‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫استمارة معلومات للمشاركة في المسابقة على أساس‬

‫الصورة‬ ‫الشهادة لاللتحاق برتبة أستاذ مساعد قسم – ب –لسنة ‪2020‬‬
‫‪-‬جامعة وهران للعلوم و التكنولوجيا ‪-‬محمد بوضياف‬
‫‪............................‬تاريخ التسجيل (إيداع)‬

‫المعلومات الشخصية ‪1-1‬‬

‫اللقب ‪ ............................................................................................... :‬اإلسم ‪........................................................................... :‬‬ ‫‪‬‬

‫إبن (ة) ‪ ............................................................................ :‬و ‪..................................................................................................‬‬ ‫‪‬‬
‫تاريخ االزدياد‪ .................../........../.......... : /‬مكان االزدياد‪............................................................................................ : /‬‬ ‫‪‬‬
‫الجنسية ‪......................................................................................................................... :‬‬ ‫‪‬‬
‫عدد األوالد‬ ‫ال‬ ‫الوضعية العائلية ‪ :‬متزوج (ة) نعم‬ ‫‪‬‬
‫ال‬ ‫هل لك صفة ذوي حقوق الشهيد ‪ :‬نعم‬ ‫‪‬‬
‫أذكر طبيعة اإلعاقة ‪...................................... :‬‬ ‫ال‬ ‫هل أنت من ذوي االحتياجات الخاصة ‪ :‬نعم‬ ‫‪‬‬
‫مكان اإلقامة ‪ :‬البلدية ‪ ................................................................................ :‬الوالية ‪........................................................................:‬‬ ‫‪‬‬
‫العنوان ‪.................................................................................................................................................................................. :‬‬ ‫‪‬‬
‫رقم‪ /‬الهاتف ‪ ......................................................................................... :‬عنوان البريد اإللكتروني‪..................................................... : /‬‬ ‫‪‬‬
‫مسجل‬ ‫مؤجل‬ ‫معفى‬ ‫الوضعية اتجاه الخدمة الوطنية ‪ :‬مؤدي‬ ‫‪‬‬
‫مرجع الوثيقة ‪ :‬الرقم ‪................................... :‬تاريخ اإلصدار ‪....................................................:‬‬ ‫‪‬‬

‫* معلومات حول الشهادة (أو المؤهل) المتحصل عليه ‪2-‬‬

‫‪ ‬تسمية الشهادة ‪ ........................................................................:‬المؤسسة المسلمة للشهادة ‪....................................................................:‬‬

‫‪ -‬الشعبة ‪ ............................................................................................. :‬التخصص ‪..........................................................................:‬‬
‫‪ -‬تاريخ الحصول على الشهادة (أو المؤهل) ‪.....................................................:‬رقم ‪.................................................................. :‬‬
 ‫‪ * -‬أذكر المعلومات الخاصة بالشهادة المطلوبة للمشاركة في المسابقة‬

‫معلومات ‪:‬حول المسار الدراسي ‪3-‬‬

‫‪................................‬‬ ‫الوثيقة‬

‫قريب من الجيد أو قريب من الحسن‬ ‫جيد أو حسن‬ ‫تقدير الشهادة ‪ :‬جيد جدا أو حسن جدا‬

‫تاريخ اإلصدار‪................/........../.......... : /‬من قبل ‪...........................................................................................:‬‬

‫معلومات حول التكوين المكمل للشهادة في نفس التخصص (إن وجدت) ‪4-‬‬

‫تاريخ إصدار الشهادة‬ ‫رقم الشهادة‬ ‫المؤسسة المسلمة للشهادة‬ ‫التخصص‬ ‫الشعبة‬ ‫طبيعة الشهادة‬

‫التسجيل (‪)1‬‬

‫التسجيل (‪)2‬‬

‫التسجيل (‪)3‬فما فوق‬

 ‫معلومات حول األشغال و الدراسات المنجزة (إن وجدت) ‪5-‬‬

‫المجلة أو الدورية المنشور بها‬ ‫تاريخ النشر‬

‫طبيعة العمل أو الدراسة‬
‫التاريخ‬ ‫العدد‬ ‫التسمية‬ ‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬

‫منشورات أو مداخالت دولية‬

‫منتشورات أو مداخالت وطنية‬

 ‫* معلومات حول الخبرة المهنية (إن وجدت) ‪6-‬‬

‫شهادة العمل أو عقد العمل‬ ‫الفترة‬

‫سبب إنهاء عالقة العمل‬ ‫الوظيفة أو المنصب المشغول‬ ‫تسمية اإلدارة أو المؤسسة (الهيئة المستخدمة)‬
‫التاريخ‬ ‫الرقم‬ ‫إلى‬ ‫من‬
 ‫معلومات حول الوضعية المهنية الحالية (بالنسبة للمترشحين العاملين) ‪7-‬‬

‫‪ ‬تسمية الوظيفة أو الرتبة المشغولة عند تاريخ الترشح للمسابقة ‪.......................................................................................................... :‬‬
‫‪ -‬تاريخ أول تعيين ‪.............................................................................................................................................................. :‬‬
‫‪ -‬تاريخ التعيين في الرتبة أو المنصب المشغول حاليا ‪........................................................................................................................ :‬‬
‫‪ -‬الصنف ‪........................................................................................................................................................................ :‬‬
‫‪ -‬الدرجة ‪......................................................................................................................................................................... :‬‬
‫‪ -‬مرجع موافقة اإلدارة المستخدمة للمشاركة في المسابقة‪ :‬الرقم ‪ ....................................... :‬التاريخ ‪...........................................................:‬‬
‫‪ -‬صفة السلطة صاحبة اإلمضاء ‪............................................................................................................................................... :‬‬
‫‪ -‬عنوان اإلدارة ‪.................................................................................................................................................................. :‬‬
‫الهاتف ‪......................................... :‬فاكس ‪................................................:‬البريد اإللكتروني‪...................................................... :‬‬

‫أنا الممضي أدناه أصرح بشرفي بصحة المعلومات المبينة في هذه الوثيقة و أتحمل كل تبعات عدم صحة أو دقة المعلومات بما في ذلك إلغاء نجاحي في المسابقة‪.‬‬

‫إمضاء المعني‬
‫* ال تؤخذ بعين االعتبار فترات العمل غير المصرح بها على مستوى الصندوق الوطني للتأمينات االجتماعية‬