7 Yuli Megawati 19-001936 34 P BPJS L 81320340037
8 Epi Suyatman 19-002764 39 L Umum B 8562058546
9 Laras Gustari 19-002728 26 P BPJS L 81217917974
10 Helmi Yulianti 19-003029 24 P BPJS B 8655728688
11 Fanny Nopiani 19-003031 25 P BPJS B 85315540801
12 Acep Maman 19-003032 44 L Umum B 82121144595
13 Ajat 19-003034 27 L Umum B 83827800817
14 Alya Adilla 19-003036 21 P Umum B 85722021821
15 Della Rifqi ayu 19-003037 23 P Umum B 85872545721
16 Ervin Alexandria 19-003038 43 L Umum B 81223999898
17 Hendy Abdul 19-003039 27 L Umum B 85863411231
18 Azzam Juhi 19-003040 22 L Umum B 89984993398
19 Fransiskus Andris 19-003046 22 L BPJS B 8986096259
20 Cynthia Tambunan 19-003060 28 P Umum B 87722713151
 Alamat Diagnosa Tindakan Konsulen

Ujungberung impaksi 38 48 Konsultasi drg.Andri.,Sp.BM

Gg H.Kurdi Baru post odon 48 Aff Hecting drg.Andri.,Sp.BM
Cimahi pak ec gr 26 Ekstraksi 26 drg.Andri.,Sp.BM
Sukabumi Pulpitis irev 18 ekstraksi 18 drg.Andri.,Sp.BM
Sekeloa abses periapikal 34 kontrol drg.Andri.,Sp.BM
Hegarmanah Kulon selulitis ar submandibula sinistra Kontrol drg.Andri.,Sp.BM
Jl.Cisitu Indah impaksi 47 odontektomi 47 drg.Andri.,Sp.BM
Kom.Secapa impaksi 48 odontektomi 48 drg.Andri.,Sp.BM
Jl.Suropati Post.odon 38 Aff Hecting drg.Andri.,Sp.BM
Jl.Cijerah Impaksi 18 28 38 48 Konsultasi drg.Andri.,Sp.BM
Dsn.Kamurang Impaksi 18 28 38 48 Konsultasi drg.Andri.,Sp.BM
Dago Pakar barat pak ec gp 13 , gr23 ekstraksi 12 13 drg.Andri.,Sp.BM
Dsn.Suka fraktur
Damaidento alfeolar 12 -22 di sertai mobility gred ekstraksi
3 gigi 21 22
11 12 drg.Andri.,Sp.BM
Cibarengkok pak ec gr 36 ekstraksi 36 drg.Andri.,Sp.BM
Cibarengkok pak ec gr 46 ekstraksi 46 drg.Andri.,Sp.BM
Jl.Sribentang periodontitis kronis Konsultasi drg.Andri.,Sp.BM
Kebon Kembang PAK ec GP 46 ekstraksi 46 drg.Andri.,Sp.BM
Jalaprang Post.odon 38 Aff Hecting drg.Andri.,Sp.BM
Jl.Haji Danudin impaksi 38 48 Konsultasi drg.Andri.,Sp.BM
Jl. Pelindung Hewan NO 2 Impaksi 48 Konsultasi drg.Abel.,Sp.BM
 BHP

Pera Handsc
Residen Koas Peha/
wat oon
Lidocai Spuit Needle Masker
(/pasan
n
g)
drg.Ari Danyal Alia
drg.Ari Danyal Vella
drg.Jihad Danyal Nita
drg.Jihad Danyal Alia
drg.Ari Danyal Alia
drg.Jihad Danyal Nita
drg.Ari Danyal Nita
drg.Ari Danyal Ema
drg.Jihad Danyal azi
drg.Jihad Danyal Ema
drg.Jihad Danyal Dewi
drg.Jihad Danyal Alia
drg.Jihad Danyal Azi
drg jihad Danyal Dewi
drg jihad Danyal Dewi
drg.Jihad Danyal Vella
drg.Jihad Danyal Vella
drg.Jihad Danyal Vella
drg.Jihad Danyal Nita
drg.Jihad Danyal azi
No. Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon

1 Sumiati 19-002828 67 P Umum L 81220349540

2 Wiyani PromesWaty 19-003111 26 P Bpjs B 85720517209
3 A.R Khairun 19-003114 22 P Bpjs B 8991278410
4 M.Nurjaman 19-003116 39 L Umum B
5 Kanya Nadra 19-002973 30 P Bpjs L 81294647100
6 Andre Randy 19-003120 26 L Bpjs B 85720319795
7 Fanny Nopiani 19-003031 25 P Bpjs L 85315540801
8 Yuyun Setianingrum 19-002843 45 P Umum L 85720079138
9 Humaira Fauzani 19-002826 19 P Bpjs L 81386132374
10 Syifa Faradila 19-002400 23 P Bpjs L 82130184011
11 Endang Dwi 19-003127 26 P Umum B 85864182189
12 Yusman 19-003131 38 L Umum B 82218933917
13 Fergie Novita 19-003133 23 P Bpjs B 81221985148
14 Ferdy Ferdyanto 19-002529 24 L Bpjs L 8222622460
15 R.Yusti Nafissa 19-002568 50 P Bpjs L 87722826234
16 Lilis Suryati 19-003140 30 P Bpjs L 895345444625
17 Neneng Hamidah 19-003145 58 P Umum B 81394668265
18 Fuzan Rahman 19-003057 21 L Bpjs L 87820485719
19 Euis Sukmawati 19-003148 30 P Bpjs B 82118330202
20 Dinar Reza Triani 19-003149 13 P Bpjs B 82240160374
21 Ali Abdurahman 19-002834 19 L Bpjs L 87824784642
22 Felix Suranta 19-000489 20 L Umum L 81223030898
23 Kodirin Infanul 19-003057 8 L Umum L 895635427432
24 Rahmaf f 19-001528
 Alamat Diagnosa Tindakan Konsulen

Jl. Sekeloa Abses periapikal Kontrol Spoling Drg.Indra.,Sp.BM

Jl.Pahlawan impaksi 38 Konsultasi Drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Tanimbar 1 impaksi 48 Konsultasi Drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Terjun Bebas impaksi 48,38,28 Konsultasi Drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Muarajeun Baru kista dentigerous 14 15 Konsultasi penjadwalan NU Drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Garunggang Kulon impaksi 48 Konsultasi Drg.Indra.,Sp.BM
Dusun Kamurang impaksi 18 28 38 48 Konsultasi Drg.Indra.,Sp.BM
hegarmanah kulon Abses periapikal Ekstraksi Drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Pesantren Cibabat Post.odont NU 18,28,38,48 aff Hecting Drg.Indra.,Sp.BM
Komp.Pasir Jati Post.odont NU 18,28,38,48 aff Hecting Drg.Indra.,Sp.BM
Cisitu lama impaksi Konsultasi Drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Cihampals Abses periapikal Ekstraksi Drg.Indra.,Sp.BM
Blok.Citopeng Drg.Indra.,Sp.BM
J.Pirus Galuh Drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Merkuri Utara Post.ekstraksi 48 aff Hecting Drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Bodogol impaksi 48 Odontektomi 48 Drg.Indra.,Sp.BM
Cibaduyut Pak ec gr 44 gp 45 Konsultasi Drg.Indra.,Sp.BM
Perum.Griya Bukit Mas Post.odont NU 18,28,38,48 aff Hecting Drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Sukarajin Impaksi 38 48 Konsultasi Drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Mahar Marta Negara suspek limfadenitis Konsultasi Drg.Indra.,Sp.BM
Bukit Permata Drg.Agus.,Sp.BM
Jl.Kilimanjaro impaksi 18 28 38 48 konsultasi Drg.Agus.,Sp.BM
Indramayu epulis Penjadwalan NU Drg.Agus.,Sp.BM
Drg.Agus.,Sp.BM
 BHP

Pera Handsc
Residen Koas Peha/
wat oon
Lidocai Spuit Needle Masker
(/pasan
n
g)
drg.Jihad Vina Adriana
drg.Jihad Vina Hanifah
drg.Jihad Vina alia
drg.Jihad Vina Sofyan
drg.Jihad Vina Dewi
drg.Jihad Vina Vali
drg.Jihad Vina Nabilah
drg.Leni Vina
drg.irma Vina
drg.Leni Vina
drg.irma Vina
drg.Leni Vina
drg.Jihad Vina
drg.irma Vina
drg.irma Vina
drg.Jihad Vina Della, Abel
drg.irma Vina Hanifah
drg.irma Vina Vali
drg.irma Vina Sofyan
drg.irma Vina Alia
Vina
drg.irma Vina Ema
drg.Jihad Vina Ema
Vina
No. Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon

1 Rosanah 19-002878 47 P Umum L 85862016293

2 Sri Yeni 19-003164 44 P BPJS B 85317693549
3 Farida Fitriani 19-003168 26 p BPJS B 89646812992
4 Pradtya 19-003171 17 L BPJS B 81224401702
5 Zeniar Rossa 19-003173 28 P BPJS L 85659771649
6 Ella Maulidya 19-003174 27 P Umum B 81221759398
7 Francisca 19-003014 43 P Umum L 81383849481
8 Yeni mulyani 19-002760 49 P BPJS B 8122124270
9 Eka Dewi 19-003176 49 P Umum B 81221524123
10 Febriani 19-003181 23 P Umum B 82284993525
11 Afrizal okky 19-003180 29 L BPJS B 85641745686
12 Rosmini Ramli 19-003179 45 P Umum B 82194401227
13 Yeni Puspitasari 19-003182 23 P BPJS B 8892722024
14 Salsabil hanafi 19-003185 22 L Umum B 85766051110
15 Rahma f 19-001528 25 L Umum L
16 Rifa WadJedi 19-003197 22 P Umum B 895346223279
17 Audy azhar 19-003194 23 L Umum B
18 Rendy zakaria 19-003199 20 L Umum B 81572738827
 Alamat Diagnosa Tindakan Konsulen

Cibeunying Kolot Abses Periapikal 36,37 Ekstraksi 36,37 drg.Farah.,Sp.BM

Sadang sari Abses Periapikal 36,37 ekstraksi 37 drg.Farah.,Sp.BM
Jl. A H Nasution 1/12 Impaksi 18,28,38,48 Konsultasi drg.Farah.,Sp.BM
Pasanggrahan Impaksi 38 Konsultasi drg.Farah.,Sp.BM
Dago Impaksi 48 odontektomi 48 drg.Farah.,Sp.BM
Cijerah impaksi 38 odontektomi 38 drg.Farah.,Sp.BM
Komp.Santo Yusup B-3 ekstraksi 11 drg.Farah.,Sp.BM
Komp.Pandawangi aff hecting drg.Farah.,Sp.BM
Venus Barat ekstraksi drg.Farah.,Sp.BM
Jorong Tanjuang Sumbar drg.Farah.,Sp.BM
Karangtowo Pak ec Gp 18 ekstraksi 18 drg.Farah.,Sp.BM
Bagus Rangin ekstraksi drg.Farah.,Sp.BM
Kp.Ciparay drg.Farah.,Sp.BM
Impaksi 38 Konsultasi drg.Farah.,Sp.BM
Cipaganti PAK ec GR ekstraksi 46, 47, hecting drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Muarajeun ekstraksi drg.Indra.,Sp.BM
aff hecting drg.Indra.,Sp.BM
Babakan Sembung PAK ec GR 36, impaksi 38 konsultasi drg.Indra.,Sp.BM
 BHP

Perawa Handsc
Residen Koas Peha/
t oon
Lidocai Spuit Needle Masker
(/pasan
n
g)
drg.Deka Rusy Eggie
drg.Ari Rusy Sinta
drg.Ari Rusy Azie
drg.Ari Rusy Dewi
drg.Ari Rusy
drg.Ari Rusy Hanifah
Rusy
Rusy
drg.shinta Rusy
Rusy
drg.Ari Rusy
Rusy
Rusy
drg.Ari Rusy
drg. Ari Rusy Eggie
drg.shinta Rusy Hedy
Rusy
drg Deka Rusy Sinta
No. Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon

1 Ariel Akmal 19-003218 15 L BPJS B 81809433264

2 Opik 19-003223 34 L Umum B 85523569620
3 Fanny Nopiani 19-003031 25 P Bpjs L 85315540801
4 Muhammad Afridzal 19-000473 18 L Umum L 81236577390
5 Merry M 19-003226 29 P Umum B 85659552989
6 Eka Dewi 19-003176 49 P Umum B 81221524123
7 Yeni Puspitasari 19-003182 23 P BPJS B 8892722024
8 Afryriyani 19-002682 24 P Umum L
9 Rini Elvita 19-003230 31 P BPJS L 82118354077
10 Kanya Nadra 19-002973 30 P BPJS L 81294647100
11 Moh Faidol Juddi 19-002750 28 L BPJS L 85257545849
12 Isen Renaldo 19-002924 21 L Umum B 89626493228
13 komang suma 19-003243 24 L umum B 85237928525
14 Dartiwan 19-003247 22 L Umum B 895635857055
 Alamat Diagnosa Tindakan Konsulen

Bojongwaru Ranula ar sublingual eksisi dan hecting drg Endang Sp.BM

dago pojok PAK ec GP 38 Konsultasi drg Endang Sp.BM
Dusun Kamurang impaksi 18 28 38 48 Konsultasi drg Endang Sp.BM
Haruman Asri PAK ec GP 36, Impaksi 38 Ekstraksi 36, odontektomi 38 drg Endang Sp.BM
marga asri impaksi 38 odontektomi 38 drg Endang Sp.BM
Venus Barat Post.ekstraksi Konsultasi drg Endang Sp.BM
Kp.Ciparay Impaksi 18 28 38 48 Konsul anestesi dan penjadwalan drg Endang Sp.BM
GG Haur mekar gigi vital 24 ekstraksi 24 drg Endang Sp.BM
Griya Cempaka Arum Impaksi 38 pak gp 37 odon 38 ekstraksi 37 drg Endang Sp.BM
Jl.Muarajeun Baru Konsultasi drg Endang Sp.BM
Dusun Jalen II impaksi 18 28 38 48 Konsul thorax dan lab darah drg Endang Sp.BM
Permata KBB A4 Impaksi 38 odontektomi 38 drg Endang Sp.BM
bandung ekstraksi Prof Harmas
geger kalong PAK ec GR 46 ekstraksi 46 Prof Harmas
 BHP

Pera Handsc
Residen Koas Peha/
wat oon
Lidocai Spuit Needle Masker
(/pasan
n
g)
drg Deka, drg Nova Vina Eggie
drg Deka Vina sinta
drg.Deka Vina
drg.Lia Vina sinta
drg.Nova Vina Della
drg.Nova Vina Alia
drg Lia Vina Eggie
drg.Nova Vina Sofyan
drg.Ari Vina
drg.Nova Vina kania
Drg.Deka Vina Vella
drg.Lia Vina Hedy
drg.Nova Vina
drg Leni Vina kania
No. Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon

1 Rendy Zakaria 19-003199 20 L umum L 81572738827

2 Wandi Kasim 19-000022 23 L Umum L 82150608361
3 Ersya Dian 19-003268 39 P umum B 81546562500
4 Kodirin Infanul 19-003057 8 L Bpjs L 895635427432
5 Yasmin Nindya 19-003270 29 P Bpjs B 85624326680
6 Asyfiya Qurratal 19-003272 19 P Bpjs L 95603295388
7 Nia Kurniasih 19-001136 19 P Umum L 83822469762
8 Ceppy Muhammad 19-002913 26 L BPJS L 85215860872
9 Divyastri Eka 19-003282 32 P BPJS B 82218885587
10 Ganjar Wahyudi 19-003283 38 L umum B 85797133898
 Alamat Diagnosa Tindakan Konsulen

babakan sembung Impaksi 38 pak ec gr 36 odon 38 , ekstraksi 36 drg. Lucky Sp.BM

Cisitu lama Post.Odont 38 Aff.hecting drg. Lucky Sp.BM
Kp.Bojong Masjid Impaksi 48 Konsultasi drg. Lucky Sp.BM
Indramayu epulis Penjadwalan NU drg. Lucky Sp.BM
Jl.Polo air ,arcamanik Tmj Disorder drg. Lucky Sp.BM
Kp.Sekarwangi impaksi 38 odontektomi 38 drg. Lucky Sp.BM
Cigadung raya drg. Lucky Sp.BM
pasir kaliki Post.Odont 38 Aff.hecting drg. Lucky Sp.BM
jl. Kapt abdul hamid drg. Lucky Sp.BM
sukasari drg. Lucky Sp.BM
 BHP

Pera Handsc
Residen Koas Peha/
wat oon
Lidocai Spuit Needle Masker
(/pasan
n
g)
drg.Ran Vina Eggie,della
drg.Ran Vina Sinta
drg.Deka Vina Vella
drg.Deka Vina Hanifah
Vina Hanifah
drg.Ran Vina Della, abel
Vina
Vina Dewi
Vina Emma
Vina
No. Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon Alamat

1 Kodirin Infanul 19-003057 8 L Bpjs L 895635427432 Indramayu

2 Nositasari 19-003307 43 P Bpjs B 8156345430 Jl.Gagak
3 Kirana Puspa 19-003310 22 P Bpjs B 81564991824 Gg.Nadikacih
4 Syara Aulia Hawa 19-003315 20 P Bpjs B 81223400880 Kp.Cikapayang
5 Fitri Primayuni 19-003024 37 P Umum L 81320991946 Sukabumi
6 Yuli Meghawati 19-001936 34 P Bpjs L 81320340037 Jl.Cisitu Indah
7 Ersya Dian 19-003268 39 P umum B 81546562500 Kp.Bojong Masjid
8 Dellaeana 19-000103 21 P Umum L 81221988727 Jl.Cisitu Indah
9 Hafsah 19-002961 34 P Bpjs L 89686296583 Lengkong
10 Dhiemas wahyu 19-003206 12 L Umum L 81221989773 Mangga 1 no 4
11 Ujang Rohman 19-003325 51 L Bpjs B Ranca sawo
12 Hanna 19-002923 29 P Bpjs L 85265580022 Sarijadi
13 Nurjanah 19-002982 48 P Bpjs B 81214839806 Komp.GBA
 B

Pera
Diagnosa Tindakan Konsulen Residen Koas Peha/
wat Lidocai
n

epulis Penjadwalan NU drg.Andri.,Sp.SM drg.Udin Vina Nita

Impaksi 38 Odontektomi 38 drg.Andri.,Sp.SM drg.Udin Vina Eggie
Impaksi 38,48 Konsultasi drg.Andri.,Sp.SM drg.Udin Vina Sinta
operkulitis regio 48 operkolektomi 48 drg.Andri.,Sp.SM drg.Udin Vina Nita
Post.Ekstraksi19 Aff.hecting drg.Andri.,Sp.SM drg.Udin Vina Sinta
Post.Odon 47 Aff.hecting drg.Andri.,Sp.SM drg.Udin Vina Adriana
Impaksi 48 Odontektomi 48 drg.Andri.,Sp.SM drg.Udin Vina Sinta
Impaksi 28 Ekstraksi 28 drg.Andri.,Sp.SM drg.Udin Vina
post.odon 48 Aff.hecting drg.Andri.,Sp.SM drg.Udin Vina Vali
Pak Ec GP 36 Ekstraksi 36 drg.Andri.,Sp.SM drg.Ari Vina Hedy
Impaksi 18 ekstraksi 18 drg.Andri.,Sp.SM drg.Ari Vina Eggie
Impaksi 48 Odontektomi 48, ekstra drg.Andri.,Sp.SM drg.Ran Vina Kania
drg.Andri.,Sp.SM Vina
 BHP
Handsc
oon
Spuit Needle Masker
(/pasan
g)
No. Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon Alamat

1 Fauzan farras 19-003371 23 L Bpjs B 85223384201 Ciamis

2 Marsi bani kamil 19-003374 31 L Umum B 82216630325 Jl.Sarijadi
3 Deno Hardiarti 19-003376 18 P Umum B 8963695403 Cibatu
4 Sri Yeni Samiani 19-003164 44 P Bpjs L 85317693549 Sadang Sari
5 Angga Purnama 19-001720 29 L Bpjs L 8112007343 Kp.Cihideng
6 Anto Kusyoto 19-003381 18 L Bpjs B 8981114269 Jl.Taman Hewan
7 Farida Fitriani 19-003168 26 P Bpjs L 89646812992 Jl.A.H Nasution
8 Zeniar Rossa 19-003173 28 P Bpjs L 8565771649 Jl.IR H Juanda
9 Asep Pebri 19-003384 30 L Umum B 813209891043 Parakan Panjang
10 Dini 19-003386 36 P Umum B 81220428567 Jl.Cirapunan
11 Siti khumairah 19-002893 27 P Bpjs L 85216985026 jl.Gembira
12 Taufik Nurdin 19-003397 37 L Umum B 81322845554 Jl.Jatihandap Timur
13 Pinkan Puspitasari 19-003392 22 P Umum B Komp.Parmindo
14 Tina Ningsih 19-003399 44 P Umum B 85318146762 Jl.Holis Cibuntu barat
15 Fergie Novita 19-003133 22 P Bpjs L 81221985148 Citopeng
16 Yeni pujastuti 19-003409 23 P Umum B 81312205711 Perum Abdi Negara
17 Ariestabolina 19-003410 51 P Bpjs L 8989123503 Jl.Pasirlayung
18 Lela Dian 19-003411 47 P Bpjs B 85862736629 Derwati
19 Lilis Suryati 19-003140 30 P Bpjs L 85345444625 Bodogol
20 Corry Rochmat 19-003418 60 P Bpjs B 8129100337 Jl.Magatru
21 Masri Nagli 19-003423 67 L Umum L Cikondang
 Pera
Diagnosa Tindakan Konsulen Residen Koas
wat

Konsultasi drg.Indra.,Sp.BM Kania

Pak Ec Gp 38 ekstraksi 38 drg.Indra.,Sp.BM Dewi
Pak.Ec GP 36 Konsultasi drg.Indra.,Sp.BM Kania
Post.ekstraksi 37 Konsultasi drg.Indra.,Sp.BM Nabillah
Post.odon Nu Aff.Hecting drg.Indra.,Sp.BM drg.siaw Kania
Abses ginggiva ec gr 46 ekstraksi 46 drg.Indra.,Sp.BM drg.siaw Alia
impaksi 18,28,38,49 konsul pro Nu drg.Indra.,Sp.BM drg.siaw Hanifah
Post.odont 48 kontrol drg.Indra.,Sp.BM Hanifah
pak ec Gr 45,46 Ekstraksi 45,46 drg.Indra.,Sp.BM Kania
Pulpitis reversibel 16 Konsultasi drg.Indra.,Sp.BM Hanifah
post.odon nu aff hecting drg.Indra.,Sp.BM drg siaw Kania
abses vulnus ar 42-45 ekstraksi 45 drg.Indra.,Sp.BM Vali
!mpaksi 18,28,38,48 Odontektomi 18,48 drg.Indra.,Sp.BM drg.siaw Hanifah
pak ec Gr 37 Ekstraksi 37 drg.Indra.,Sp.BM drg.siaw Alia
Konsultsi drg.Indra.,Sp.BM Kania
drg.Indra.,Sp.BM Kania
impaksi 48 Odontektomi 48 drg.Indra.,Sp.BM drg.Eris Dewi
kista radikuler ar 37 konsultasi drg.Indra.,Sp.BM Alia
Aff.Hecting drg.Indra.,Sp.BM Hanifah
Pak ec gr 14,15 Gp.38 Konsultasi drg.Indra.,Sp.BM Dewi
konsultasi drg.Agus.,Sp.BM Kania
 BHP
Handsc
Peha/
oon
Lidocai Spuit Needle Masker
(/pasan
n
g)
No. Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon

1 Nazril Sidqi Zaidan 19-003436 12 L umum L 83100477444

2 Rini Elvita 19-003230 31 P BPJS L 82118354077
3 Yeni pujastuti 19-003409 23 P Umum B 81312205711
4 Salsabil 19-003185 22 L umum L 85766051110
5 Ella 19-003174 28 P umum L 81221759398
6 Kanya 19-002973 29 p BPJS L 81294647100
7 Sri Handayani 19-003453 44 P BPJS B 81389244624
8 Dini 19-003386 36 P Umum L 81220428567
9 Muhammad Afridzal 19-000473 18 L Umum L 81236577390
10 Fathur Syiddiq 19-003458 22 L umum B 82280739980
11 Nani Rohaeni 19-003456 59 P BPJS B 89445248979
12 Tamara Aisyah 19-003461 21 P BPJS B 85720463275
13 Suasih Widaningsih 19-003465 62 P BPJS L 81222550405
14 Syahida Akbar 19-003476 22 L BPJS B 87879771871
15 Rendy Dwi 19-003482 40 L umum B 8788212049
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
 Reside
Alamat Diagnosa Tindakan Konsulen
n

sukahalih osteomyelitis supuratif kronis BI+seques trektom drg.Farah.,SP.BM drg,Jihad

Griya Cempaka Arum Post.odont 38 pak gp 37 Aff.Hecting drg.Farah.,SP.BM drg.siauw
Perum Abdi Negara Pak.ec Gr 36, GP 38 Ekstraksi 38,36 drg.Farah.,SP.BM drg.siauw
Cisitu lama Impaksi 36 odontektomi 36 drg.Farah.,SP.BM drg.siauw
cijerah Post.odont 38 Aff.Hecting drg.Farah.,SP.BM drg.siauw
Muarajeun Post.enuklease aff.Kasa drg.Farah.,SP.BM drg.Jihad
Desa.Lenkong Impaksi 18,28,38 Konsultasi drg.Farah.,SP.BM drg.Jihad
Jl.Cirapunan Pulpitis reversibel 16 Pasien Ga ada drg.Farah.,SP.BM
Haruman Asri Post.ekstraksi 36,38 Aff.Hecting drg.Farah.,SP.BM drg.Jihad
Palembang konsultasi drg.Farah.,SP.BM drg.Ari
Jl.Cijaura Hilir Impaksi 48 Pak ec GP 47 Ekstraksi 48 47 drg.Farah.,SP.BM drg.yoa
Jl.Eceng Impaksi 48 konsultasi drg.Farah.,SP.BM drg.Ari
Jl.Tubagus Ismail Pak Ec GP 28 Konsultasi drg.Farah.,SP.BM drg.Ari
Jl.Bojong Koneng Pak Ec GP 28 ekstraksi 28 drg.Farah.,SP.BM drg.Ari
Jl.Cukang Kawung Pak EC GR 16 ekstraksi 16 drg.Indra>,Sp.BM drg.Jihad
 BHP

Perawa Handsc
Koas Peha/
t oon
Lidocai Spuit Needle Masker
(/pasan
n
g)

Dewi
Azie
Adriana
Sinta
Sinta
Azie

Sinta

Azie
No. Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon Alamat

1 Koswara 19-003502 52 L Umum B 82116553370 Jl.Titimplik Dalam

2 Lela Dian Hidayah 19-003411 46 P Bpjs L 85862736629 Derwati
3 Dede Watikah 19-003496 65 P Umum L 81394374803 Jl.Cisitu Lama
4 M Nurjaman 19-003116 38 L Umum L Jl.Terjun Bebas
5 Asep Dian Suherman 19-003506 23 L Umum B 85624351311 Jl.Cingised
6 Wiji Lestari 19-003508 35 P Bpjs B 81322060611 Jl.Pelesiran
7 Helmi Yuliantini 19-003029 23 P Bpjs L 89655728688 Jl.Cijerah
8 Jumari 19-003512 56 L Bpjs B 81221688795 Cimenyan
9 drg. Afina Sabila 19-003517 27 P Bpjs B 81323889191 Cibiru
10 Wartini 19-003231 37 P Umum L 89626174891 Kp.Cijotang
11 Widiani Nurjamilah 19-003518 25 P Umum B 85764674482 Margaasih
12 Hadi Mulyana 19-003520 29 L Bpjs B 89656507666 Jl.Rajawali Barat
13 ny.Ella Nurilah 19-003278 42 P Umum L 87722020736 Jl.Tubagus Ismail
14 Anindita Wahyu 19-003522 19 P Bpjs B 81321986131 Bojongloa Kaler
15 Anisa Rahmawati 19-003521 23 P Umum B 89671230473 Jl.Kubang Selatan
16 Giri Permana 19-002808 18 L Bpjs L 8999480930 Jl.Cijawura Hilir
17 Renata Delja 19-003527 22 P Umum L 81221661235 Pagersari
18 Yani Mulyati 19-003472 34 P Bpjs B 82218108531 Kopo
19 Fathur Syiddiq 19-003458 23 L umum B 82280739980 Palembang
20 Lisna 19-003316 22 P Umum L 8226243019 Jl.Rangkabitung
21 Septi Apriana 19-000339 27 P Bpjs L 82116883676 Jl.Menteng
22 Nazara Allya 19-003516 12 P Umum L 895638479241 Jl.Sukaresmi
23 Fauzan Farras 19-003371 23 L Bpjs L 85223384201 Ciamis
24 Divyastri Eka 19-003282 31 P Bpjs L 82218885587 Jl.Abdulhamid
25 Merry Meilina 19-003226 30 P Umum L 85659552989 Jl.Marga asri
26 Gani Satria 19-003549 29 L Umum L Komp.Kinayana
27 Cahya Siti 19-003551 23 P Umum L Komp.Kinayana
28 Sylvaina 19-003552 20 P Umum B 82116787997 Perum.Damarmas
29 Avecenna Ulupi 19-003556 15 P Umum B 85220498194 Pondok Giri harja
 Pera
Diagnosa Tindakan Konsulen Residen
wat

Pulpitis irev 16 Ekstraksi 16 drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal

Kista Radikuler ar37 Konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
Abses Periodental 35,36 Konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.sulfiana Danyal
Impaksi 18,28,38,48 Konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
Pak ec gr 37 Konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
Pak ec Gp 18 Konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
Impaksi 18,28,38,48 Konsul anestesi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
Impaksi 38 Odontektomi 38 drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
Impaksi 18,28 odontektomi 18 drg.Lucky.,Sp.BM drg.Abel.,Sp.Bm Danyal
Impaksi 38 Konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
Impaksi 38 Konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
Impaksi 18,28,38,48 pulpitisirev 47 Konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
post.Odont 48 & Post.Ekstraksi 47 Aff.Hecting drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
Impaksi 18,28,38,48 Konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
Cephalgia disertai impaksi 38 konsultsi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
Post.Marsupialisasi ar sublingual kontrol post NU drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
pak ec gp 36 periodental abses ec gp 46 Konsul foto drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
kista periapikal 11 konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
impaksi 38 odontektomi 38 drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
pulpirev 14 konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
impaksi 18 konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
PAK ec GP gigi 26 Ekstraksi 26 drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
Pulpitis Irreversible 38 konsultasi drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
STT susp benign ar bukal sinistra dd fibroma aff hecting drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
post odontektomi 38 aff hecting drg.Lucky.,Sp.BM drg.Eris Danyal
Impaksi 38,48 konsultasi drg.farah.,Sp.BM drg.sulfiana Danyal
Impaksi 48 konsultasi drg.farah.,Sp.BM drg.Eris Danyal
impaksi 25 konsultasi drg.farah.,Sp.BM drg.sulfiana Danyal
susp. Supernumerary 12-23, 24-25 konsultasi drg.farah.,Sp.BM drg.sulfiana Danyal
 BHP
Handsc
Koas Peha/
oon
Lidocai Spuit Needle Masker
(/pasan
n
g)
Vella
Della
Vali
Azie
Della
Vella
Eggie
Vali
Eggie
Della
Azie
Della
Azie
Eggie
Azie
Della
Ema
Vella
Vella
Della
Azie
Azie
Ema
Della
Eggie
Azie
Della
Eggie
Vali
No. Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon

1 Rahmanudin 19-003619 57 L Umum B 81573077288

2 Aulia Zahraeni 19-003621 7 P Bpjs B 82218339378
3 Rohamah 19-003622 62 P Bpjs B 82126132785
4 Anto kustoyo 19-003381 18 L Bpjs L 8981114269
5 Ridwan nurhadiansyah 19-003623 32 L Umum B 895376847088
6 Siti Nurlaela 19-003624 28 P Bpjs B 82217792246
7 Intan Nurjanah 19-000869 21 P Umum L 85861178269
8 Legita Heryani 19-003625 22 P Bpjs B 85717591116
9 Gianita Nurul 19-003629 18 P Bpjs B 85659228075
10 Wiji Lestari 19-003508 34 P Bpjs L 81322060611
11 Elfrida Nainggolan 19-003457 40 P Umum B 81394361234
12 Rina Rinprihatin 19-003634 54 P Umum B 81321800096
13 Asyfia Qurratal 19-003272 19 P Bpjs L 8560329588
14 Gani Satria 19-003549 29 L Umum L 85320071935
15 Cahya Siti 19-003551 23 P Umum L 85321321917
16 Meiza Pratiwi 19-003635 36 P Umum L 81120052281
17 Ahmad Solihin 19-003632 40 L Umum B 82324808781
18 Rendy Zakaria 19-003199 20 L Umum L 81572738827
19 Pinkan Puspitasari 19-00222 22 P Umum L 81288689879
20 siti kodariah 19-003636 24 p Umum B 81324207871
21 Ir. Dewanti Sri Budiarti 19-003639 58 p Bpjs B 82126287744
22 Neneng Heni Herliani 19-003641 37 P Bpjs B 895326328058
23 Deni Yudiana 19-003643 44 L Bpjs B 895365957410
24 Wahyu Agus 19-003648 21 L Umum B 81915543866
25 Sendra Rizky 19-003650 34 L Umum B 82130608565
26 Zeniar Rossa 19-003173 28 P Bpjs L 85659771649
27 Helmi Yulianti 19-003029 24 P BPJS L 8655728688
28 Giri Permana 19-002808 18 L Bpjs L 8999480930
29 Andri Garoriawa 19-003660 42 L Umum L 8122253105
30 Kanya Nadra 19-002973 30 P Bpjs L 81294647100
31 Ryry Rizky 19-003662 23 P Umum L 8115031212
32 Syafrizon 19-003656 45 L Umum L 81372588975
33 Theresia Antonia 19-003663 18 P Bpjs B 87722581161
34 Corry Rochmat 19-003418 59 P Bpjs L 8129100337
35 Arni Apriani 19-003666 39 P Bpjs B 85722211533
36 M Imam Rosada 19-003667 22 L Umum B 85314337702
37 RR Ditha Ayu 16-003669 30 P Umum L 8986465667
38 Ariel Akmal Firdaus 16-003218 15 L Umum L 81809433264
 Alamat Diagnosa Tindakan Konsulen

Gempol sari Impaksi 38 konsultasi drg.Indra.,Sp.BM

Kp.Tagog Kidul drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Cijagra I Eksostosis Konsultasi drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Taman Hewan pak ec Gp 36 ekstraksi 36 drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Siliwangi pulpitis ireversibel konsultasi drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Setia Graha III Impaksi 18,28,38,48 Konsultasi drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Terusan Cibaduyut gigivital 24 ekstraksi 24 drg.Indra.,Sp.BM
Kop.Cijambe Indah Impaksi 18,38,48 Konsultasi drg.Indra.,Sp.BM
kop.GBA II Bolk J-7 Impaksi 18,28,38,49 konsultasi drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Pelisiran gangren pulpa 18 ekstraksi 18 drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Neglasari Utara pak ec Gr 16,25,44 Ektraksi 16,25,44 drg.Indra.,Sp.BM
Perum Bumi Tarogong Soft Tissue Tumor Konsultasi drg.Indra.,Sp.BM
Kp.Sekarwangi post odontektomi 38 affhecting drg.Indra.,Sp.BM
Komp.Kinayana Impaksi 38,48 odontektomi 48 drg.Indra.,Sp.BM
Komp.Kinayana Impaksi 48 odontektomi 48 drg.Indra.,Sp.BM
komp.Kalijati Pak ec gr 18 ekstraksi 18 drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Arcamanik pak ec gp 16 ekstraksi 16 drg.Indra.,Sp.BM
Babakan Sembung post.odont 38 Bukajahitan drg.Indra.,Sp.BM
jl.sambisari post odontektomi 18 48 affhecting drg.Indra.,Sp.BM
jl.gunung batu Abses Ginggiva 27 ekstraksi 27 drg.Indra.,Sp.BM
jl. Kencana puri Pak ec Gr 38 ekstraksi 38 drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Selamet Periodontitis 28 ekstraksi 28 drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Selamet Impaksi 48 Konsultasi drg.Indra.,Sp.BM
Griya Cempaka Arum trismus Konsultasi drg.Indra.,Sp.BM
Kl.Kartika VIII PAK ec GR 14 ekstraksi 14 drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Ir H Juanda post.odont 38 affhecting drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Cijerah Impaksi 18 28 38 48 Penjadwalan pro NU drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Cijawura Hilir Post.Marsupialisasi ar sublingual aff kasa drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Supadio pak ec gp 37 konsultasi drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Muarajeun post.enukleasi+odont dan multipe ekstraksi affhecting drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Gunung Gede Impaksi 18 48 konsultasi drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Kebon kawung Pak ec Gp 37 ekstraksi 37 drg.Indra.,Sp.BM
Komp.pt Jasa MargaImpaksi 18,28,38,48, + Para molar 34 35 44 konsultasi drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Magatru IV pak ec gr 14 15 ekstraksi 14 15 drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Beruang Pak ec gr 13 konsultasi drg.Indra.,Sp.BM
Perum Vijayakusuma impaksi 18 28 48 konsultasi drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Lembah Sukaresmi pak ec gp 38 konsultasi drg.Indra.,Sp.BM
Kp.Bojong waru post eksisi mukokel aff hecting drg.Indra.,Sp.BM
 BHP

Peraw Handsc
Residen Koas Peha/
at oon
Lidocai Spuit Needle Masker
(/pasan
n
g)
drg.Ari Hedy

drg.Ari Nabilah
drg.Wildan Nita
drg.Ari Azie
drg.Wildan Hedy
drg.Ari Sofyan
drg.Wildan Hedy
drg.Wildan Nabilah
drg.Wildan Hedy
drg.Wildan Azie
drg.deinar Nabilah
drg.Ari Sofyan
drg.Wildan Nita
drg.Ari Azie
drg.Wildan Azie
drg.Wildan Sofyan
drg.Wildan Nabilah
drg.Wildan Nita
drg.Wildan Hedy
drg.Wildan Sofyan
drg.deinar Nabilah
drg.Rana Azie
drg.deinar Della
drg.Ari Azie
drg.Ari Hedy
drg.deinar Sofyan
drg.deinar Della
drg.Ari Hedy
drg.deinar Azie
drg.Ari Della
drg.deinar hedy
drg.Wildan Nita
drg.deinar Nabilah
drg.Ari della
drg.Ari Azie
drg.Ari Nita
drg Ari hedy
No. Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon

1 Desy Karmilawati 19-003675 20 P Umum B 89626174891

2 Ryry Rizky 19-003662 23 P Umum L 8981114269
3 Sri Mulyati 19-003678 26 P Umum B 81223846875
4 Iwan taufik 19-003917 37 L Bpjs B 8979253535
5 Eti Suhaeti 19-003681 47 P Bpjs B 85315540801
6 Marsi Bani 19-003374 30 L Umum L 8892722024
7 M Imam Rosada 19-003667 22 L Umum B 82181665984
8 Eti Herawati 19-003903 45 P Umum L 82214802219
9 Kartiniwati 19-003924 28 P Umum B 82111798610
10 Multa Nur Iswanty 19-003922 3 P Bpjs L 8815796036
11 Wiji Lestari 19-003508 36 P Bpjs L 81322060611
12 Ali Abdurahman 19-002834 19 L Bpjs L 87824784642
13 Sri Mulyati 19-003678 26 P Umum L 87722014689
14 Cahya Siti 19-003551 23 P Umum L
15 Gani 19-003696 12 P Umum B
16 Salsabil Hanafi 19-003185 22 L Umum L 85766051110
17 Andri Gardriana 19-003660 43 L Umum L 8122253105
18 Adhi al Hadi 19-003698 29 L Umum L 895366650856
19 Heni Anggraeni 19-003697 34 P Bpjs B 85321448582
20 Korjati 19-003699 71 P Umum B 81222860030
21 Gianita Nurul 19-003629 18 P Bpjs L 85659228075
22 drg.Afina Salsabila 19-003517 27 P Bpjs L 81323889191
23 Yuti Maryati 19-003694 37 P Umum L
24 Rini Rohimah 19-003388 37 P Umum L 8978440684
25 Muhammad Zacky 19-003704 27 L Umum B 81269809260
26 Selvie Octriyani 19-003708 27 P Umum B 81221923091
27 Ariesta Abolina 19-003410 51 P Bpjs L 8989123503
28 Nani Rohaeni 19-003456 48 P Bpjs L 896445248979
29 Deny Kurniawan 19-003709 31 L Bpjs L 82216707172
30 Hanna Thresya 19-002923 29 P Bpjs L 85265580022
31 Yani Mulyani 19-003472 34 P Bpjs L 82218108531
32 Helvianty 19-003715 21 P Umum B 8119816660
 Alamat Diagnosa Tindakan

kp cijotang impaksi konsultasi

jl tamanhewan Impaksi 18 48 Ekstraksi
komp bukit indah impaksi Konsultasi
dangdeur Impaksi 18,28,38,48 konsultasi
dusun kamurang fibroma ar bukal sinistra Aff.Hecting
kp cicayur post odont 38 konsultasi
cisokanbaru nekrosis pulpa 36 ekstraksi 36
Kav.Bojongwaru impaksi 48 konsultasi
Jl.Cijambe pak ec gp 48 ekstraksi 48
Kp.Leuweung Gede impaksi 38 gp 37 Konsultasi
Jl.Pelesiran impaksi 18 28 38 pak ec gr 48 Konsultasi
Bukit permata Pak ec gp 38 konsultasi
Jl.Pak Gatot Raya impaksi 48 konsultasi
kinagara Pak ec gp 46 Ekstraksi 46
Jl.Sukasari persistensi 75 ekstraksi 75
Cisitu Lama Post.odont 38 aff.hecting
Jl.Supadio pak ec gp 37 + impaksi 38 ekstraksi 37 + 38
Jl.Aeromodeling impaksi 38 48 konsultasi
Komp.Griya Winaya impaksi 18 28 38 48 pulpitis irev 17 konsultasi
Gg. Taliban PAK ec GP 18 ekstraksi 18
Komp GBA II Blik J7 impaksi 18 28 38 48 konsultasi
Komp. Perum Palasari Cluster blok D Impaksi 28 odontektomi 28
jl.buahbatu pasien ga ada
Kp. Pagermaneuh nekrosis 28, PAK ec GR 16 ekstraksi 28,16
Cicendo bukoversi 18 Ekstraksi 18
Green Valley pasien ga ada
jl.Pasir saluyu post.odont 48 aff.hecting
Jl.Cijawura post.ekstraksi 47 48 aff.hecting
Komp.Pesona anggrek STT ar Bukal Dekstra biopsi eksisi + penjahitan
Jl.Sarijadi post.odont 48 aff.hecting
Komp.Cetarip Kulon kista periapikal 11 konsultasi
Jl.Tamansari pro.odont konsultasi
 BHP

Peraw Handsc
Konsulen Residen Koas Peha/
at oon
Lidocai Spuit Needle
(/pasan
n
g)
drg.Farah., Sp.BM drg.Lia Kiki Hanifah
drg.Farah., Sp.BM drg.Lia Kiki Nita
drg.Farah., Sp.BM drg.Lia Kiki
drg.Farah., Sp.BM drg.siauw kiki
drg.Farah., Sp.BM drg.Lia Kiki sinta
drg.Farah., Sp.BM drg.Lia Kiki Nita
drg.Farah., Sp.BM drg.indra.,sp.bm Kiki Kania
drg.Farah., Sp.BM drg.Lia Kiki Vella
drg.Farah., Sp.BM drg.wildan Kiki vali
drg.Farah., Sp.BM drg.wildan Kiki Kania
drg.Farah., Sp.BM drg.siauw Kiki Nita
drg.Farah., Sp.BM drg.wildan Kiki Vali
drg.Farah., Sp.BM drg.joni Kiki Ema
drg.Farah., Sp.BM drg.ran Kiki Azie
drg.Farah., Sp.BM drg.wildan rusy Nita
drg.Farah., Sp.BM drg.wildan rusy Vella
drg.Farah., Sp.BM drg.wildan rusy Azie
drg.Farah., Sp.BM drg.joni rusy vella
drg.Farah., Sp.BM drg.deinar rusy Sinta
drg.Farah., Sp.BM drg ran rusy Nita
drg.Farah., Sp.BM drg.wildan rusy Azie
drg.Farah., Sp.BM drg.wildan rusy sofyan
drg.Farah., Sp.BM rusy ga ada
drg.Farah., Sp.BM drg Joni rusy Vella
drg.Farah., Sp.BM drg Deinar rusy sinta
drg.Farah., Sp.BM rusy ga ada
drg.Farah., Sp.BM drg.joni rusy Ema
drg.Farah., Sp.BM drg Joni rusy Vali
drg.Farah., Sp.BM drg.deinar rusy Azie
drg.Farah., Sp.BM drg ran rusy nita
drg.Farah., Sp.BM drg.deinar rusy Hanifah
drg.Indra.,sp.BM drg. rusy Vali
Masker
No. Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon

1 Riana Puji 19-003730 37 P Umum B 89626174891

2 Atun Halimatusa`diah 19-003732 36 P Bpjs B 8981114269
3 Suhana 19-003727 63 L Umum B 81223846875
4 Iwan taufik 19-003917 37 L Bpjs B 8979253535
5 Ugi sugiono 19-000614 54 L Umum L 85315540801
6 Juliana 19-002757 32 L Bpjs L 8892722024
7 Fauzan Kamil 19-003735 23 L Umum B 82181665984
8 Eti Herawati 19-003903 45 P Umum L 82214802219
9 Kartiniwati 19-003924 28 P Umum B 82111798610
10 Multa Nur Iswanty 19-003922 3 P Bpjs L 8815796036
11 Wiji Lestari 19-003508 36 P Bpjs L 81322060611
12 Ali Abdurahman 19-002834 19 L Bpjs L 87824784642
13 Sri Mulyati 19-003678 26 P Umum L 87722014689
14 Cahya Siti 19-003551 23 P Umum L
15 Gani 19-003748 59 L Bpjs B 82117300258
16 Asti Adinda 19-003752 21 P Bpjs B 81324665562
17 Yunike widia 19-003754 14 P Bpjs B 85346021410
18 Mochamad Erwin 19-003755 38 L Bpjs B 89688757576
19 Suprapto 19-003760 31 L Umum B 82216634303
20 Malfin Jaffan 19-002769 12 L BPJS L 8977060659
21 Aufariq 19-003773 17 L Umum B 87740024000
22 revi rizky 19-003772 26 L Umum b 8562262847
 Alamat Diagnosa Tindakan Konsulen

kp cijotang impaksi konsultasi drg.Endang.,Sp.BM

jl tamanhewan Impaksi 38 48 Ekstraksi drg.Endang.,Sp.BM
komp bukit indah impaksi IDW drg.Endang.,Sp.BM
dangdeur PAK ec GP 17 47 konsultasi drg.Endang.,Sp.BM
dusun kamurang Pak ec gr 28 Aff.Hecting drg.Endang.,Sp.BM
kp cicayur impaksi 28 odontektomi 28 drg.Endang.,Sp.BM
cisokanbaru nekrosis pulpa 36 ekstraksi 36 drg.Endang.,Sp.BM
Kav.Bojongwaru Impaksi 38 48 konsultasi drg.Endang.,Sp.BM
Jl.Cijambe impaksi 38,48 konsultasi drg.Endang.,Sp.BM
Kp.Leuweung Gede impaksi 38 gp 37 odont 38 ekstraksi 37 drg.Endang.,Sp.BM
Jl.Pelesiran post odontektomi 38 aff Hecting drg.Endang.,Sp.BM
Bukit permata Impaksi 18 28 38 48 Konsul pro odont NU drg.Endang.,Sp.BM
Jl.Pak Gatot Raya pak ec gr 27 ekstraksi 27 drg.Endang.,Sp.BM
kinagara pak ec gr 26 Ekstraksi 26 drg.Endang.,Sp.BM
Lemah Hegar pak ec gp 38 ekstraksi 38 drg.Endang.,Sp.BM
Griya cinangsi impaksi 38 48 konsultasi drg.Endang.,Sp.BM
Jl.Kubang Selatan mucocel eksisi a.r labii anterior drg.Endang.,Sp.BM
Jl.Bojong koneng impaksi 48 konsultasi drg.Endang.,Sp.BM
Jl. Sukarasa PAK ec GP 21,22 ektraksi 21,22 drg.Endang.,Sp.BM
Bumi asri gempol sari drg.Endang.,Sp.BM
jl panyingkiran pak ec gp 25 26 ekstraksi 25 26 drg.Endang.,Sp.BM
kp rancakasial pak ec gr 46 ekstraksi 46 drg.Endang.,Sp.BM
 BHP

Peraw Handsc
Residen Koas Peha/
at oon
Lidocai Spuit Needle Masker
(/pasan
n
g)
drg.Lia Kiki Hanifah
drg.Lia Kiki Nita
drg.Lia Kiki
drg.siauw kiki
drg.Lia Kiki sinta
drg.Lia Kiki Hedy
drg.indra.,sp.bm Kiki Hedy
drg.Lia Kiki Nabilah
Kiki Hanifah
drg.Udin Kiki Nabilah
drg.siauw Kiki Hedy
Kiki Alia
drg.Ran Kiki Hanifah
drg. Ran Kiki Alia
drg Ran Danyal Eggie
drg Ran Danyal Ema
drg. Iren Danyal Hedy
drg Ran Danyal Adriana
Danyal Eggie
Danyal Alia
drg.Udin Danyal Sinta
drg.Udin Danyal Hanifah
No. Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon

1 indayu yulyatika 19-003788 21 P Umum B 89626174891

2 Heni Anngraeni 19-003697 34 p BPJS L 8981114269
3 adining tyas 19-003786 24 p BPJS B 81223846875
4 Iwan taufik 19-003917 37 L Bpjs B 8979253535
5 adhitya danang 19-003789 36 L BPJS B 85315540801
6 Khilyatul Aulya 19-003784 24 P Umum B 8892722024
7 Dini 19-003386 34 p BPJS B 82181665984
8 Eti Herawati 19-003903 45 P Umum L 82214802219
9 Kartiniwati 19-003924 28 P Umum B 82111798610
10 Multa Nur Iswanty 19-003922 3 P Bpjs L 8815796036
11 Wiji Lestari 19-003508 36 P Bpjs L 81322060611
12 Ali Abdurahman 19-002834 19 L Bpjs L 87824784642
13 Sri Mulyati 19-003678 26 P Umum L 87722014689
14 Cahya Siti 19-003551 23 P Umum L
15 Gani 19-003812 23 P BPJS B 82116875534
16 Wempi gumilar 19-003815 21 L Umum B 82121714993
17 mhd Rizky Andreas 19-003818 22 L BPJS B 89666063812
18 Jumari 19-003512 57 L BPJS L 81221688795
19 Alexandra Rangel Soares 19-0023821 12 P Umum B
20 Fathur Syiddiq 19-003458 22 L Umum L
21
22
23
24
25
 Alamat Diagnosa Tindakan

kp cijotang impaksi konsultasi

jl tamanhewan impaksi 18,28,38,48,PAK ec GP 17 Ekstraksi
komp bukit indah impaksi Konsultasi
dangdeur impaksi 28 Odontektomi 28
dusun kamurang pak ec gr 37 Aff.Hecting
kp cicayur Pak ec gp 36 ekstraksi 36
cisokanbaru nekrosis pulpa 36 ekstraksi 36
Kav.Bojongwaru stt Konsultasi
Jl.Cijambe pak ec gp 18 ekstraksi 18
Kp.Leuweung Gede Pak ec gp 28 ekstraksi 28
Jl.Pelesiran Pasien gaada pasien gaada
Bukit permata Pak ec gp 36 ekstraksi 36
Jl.Pak Gatot Raya konsultasi konsultasi
kinagara pak ec gr 47 ekstraksi 47
Jl.Jend.Sudirman impaksi 18,28,38,48 konsul lab darah+thorax
Cikijing Majalengka PAK EC GR 21 ekstraksi 21
Jl.Malabar Impaksi 23 38 48 Konsultai
Cicaheum Post.Odont 38 Aff.Hecting
Cibeunying I gigivital 14 ekstraksi 14
post odont 38 Aff.Hecting
 BHP

Peraw Handsc
Konsulen Residen Koas Peha/
at oon
Lidocai Spuit Needle
(/pasan
n
g)
drg. Lucky Sp.BM drg.Lia Kiki Hanifah
drg. Lucky Sp.BM drg.Lia Kiki Nita
drg. Lucky Sp.BM drg.Lia Kiki
drg. Lucky Sp.BM drg.siauw kiki
drg. Lucky Sp.BM drg.Lia Kiki sinta
drg. Lucky Sp.BM drg.Lia Kiki kania
drg. Lucky Sp.BM drg.indra.,sp.bm Kiki Nita
drg. Lucky Sp.BM drg.Lia Kiki della
drg. Lucky Sp.BM drg.joni Kiki Dewi
drg. Lucky Sp.BM drg.Ari Kiki della
drg. Lucky Sp.BM drg.siauw Kiki Sinta
drg. Lucky Sp.BM drg.Ari Kiki Sinta
drg. Lucky Sp.BM drg.Ari Kiki della
drg. Lucky Sp.BM drg joni Kiki Vali
drg. Lucky Sp.BM drg.joni Dewi
drg. Lucky Sp.BM drg.joni Della
drg. Lucky Sp.BM drg.joni sinta
drg. Lucky Sp.BM drg.joni kania
drg. Farah Sp.BM drg.Ari Azie
drg. Farah Sp.BM drg ari sinta
Masker
No. Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon

1 Muhamad egie 19-003834 33 L Umum B 89626174891

2 Sri Nengsih 19-003836 35 p Bpjs B 8981114269
3 Azhar Abdul Karim 19-003308 6 L Bpjs B 81223846875
4 Iwan taufik 19-003917 37 L Bpjs B 8979253535
5 Dini 19-003386 34 p BPJS L 85315540801
6 Naufal Musyaffa 19-003843 17 L BPJS B 8892722024
7 Delia Fatharani 19-003844 20 P BPJS B 82181665984
8 Eti Herawati 19-003903 45 P Umum L 82214802219
9 Kartiniwati 19-003924 28 P Umum B 82111798610
10 Multa Nur Iswanty 19-003922 3 P Bpjs L 8815796036
11 Wiji Lestari 19-003508 36 P Bpjs L 81322060611
12 Ali Abdurahman 19-002834 19 L Bpjs L 87824784642
13 Sri Mulyati 19-003678 26 P Umum L 87722014689
14 Cahya Siti 19-003551 23 P Umum L
15 Gani 19-002977 40 L BPJS L 87705571453
16 Abdul Aziz 19-003861 28 L Umum B 81321845556
17 Rahmad Efendi 19-003857 30 L Bpjs B 85222255669
18 Subhan Hadi
19 Luthfi Rizqullah 19-003875 26 L Umum B
20 Taufik Rochman 19-003874 26 L Umum B 85860706771
21
22
23
24
25
 Alamat Diagnosa Tindakan Konsulen

kp cijotang impaksi konsultasi drg.Andri.,Sp.BM

jl tamanhewan Impaksi 38 48 Ekstraksi drg.Andri.,Sp.BM
komp bukit indah impaksi drg.Andri.,Sp.BM
dangdeur post odont 38 konsultasi drg.Andri.,Sp.BM
dusun kamurang impaksi 18,28,38+pak ec gr 48 Aff.Hecting drg.Andri.,Sp.BM
kp cicayur pulpitis ireversibel 47 konsultasi drg.Andri.,Sp.BM
cisokanbaru nekrosis pulpa 36 ekstraksi 36 drg.Andri.,Sp.BM
Kav.Bojongwaru Pak ec gr 27 Ektraksi 27 drg.Andri.,Sp.BM
Jl.Cijambe Pak ec gp 48 Ekstraksi 48 drg.Andri.,Sp.BM
Kp.Leuweung Gede drg.Andri.,Sp.BM
Jl.Pelesiran Pulpitis reversibel 37 impaksi 38 48 Konsultasi drg.Andri.,Sp.BM
Bukit permata Le Fort I, Zygoma dextra drg.Andri.,Sp.BM
Jl.Pak Gatot Raya selulitis ar submandibula sinistra ec gp 35 Konsultasi drg.Andri.,Sp.BM
kinagara Periodontitis kronis disertai mobility grade 2 gigi 11
ekstraksi 11 drg.Andri.,Sp.BM
jalan babakan batawi impaksi 38 odontektomi 38 drg.Andri.,Sp.BM
Jl.Soronata drg.Andri.,Sp.BM
Jl.Cisitu Baru impaksi 38 odontektomi 38 drg.Andri.,Sp.BM

impaksi 38 odontektomi 38 drg.Andri.,Sp.BM

Blok Karya Bhakti pak ec gp 36, 37 ekstraksi 36, 37
 BHP

Peraw Handsc
Residen Koas Peha/
at oon
Lidocai Spuit Needle Masker
(/pasan
n
g)
drg.Lia Kiki Hanifah
drg.Lia Kiki Nita
drg.Lia Kiki
drg.siauw kiki
drg.Lia Kiki sinta
drg.Lia Kiki Adriana
drg. Lia Kiki Vali
drg.Lia Kiki Ema
drg.Siauw Kiki Adriana
Kiki Vali
drg.siauw Kiki Vali
drg.Siauw Kiki Vali
drg.Siauw Kiki Nabilah
drg.Siauw Kiki Eggie
drg.Siauw Danyal Vali
Adriana
drg.Irma Danyal Nabilah

drg. Siauw Danyal vali

drg Yoa Danyal Eggie
No. Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon

1 Wartini 19-003231 37 P Umum L 89626174891

2 Anto Kusyoto 19-003381 17 L Bpjs L 8981114269
3 Wagiman 19-003912 48 L Umum B 81223846875
4 Iwan taufik 19-003917 37 L Bpjs B 8979253535
5 Fanny Nopiani 19-003031 25 P Bpjs L 85315540801
6 yeni puspitasari 19-003182 23 P Umum L 8892722024
7 Fitri Susanti 19-003916 29 P Umum B 82181665984
8 Eti Herawati 19-003903 45 P Umum L 82214802219
9 Kartiniwati 19-003924 28 P Umum B 82111798610
10 Multa Nur Iswanty 19-003922 3 P Bpjs L 8815796036
11 Wiji Lestari 19-003508 36 P Bpjs L 81322060611
12 Ali Abdurahman 19-002834 19 L Bpjs L 87824784642
13 Sri Mulyati 19-003678 26 P Umum L 87722014689
14 Gani Satria 19-003549 29 L Umum L 85320071935
15 Cahya Siti 19-003551 23 P Umum L 85321321917
16 Meiza Pratiwi 19-003635 36 P Umum L 8112005281
17 Ryry Rizky 19-003662 23 P Umum L 8981114269
18 Yani Hendriyani 19-003937 57 P Umum B 8127519401
19 Okeu Ariska 19-003910 25 P Umum B 818615832
20 Sukmaya 19-003935 36 P Bpjs B 89682706086
21 Cica Kurniati 19-003941 40 P Bpjs B 89690284225
22 Purkon 19-003939 62 L Bpjs L 81222557640
23 Ida Farida 19-003947 52 P Umum B 81322147096
24 Ir.Dewanti Sri 19-003639 58 P Bpjs L 82126287744
25 Sukadi 19-003944 36 L Bpjs L 8562119900
26 Muhammad Syawal 19-003948 17 L Umum B 82130451534
27 Corry Rochmat 19-003418 60 P Bpjs L 8129100337
28 Muhamad Rejaludin 19-003855 21 L Bpjs L 895345245281
29 Sri Nengsih 19-003836 35 P Bpjs L 8557183011
 Alamat Diagnosa Tindakan Konsulen

kp cijotang impaksi konsultasi drg.Indra.,Sp.BM

jl tamanhewan Ekstraksi drg.Indra.,Sp.BM
komp bukit indah impaksi Odontektomi drg.Indra.,Sp.BM
dangdeur drg.Indra.,Sp.BM
dusun kamurang post odon 18,28,38,48. post ektraksiAff.Hecting
47 drg.Indra.,Sp.BM
kp cicayur drg.Indra.,Sp.BM
cisokanbaru nekrosis pulpa 36 ekstraksi 36 drg.Indra.,Sp.BM
Kav.Bojongwaru drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Cijambe drg.Indra.,Sp.BM
Kp.Leuweung Gede drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Pelesiran ekstraksi Penyulit drg.Indra.,Sp.BM
Bukit permata drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Pak Gatot Raya Impaksi Odontektomi drg.Indra.,Sp.BM
Komp.Kinayana Impaksi 38,48 drg.Indra.,Sp.BM
Komp.Kinayana Impaksi 48 drg.Indra.,Sp.BM
Komp Kalijati post pak ec gp 17 aff hecting drg.Indra.,Sp.BM
jl tamanhewan Impaksi 18 48 drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Dago Asri drg.Indra.,Sp.BM
Kp.Hegar Mulya Suspek ameloblastoma ar mandibula dextra konsultasi drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Kebon Kopi Impaksi 18 28 38 48 Konsultasi drg.Indra.,Sp.BM
Rancameong drg.Indra.,Sp.BM
Sukamantri Ginggivitis Marginalis Kronis konsultasi drg.Indra.,Sp.BM
Puyuh Dalam drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Kencana drg.Indra.,Sp.BM
Caringin Regency drg.Indra.,Sp.BM
Graha Bukit raya drg.Indra.,Sp.BM
Jl.Magatru Post ekstraksi 14 15 Aff.Hecting drg.Indra.,Sp.BM
Dsn.Babakan drg.Indra.,Sp.BM
Kp.Warukut drg.Indra.,Sp.BM
 BHP

Peraw Handsc
Residen Koas Peha/
at oon
Lidocai Spuit Needle Masker
(/pasan
n
g)
drg.Lia Kiki Hanifah
drg.Lia Kiki Nita
drg.Lia Kiki
drg.siauw kiki
drg.Lia Kiki sinta
drg.Lia Kiki
drg.indra.,sp.bm Kiki sinta
drg.Lia Kiki
drg.Jihad Kiki
Kiki
drg.siauw Kiki
Kiki
drg.siauw Kiki
Kiki hedy
Kiki
Kiki vali
Kiki Vella
drg.siauw Kiki
Kiki Vella
Kiki sinta
Kiki Nita
Kiki Hanifah
Kiki Nita
Kiki Vela
Kiki Hanifah
Kiki
Kiki Sinta
Kiki
Kiki Vela
No. Nama Pasien NRM Usia JK Tarif B/L No telpon Alamat

1 Sadakata Tarigan 19-002985 50 P Bpjs L 81313990577 Rancabolang Barat

2 Dini Asyaajaah 19-003966 28 P Umum B 85320878253 Kp.Sinom
3 Sephia Nur Azizah 19-003967 15 P Bpjs B 8977334450 Sekepeer
4 Corry Rochmat 19-003418 60 P Bpjs L 8129100337 Jl.Magatru
5 Dini 19-003386 34 p BPJS L 85315540801 dusun kamurang
6 Juliana 19-002757 31 L Bpjs L 85724467696 Jl.Ciburial
7 Avecenna 19-003556 15 P Umum L 85220498194 Pondok Giri harja Endah
8 Eti Suhaeti 19-003681 48 P Bpjs L 89672544637 Jl.Situ Aksan
9 Heni Hermawati 19-003974 38 P Bpjs B 85220407878 Kpad Pindad Utara
10 Andri Gardriana 19-003660 43 L Umum B 8122253105 Jl.Supadio
11 M Imam Rosada 19-003667 22 L Umum L 85314337702 Perum Vijayakusuma
12 Didi Hernadi 19-003859 75 L Umum L 85314518217 Kp.Sukamulya
13 Ryan Niki 19-003015 21 P Bpjs L 87724418926 Ujung Berung
14 Muhammad Faiz 19-003963 19 L Umum B 81263366109 Jl.Geger Arum
15 Fitri Adha Yulianti 19-003975 28 P Bpjs B 87824872938 Jl.Padasuka
16 Nurfitriani 19-002395 34 P Bpjs L 81394301122 Jl.Kopo
17 Yehezkiel Ratu 19-003982 22 L Umum B 85603941191 Jl Terusan Padasuka
18 Ita Puspa 19-003986 33 P Umum B 81809458936 Bale endah permai
19 Deny Kurniawan 19-003709 33 L Umum L 82216707172 komp.pesona Anggrek
20 Retno Daruki 19-003988 57 P Umum B 81395443373 Jl.Batu Api
21 Pandu Yusfan 19-001081 18 L Bpjs L 81319212550 Kp.Warung Cina
22 Husnuul Hayan 19-003994 23 P Umum L 89503732833 Jl.Terusan tubagus ismail
23
24
25
 Pera
Diagnosa Tindakan Konsulen Residen Koas
wat

post.ekstraksi 48 Aff.Hecting drg.Farah.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Azie

Pak ec Gp 27 Konsultasi drg.Farah.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Della
konsultsi drg.Farah.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Adriana
Pak ec gp 38 ekstraksi 38 drg.Farah.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Dewi
impaksi 18 28 38 48 penjadwalan pro NU drg.Farah.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Alia
PAK 18 ekstraksi 18 drg.Farah.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Dela
Odontoma Konsultasi drg.Farah.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Ema
post biopsi eksisi ai fibroma Aff.Hecting drg.Farah.,Sp.BM drg.Lia Danyal Azie
Impak 18 28 38 48 Konsultasi drg.Farah.,Sp.BM drg.Lia Danyal Alia
post.ekstraksi 37 38 Aff.Hecting drg.Farah.,Sp.BM drg.Lia Danyal Adriana
Post.Odont 48 Aff.Hecting drg.Farah.,Sp.BM drg.Lia Danyal Della
selulitis at regio submandibula konsultasi drg.Farah.,Sp.BM drg.Lia Danyal Adriana
impaksi 38 48 Odontektomi 48 drg.Farah.,Sp.BM drg.Lia Danyal Azie
FRAKTUR 48 Odontektomi 48 drg.Farah.,Sp.BM DRG ERIS Danyal Adriana
Impaksi 18 28 38 48 Konsultasi drg.Farah.,Sp.BM drg.Lia Danyal Alia
absesperiapikal 35 konsultasi drg.Farah.,Sp.BM drg.Lia Danyal Della
Impaksi 38 Konsultasi drg.Farah.,Sp.BM drg.Eris Danyal Dewi
Impaksi 38 48 Konsultasi drg.Farah.,Sp.BM drg lia Danyal Ema
post biopsi eksisi ai fibroma aff hecting drg.Farah.,Sp.BM drg lia Danyal Alia
alergi obat konsultasi drg.Farah.,Sp.BM drg.Lia Danyal Dewi
Dislokasi TMJ Konsultasi drg.Indra.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Dewi
Impaksi 38 Konsultasi drg.Indra.,Sp.BM drg.Jihad Danyal Vali
 BHP
Handsc
Peha/
oon
Lidocai Spuit Needle Masker
(/pasan
n
g)