ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ HOÀI

NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH MỤC

TƢƠNG TÁC THUỐC TẠI KHOA THẬN -
TIẾT NIỆU, BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

HÀ NỘI - 2017
 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ HOÀI

NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH MỤC

TƢƠNG TÁC THUỐC TẠI KHOA THẬN -
TIẾT NIỆU, BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

KHÓA: QH.2012.Y
Ngƣời hƣớng dẫn 1. ThS. Nguyễn Thị Thu Hà
2. PGS.TS. Dƣơng Thị Ly Hƣơng

HÀ NỘI - 2017
 LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới: ThS.
Nguyễn Thị Thu Hà và PGS.TS. Dƣơng Thị Ly Hƣơng – Bộ môn Dược lí -
Dược lâm sàng, Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, là những thầy cô đã
tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực
hiện khóa luận này.
Tôi xin cảm ơn Bệnh viện E, cụ thể là Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa
Thận – Tiết niệu, khoa Dược và Phòng Lưu trữ bệnh án Bệnh viện E đã tạo
điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban chủ nhiệm, các Phòng ban Khoa Y dược,
Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho
tôi những kiến thức quý báu trong suốt 5 năm học tập, sinh hoạt và rèn luyện
tại trường.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các bạn trong nhóm nghiên cứu đã cùng
tôi thảo luận, nghiên cứu và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện khóa luận.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn
bên cạnh, động viên tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện
khóa luận này.

Hà Nội, ngày 28 tháng 5 năm 2017

Sinh viên

Nguyễn Thị Hoài

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1. ADR: phản ứng có hại của thuốc

2. BA: Bệnh án
3. BN: Bệnh nhân
4. CSDL: Cơ sở dữ liệu
5. NT: Nghiêm trọng
6. MM: Micromedex
7. STT: số thứ tự
8. TB: Trung bình
9. TTT: Tương tác thuốc
 DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng Trang
Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu về tra cứu tương tác thuốc. 12
Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM. 15
Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM. 15
Bảng 2.1 Phân loại chức năng thận theo Clcr 19
Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu. 21
Bảng 3.2 Phân bố theo giới của đối tượng tham gia nghiên cứu. 21
Bảng 3.3 Phân bố các bệnh theo ICD 10 trên quần thể bệnh nhân. 22
Bảng 3.4 Kết quả tra cứu tương tác thuốc trên 17 cặp trùng nhau
29
ở 2 CSDL.
Bảng 3.5 Mối tương quan giữa số lượng bệnh mắc phải và sự
36
xuất hiện tương tác thuốc
Bảng 3.6 Danh sách các TTT có ý nghĩa lâm sàng theo phần
37
mềm MM
Bảng 3.7 Bảng so sánh kết quả với drug.com. 42
 DANH MỤC CÁC HÌNH

Tên hình Trang

Hình 3.1 Phân bố số lượng bệnh và số lượng thủ thuật trên
23
quần thể bệnh nhân.
Hình 3.2P Phân bố tình trạng rời khoa trong quần thể bệnh
24
nhân.
Hình 3.3 Phân bố chức năng thận trên 566 bệnh nhân có chỉ số
25
Clcr
Hình 3.4 Kết quả xét tương tác thuốc trên 2 cơ sở dữ liệu 26
Hình 3.5 Phân bố tương tác thuốc theo bệnh án. 27
Hình 3.6 Phân bố tương tác thuốc theo đơn 28
Hình 3.7 Mức độ tương tác thuốc khi tra cứu bằng (A) phần
mềm Micromedex và (B) sách “Tương tác thuốc và 29
chú ý khi chỉ định
 MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Khái niệm về tƣơng tác thuốc ............................................................. 3
1.2. Phân loại tƣơng tác thuốc ................................................................... 4
1.2.1. Tƣơng tác dƣợc động học ............................................................. 4
1.2.2. Tƣơng tác dƣợc lực học ................................................................ 5
1.3. Dịch tễ học tƣơng tác thuốc ................................................................. 5
1.4. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tƣơng tác thuốc..................................... 7
1.4.1. Yếu tố liên quan đến thuốc ............................................................... 7
1.4.2. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân .................................................. 8
1.4.3. Yếu tố khác .................................................................................... 8
1.5. Hậu quả của tƣơng tác thuốc .............................................................. 8
1.6. Tƣơng tác thuốc có ý nghĩa trong lâm sàng ...................................... 9
1.7. Quản lí tƣơng tác thuốc trên lâm sàng............................................. 10
1.7.1. Phƣơng pháp phát hiện tƣơng tác thuốc .................................. 10
1.7.2. Một số cơ sở dữ liệu thƣờng dùng tra cứu tƣơng tác thuốc hiện
nay ........................................................................................................... 12
1.7.3. Các biện pháp phòng ngừa tƣơng tác thuốc ............................. 16
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 18
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu......................................................................... 18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................... 18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 18
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu.................................................................... 18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................... 18
2.2.2. Nội dung nghiên cứu ................................................................... 19
2.3. Xử lý số liệu......................................................................................... 20
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 21
 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ...................................................... 21
3.1.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân ....................................................... 21
3.1.2. Đặc điểm bệnh lí và các phẫu thuật thủ thuật can thiệp trên
nhóm bệnh nhân .................................................................................... 22
3.1.3. Thời gian điều trị tại khoa và tình trạng bệnh nhân sau khi rời
khoa ......................................................................................................... 24
3.1.4. Chức năng thận ban đầu của nhóm bệnh nhân ....................... 24
3.2. Thực trạng tƣơng tác thuốc tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E .. 25
3.2.1. Số cặp tƣơng tác thuốc xuất hiện trong quần thể nghiên cứu 25
3.2.2. Phân bố tƣơng tác thuốc theo bệnh án...................................... 26
3.2.3. Phân bố tƣơng tác thuốc theo đơn............................................. 27
3.2.4. Mức độ tƣơng tác thuốc.............................................................. 28
3.2.5. Sự trùng hợp về kết quả tƣơng tác thuốc khi tra cứu bằng 2 cơ
sở dữ liệu ................................................................................................ 29
3.2.6. Mối tƣơng quan giữa số lƣợng bệnh mắc phải và sự xuất hiện
tƣơng tác thuốc ...................................................................................... 36
3.3. Danh mục TTT có ý nghĩa lâm sàng ................................................ 36
BÀN LUẬN .................................................................................................... 39
KẾT LUẬN .................................................................................................... 44
1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ..................................................... 44
2. Đặc điểm tƣơng tác thuốc trên nhóm bệnh nhân........................... 44
ĐỀ XUẤT ................................................................................................... 46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 ĐẶT VẤN ĐỀ
Tương tác thuốc là vấn đề đáng quan tâm trong thực hành lâm sàng.
Đặc biệt trong các trạng thái đa triệu chứng, đa bệnh lí, nguy cơ xảy ra
tương tác khi kết hợp nhiều thuốc càng cao. Tương tác thuốc có thể mang
lại lợi ích nếu phối hợp đúng cách nhưng cũng có khi gây hại, làm giảm
hiệu lực của thuốc, và là một trong những nguyên nhân gây ra phản ứng bất
lợi của thuốc [1,36]. Nghiên cứu của Freistein J và cộng sự thực hiện năm
2015 tại các bệnh viện nhi ở Hoa Kỳ cho thấy các hậu quả có thể xảy ra do
tương tác tiềm tàng được ghi nhận qua việc khảo sát đơn thuốc bao gồm
độc tính gây ức chế hô hấp (chiếm 21% tổng số tương tác), tăng nguy cơ
chảy máu (chiếm 5%), kéo dài khoảng QT (chiếm 4%), giảm hấp thu sắt
(chiếm 4%), ức chế hệ thần kinh trung ương (chiếm 4%), tăng kali máu
(chiếm 3%) và làm thay đổi hiệu lực của thuốc lợi tiểu (chiếm 3%) [21].
Thêm vào đó, tương tác thuốc có thể ảnh hưởng đến kinh tế do kéo dài thời
gian nằm viện, tăng chi phí điều trị [30].
Phát hiện, đánh giá, xử trí và dự phòng tương tác thuốc đóng vai trò
quan trọng trong việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả. Ngày nay, sự phát
triển của nhiều cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc đã hỗ trợ cán bộ y tế một
cách đắc lực trong việc phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc. Tuy nhiên,
giữa các cơ sở dữ liệu này có sự khác biệt, không đồng nhất về việc phát hiện
tương tác thuốc, mức độ nghiêm trọng và khuyến cáo xử trí, đồng thời cũng
xảy ra việc liệt kê tương tác thuốc thiếu tính chọn lọc, không có ý nghĩa trong
lâm sàng. Điều này dẫn đến những khó khăn nhất định trong việc lựa chọn
nguồn thông tin phù hợp đối với các bác sĩ và dược sĩ lâm sàng [12,38].
Chính vì vậy việc xây dựng danh mục tra cứu nhanh tương tác thuốc thực sự
cần thiết trong thực hành lâm sàng.
Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E Hà Nội là một trong những khoa có
số lượng bệnh nhân điều trị lớn, với loại hình bệnh tật đa dạng. Do đó, tương
tác thuốc là một vấn đề rất cần được quan tâm trong điều trị. Chính vì vậy,
nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “Nghiên cứu xây dựng danh mục Tƣơng
tác thuốc tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E” với những mục tiêu sau:

1
 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh
viện E.
2. Khảo sát thực trạng tƣơng tác thuốc tại Khoa Thận – Tiết niệu,
Bệnh viện E.
3. Xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc cần chú ý tại Khoa Thận –
Tiết niệu, Bệnh viện E.
Từ nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng có thể góp phần nâng cao tính
an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc, giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các biến cố
bất lợi do tương tác thuốc trên các bệnh nhân điều trị tại Khoa Thận - Tiết
niệu, Bệnh viện E.

2
 Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm về tƣơng tác thuốc
Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sử
dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất
khác [1,5,36]. Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, khái niệm “tương tác
thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc, là hiện tượng xảy ra khi sử
dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc. Kết quả là làm tăng hoặc giảm tác dụng
và độc tính của một trong các thuốc đó.
Tương tác có thể gây hại, như warfarin làm chảy máu ồ ạt khi phối hợp
với phenylbutazon [1]. Bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm ức chế mono
amino oxydase (MAOI) lên cơn tăng huyết áp cấp tính đe dọa tính mạng nếu
chế độ ăn quá nhiều tyramin (chế phẩm từ sữa, phomat; hội chứng phomat
(cheese syndrome) [1]. Liều thấp cimetidin cũng có thể làm tăng nồng độ
theophylin trong huyết tương tới mức gây ngộ độc (co giật) [1]. Isoniazid
(INH) làm tăng nồng độ phenytoin trong huyết tương tới ngưỡng gây độc [1].
Tương tác thuốc có khi làm giảm hiệu lực thuốc. Uống các tetracyclin
hoặc fluoroquinolon cùng thuốc kháng acid hoặc chế phẩm của sữa sẽ tạo
phức hợp và mất tác dụng kháng khuẩn [1].
Tương tác thuốc đôi lúc mang lại lợi ích đáng kể, như phối hợp thuốc
hạ huyết áp với thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp [1].
Tương tác thuốc có thể vừa lợi vừa hại (con dao 2 lưỡi), ví dụ kết hợp
rifampicin với isoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi), nhưng dễ gây viêm
gan (có hại) [1].
Nhìn chung, thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng tương
tác thuốc để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc.
Tuy nhiên, trong thực tế điều trị có những tình huống thầy thuốc không lường
trước được tương tác thuốc: cùng một thuốc, cùng một mức liều điều trị
nhưng khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng; ngược lại khi
phối hợp với thuốc kia, lại xảy ra ngộ độc. Kết quả là gây nguy hiểm cho
bệnh nhân, giảm hiệu quả điều trị và có thể ảnh hưởng tới các kết quả xét

3
nghiệm khác [3,4,16]. Vì vậy, việc phát hiện, kiểm soát và xử trí tương tác
thuốc có ý nghĩa rất quan trọng.
1.2. Phân loại tƣơng tác thuốc
Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của
tương tác, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực
học [1,5].
1.2.1. Tƣơng tác dƣợc động học
Tương tác dược động học là tương tác làm thay đổi một hay nhiều
thông số cơ bản của các quá trính hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ
thuốc. Tương tác dược động học xảy ra trong suốt quá trình hoàn của thuốc
trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của
thuốc [1,2,5].
*Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình hấp thu
Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình hấp thu thuốc theo một số cơ
chế như thay đổi pH dạ dày, thay đổi nhu động tiêu hóa, tạo phức khó hấp
thu giữa hai thuốc, do cản trở cơ học tạo lớp ngăn tiếp xúc với niêm mạc dạ
dày [1,5].
*Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình phân bố
Tương tác thuốc xảy ra khi một thuốc đẩy thuốc khác ra khỏi protein
liên kết gây tăng nồng độ thuốc tự do, dẫn đến tăng tác dụng và tăng độc tính.
Tương tác này đặc biệt có ý nghĩa với thuốc có tỉ lệ gắn vào protein huyết
tương cao (trên 90%) và có phạm vi điều trị hẹp như: thuốc chống đông máu
loại kháng vitamin K, sulfamid hạ đường huyết, thuốc chống ung thư, đặc biệt
là methotrexat [2].
*Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình chuyển hóa
Tương tác thuốc xảy ra khi phối hợp các thuốc chuyển hóa thuốc chủ
yếu diễn ra ở gan với thành phần tham gia chuyển hóa là hệ enzym cytocrom
P450 ở gan (CYP450). Hiện tượng cảm ứng hoặc ức chế enzym gan làm thay
đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến làm tăng hoặc giảm tác dụng dược lý và độc
tính của thuốc [1].

4
 Phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai đường uống, nếu bị lao dùng thêm
rifampicin, hoặc bị động kinh dùng thêm phenytoin, có thể sẽ bị “vỡ kế
hoạch” do estrogen trong thuốc tránh thai bị giảm hiệu quả vì bị chuyển hóa
nhanh, hàm lượng trở nên thấp [1].
*Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình thải trừ
Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều bởi tương tác này là những thuốc bài
xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Tương tác thuốc làm thay đổi quá
trình thải trừ thuốc qua thận theo cơ chế như thay đổi pH nước tiểu, cạnh
tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận [1].
Dùng probenecid sẽ làm chậm thải trừ penicilin, thiazid làm giảm thải
trừ acid uric nên có thể gây nên bệnh gut [2].
1.2.2. Tƣơng tác dƣợc lực học
Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa
vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc. Các thuốc có cùng cơ chế
tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học. Tương tác dược lực học xảy
ra khi tác động dược lực của một thuốc bị thay đổi khi có mặt của một thuốc
khác ở nơi tác động, có thể qua thụ thể hoặc không qua thụ thể [5].
- Tương tác gây tác dụng đối kháng:
+ Tương tác xảy ra khi 2 thuốc có cùng đích tác động trên một
receptor: ví dụ như naloxon trên thụ thể opioid để giải độc các thuốc
thuộc nhóm opioid.
+ Tương tác do đối kháng về tác dụng dược lí: thuốc chống đông và
vitamin K.
- Tương tác gây tác dụng hiệp lực: Khi phối hợp một số thuốc có cùng
tác dụng dược lí có thể đem lại tác dụng hiệp lực. Tương tác giữa acid 5
folinic và 5-fluorouracil giúp tăng cường tác dụng gây độc tế bào của 5-
fluorouracil được ứng dụng trong điều trị ung thư đại trực tràng.
1.3. Dịch tễ học tƣơng tác thuốc
Tương tác thuốc là một vấn đề thường xảy ra trên lâm sàng. Tần suất
xảy ra tương tác và hậu quả của tương tác thuốc xảy ra rất khác nhau, phụ

5
thuộc rất lớn vào đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú, bệnh nhân ngoại
trú, bệnh nhân được chăm sóc tại gia đình, bệnh nhân trẻ tuổi hay bệnh nhân
cao tuổi ), phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), loại
tương tác được ghi nhận (bất kì tương tác nào hay chỉ tương tác gây ra ADR).
Các nghiên cứu khác nhau, sử dụng các công cụ phát hiện tương tác thuốc
khác nhau, trên các đối tượng khác nhau, cho kết quả đơn thuốc có tương tác
thuốc bất lợi “tiềm tàng” rất cao (dao động từ 35-60%) [28].
Các cặp tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” (Potential Adverse Drug
Interaction): > 2500 cặp; tuy nhiên không phải lúc nào chúng cũng gây ra hậu
quả hoặc được phát hiện trên thực tế lâm sàng [36]. Một nghiên cứu hồi cứu
trên 520 bệnh nhân nhận thấy tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” lên đến 51%
trong các đơn thuốc bệnh nhân đang dùng (đánh giá tại thời điểm nhập viện),
63% trong đơn thuốc ra viện; trong đó tương tác thuốc được phần mềm xếp
vào loại “Major” – tương tác thuốc nghiêm trọng tương ứng là 13% và 18%.
Tuy nhiên, trong số các trường hợp đơn thuốc nhập viện có tương tác thuốc
“tiềm tàng”, chỉ có 2.4% bệnh nhân có lý do nhập viện liên quan đến tương
tác thuốc [20].
Tương tác thuốc cũng là nguyên nhân liên quan đến các ADR. Người
cao tuổi nhập viện do ADR liên quan tới tương tác thuốc với tỷ lệ đến 14.7%
[18]. Tại Ý, một nghiên cứu trên 45315 ADR, 21.7% có thể được giải thích
liên quan đến tương tác thuốc [29].
Phân tích dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện tại trung tâm cảnh giác dược
Canada, trong 1193 báo cáo ADR trên bệnh nhi, có 1% liên quan đến tương
tác thuốc [14]. Nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 433 BN >60 tuổi tại một
trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu (Brazil) trong thời gian từ 11/2010 đến
11/2011, kết quả: Tỷ lệ tương tác thuốc gây ADR: 6% (n=30). Trong đó các
thuốc thường gặp TTT : warfarin (37 %), acetylsalicylic acid (17 %), digoxin
(17 %), spironolacton (17 %). Một số ADR do tương tác thuốc được kể đến
như xuất huyết tiêu hóa (37%), tăng kali máu (17%), bệnh lý cơ (13%) [33].
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ xảy ra tương tác ở các
khoa lâm sàng hoặc ở các bệnh viện khác nhau đã được thực hiện. Khảo sát

6
tương tác bất lợi trong đơn thuốc có dùng kháng sinh trên 322 bệnh nhân tại
các khoa Tiết niệu, Chấn thương, Tiêu hóa, bệnh viện Hai Bà Trưng – Hà Nội
cho thấy tỷ lệ đơn có tương tác chiếm trên 50%, trong đó tương tác giữa các
kháng sinh với nhau chiếm 70.43% (các tương tác được duyệt bằng phần
mềm Incompatex của Pháp) [13]. Năm 2012, Nguyễn Đức Phương đã xác
định được 1 tương tác chống chỉ định và 44 tương tác nghiêm trọng/45 tương
tác xây dựng trong danh mục. Tỷ lệ xuất hiện tương tác trong đơn thuốc ngoại
trú là 4% và không có bệnh án điều trị nội trú xuất hiện tương tác trong danh
mục đã xây dựng [11].
Năm 2014, nghiên cứu khảo sát tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị
tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện E Hà Nội cho thấy rằng : trên 301 đơn
thuốc của 58 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa hồi sức tích cực –bệnh viện E,
tỉ lệ tương tác thuốc là 78.1%, tương ứng 93.1% số bệnh nhân có ít nhất 1
tương tác tiềm ẩn trong thời gian điều trị nội trú.Số đơn có tương tác từ mức
độ nghiêm trọng trở nên chiếm 59.8% (180 đơn) [9].
1.4. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tƣơng tác thuốc
Thực tế trên lâm sàng, có rất nhiều yếu tố làm tăng tần số xuất hiện của
tương tác thuốc. Người thầy thuốc phải đặc biệt cảnh giác khi phối hợp thuốc,
cân nhắc các yếu tố nguy cơ và cần cung cấp thông tin cho người bệnh về các
nguy cơ khi dùng thuốc, những thay đổi trong chế độ ăn uống khi điều trị.
Một tương tác thuốc không phải lúc nào xảy ra và không phải lúc nào cũng
nguy hiểm. Chính vì thế, đôi khi chỉ cần chú ý thận trọng đặc biệt cũng đủ
làm giảm nguy cơ và hậu quả tương tác thuốc [1].
1.4.1. Yếu tố liên quan đến thuốc
- Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có
nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc bất lợi. Tỉ lệ gặp tương tác thuốc trong
đơn có 3 đến dưới 6 thuốc gấp 3.39 lần so với ở những đơn có dưới 3 thuốc, tỉ
lệ TTT trong đơn có từ 6 thuốc trở lên gấp 7.69 lần so với đơn có ít hơn 3
thuốc [10].
- Thuốc có khoảng điều trị hẹp cũng tăng nguy cơ xảy ra TTT [16,26].
Những thuốc có thể kể đến trong danh sách này là: kháng sinh aminoglycosid,

7
digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp
tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị động kinh
(carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều trị đái tháo đường
(insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống).
- Liều dùng và tính chất dược động học của thuốc [16]. Nhiều tương tác
thuốc xảy ra phụ thuộc nồng độ của thuốc trong máu, do đó, liều dùng và tính
chất dược động học của thuốc quyết định đến việc xảy ra tương tác và hậu
quả của tương tác đó.
1.4.2. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân
Ở những đối tượng bệnh nhân đặc biệt như: trẻ em, người cao tuổi, phụ
nữ có thai và cho con bú, bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận, bệnh nhân
mắc các bệnh chuyển hóa hoặc nội tiết, các thông số dược động học sẽ có
những khác biệt tương đối so với người khỏe mạnh, dẫn đến nguy cơ gặp
tương tác thuốc cao hơn. Ngoài ra yếu tố di truyền cũng là một yếu tố nguy cơ
xảy ra tương tác thuốc. Những bệnh nhân có gen “chuyển hóa chậm” có tỷ lệ
gặp phải tương tác thuốc thấp hơn so với những người mang gen “chuyển hóa
nhanh” [19].
1.4.3. Yếu tố khác
Tương tác thuốc có thể xảy ra khi nhiều bác sĩ cùng kê đơn cho một
bệnh nhân: do bệnh nhân mắc nhiều loại bệnh cùng lúc, hoặc khi nhiều dược
sĩ cấp phát thuốc do mua thuốc tai những hiệu thuốc khác nhau. Đôi khi khối
lượng công việc: số lượng bệnh nhân quá đông (ung bướu, nhi khoa), hay
nguồn truy cập tương tác thuốc khác nhau sách vở, phần mềm hay trang web
trực tuyến,.. cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả duyệt tương tác thuốc [5].
1.5. Hậu quả của tƣơng tác thuốc
Tương tác thuốc có thể đem lại những ảnh hưởng khác nhau. Những
tương tác làm tăng hiệu quả điều trị được người thầy thuốc vận dụng để đem
lại lợi ích cho bệnh nhân nhưng bên cạnh đó, cũng có những tương tác gây ra
hậu quả nghiêm trọng, đó là những tương tác thuốc bất lợi.

8
 Tương tác thuốc bất lợi có thể dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị, gây
phản ứng có hại trên bệnh nhân. Ví dụ việc phối hợp ciprofloxacin với antacid
làm giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin, phối hợp simvastatin và
clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy ra ADR của simvastatin đặc biệt là tiêu
cơ vân [1,4]. Các ADR do tương tác thuốc: xuất huyết tiêu hóa (37%), tăng
kali máu (17%), bệnh lý cơ (13%) [33].
Tương tác thuốc bất lợi làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều
trị, tăng biến cố bất lợi trong điều trị và kéo dài thời gian nằm viện. Ước tính
khoảng 16.6% số bệnh nhân nhập viện do gặp các ADR liên quan đến tương
tác thuốc [31]. Nghiên cứu của Moura và cộng sự ở Brazil trên 236 bệnh nhân
tại khoa hồi sức tích cực cho thấy thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân
không có TTT ngắn hơn nhóm bệnh nhân có TTT (5 ngày so với 12 ngày)
[15]. Tại Mỹ, Halmiton đã đánh giá thiệt hại về kinh tế do tương tác thuốc
gây ra lên tới 1.3 tỷ đô la mỗi năm [25]. Một nghiên cứu khác của Jankel trên
104 bệnh nhân điều trị bằng warfarin cho thấy thời gian nằm viện của nhóm
bệnh nhân có tương tác thuốc tăng lên đáng kể so với nhóm bệnh nhân không
có tương tác thuốc [22].
Tương tác thuốc bất lợi còn có thể làm tăng nguy cơ đe dọa tính
mạng, có thể dẫn tới tử vong. Ví dụ như phối hợp levofloxacin và
amiodaron có nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, xoắn đỉnh, trụy tim
mạch và tử vong [36].
Tương tác thuốc bất lợi không chỉ gây thiệt hại về sức khỏe và kinh tế
cho bản thân bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến nhiều đối tượng khác như cán
bộ y tế (phải chịu trách nhiệm pháp lý), bệnh viện hoặc cơ sở điều trị (gia tăng
chi phí điều trị), công ty sản xuất hoặc kinh doanh dược phẩm (rút sản phẩm
đăng kí khỏi thị trường)… Chính vì thế, việc phát hiện và kiểm soát tương tác
thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị, mang lại lợi ích cho nhiều đối
tượng không chỉ riêng bệnh nhân.
1.6. Tƣơng tác thuốc có ý nghĩa trong lâm sàng
Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là các tương tác thuốc dẫn đến
thay đổi tác dụng điều trị hoặc độc tính của thuốc so với khi sử dụng đơn độc,

9
tới mức cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời như hiệu chỉnh liều
hoặc theo dõi đặc biệt [19].
Hai yếu tố chính để nhận định một tương tác có ý nghĩa lâm sàng là hậu
quả của tương tác gây ra và phạm vi điều trị của các thuốc tham gia phối hợp.
Đối với thuốc có phạm vi điều trị hẹp như digoxin, chỉ cần một thay đổi nhỏ
về liều điều trị có thể sẽ dẫn đến ADR, trong khi đó đối với những thuốc có
phạm vi điều trị rộng, khi tăng nồng độ lên gấp đôi thậm chí gấp 3 lần có thể
không có ảnh hưởng nghiêm trọng trên lâm sàng, như ceftriaxon. Trong một
tương tác thuốc, thuốc có phạm vi điều trị hẹp cần sự giám sát đặc biệt hơn
thuốc có phạm vi điều trị rộng vì nó có nguy cơ cao gây ra tương tác từ mức
độ vừa đến nguy hiểm. Ngoài ra, cũng cần quan tâm đến thuốc làm ảnh hưởng
đến hiệu quả điều trị, thuốc có nguy cơ gia tăng độc tính khi phối hợp. Và
cuối cùng đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân sẽ quyết định tương tác đó có ý
nghĩa lâm sàng hay không vì trong thực tế điều trị không phải lúc nào một
tương tác thuốc cũng xảy ra, hơn nữa khi xảy ra, không phải tương tác nào
cũng nguy hiểm với tất cả bệnh nhân [35].
1.7. Quản lí tƣơng tác thuốc trên lâm sàng
1.7.1. Phƣơng pháp phát hiện tƣơng tác thuốc
Hiện nay, để kiểm tra tương tác thuốc, thầy thuốc có thể tham khảo rất
nhiều nguồn thông tin khác nhau như: tờ rơi hướng dẫn sử dụng thuốc, Vidal,
Dược thư quốc gia, thông tin từ dược sĩ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm
tra cứu,... Nhờ những nguồn thông tin này, người thầy thuốc có thể kiểm soát
và nâng cao hiệu quả, chất lượng của quá trình điều trị.
Một cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu thông tin tương tác thuốc cần đạt
được những tiêu chí sau [34,37]:
+ Tính phạm vi thể hiện ở khả năng bao quát thông tin về tương tác
thuốc của CSDL trên nhiều khía cạnh như cơ chế tương tác, hậu quả của
tương tác, biện pháp can thiệp. Nhiều CSDL hiện nay chỉ nêu ra cặp tương tác
mà không đưa ra các thông tin khác giúp thầy thuốc có kế hoạch xử trí khi
gặp phải tương tác [34].

10
 + Tính chọn lọc thể hiện ở mức độ có ý nghĩa lâm sàng của các cặp
tương tác được liệt kê trong CSDL. Thực tế đã cho thấy rất nhiều phần mềm
tra cứu thường liệt kê rất nhiều cặp tương tác thuốc trong khi những cặp
tương tác này không có ý nghĩa trên lâm sàng. Một thử nghiệm chỉ ra rằng khi
một bác sĩ nhập một đơn thuốc của bệnh nhân, hệ thống tra cứu đã thông báo
có tới 69 cặp tương tác trong đơn [34]. Hậu quả là các bác sĩ thường bỏ qua
những cảnh báo về tương tác thuốc của các CSDL này.
+ Tính đầy đủ thể hiện khả năng cung cấp thông tin đầy đủ chính xác.
Các CSDL không chỉ cần cung cấp đầy đủ các thông tin, mà những thông tin
này còn phải chính xác. Ví dụ nhiều CSDL tra cứu thường bao gộp toàn bộ
các thuốc nhóm statin đều ức chế CYP3A4 như nhau, trong khi thực tế chỉ có
lovastatin, simvastatin là ức chế mạnh CYP3A4, atorvastatin ức chế ở mức độ
thấp hơn, pravastatin và rosuvastatin không chuyển hóa cytocrom P450 [34].
+ Tính dễ sử dụng thể hiện ở khả năng tìm kiếm thông tin nhanh chóng.
Đối với CSDL trực tuyến, thông tin cần trình bày theo cách để người sử dụng
dễ dàng thao tác, truy cập được thông tin. Một điều tra đã cho thấy các bác sĩ
trẻ hiện nay có xu hướng thích sử dụng CSDL điện tử hơn vì tính tiện dụng
của nó [37].
+ Tính cập nhật của CSDL cũng rất quan trọng. Với số lượng thuốc
khổng lồ đang được nghiên cứu và đưa ra thị trường, các CSDL cần phải cập
nhật kịp thời để giúp thầy thuốc sử dụng thuốc hợp lý, hiệu quả, giảm thiểu
nguy cơ tương tác thuốc cho bệnh nhân. Tính cập nhật là thế mạnh của các
CSDL tra cứu trực tuyến so với các sách tham khảo [34].
Tuy nhiên, hiện nay do chưa thống nhất đồng bộ về phân loại TTT về
mức độ nguy hại nên các CSDL khác nhau sẽ đưa ra những cảnh báo khác
nhau. Năm 2007, trong nghiên cứu lựa chọn phần mềm duyệt TTT tại bệnh
viện, tác giả Ngô Chí Dũng đã chỉ ra sự không đồng nhất giữa các phần mềm
về khả năng quản lí TTT, độ chính xác, nội dung của từng chuyên luận [7].
Do đó đã dẫn đến những khó khăn cho người tra cứu trong việc đưa ra nhận
định mức độ nghiêm trọng và thái độ xử trí TTT. Đôi khi, một số nguồn tài
liệu lại đưa ra quá nhiều cảnh báo, thông tin không rõ ràng về hậu quả và cách

11
quản lí, đưa ra thông tin không có ý nghĩa lâm sàng cũng có thể dẫn đến
những thái độ tiêu cực cho người tra cứu như bỏ qua các cảnh cáo có ý nghĩa
thông tin lâm sàng.
Đa số các tài liệu tra cứu đều viết bằng tiếng nước ngoài nên gây khó
khăn cho một bộ phận người tra cứu trong quá trình tiếp cận, khả năng cập
nhật thông tin của sách vở thường chậm. Do đó, cần xây dựng danh mục TTT
có ý nghĩa lâm sàng, có sự kết hợp đánh giá thông tin từ các tài liệu để có thể
điều trị tốt hơn, hiệu quả hơn.
1.7.2. Một số cơ sở dữ liệu thƣờng dùng tra cứu tƣơng tác thuốc hiện nay
Một số CSDL thường dùng tra cứu TTT được trình bày ở bảng 1.1
Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu về tra cứu tƣơng tác thuốc
Nhà xuất
STT Tên CSDL Loại CSDL Ngôn ngữ
bản
Truven
Phần mềm tra
Drug interactions – Health
1 cứu trực Tiếng Anh
Micromedex® Analytics/
tuyến
Mỹ
Hiệp hội Y
British National khoa Anh và
Sách/ phần
Formulary (BNF)/ Hiệp hội
2 mềm tra cứu Tiếng Anh
BNF Legacy Dược sĩ
trực tuyến
(Phụ lục 1) Hoàng gia
Anh/ Anh
Wolters
Sách/phần
3 Drug Interaction Facts Tiếng Anh Kluwer
mềm
Health®/ Mỹ
Hansten and Horn’s
Wolters
Drug Interactions
4 Tiếng Anh Kluwer
Analysis and
Health®/ Mỹ
Management
Stockley’s Drug
Interactions và Sách/phần Pharmaceutica
5 Tiếng Anh
Stockley’s mềm l Press/ Anh
Interactions
Sách/phần Pharmaceutica
6 Martindale Tiếng Anh
mềm l Press/ Anh
7 Drug interaction Phần mềm Tiếng Anh Drugsite

12
 checker tra cứu Trust/New
(http://www.drug.com Zealand
)
Drug interaction
checker Phần mềm Medscape
8 Tiếng Anh
(http://www.medscape tra cứu LLC/ Mỹ
.com)
CMP Medica
9 Vidal Việt Nam 2010 Sách Tiếng Việt
Pte Ltd/ Việt
10 Tương tác thuốc và Sách Tiếng Việt Nhà xuất bản
chú ý khi chỉ định Y học/ Việt
Nam
11 Phụ lục 1 Dược thư Sách Tiếng Việt Bộ y tế/ Việt
quốc gia Việt Nam Nam

*Tƣơng tác thuốc và chú ý khi chỉ định 2006 (TTCĐ) [1]
Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định do GS.TS Lê Ngọc Trọng làm
chủ biên. Đây là cuốn sách giúp bác sĩ thực hành kê đơn tốt, dược sĩ thực
hành dược tốt và điều dưỡng thực hành dùng thuốc đúng cách, theo dõi và
phát hiện biểu hiện bất thường của người bệnh khi dùng thuốc. Đặc biệt là
trong những trường hợp bắt buộc cần kết hợp thuốc cho người bệnh thì bác sĩ
có thể tiên đoán và chuẩn bị xử trí khi có tương tác bất lợi xảy ra. Sách có
những nội dung sau:
+Phần 1:
-Tương tác thuốc - thuốc
Tương tác dược động học
Tương tác dược lực học
-Tương tác thuốc - thức ăn
Ảnh hưởng của thức ăn tới động học, tác dụng và độc tính của thuốc
-Tương tác thuốc - trạng thái bệnh lý
+Phần 2:
-Nội dung tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định
+Phần tra cứu
-Mục lục tra cứu các nhóm thuốc

13
 -Mục lục tra cứu tên thuốc và biệt dược
+Tài liệu tham khảo
“Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” là cuốn sách tra cứu nhanh,
thuận lợi trong thực hành. Tương tác thuốc trong cuốn sách này chỉ đề cập
đến tương tác thuốc - thuốc, không đề cập đến tương tác thuốc - thức ăn hay
các loại tương tác khác.
*Drugs.com [39]
Drugs.com là phần mềm tra cứu rất phổ biến hiện nay, toàn diện và cập
nhật nguồn thông tin thuốc trực tuyến. Phần mềm cung cấp miễn phí, dữ liệu
chính xác và độc lập xem xét trên hơn 24000 loại thuốc theo toa.
Phần mềm này giải thích cơ chế của mỗi tương tác thuốc, mức độ quan
trọng của sự tương tác (lớn, vừa hoặc nhỏ), và trong một số trường hợp, có
thể cung cấp các khuyến để quản lý sự tương tác. Tra cứu tương tác thuốc tại
đây cũng sẽ hiển thị bất kỳ sự tương tác giữa các thuốc cần tra cứu với thực
phẩm.
*Drug interactions – Micromedex® Solutions (MM) [40]
Là CSDL tra cứu TTT trực tuyến được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ cung
cấp bởi Truven Health Analytics. Phần mềm này cung cấp đầy đủ các thông
tin tương tác: tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thực phẩm chức năng, thuốc –
thức ăn, thuốc – ethanol, thuốc – thuốc lá, thuốc – bệnh lý, thuốc – thời kỳ
mang thai, thuốc – thời kỳ cho con bú, thuốc – xét nghiệm và thuốc – phản
ứng dị ứng. Người sử dụng có thể được tra cứu thuốc theo tên hoạt chất và tên
biệt dược. Kết quả tra cứu gồm: tên thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác, cảnh
báo (hậu quả của tương tác), kiểm soát, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm
trọng (chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ), dữ liệu về
tương tác (rất tốt, tốt, trung bình, không rõ), cơ chế, tóm tắt, mô tả tương tác
trong y văn.

14
 Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tƣơng tác trong MM
Mức độ nặng
Ý nghĩa
của tƣơng tác
Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc.
Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng hoặc cần
Nặng can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại
nghiêm trọng xảy ra.
Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng
Trung bình
của bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị.
Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tương tác có
thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản
Nhẹ
ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc
điều trị.
Không rõ Không rõ.

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM.
Mức độ y văn ghi
Ý nghĩa
nhận về TTT
Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ
Rất tốt
ràng sự tồn tại của tương tác.
Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác
Tốt nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát
tốt.
Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc
tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ
Khá tương tác có thể tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về
dược lý đối với một loại thuốc tương tự cùng
nhóm.
Không rõ Không rõ

*Stockley's drug interactions [36]

“Stockley's drug interactions” là tài liệu tham khảo cung cấp những
thông tin về tương tác thuốc ngắn gọn, chính xác. Cán bộ y tế có thể dễ dàng
tiếp cận được với những thông tin dựa trên bằng chứng và có ý nghĩa lâm
sàng về tương tác thuốc. Cuốn sách này bao gồm hơn 1500 chuyên luận về cả
tương tác thuốc – thuốc và tương tác thuốc – dược liệu, không liệt kê tương

15
tác của nhóm thuốc gây mê, thuốc chống virus và thuốc điều trị ung thư. Mỗi
chuyên luận bao gồm: tên thuốc (nhóm thuốc) tương tác, mức ý nghĩa của
tương tác, tóm tắt các bằng chứng về tương tác và mô tả ngắn gọn cách kiểm
soát tương tác. Tương tác thuốc được nhận định theo 4 mức độ với các ký
hiệu là dấu gạch chéo, dấu chấm than, dấu tick và dấu hỏi chấm.
*Drug interaction facts 2012 [15]
“Drug interaction facts” là ấn phẩm của Wolters Kluwer Health, cung
cấp những thông tin ngắn gọn súc tích về tương tác thuốc – thuốc, thuốc –
thức ăn, thuốc – dược liệu. Tài liệu này còn bao gồm thông tin về độ nghiêm
trọng của tương tác, cũng như đề xuất các biện pháp xử trí. Tài liệu có cả
dạng sách, phần mềm tra cứu và tra cứu trực tuyến. Dạng sách bao gồm trên
1800 chuyên luận tương tác thuốc – thuốc và tương tác thuốc – thức ăn về
hơn 20000 thuốc. Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (nhóm thuốc) tương
tác, mức độ ý nghĩa, mức độ nghiêm trọng, dữ liệu về tương tác, thời gian
tiềm tàng, hậu quả, cơ chế, kiểm soát, bàn luận và tài liệu tham khảo. CSDL
này đánh giá tương tác theo cả mức độ nặng và mức độ đầy đủ của tài liệu
được ghi nhận trong y văn. Các cặp tương tác được nhận định theo 5 mức độ.
1.7.3. Các biện pháp phòng ngừa tƣơng tác thuốc
Ngoài việc phát hiện tương tác, trong thực hành lâm sàng, việc đưa ra
các biện pháp xử trí và can thiệp kịp thời, ngắn gọn, hữu ích cũng đóng vai trò
quan trọng và thiết thực. Các biện pháp xử trí có thể thu thập được từ các
nguồn CSDL tương tự như khi phát hiện tương tác thuốc hoặc từ sự đồng
thuận của nhóm chuyên gia [27]. Các biện pháp xử trí cơ bản bao gồm:
- Thầy thuốc có thể lựa chọn thay thế thuốc có nguy cơ gây tương tác
bằng 1 thuốc khác trong nhóm hoặc 1 nhóm thuốc khác không hoặc có
ít nguy cơ gây tương tác. Trường hợp không có thuốc thay thế, khi sử
dụng 1 cặp phối hợp có nguy cơ tương tác cần sử dụng thuốc có phạm
vi điều trị hẹp ở liều thấp nhất có hiệu quả, hiệu chỉnh liều dựa trên việc
theo dõi đáp ứng của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng và nồng độ thuốc trong máu (nếu thực hiện được) [24,27,35].

16
 - Theo dõi chặt chẽ các ADR của bệnh nhân do tương tác thuốc bất lợi
gây ra. Dừng phối hợp 2 thuốc ngay lập tức nếu xuất hiện các biểu hiện
cho thấy sự gia tăng độc tính [35].
- Ngoài ra, có thể sử dụng các biện pháp hạn chế tương tác và hậu quả
tương tác như điều chỉnh thời gian sử dụng thuốc, thay đổi dạng bào
chế thích hợp [24,35].
Thầy thuốc cần ý thức giảm thiểu tối đa số lượng thuốc kê đơn cho
mỗi bệnh nhân bởi vì khi tăng số lượng thuốc thì nguy cơ tương tác và rủi
ro điều trị cũng tăng theo, chưa kể tới các chi phí điều trị và chăm sóc bệnh
nhân [24].
Thầy thuốc cũng cần thường xuyên cập nhập các danh mục các “cảnh
báo” bao gồm các thuốc cảm ứng hay ức chế enzym chuyển hóa thuốc, các
thuốc có phạm vi điều trị hẹp. Đây là các thuốc có nguy cơ cao xảy ra tương
tác khi phối hợp [35].

17
 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết
niệu, Bệnh viện E trong giai đoạn 01/01/2015 đến 31/08/2015.
Thuốc được đưa vào danh mục tra cứu tương tác phải là những thuốc
đơn thành phần, có tên generic rõ ràng, có mã ATC (Anatomical Therapeutic
Chemical) theo hệ thống phân loại quốc tế.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh án không được ghi mã ICD-10 (Bảng phân loại Quốc tế
bệnh tật và những vấn đề liên quan đến sức khoẻ). Các bệnh án không đầy đủ
số liệu, không đọc được tên thuốc, hàm lượng, liều dùng của thuốc, bệnh án
có ít hơn 2 thuốc.
Thuốc đa thành phần, thực phẩm chức năng, thuốc nguồn gốc dược
liệu, vitamin và khoáng chất, thuốc sử dụng ngoài da, dịch truyền...cũng bị
loại trừ ra khỏi danh sách tra cứu TTT.
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu.
Các số liệu, thông tin được thu thập từ các bệnh án thuộc đối tượng
nghiên cứu, dựa theo mẫu Phiếu thu thập thông tin ở phụ lục 01 (Phiếu 1) và
phụ lục 02 (phiếu 2). Nhập số lượng thuốc bệnh nhân được kê hàng ngày vào
phiếu khảo sát. Tiến hành tra cứu tương tác trên 2 cơ sở dữ liệu là phần mềm
Micromedex và sách “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” (gọi tắt là phần
mềm và sách). Dựa trên 02 cơ sở dữ liệu này, chúng tôi khảo sát nguy cơ và
mức độ TTT xảy ra (nếu có) trong tất cả các đối tượng bệnh án được lựa chọn
đưa vào nghiên cứu, từ đó đưa ra được danh mục các TTT có ý nghĩa lâm sàng.

18
 Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ dừng ở việc xét TTT xảy ra theo
từng cặp (gọi là cặp TTT), không xét đến TTT xảy ra giữa nhiều (≥ 3) thuốc
với nhau.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

 Số bệnh nhân (BN) điều trị tại khoa (quy ước bằng số bệnh án khảo sát)
 Tỷ lệ phân bố về độ tuổi, tuổi trung bình
 Tỷ lệ phân bố về giới tính (nam, nữ)
 Thời gian điều trị tại khoa: thời gian điều trị trung bình, khoảng dao động
 Tỷ lệ phân bố về tình trạng BN sau khi rời khoa
 Tỷ lệ phân bố về phân loại chức năng thận ban đầu của nhóm BN nghiên
cứu, thông qua hệ số thanh thải creatinin Clcr (ml/phút). Hệ số này được tính
thông qua nồng độ creatinin trong máu theo công thức Cockcroft & Gault (đã
chuyển đổi đơn vị) [5].
Nồng độ creatinin trong máu được chọn là chỉ số đo được trong xét
nghiệm sinh hoá ngay trước khi BN bắt đầu dùng thuốc tại khoa. Trường hợp
trước khi BN vào khoa chưa được làm xét nghiệm, sẽ dùng nồng độ creatinin
máu trong xét nghiệm sinh hoá đầu tiên BN được thực hiện tại khoa.
Bảng 2.1 Phân loại chức năng thận theo Clcr [5]

Giá trị Clcr Phân loại chức năng thận

Clcr ≥ 80 ml/phút Bình thường
50 ≤ Clcr < 80 ml/phút Suy thận nhẹ
15 ≤ Clcr < 50 ml/phút Suy thận trung bình
Clcr < 15 ml/phút Suy thận nặng

 Đặc điểm bệnh lý trên nhóm BN nghiên cứu

+ Danh sách các bệnh lý gặp phải tại khoa: bệnh chính, bệnh mắc kèm
+ Tỷ lệ phân bố số lượng bệnh mắc phải trên mỗi BN

19
2.2.2.2. Thực trạng tương tác thuốc tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E .
- Tương tác thuốc (TTT) được khảo sát riêng biệt theo số lƣợng bệnh
án và theo số lƣợng đơn thuốc được kê trong những bệnh án này. Số lượng
đơn thuốc của một bệnh án được định nghĩa là số loại đơn khác nhau được kê
trong bệnh án đó. Các thông số được khảo sát lặp lại trên cả hai loại cơ sở dữ
liệu.
- Khảo sát tương tác thuốc theo Bệnh án: số lượng bệnh án tìm thấy
TTT, tổng số lượt TTT được tìm thấy (khi 1 TTT xuất hiện trong 2 bệnh án
thì được tính là 2 lượt), số lượt TTT trung bình xuất hiện trong một bệnh án
có chứa TTT (min, max), kèm theo đó là số lượng và danh sách các cặp TTT
riêng biệt.
- Khảo sát tương tác thuốc theo Đơn: số lượng đơn thuốc tìm thấy
TTT, tổng số lượt TTT được tìm thấy (khi 1 TTT xuất hiện trong 2 đơn thì
được tính là 2 lượt), số lượt TTT trung bình xuất hiện trong một đơn có chứa
TTT (min, max). Số lượng và danh sách các cặp TTT riêng biệt tương tự như
kết quả của Khảo sát TTT theo Bệnh án.
2.3. Xử lý số liệu
Tần số và tỷ lệ gặp TTT được tính theo phương pháp thống kê mô tả, sử
dụng phần mềm Microsoft Excel 2013 để tính tần suất, tỷ lệ phần trăm, giá trị
trung bình, phần mềm nhập số liệu Epidata…

20
 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Được sự chấp thuận của bệnh viện E, chúng tôi đã tiến hành khảo sát
toàn bộ số bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu
trong thời gian từ 01/01/2015 đến 31/08/2015. Tổng số bệnh án thu được
trong thời gian nghiên cứu là 898, bao gồm 866 bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn
nghiên cứu. Chúng tôi tiến hành khảo sát đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên
cứu cũng như đánh giá tương tác thuốc về sau trên 866 bệnh nhân này.
3.1.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân
Sau khi tiến hành khảo sát tuổi và giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên
cứu kết quả thu được như sau:
Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi của đối tƣợng tham gia nghiên cứu
STT Độ tuổi Số lƣợng Tỷ lệ (%)
1 <= 20 tuổi 15 1.74
2 21 – 40 tuổi 236 27.25
3 41 – 60 tuổi 366 42.26
4 > 60 tuổi 249 28.75
Tuổi cao nhất 91
Tuổi thấp nhất 16
Trung vị (Median) 51
Mode 63
Kết quả cho thấy bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa chủ yếu từ 20 tuổi
trở lên, trong đó tỷ lệ độ tuổi từ 41-60 là cao nhất (42.26%), độ tuổi <=20
hiếm gặp nhất (1.74%). Trong đó, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 91 tuổi và nhỏ
nhất là 16 tuổi. Tuổi thường gặp nhất là 63 tuổi.
Bảng 3.2 Phân bố theo giới của đối tƣợng tham gia nghiên cứu
STT Đặc điểm Số lƣợng Tỷ lệ (%)
1 Nam 521 60.16
2 Nữ 345 39.84
Tổng 866 100
Tỷ lệ nam/nữ ≈ 1.51

21
 Từ bảng cho thấy trong quần thể bệnh nhân, giới nam cao hơn và tỷ lệ
nam chiếm xấp xỉ 1.5 lần giới nữ.
3.1.2. Đặc điểm bệnh lí và các phẫu thuật thủ thuật can thiệp trên nhóm
bệnh nhân
Khảo sát bệnh lí của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thu được
kết quả như sau:
Bảng 3.3 Phân bố các bệnh theo ICD 10 trên quần thể bệnh nhân

Mã ICD Tên bệnh chính Số bệnh nhân

A16 Lao hô hấp không khẳng định vi sinh học và 1
mô học

B74 Bệnh giun chỉ 6

I10 Tăng huyết áp vô căn 9
K58 Hội chứng ruột kích thích 1
K92 Bệnh khác của hệ tiêu hóa 1
N00 Hội chứng viêm cầu thận cấp 1
N01 Hội chứng viêm thận tiến triển nhanh 2
N03 Hội chứng viêm thận mạn 3
N04 Hội chứng thận hư 7
N10 Viêm kẽ ống thận cấp 10
N13 Bệnh tiết niệu trào ngược và tắc nghẽn 4
N17 Suy thận cấp 4
N18 Bệnh thận mạn tính 173
N20 Sỏi thận và niệu quản 464
N21 Sỏi đường tiết niệu dưới 7
N23 Cơn đau quặn thận không xác định 60
N28 Các biến đổi khác của thận và niệu quản 9
N30 Viêm bàng quang 33
N34 Viêm niệu đạo và hội chứng niệu đạo 1

22
Mã ICD Tên bệnh chính Số bệnh nhân
N35 Hẹp niệu đạo 1
N39 Biến đổi khác của hệ tiết niệu 13
N40 Tăng sản tuyến tiền liệt 30
N45 Viêm tinh hoàn và viêm mào tinh hoàn 13
Q61 Các bệnh nang thận 7
R82 Các phát hiện bất thường khác về nước tiểu 5
Tổng=866

800 709 350

700 300
Số bệnh nhân
Số bệnh nhân

600 250
500
200
400
150
300
200 126 100
100 29 2 50
0 0
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6
Số lượng bệnh Số lượng thủ thuật

Tổng số bệnh nhân điều trị: 866 Tổng số bệnh nhân dùng thủ thuật:
Số bệnh trung bình /bệnh nhân : 402
1.22 0.5 Số thủ thuật trung bình /bệnh nhân:
Min= 1; Max = 4; Mode = 1 1.4 ± 0.83
Min = 1; Max = 6; Mode = 1

Hình 3.1 Phân bố số lƣợng bệnh và số lƣợng thủ thuật trên quần thể
bệnh nhân
Kết quả ở bảng 3.3 và hình 3.1 cho thấy phần lớn bệnh mắc phải tại
khoa là sỏi thận và niệu quản (chiếm 74.60%) và hầu hết bệnh nhân mắc một
bệnh (chiếm 81.87%), số lượng bệnh nhân mắc 4 bệnh chỉ chiếm 0.23%. Số
lượng bệnh bệnh nhân mắc phải trung bình là 1.22 ± 0.5 (min=1, max=4).

23
 Từ hình 3.1 cho thấy số lượng bệnh nhân được sử dụng thủ thuật là 402
bệnh nhân (chiếm 46.42%), gần một nửa số bệnh nhân và phần lớn số bệnh
nhân này được can thiệp 1 thủ thuật.
3.1.3. Thời gian điều trị tại khoa và tình trạng bệnh nhân sau khi rời khoa
Kết quả nghiên cứu cho thấy, thời gian điều trị trung bình tại khoa của
866 bệnh nhân là 6.79 ± 5.62. Trong đó, bệnh nhân điều trị dài nhất là 91
ngày và thấp nhất là 1 ngày.
Tiến hành khảo sát tình trạng bệnh nhân sau khi rời khoa, nhóm nghiên
cứu thu được kết quả như sau:

900
800
Số bệnh nhân

700
600
500
400
300
200
100
0
Không đổi Khỏi Đỡ giảm
Tình trạng rời khoa

Hình 3.2 Phân bố tình trạng rời khoa trong quần thể bệnh nhân
Từ kết quả trên hình 3.2, hầu hết bệnh nhân đều rời khoa trong tình
trạng đỡ giảm 854 bệnh nhân (98.61%), bệnh nhân khỏi bệnh là 9 (chiếm
1.04%) và bệnh nhân không có tiến triển chỉ chiếm 0.35%.
3.1.4. Chức năng thận ban đầu của nhóm bệnh nhân
Khảo sát chức năng thận trên quần thể bệnh nhân, nhóm nghiên cứu thu
được kết quả: trong tổng số 866 bệnh nhân, có 300 bệnh nhân không có đủ số
liệu để khảo sát chức năng thận. Phân bố chức năng thận của 566 bệnh nhân
khảo sát được chức năng thận được trình bày như trong hình sau:

24
 250

Số bệnh nhân
200
150
100
50
0
1 2 3 4
Chức năng thận

Hình 3.3 Phân bố chức năng thận trên 566 bệnh nhân có chỉ số Clcr
Kết quả trên hình 3.3 cho thấy, số lượng bệnh nhân có chức năng
thận độ 2 chiếm tỉ lệ cao nhất (41.87%). Số lượng bệnh nhân có chức năng
thận độ 1, 3, 4 không có sự khác biệt đáng kể, tỷ lệ lần lượt là 17.67%;
23.14% và 17.32%.
3.2. Thực trạng tƣơng tác thuốc tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E
3.2.1. Số cặp tƣơng tác thuốc xuất hiện trong quần thể nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu thập được 898 bệnh án
nhưng số bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu chỉ là 866. Chúng tôi tiến
hành đánh giá tương tác thuốc trên 866 bệnh án này.
Trong số 866 bệnh án được xét tương tác, chúng tôi tổng hợp được
2352 đơn thuốc được kê, với 124 thuốc được sử dụng. Đối chiếu tiêu chuẩn
lựa chọn và loại trừ, chúng tôi thiết lập được danh sách 99 hoạt chất đưa vào
danh mục duyệt tương tác bằng 2 cơ sở dữ liệu: phần mềm Micromedex và
sách “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định”

25
Kết quả xét TTT được thể hiện ở hình 3.4:

Số bệnh án được xét: 866

Số đơn được xét: 2352

Số hoạt chất được xét: 99

Phần mềm Micromedex Sách “TTT và chú ý khi CĐ”

133 bệnh án có tương tác 147 bệnh án có tương tác

259 đơn có tương tác 334 đơn có tương tác

73 cặp tương tác 77 cặp tương tác

Hình 3.4 Kết quả xét tƣơng tác thuốc trên 2 cơ sở dữ liệu
3.2.2. Phân bố tƣơng tác thuốc theo bệnh án
Trong tổng số 898 bệnh án thu thập được, có 866 bệnh án được đưa vào
nghiên cứu để xét TTT. Kết quả xét TTT trên 866 bệnh án này được trình bày
trong hình sau:

26
 100
100
90 80
80

Số bệnh án
số bệnh án
70 60
60
50
40 40
30
20 20
10
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 10
Số cặp tương tác Số cặp tương tác
Theo sách "TTT và chú ý khi
Theo phần mềm Micromedex
chỉ định"

Tổng số BA được xét: 866 Tổng số BA được xét: 866

Số BA có tương tác: 133 (15.36%)
Số TTT: 277 lượt/ 133 BA
Số TTT trung bình /BA: 1.7  1.4
Min = 1; Max = 8; Mode = 1
Số cặp TTT tương ứng: 73 cặp
Số BA có tương tác: 147 (16.97%)
Số TTT: 283 lượt/ 147 BA
Số TTT trung bình /BA: 1.9  1.6
Min = 1; Max = 10; Mode = 1
Số cặp TTT tương ứng: 77 cặp

Hình 3.5 Phân bố TTT theo bệnh án

Kết quả ở hình 3.5 cho thấy: trong số 866 bệnh án được xét tương tác
thì số BA xuất hiện TTT ở phần mềm là 133 (chiếm 15.36%), thấp hơn so với
số BA xuất hiện TTT khi tra cứu bằng sách. Số lượt TTT tìm thấy (khi xét
theo BA) ở phần mềm cũng thấp hơn so với sách. Số cặp TTT tối đa gặp
trong một BA là 8 (đối với phần mềm) và 10 (đối với sách). Số bệnh án tìm
thấy 10 cặp TTT là 2 bệnh án, chiếm 1.36% tổng số bệnh án có TT (theo
CSDL sách) còn theo phần mềm, số bệnh án tìm thấy 8 TTT là 1 bệnh án,
chiếm 0.75% tổng bệnh án có TTT. Đa số các bệnh án chỉ gặp 01 cặp TTT
(mode=1).
Số lượng các cặp TTT riêng biệt tìm thấy (theo bệnh án hoặc theo đơn)
theo sách (77 cặp) nhiều hơn so với theo phần mềm (73 cặp).
3.2.3. Phân bố tƣơng tác thuốc theo đơn
Kết quả ở hình 3.6 cho thấy: trong số 2352 đơn được xét tương tác thì
số đơn xuất hiện TTT ở phần mềm là 259 (chiếm 11.01%), thấp hơn so với số

27
đơn xuất hiện TTT khi tra cứu bằng sách 334 đơn (chiếm 14.20%) . Số lượt
tương tác xảy ra theo 2 CSDL lần lượt là 377 lượt (phần mềm MM) và 516
lượt (CSDL sách). Số TTT gặp trong một đơn trải từ 1 đến 6 đối với phần
mềm, trong đó đa số đơn chỉ có 01 cặp TTT. Khi tra cứu bằng sách, số TTT
tối đa trong một đơn là 9 (có 1 đơn), trong đó phần lớn các đơn cũng chỉ gặp
01 cặp TTT (Mode=1).

250 250

200 200
Số đơn

Số đơn
150 150

100 100

50 50

0 0
1 TTT 2 TTT 3 TTT 4 TTT 5 TTT 6 TTT 1 TTT 2 TTT 3 TTT 4 TTT 5 TTT 6 TTT 9 TTT
Số lượng TTT trong đơn Số lượng TTT trong đơn
Theo phần mềm Micromedex Theo sách "TTT và chú ý khi
chỉ định"

Tổng số đơn được xét: 2352
Tổng số đơn có tương tác: 259
(11.01%)
SốTTT xuất hiện: 377 lượt/ 259 đơn
Số TTT/đơn: Min = 1; Max = 6;
Mode = 1
Tổng số đơn được xét: 2352
Tổng số đơn có tương tác: 334
(14.20%)
Số TTT xuất hiện: 516 lượt/ 334 đơn
Số TTT/đơn: Min = 1; Max = 9;
Mode = 1

Hình 3.6 Phân bố tƣơng tác thuốc theo đơn

3.2.4. Mức độ tƣơng tác thuốc
Phần mềm Micromedex chia mức độ tương tác thuốc thành 5 loại:
chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ; trong khi ở sách,
TTT được chia thành 4 độ: độ 1 (tương tác cần theo dõi), độ 2 (tương tác cần
thận trọng), độ 3 (cân nhắc lợi ích nguy cơ), và độ 4 (phối hợp nguy hiểm).
Sự khác nhau về mức độ tương tác thuốc trên 2 cơ sở dữ liệu được trình bày ở
hình 7.

28
 2.6

12.3 15.6 13.0

52.1
35.6
68.8

Nghiêm trọng Trung bình Nhẹ Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4

(A) (B)
Hình 3.7 Mức độ tƣơng tác thuốc khi tra cứu bằng (A) phần mềm
Micromedex, và (B) sách “Tƣơng tác thuốc và chú ý khi chỉ định”
Nhận xét: Kết quả ở hình 3.7 cho thấy phần lớn (52.1%) các cặp TTT
được xem là tương tác nghiêm trọng khi tra cứu bằng phần mềm
Micromedex, trong khi ở sách, TTT độ 4 (phối hợp nguy hiểm) chỉ là 2.6%,
nếu xét cả độ 4 và độ 3 (cân nhắc lợi ích nguy cơ) thì tỷ lệ này cũng chỉ chưa
đến 20%.
3.2.5. Sự trùng hợp về kết quả tƣơng tác thuốc khi tra cứu bằng 2 cơ sở
dữ liệu
Trong số 73 cặp TTT xuất hiện ở phần mềm Micromedex và 77
cặp TTT xuất hiện ở sách “TTT và lưu ý khi CĐ”, chỉ có 17 cặp xuất
hiện trên cả 02 cơ sở dữ liệu. Chúng tôi tiến hành khảo sát và so sánh kết
quả tra cứu của 2 cơ sở dữ liệu này trên 17 cặp trùng nhau, kết quả được
thể hiện ở bảng 3.4.
Bảng 3.4 Kết quả tra cứu tƣơng tác thuốc trên 17 cặp trùng nhau
ở 2 CSDL

Tên cặp tương Mức độ NT

Stt Cơ chế và hậu quả Cách xử lý
tác MM Sách
Dùng đồng thời Thay đổi phối
thuốc lợi tiểu giữ hợp do nguy cơ
perindopril -
1 NT 3 kali và thuốc ức chế tăng kali máu.
spironolacton
enzym chuyển
angiotensin có thể

29
 dẫn tới tăng kali
máu
Dùng đồng thời Vì lý do làm tăng
cefoperazon và nguy cơ chảy
cefoperazon - heparin làm tăng máu. đề phòng
2 NT 3
heparin nguy cơ chảy máu khi dùng các liều
cao của kháng
sinh này.
Furosemid có thể Nếu cần phối hợp
làm tăng nồng độ thuốc, phải theo
gentamicin trong dõi đều đặn thính
furosemid - huyết tương, mô, lực. Đối với
3 NT 2
gentamycin tăng độc tính với người suy thận,
thận và tai cần giảm liều một
trong hai thuốc
hoặc cả hai thuốc
Dùng kết hợp Có thể cần phải
digoxin và điều chỉnh liều
spironolacton làm digoxin trong khi
tăng độc tính phối hợp với
digoxin spironolacton,
giám sát người
bệnh chặt chẽ.
digoxin -
4 NT 2 Cũng cần phải
spironolacton
cảnh giác tăng giả
tạo nồng độ
digoxin có thể
xảy ra do định
lượng miễn dịch
phóng xạ bị rối
loạn
Sử dụng đồng thời Theo dõi lâm
theophylin và sàng và điều
ciprofloxacin làm chỉnh liều dùng
ciprofloxacin - tăng nồng độ của tùy theo nồng độ
5 NT 2
theophylin theophylin trong theophylin trong
máu, tăng thời gian huyết thanh, trong
bán thải của và sau khi ngừng
theophylin và tăng điều trị quinolon.

30
 độc tính do Cũng có thể tuỳ
theophylin gây ra theo nguy cơ quá
(buồn nôn, nôn, liều theophylin
đánh trống ngực, co mà thay đổi chiến
giật) lược điều trị
kháng sinh.

Dùng đồng thời Nếu cần phối hợp

Meperidin (pethidin) thuốc, phải tính
và thuốc an thần làm đến nguy cơ này
diphenhydrmin tăng nguy cơ suy để xác định liều
6 NT 1
- pethidin giảm hoạt động thần lượng của hai
kinh trung ương (suy thuốc. Cần nghĩ
hô hấp, hôn mê sâu, tới giảm tỉnh táo
bất tỉnh) ở người lái xe hay
Dùng đồng thời đứng máy
morphine và thuốc
an thần làm tăng
diazepam -
7 NT 1 nguy cơ suy hô hấp
morphin
và suy giảm hoạt
động hệ thần kinh
trung ương
Phối hợp thuốc giảm
đau opioid và
diazepam -
8 NT 1 benzodiazepin làm
pethidin
tăng nguy cơ suy
giảm hô hấp
Phối hợp thuốc lợi Xác minh có sự
tiểu quai và thuốc tiếp nước tốt cho
NSAID có thể làm người bệnh, theo
suy giảm chức năng dõi chức năng
thận và có thể nhiễm thận (độ thanh lọc
aspirin - độc thận creatinin), xác
9 NT 1
furosemid minh có sự ổn
định huyết áp, đặc
biệt ở thời kỳ đầu
điều trị. Khuyên
người bệnh theo
dõi đều đặn huyết

31
 áp động mạch
Phối hợp thuốc ức Nếu đã điều trị lợi
chế enzym chuyển niệu từ trước,
angiotensin và thuốc ngừng thuốc lợi
lợi tiểu quai có thể niệu trong khoảng
gây ra hạ huyết áp 2 đến 3 ngày
thế đứng ở liều đầu trước khi bắt đầu
tiên điều trị bằng chất
ức chế enzym
chuyển, rồi tiếp
đó dùng lại thuốc
lợi niệu, nếu cần
thiết. Luôn luôn
bắt đầu điều trị
bằng thuốc ức chế
enzym chuyển
với liều thấp, rồi
tăng dần liều, nếu
cần thiết. Những
furosemid - điều thận trọng
10 TB 2
perindopril này có giá trị cả
trong điều trị tăng
huyết áp động
mạch và trong
điều trị suy tim.
Theo dõi chức
năng thận ngay
trong những tuần
đầu điều trị bằng
thuốc ức chế
enzym chuyển.
Thận trọng đặc
biệt khi dùng ở
người bệnh cao
tuổi. Cuối cùng,
phải nhớ rằng
trong một số biệt
dược, có phối hợp
thuốc lợi niệu thải

32
 kali và thuốc ức
chế enzym
chuyển, với liều
tối ưu.
Morphin có thể giảm Theo dõi huyết áp
hiệu quả điều trị của trong khi phối
furosemid hợp. Tuỳ theo
thuốc dùng, hạ
huyết áp có thể
nặng ít hay nhiều.
Điều chỉnh liều
của một hay hai
thuốc, tuỳ theo
trường hợp. Xây
dựng kế hoạch
dùng thuốc đều
đặn. Khuyên
người bệnh, nếu
furosemid -
11 TB 2 bị chóng mặt lúc
morphin
đầu điều trị, nên
gặp lại thầy thuốc
để điều chỉnh liều
của một hoặc hai
thuốc, tuỳ trường
hợp. Tăng cường
theo dõi ở người
bệnh cao tuổi
(nguy cơ ngã) và
khuyên họ khi ở
tư thế nằm hoặc
ngồi mà chuyển
sang tư thế đứng
phải từ từ
Furosemid có thể Đo hàm lượng
làm tăng độc tính của kali và
digoxin - của digoxin magnesi trong
12 TB 2
furosemid huyết tương khi
phối hợp digitalis
với furosemid. Bổ

33
 sung thêm kali và
magie cho người
bệnh. Phòng mất
thêm bằng chế độ
ăn hạn chế natri
hoặc dùng thêm
thuốc lợi niệu giữ
kali.

Aspirin làm giảm Lưu ý tương tác

hiệu quả điều trị của này khi kê đơn,
perindopril nhất là khi kê
dùng indometacin
và các salicylat
liều cao. Đảm bảo
việc tiếp nước
đầy đủ cho người
bệnh. Theo dõi
aspirin
13 TB 1 chức năng thận
perindopril
(độ thanh lọc
creatinin). Kiểm
tra tính ổn định
của huyết áp, đặc
biệt khi bắt đầu
điều trị. Khuyên
người bệnh kiểm
tra đều đặn huyết
áp
Phối hợp Aspirin và Cần bảo đảm tiếp
spironolactone làm nước tốt cho
giảm hiệu quả điều người bệnh; theo
trị của thuốc lợi tiểu, dõi chức năng
tăng kali máu và có thận (độ thanh lọc
aspirin -
14 TB 1 thể gây nhiễm độc creatinin); kiểm
spironolacton
thận tra sự ổn định
huyết áp động
mạch, đặc biệt khi
bắt đầu điều trị.
Khuyên người

34
 bệnh theo dõi đều
đặn huyết áp
Phối hợp omeprazol Tương tác chỉ có
và diazepam làm thể xảy ra với các
tăng hoạt tính và benzodiazepin
thời gian tác dụng được chuyển hoá
của diazepam qua cytochrom
P450 (loại
chlordiazepoxyd,
diazepam,
flurazepam,
diazepam - triazolam...) bằng
15 nhẹ 2
omeprazol cách ức chế
chuyển hoá của
chúng, làm cho
các tác dụng giải
lo và an thần tăng
lên. Cần giảm liều
hoặc thay đổi chất
ức chế bơm
proton ở các
người bệnh này
Amoxicilin làm Không trộn lẫn
amoxicillin -
16 nhẹ 2 giảm tác dụng của aminoglycosid
gentamicin
aminolycosid với các loại
Amoxicilin làm penicilin tiêm vào
giảm tác dụng của trong cùng một
aminolycosid dung dịch. Giám
amikacin - sát nồng độ
17 nhẹ 2
amoxicilin aminoglycosid và
chức năng thận.
Điều chỉnh liều
khi cần.
(Ghi chú: NT = nghiêm trọng, TB: trung bình, MM: Micromedex)
Nhận xét: Mặc dù có 17 cặp TTT trùng nhau, song sự phân loại về
mức độ TTT cũng rất khác nhau giữa giữa 2 cơ sở dữ liệu. Có 2 cặp TTT
được sách xếp vào loại tương tác mức độ 3, cũng đồng thời được phần mềm
xếp vào mức độ nghiêm trọng. Song, trong số 9 cặp TTT được sách xếp ở

35
 mức độ 2, thì chỉ có 3 cặp được phần mềm xếp vào loại trung bình, còn lại 3
cặp được xếp vào mức nghiêm trọng, và 3 cặp xếp vào mức nhẹ. Đặc biệt
có 4 cặp được sách xếp vào mức độ 1 (TT cần theo dõi) thì vẫn được phần
mềm xếp vào loại nghiêm trọng.
3.2.6. Mối tƣơng quan giữa số lƣợng bệnh mắc phải và sự xuất hiện
tƣơng tác thuốc

Qua quá trình khảo sát ảnh hưởng của số lượng bệnh mắc phải đến sự
xuất hiện tương tác thuốc, chúng tôi tìm được kết quả như sau:

Bảng 3.5 Mối tƣơng quan giữa số lƣợng bệnh mắc phải và sự xuất hiện
tƣơng tác thuốc

Số BA không
Số bệnh Số BA phát Odds Ratio (OR)
phát hiện có
mắc phải hiện có TTT [khoảng tin cậy 95%]
TTT
trên BN
Sách MM Sách MM Sách MM
1 95 88 614 621 1 (Reference)
2 41 32 85 94 3.12 2.40
[2.03 – 4.80]* [1.52 – 3.80]*
3 10 12 19 17 3.40 4.98
[1.54 – 4.80]* [2.30 – 10.78]*
4 1 1 1 1 6.46 7.06
[0.40 – 104.21] [0.44 – 113.84]
MM: Micromedex; *: kết quả có ý nghĩa thống kê
Kết quả khảo sát trên hai CSDL cho thấy những bệnh nhân mắc từ 2 –
3 bệnh có khả năng xuất hiện tương tác thuốc gấp khoảng từ 2 - 5 lần so với
những bệnh nhân chỉ mắc 1 bệnh. Khảo sát trên nhóm bệnh nhân mắc 4 bệnh,
chúng tôi chỉ ghi nhận được duy nhất 1 trường hợp xuất hiện TTT và 1 trường
hợp không có TTT và kết quả không có ý nghĩa thống kê.
3.3. Danh mục TTT có ý nghĩa lâm sàng
Theo phần mềm MM, các TTT ở mức độ chống chỉ định và mức độ
nghiêm trọng, là nhữngTTT được đánh giá là có ý nghĩa lâm sàng. Tiến hành
khảo sát trong tổng số 73 cặp TTT tìm thấy trong phần mềm MM, chúng tôi
nhận được danh sách các TTT có ý nghĩa lâm sàng như sau:

36
 Bảng 3.6 Danh sách các TTT có ý nghĩa lâm sàng theo phần mềm MM

STT Tần số/133 bệnh

Tên cặp tương tác Tần số/259 đơn
án
1. alfuzosin ciprofloxacin 9 11
2. alfuzosin domperidon 2 4
3. alfuzosin levofloxacin 23 34
4. alfuzosin metronidazol 2 6
5. amikacin' furosemid 2 2
6. amlodipin digoxin 2 3
7. amlodipin domperidon 3 4
8. arginin spironolacton 1 1
9. aspirin digoxin 1 1
10. aspirin furosemid 4 19
11. aspirin metformin 1 2
12. aspirin spironolacton 1 1
13. cefoperazon heparin 1 2
14. cinnarizin digoxin 1 1
15. ciprofloxacin glicazid 1 3
16. ciprofloxacin glimepirid 1 1
17. ciprofloxacin insulin 3 8
18. ciprofloxacin levofloxacin 5 8
19. ciprofloxacin metformin 2 4
20. ciprofloxacin metronidazol 1 1
21. ciprofloxacin sulpirid 1 4
22. ciprofloxacin theophylin 1 2
23. diazepam 5 5
meperidin

37
 (pethidin)
24. diazepam morphin 1 1
25. digoxin spironolacton 4 4
26. meperidin
diphenhydramin (pethidin) 3 3
27. domperidon levofloxacin 1 2
28. enoxaparin piracetam 1 1
29. furosemid gentamycin 1 2
30. furosemid meloxicam 7 10
31. insulin levofloxacin 1 1
32. levofloxacin metronidazol 1 1
33. levofloxacin piroxicam 24 28
34. meloxicam methylprednisolon 2 2
35. meloxicam spironolacton 1 1
36. methylprednisolon piroxicam 1 1
37. morphin sulpirid 1 1
38. perindopril spironolacton 4 4

38
 BÀN LUẬN
Lựa chọn cơ sở dữ liệu để tra cứu tƣơng tác thuốc
Tương tác thuốc là một vấn đề thường gặp trên lâm sàng, và là mối
quan tâm của nhiều bác sĩ, cũng như nhân viên y tế. Để tra cứu TTT, hiện có
nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) như: Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định; Drug
Interaction Facts; Vidal Việt Nam 2010; Dược thư quốc gia Việt Nam;
Micromedex 2.0 DRUG-REAX® System; Bristish National Formulary 61
2011 (BNF)…Mỗi CSDL lại có những ưu, nhược điểm riêng. Trong nghiên
cứu này, chúng tôi chọn 2 CSDL một tài liệu Tiếng Anh (là phần mềm
Micromedex) và một tài liệu tiếng việt sách “TTT và lưu ý khi CĐ” bởi trong
thông tư số 31/2012/TT-BYT, hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong
bệnh viện, đây là những ưu tiên đầu tay để tra cứu TTT [6]. Hơn nữa các cơ
sở dữ liệu này đảm bảo tính phổ biến, tính chọn lọc, tính đầy đủ, dễ sử dụng.
“Drug interactions - Micromedex® Solutions” (MM) là một phần mềm
tra cứu tương tác thuốc trực tuyến cung cấp bởi Truven Health Analytics và là
một công cụ tra cứu được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ. Hiện nay, phần mềm
này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác: tương tác thuốc – thuốc,
thuốc – thực phẩm chức năng, thuốc – thức ăn, thuốc – ethanol, thuốc – thuốc
lá, thuốc – bệnh lý, thuốc – thời kỳ mang thai, thuốc – thời kỳ cho con bú,
thuốc – xét nghiệm và thuốc – phản ứng dị ứng. Mỗi kết quả tra cứu về một
tương tác thuốc bao gồm các phần sau: tên thuốc (hoặc nhóm thuốc) tƣơng
tác, cảnh báo (hậu quả của tƣơng tác), kiểm soát, thời gian tiềm tàng, mức độ
nghiêm trọng (chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ), dữ
liệu về tƣơng tác (rất tốt, tốt, trung bình, không rõ), cơ chế, tóm tắt, mô tả
tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo. Phần mềm này khá thuận tiện
trong tra cứu. Tuy nhiên, các bác sỹ hoặc cơ sở khám chữa bệnh cần một
khoản phí khá lớn để sử dụng.
“Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” cũng là một CSDL đáng tin
cậy mà bộ y tế khuyến cáo sử dụng để tra cứu TTT. Đây là cuốn sách giúp
bác sĩ thực hành kê đơn tốt, dược sĩ thực hành dược tốt và điều dưỡng thực
hành dùng thuốc đúng cách, theo dõi và phát hiện biểu hiện bất thường của

39
người bệnh khi dùng thuốc. Đặc biệt là trong những trường hợp bắt buộc cần
kết hợp thuốc cho người bệnh thì bác sĩ có thể tiên đoán và chuẩn bị xử trí khi
có tương tác bất lợi xảy ra. Tài liệu này cho phép tra cứu TTT nhanh, thuận
lợi trong thực hành kèm theo phân loại mức độ nghiêm trọng, cơ chế hậu quả
và cách xử trí TTT. Tương tác thuốc trong cuốn sách này chỉ đề cập đến
tương tác thuốc - thuốc, không đề cập đến tương tác thuốc - thức ăn hay các
loại tương tác khác.
Về sự thƣờng gặp của tƣơng tác thuốc
Kết quả khảo sát TTT theo bệnh án cho thấy, số bệnh án chứa ít nhất 1
TTT là 133 (15.36%) - theo phần mềm, và 147 (16.97%) – theo sách. Số TTT
trung bình tìm thấy trên 1 bệnh án là 1.7 và 1.9 (theo phần mềm và theo sách,
tương ứng). Một nghiên cứu tại Ấn Độ năm 2012 trên tổng số 156 bệnh án,
tìm thấy 474 TTT, trung bình 2.7 TTT/ bệnh án [32]. Nghiên cứu của Lê Thị
Hoài tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện E 2014 cũng chỉ ra rằng có đến
93,1% bệnh án có ít nhất 1 TTT [9]. Như vậy số TTT tìm thấy trong quần thể
nghiên cứu tại khoa Thận - Tiết niệu, bệnh viện E nhỏ hơn 2 nghiên cứu trên
cách đáng kể.
Về kết quả khảo sát TTT theo đơn cho thấy số lượng đơn có TTT ở
khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện E là 11.01% và 14.20% (tương ứng với kết
quả tra cứu trên phần mềm và trên sách, tương ứng), trung bình có 1.46 TTT/
đơn (theo phần mềm) và 1.56 TTT/ đơn (theo sách). Số liệu này cũng nhỏ hơn
rất nhiều so với một khảo sát cũng về tương tác thuốc ở khoa Hồi sức cấp
cứu, bệnh viện E năm 2014 cho thấy có 78.1% số lượng đơn có tương tác
thuốc, trung bình có 2.1 TTT/ đơn [9].
Qua tìm hiểu thực tế công tác Dược lâm sàng tại bệnh viện E trung
ương, chúng tôi được biết trong khoảng 1 năm (năm 2015), khoa Dược bệnh
viện E đã cử một dược sĩ lâm sàng xuống đồng hành cùng các bác sĩ của khoa
Thận - Tiết niệu nhằm tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả tại
khoa này. Trong thời gian này, dược sĩ lâm sàng đã cùng các bác sĩ của khoa
Thận – Tiết niệu tìm hiểu về tương tác thuốc và điều chỉnh liều lượng thuốc
theo chức năng thận. Liệu có phải chính sự phối hợp này đã khiến cho chất

40
lượng kê đơn thuốc tốt lên, và số lượng TTT (lý thuyết) xuất hiện ít hơn so
với nghiên cứu chỉ 01 năm trước đó tại một khoa khác của bệnh viện E? Nếu
đúng như vậy thì mô hình dược lâm sàng ở bệnh viện cần được lan rộng.
Ngoài ra, khảo sát về mức độ thường gặp nói chung của TTT, nghiên
cứu cũng đã chỉ ra được mối quan hệ giữa số lượng bệnh mắc phải trên bệnh
nhân cũng có thể có ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện TTT. Cụ thể những
bệnh nhân mắc đồng thời từ 2 – 3 bệnh cho thấy tỷ lệ gặp TTT gấp khoảng từ
2 – 5 lần so với những bệnh nhân chỉ mắc 1 bệnh. Điều này có thể đến từ việc
số lượng thuốc được kê đơn có thể tỷ lệ với số bệnh mắc, từ đó làm tăng nguy
cơ gặp TTT.
Về sự tƣơng đồng giữa hai cơ sở dữ liệu tra tƣơng tác thuốc
Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ có 17 cặp trùng nhau trong số 73 cặp
TTT được tìm thấy ở phần mềm (chiếm 23.28%) và 77 cặp được tìm thấy ở
sách (chiếm 22.08%) chứng tỏ sự tương đồng trong đánh giá TTT ở 2 cơ sở
dữ liệu này không cao.
Nhìn chung, số lượng TTT xuất hiện ở sách cao hơn so với phần mềm,
song mức độ nghiêm trọng thì phần mềm lại cho kết quả cao hơn.
Trong khi phần lớn (52.1%) các cặp TTT được xem là tương tác
nghiêm trọng khi tra cứu bằng phần mềm Micromedex, thì ở sách “TTT và
chú ý khi chỉ định”, TTT độ 4 (phối hợp nguy hiểm) chỉ là 2.6%, hay 18.2%
(nếu xét cả độ 4 và độ 3). Trong số 17 cặp trùng nhau ở 2 CSDL, có 2 cặp
được cả 2 xếp vào mức “Tương tác nghiêm trọng” (phần mềm) và Tương tác
độ 3 “cần cân nhắc lợi ích nguy cơ” (sách) là perindopril- spironolacton, và
cefoperazon- heparin. Trong số 07 cặp còn lại được phần mềm xếp vào nhóm
“TT nghiêm trọng” thì sách chỉ xếp 3 TT vào độ 2 “tương tác cần thận trọng”
là furosemid - gentamycin, digoxin - spironolacton, ciprofloxacin -
theophylin. Chúng tôi kiểm tra các tương tác này trên trang drugs.com thì thu
được kết quả như sau:

41
 Bảng 3.7 Bảng so sánh kết quả với drug.com

Mức dộ nghiêm trọng

STT Tên cặp tương tác
MM Sách Drugs.com
perindopril
1 Nghiêm trọng 3 Nặng
spironolacton
Trung bình, Tăng nguy cơ
cefoperazon chảy máu, đặc biệt trên
2 Nghiêm trọng 3
heparin người già, suy thận, suy
dinh dưỡng
furosemid
3 Nghiêm trọng 2 Không có
gentamycin
Nhẹ, spironolactone có
digoxin
4 Nghiêm trọng 2 thể làm giảm bài tiết của
spironolacton
digoxin
Nặng, ciprofloxacin có
thể làm tăng đáng kể nồng
ciprofloxacin
5 Nghiêm trọng 2 độ theophylin trong máu,
theophylin
có thể dẫn đến các phản
ứng phụ nghiêm trọng
Trung bình, Sử dụng
pethidin cùng với
diphenhydramin có thể
diphenhydramin làm tăng các phản ứng
6 Nghiêm trọng 1
pethidin phụ như chóng mặt, buồn
ngủ, nhầm lẫn và khó tập
trung

diazepam
7 Nghiêm trọng 1
morphin
Nghiêm trọng,
diazepam
8 Nghiêm trọng 1 Sử dụng đồng thời có thê
pethidin
gây suy hô hấp, hôn mê
aspirin
9 Nghiêm trọng 1
furosemid
Trung bình. Tác dụng của
furosemid
10 Trung bình 2 chúng có thể dẫn tới hạ
perindopril
huyết áp
Trung bình, furosemid và
morphin có thể có tác
dụng phụ trong việc hạ
furosemid
11 Trung bình 2 huyết áp. Bạn có thể bị
morphin
đau đầu, chóng mặt,
chóng mặt, ngất xỉu, và /
hoặc thay đổi nhịp tim

42
 hoặc nhịp tim
Trung bình. Khi kết hợp 2
digoxin thuốc cần báo bác sĩ để
12 Trung bình 2
furosemid điều chỉnh liều hoặc làm
một số test kiểm tra khác
Trung bình, aspirin làm
tăng giãn mạch và hạ
huyết áp, làm giảm các lợi
aspirin
13 Trung bình 1 ích của ức chế men
perindopril
chuyển đối với suy tim,
bệnh mạch vành, nhồi
máu cơ tim…
Nhẹ, giảm sự bài tiết
canalon trong ống, chất
chuyển hóa chính của
aspirin
14 Trung bình 1 spironolacton. Giảm tác
spironolacton
dụng lợi tiểu của
spironolacton

Trung bình, omeprazol có

diazepam thể làm tăng nồng độ và
15 Nhẹ 2
omeprazol tác dụng của diazepam
trong máu
amoxicilin
16 Nhẹ 2 Không có
gentamicin
amikacin
17 Nhẹ 2 Không có
amoxicilin

Như vậy, có thể thấy phần mềm Micromedex có sự tương đồng về kết
quả tra cứu TTT hơn so với sách. Kết quả “Khảo sát đánh giá một số phần
mềm tra cứu tương tác thuốc online” do GS. TS. Hoàng Kim Huyền và nhóm
nghiên cứu tiến hành năm 2007 cũng cho thấy có sự tương đồng về 4 phần
mềm online duyệt tương tác thuốc, với số điểm đạt được tương tự nhau,
khoảng 6-7/13 tiêu chí [7]. Tuy nhiên, về khả năng phát hiện tương tác, không
có phần mềm nào đạt điểm tối đa (= 1). Rõ ràng, việc hoàn thiện các phần
mềm xét duyệt tương tác thuốc là điều cần thiết, đặc biệt lưu ý các tương tác
thuốc có ý nghĩa lâm sàng.

43
 KẾT LUẬN
1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Qua thời gian khảo sát, nhóm nghiên cứu thu thập được 898 bệnh án
với đặc điểm như sau.
- Độ tuổi của bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa trong giai đoạn này trải
đều từ 16-91 tuổi, tuổi trung bình là 50.55 ± 15.95. Tỷ lệ nam/nữ = 1.51
- Thời gian điều trị trung bình 6.79 ± 5.62 (min=1, max=91) ngày.
- Về chức năng thận ban đầu có 566 bệnh nhân ghi nhận đươc chỉ số
Clcr. Số lượng bệnh nhân có chức năng thận độ 2 chiếm tỷ lệ lớn
41.87%. Số lượng bệnh nhân có chức năng thận độ 1, 3, 4 có tỷ lệ lần
lượt là 17.67%, 23.14% và 17.32%. Hầu hết các bệnh nhân sau khi rời
khoa đều trong tình trạng khỏi và đỡ giảm, chiếm 99.99%.
2. Đặc điểm tƣơng tác thuốc trên nhóm bệnh nhân
Nhóm nghiên cứu đã tiến hành khảo sát và xây dựng được danh mục
tương tác thuốc trên lâm sàng dựa theo số liệu thực tế thu được tại khoa Thận
– Tiết niệu, bệnh viện E: trong tổng số 898 bệnh án tiếp cận được có 866 bệnh
án được xét TTT
- Có 77 cặp TTT tìm được theo Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định
cùng với 73 cặp TTT tra theo phần mềm Micromedex.
- Khảo sát TTT theo bệnh án tìm thấy 133 (15.36%) bệnh án có TTT
theo phần mềm MM còn theo CSDL sách, có 147 (16.97%) bệnh án có
TTT. Tổng số lượt TTT xuất hiện là 277 lượt và 283 lượt (theo phần
mềm và theo sách, tương ứng). Số TTT trung bình trên bệnh án là 1.7
và 1.9 tương ứng khi tra cứu theo phần mềm và sách.
- Về khảo sát TTT theo đơn, phần mềm MM ghi nhận 259 đơn có TTT,
gồm 377 lượt TTT. Và CSDL sách ghi nhận 334 đơn có TTT gồm 516
lượt TTT. Số TTT trung bình phát hiện trên 1 đơn là 1.46 theo phần
mềm và 1.56 khi tra cứu theo sách.

44
3. Danh mục tƣơng tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi đã xây dựng được danh mục gồm
38 cặp TTT có ý nghĩa trên lâm sàng theo phần mềm Micromedex. Trong
đó, cặp TTT thường gặp nhất là levofloxacin và piroxicam (21.9% theo
bệnh án và 13.8%theo đơn), levofloxacin và alfuzosin (20.9% theo bệnh
án và16.7% theo đơn).

45
 ĐỀ XUẤT
Từ các kết quả nghiên cứu, chúng tôi xin đưa ra một số đề xuất như sau:
KhoaThận - Tiết niệu có thể tham khảo danh mục gồm 38 cặp TTT có
ý nghĩa trên lâm sàng (theo phần mềm) chúng tôi đã xây dựng, đồng thời tích
hợp vào phần mềm kê đơn điện tử đang được triển khai tại bệnh viện để có
thể phần nào nâng cao hiệu quả điều trị.
Cán bộ dược lâm sàng cập nhật và bổ sung vào danh sách này các cặp
TTT cần chú ý dựa trên thực tế lâm sàng và danh mục thuốc sử dụng tại bệnh
viện theo từng năm.

46
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Bộ Y tế (2006), Tương tác thuốc và chống chỉ định, Nhà xuất bản Y học.
2. Bộ Y tế (2007), Dược lý học, Nhà xuất bản Y học.
3. Bộ Y tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học.
4. Bộ Y tế (2010), Chăm sóc dược, Nhà xuất bản Y học.
5. Bộ Y tế (2011), Dược lâm sàng, Nhà xuất bản Y học.
6. Bộ Y tế (2012), Công văn số 31/2012/TT-BYT.
7. Ngô Chí Dũng (2007), “Lựa chọn phần mềm duyệt Tương tác thuốc và
úng dụng khảo sát bệnh án tại một số khoa của Bệnh viện Bạch Mai”,
Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ dược học.
8. Trần Thị Thu Hằng (2011), “Đánh giá thông tin về liều dùng và hiệu
chỉnh liều trong các cơ sở dữ liệu tra cứu thông tin thuốc tại Việt Nam”,
Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, Đại học Dược Hà Nội.
9. Lê Thị Hoài (2014), “Khảo sát tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị tại
Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện E”, Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, Đại
học Dược Hà Nội.
10.Nguyễn Thị Lan (2016), “Khảo sát thực trạng tương tác thuốc bất lợi của
các thuốc an thần kinh trên bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện tâm thần
Trung Ương 1”, Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, Đại học Dược Hà Nội.
11.Nguyễn Đức Phương (2012) “Nghiên cứu xây dưng danh mục tương tác
thuốc cần chú ý trong thực hành tại khoa cơ xương khớp, Bệnh viện Bạch
Mai”, Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, Đại học Dược Hà Nội.
12.Nguyễn Duy Tân (2013) “Đánh giá tương tác bất lợi trên bệnh án nội trú
điều trị ung thư máu tại Khoa điều trị hóa chất - Viện Huyết học Truyền
máu Trung ương”, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ dược học.
13.Bế Ái Việt (1998), “Nghiên cứu chất lượng kê đơn trong đơn điều trị
ngoại khoa tại bệnh viện Hai Bà Trưng Hà Nội 1995”, Luận văn tốt
nghiệp thạc sĩ dược học.
Tiếng Anh
14.Carleton BC, Smith MA, Gelin MN, Heathcote SC (2007), “Paediatric
adverse drug reaction reporting: understanding and future directions”,
Can J Clin Pharmacol,14, e45-57.
15.Cristiano Moura, Nilia Prado and Francisco Acurcio (2011), "Potential
Drug-Drug Interactions Associated with Prolonged Stays in the Intensive
Care Unit A Retrospective Cohort Study", Clinical Drug Investigation,
31(5), pp. 309-316.
16.David S. Tatro (2012), Drug Interaction Facts 2012, Facts and
comparison publishing group.
17.Dechanont S, Maphanta S, Butthum B, Kongkaew C (2014),
“Hospital admissions/visits associated with drug-drug interactions: a
systematic review and meta-analysis”, Pharmacoepidemiology & Drug
Safety, 23(5), pp.489-497.
18.Egger T, et al. (2003), “Identification of adverse drug reactions in
geriatric inpatients using a computerised drug database”, Drugs & Aging,
20, pp.769–776.
19.Eric N.van Roon, Sander Flikweert, Marianne le Comte, Pim N.J.
Langendijk, Paul Smiths, Jacobus Brouwers (2005), “Clinical Relevance
of Drug-Drug Interactions- A Structured Assessment Procedure”, Drug
Safety, 28(12), pp. 1132-1139.
20.Fokter N, Mozina M, Brvar M. (2010), “Potential drug-drug interactions
and admissions due to drug-drug interactions in patients treated in
medical departments”, Wiener Klinische Wochenschrift, 122, pp.81-88.
21.Freinstein J, Dingwei D, Wenjun Z, Freedman J, Feudtner C (2015),
“Potential Drug - Drug Interactions in Infant, Child, and Adolescent
Patients in Children’s Hospitals”, Pediatrics, 135(1), pp. 99-108.
22.Jankel CA et al (1994), “Effect of drug interactions on outcomes of
patients receiving warfarin or theophylline”, American Journal of
Hospital Pharmacy, 51, pp.661-666.
23.Jaruratanasirikul S, Sriwiriyajan S (1998), “Effect of omeprazole on the
pharmacokinetics of itraconazole”, European journal of clinical
pharmacology, 54(2), pp.159-161.
24.John E Murphy, Daniel C. Malone, Bridget M. Olson, Amy J. Grizzle,
Edward P Amstrong (2009), “Development of computerised alerts with
management strategies for 25 serious drug-drug interactions”, American
Journal of Health System Pharmacy , 66, pp. 38-44.
25.Halmiton RA et al (1998), “ Frequency of hospitalization after exposure
to known drug-drug interactions in a medicaid population”,
Pharmacotherapy, 18, pp. 1112-1120.
26.Helms R.A., Quan D.J. (2006), Textbook of therapeutics: drug and
diseasemanagement, Lippincott Williams & Wilkins.
27.Ignazio Grattagliano, MD; Piero Portincasa, MD, PhD; Gaetano
D’Ambrosio, MD; Vincenzo O. Palmieri, MD; Giuseppe Palasciano, MD
(2010), “Avoiding drug interactions: Here’s help”, The journal of family
practice, 59(6), pp. 322-329.
28.Lara Magro, Ugo Moretti & Roberto Leone (2012), “ Epidemiology and
characteristics of adverse drug reactions cause by drug- drug interactions”
Expert Opinion on Drug Safety, 11(1), pp.83-94.
29.Leone R, et al. (2012), “Identifying adverse drug reactions associated with
drug-drug interactions”, Drug Safety, 33, pp.667–675.
30.Moura CS, Acurcio FA, Belo NO (2009), “Drug-drug interaction
associated with length of stay and cost of hospitization”, Journal of
Pharmacy and Pharmaceutical Science, 12(3), pp.266.
31.Munir Pirmohamed, Sally James, Shaun Meakin, Chris Green, Andrew K
Scott, Thomas J Walley, Keith Farrar, B Kevin Park, Alasdair M
Breckenridge (2004), "Adverse drug reactions as cause of admission to
hospital: prospective analysis of 18 820 patients", BMJ, 329(7456), pp.
15-19.
 32.Mylapuram Rama, Gayathri Viswanathan, Leelavathi D Acharya, (2012)
“Assessment of Drug-Drug Interactions among Renal Failure Patients of
Nephrology Ward in a South Indian Tertiary Care Hospital”, Indian J
Pharm Sci, 74 (1), pp. 63-68.
33.Obreli-Neto PR, Nobili A, de Oliveira Baldoni A, Guidoni CM, de Lyra
Júnior DP, Pilger D, Duzanski J, Tettamanti M, Cruciol-Souza JM, Gaeti
WP, Cuman RK (2012), “Adverse drug reactions caused by drug-drug
interactions in elderly outpatients: a prospective cohort study”, European
journal of clinical pharmacology, 68(12), pp.1667-1676.
34.Philip D. Hansten (2003), “Drug interaction management”, Pharmacy
World & Science, 25, pp.94-97.
35.Robert Keith Middleton (2006), “Drug Interactions”, Textbook of
Therapeutic Drug and Disease management, Lippincott Williams &
Wilkins, Eighth edition, pp.47-69.
36.Baxter Karen (2010), Stockley’s drug interactions, Ninth edition,
Pharmaceutical Press.
37.Verena Bergk et al (2004), “Requirements for a successful
implementation of drug interaction information systems in general
practice: results of a questionare survey in Germany, European Journal of
Clinical Pharmacology, 60, pp.595-602.
38.Vitry, Agnes I (2007), “Comparative assessment of four drug interaction
compendia”, British Journal of clinical Pharmacology, 63(6), p.709.
Trang web
39.Drug Interactions checker, http://ww.drugs.com
40.TruvenHealthAnalytics, Micromedex2.0, http://www.thomsonhc.com
 PHỤ LỤC
Phụ lục 01. Phiếu thu thập thông tin bệnh án Bệnh viện E

Khoa: Thận-Tiết niệu (B2) Mã lƣu trữ

I. THÔNG TIN BỆNH NHÂN

1. Họ tên:...............................
2. Giới tính: Nam 1 Nữ 2 Mang thai
3. Tuổi: ..................................
4. Ngày vào khoa:................... Ngày rời khoa:....................
5. Chẩn đoán ra viện:
Bệnh chính:.........................
Bệnh mắc kèm;...................
6. Các can thiệp trên bệnh nhân
.........................................................................................................................
........................................................................................................................
7. Tình trạng rời khoa:
Khỏi 1 Đỡ, giảm 2 Không thay đổi 3 Nặng hơn 4 Tử vong 5
II. GIÁM SÁT BỆNH NHÂN TRONG QUÁ TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC
1.Giám sát chức năng thận ban đầu
Ngày xét nghiệm [creatinin] (umol/l) Độ thanh thải
Clcr(ml/phút)
.../.../.....

2. Giám sát các biến cố bát lợi xảy ra trong quá trình dùng thuốc (ADE)
Ngày vào viện Ngày xuất hiện Tên ADE
.../.../.... .../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
 .../.../.....
.../.../.....

III THÔNG TIN SỬ DỤNG THUỐC

Ngày Tình Thuốc Liều Đường
trạng sử dùng dùng
lâm dụng
sàng
Biệt Hoạt Quy Liều/ Số Tổng
dược chất cách 1 lần lần/24h liều/
24h
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
Phụ lục 02. Phiếu xử lí thông tin sơ bộ
( Quy ước: tên thuốc = tên hoạt chất)
I. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
Thời gian điều trị ....................... (ngày) Chức năng thận ban đầu
(độ):.................
Bệnh chính:................................ Bệnh mắc kèm:
.....................................
Số lượng bệnh: .......................... Số lượng TT-PT:
..................................
II. KHẢO SÁT TƢƠNG TÁC THUỐC
1. Tƣơng tác thuốc và chú ý khi chỉ định
Đơn có 1 cặp TT Đơn có 2 cặp TT Đơn có 3 cặp TT
Số Tên Mức Số Tên Mức Số Tên Mức
lượt cặp TT độ lượt cặp TT độ lượt cặp TT độ

Tổng số lượt đơn: Tổng số lượt đơn: Tổng số lượt đơn:

Tổng số lượt đơn có TT:.................. đơn
2. Micromedex
Đơn có 1 cặp TT Đơn có 2 cặp TT Đơn có 3 cặp TT
Số Tên Mức Số Tên Mức Số Tên Mức
lượt cặp TT độ lượt cặp TT độ lượt cặp TT độ
Tổng số lượt đơn: Tổng số lượt đơn: Tổng số lượt đơn:

Tổng số lượt đơn có TT:.................. đơn.

 37 Digoxin
Phụ lục 03. Danh mục 124 thuốc 38 Dimeticon
thu thập đƣợc trong thời gian 39 Diosmectit
40 diosmin
nghiên cứu 41 Diphenhydramin
STT Tên hoạt chất 42 Dobutamin
1 Acetazolamid 43 Domperidon
2 Acetylcystein 44 Doxazosin
3 Acetylleucin 45 Drotaverin
4 Acetylsalicylic acid 46 Enoxaparin
5 Albumin 47 ephedrin
6 Alfuzosin 48 Epinephrin
7 Allopurinol 49 Epoetin alfa
8 Ambroxol 50 Erythropoietin
9 Amikacin 51 Esomeprazol
10 amino acid 52 Fexofenadin
11 Amiodaron 53 Furosemid
12 Amlodipin 54 Gentamicin
13 Amoxicilin 55 Ginkgo folium
14 Ampicilin 56 Gliclazid
15 Anphachymotrypsin 57 Glimepirid
16 Arginin 58 Glucose
17 Atorvastatin 59 Glycyrrhizic acid
18 Atropin 60 Heparin
19 Bacillus clausii 61 Hesperidin
20 Calcitonin 62 Attapulgit
21 Calcitriol 63 nhôm hydroxit
22 Calcium 64 Imipenem
Cao khô Kim tiền 65 Indapamid
23 thảo 66 insulin
24 Cefoperazon 67 Irbesartan
25 Cefotiam 68 kali
26 Cefuroxim 69 Levofloxacin
27 Cilastatin 70 Lidocain
28 Cinnarizin 71 loratadin
29 Ciprofloxacin 72 L-ornithin-L-aspartat
30 Clavulanic acid 73 Losartan
31 Codein 74 Macrogol
32 Cytidin 75 magie
33 Dexamethason 76 Meloxicam
34 dextrose 77 metformin
35 Diazepam 78 Methyldopa
36 điện giải 79 Methylprednisolon
 80 Metoclopramid 103 Povidon-iodin
81 Metoprolol 104 Rosuvastatin
82 Metronidazol 105 Ruscogenins
Monobasic + Dibasic 106 sắt
83 Na phosphat 107 Spironolacton
84 Morphin 108 Sulbactam
85 naloxon 109 Sulpirid
86 natri bicarbonat 110 Terbutalin
87 natri clorid 111 Terpin
88 Nebivolol 112 Theophylin
89 nefopam 113 Tinidazol
90 Neomycin 114 Tobramycin
91 Nifedipin 115 Tolperison
92 Nitroglycerin 116 Tranexamic acid
93 Omega-3-triglycerid 117 Trimebutin
94 Omeprazol 118 Trimetazidin
95 Pantoprazol 119 Uridin
96 Paracetamol 120 Ursodiol
97 Perindopril 121 Valsartan
98 Pethidin (Meperidin) 122 vancomicin
99 Phloroglucinol 123 Vitamin B6
100 Piracetam 124 Vitamin B1
101 Piroxicam
102 Polymyxin B
Phụ lục 4. Danh mục 99 thuốc 40 Esomeprazol
41 Fexofenadin
đƣợc xét tƣơng tác thuốc
42 Furosemid
STT Tên hoạt chất 43 Gentamicin
1 Acetazolamid 44 Gliclazid
2 Acetylcystein 45 Glimepirid
3 Acetylsalicylic acid 46 Glycyrrhizic acid
4 Alfuzosin 47 Heparin
5 Allopurinol 48 Imipenem
6 Ambroxol 49 Indapamid
7 Amikacin 50 Insulin
8 Amiodaron 51 Irbesartan
9 Amlodipin 52 Levofloxacin
10 Amoxicillin 53 Lidocain
11 Ampicillin 54 Loratadin
12 Anphachymotrypsin 55 Losartan
13 Arginin 56 Macrogol
14 Atorvastatin 57 Meloxicam
15 Atropin 58 Metformin
16 attapulgit 59 Methyldopa
17 Cefoperazon 60 Methylprednisolon
18 Cefotiam 61 Metoclopramid
19 Cefuroxim 62 Metoprolol
20 Cilastatin 63 Metronidazol
21 Cinnarizin 64 Morphin
22 Ciprofloxacin 65 Naloxon
23 Clavulanic acid 66 Nebivolol
24 Codein 67 Nefopam
25 cytidin 68 Neomycin
26 Dexamethason 69 Nifedipin
27 Diazepam 70 Nitroglycerin
28 Digoxin 71 Omeprazol
29 Dimeticon 72 Pantoprazol
30 Diosmectit 73 Paracetamol
31 Diosmin 74 Perindopril
32 Diphenhydramin Pethidin
33 Dobutamin 75 (Meperidin)
34 Domperidon 76 Phloroglucinol
35 Doxazosin 77 Piracetam
36 Drotaverin 78 Piroxicam
37 Enoxaparin 79 Polymyxin B
38 Ephedrin 80 Rosuvastatin
39 Epinephrin 81 Ruscogenins
82 Spironolacton 93 Trimetazidin
83 Sulbactam 94 uridin
84 Sulpirid 95 Ursodiol
85 Terbutalin 96 Valsartan
86 Terpin 97 Vancomycin
87 Theophylin 98 Calcitriol
88 Tinidazol 99 Calcitonin
89 Tobramycin
90 Tolperison
91 Tranexamic acid
92 Trimebutin
Phụ lục 5. Danh sách 73 cặp tƣơng tác thuốc tìm thấy theo phần mềm
Micromedex

Tần Tần
Mức dộ số/
số/
STT Tên cặp tương tác nghiêm
trọng 133 259
bệnh đơn
án
nghiêm
1
alfuzosin ciprofloxacin trọng 9 11
nghiêm
2
alfuzosin domperidon trọng 2 4
nghiêm
3
alfuzosin levofloxacin trọng 23 34
nghiêm
4
alfuzosin metronidazol trọng 2 6
nghiêm
5
amikacin' furosemid trọng 2 2
nghiêm
6
amlodipin digoxin trọng 2 3
nghiêm
7
amlodipin domperidon trọng 3 4
nghiêm
8
arginin spironolacton trọng 1 1
nghiêm
9
aspirin digoxin trọng 1 1
nghiêm
10
aspirin furosemid trọng 4 19
nghiêm
11
aspirin metformin trọng 1 2
nghiêm
12
aspirin spironolacton trọng 1 1
 nghiêm
13
cefoperazon heparin trọng 1 2
nghiêm
14
cinnarizin digoxin trọng 1 1
nghiêm
15
ciprofloxacin glicazid trọng 1 3
nghiêm
16
ciprofloxacin glimepirid trọng 1 1
nghiêm
17
ciprofloxacin insulin trọng 3 8
nghiêm
18
ciprofloxacin levofloxacin trọng 5 8
nghiêm
19
ciprofloxacin metformin trọng 2 4
nghiêm
20
ciprofloxacin metronidazol trọng 1 1
nghiêm
21
ciprofloxacin sulpirid trọng 1 4
nghiêm
22
ciprofloxacin theophylin trọng 1 2
meperidin nghiêm
23
diazepam (pethidin) trọng 5 5
nghiêm
24
diazepam morphin trọng 1 1
nghiêm
25
digoxin spironolacton trọng 4 4
meperidin nghiêm
26
diphenhydramin (pethidin) trọng 3 3
nghiêm
27
domperidon levofloxacin trọng 1 2
nghiêm
28
enoxaparin piracetam trọng 1 1
29 furosemid gentamycin 1 2
nghiêm
 trọng
nghiêm
30
furosemid meloxicam trọng 7 10
nghiêm
31
insulin levofloxacin trọng 1 1
nghiêm
32
levofloxacin metronidazol trọng 1 1
nghiêm
33
levofloxacin piroxicam trọng 24 28
methylprednisolo nghiêm
34
meloxicam n trọng 2 2
nghiêm
35
meloxicam spironolacton trọng 1 1
nghiêm
36
methylprednisolon piroxicam trọng 1 1
nghiêm
37
morphin sulpirid trọng 1 1
nghiêm
38
perindopril spironolacton trọng 4 4
39 acetylcystein nitroglycerin trung bình 5 15
40 ampicilin pantoprazol trung bình 1 1
41 aspirin levofloxacin trung bình 2 5
42 aspirin nitroglycerin trung bình 2 7
43 aspirin perindopril trung bình 1 4
44 diazepam esomeprazol trung bình 5 10
45 diazepam digoxin trung bình 1 1
46 digoxin furosemid trung bình 9 9
47 digoxin nebivolol trung bình 2 3
48 digoxin omeprazol trung bình 5 9
49 dobutamin nebivolol trung bình 2 5
50 furosemid perindopril trung bình 8 13
51 furosemid morphin trung bình 4 4
52 insulin irbesartan trung bình 14 41
53 insulin losartan trung bình 1 2
54 insulin metformin trung bình 2 6
55 irbesartan meloxicam trung bình 4 6
56 irbesartan piroxicam trung bình 1 1
57 losartan piroxicam trung bình 1 1
58 meloxicam metoprolol trung bình 2 5
59 meloxicam nebivolol trung bình 2 3
60 metformin perindopril trung bình 1 2
61 methyldopa nebivolol trung bình 1 1
62 metoprolol piroxicam trung bình 1 1
63 morphin spironolacton trung bình 1 1
64 perindopril piroxicam trung bình 1 1
65 allopurinol ampicilin nhẹ 1 2
66 amikacin ampicilin nhẹ 1 1
67 amikacin amoxicilin nhẹ 2 3
68 amoxicilin allopurinol nhẹ 2 2
69 amoxicilin gentamycin nhẹ 1 1
70 ciprofloxacin metoprolol nhẹ 1 4
71 diazepam omeprazol nhẹ 10 13
72 furosemid theophylin nhẹ 2 3
73 terbutalin theophylin nhẹ 2 2
Tổng 73 cặp tương tác 227 377
Phụ lục 6. Danh sách 77 cặp tƣơng tác thuốc tìm thấy theo sách Tƣơng tác
thuốc và chú ý khi chỉ định
Tần
Mức dộ Tần số/
số/
STT Tên cặp tương tác nghiêm 150
334
trọng bệnh án
đơn
1 perindopril spironolacton 3 3 5
2 furosemid perindopril 2 8 15
3 furosemid morphin 2 3 3
4 furosemid gentamycin 2 1 1
5 diphenhydramin pethidin 1 2 2
6 digoxin furosemid 2 8 12
7 digoxin spironolacton 2 4 4
8 diazepam omeprazol 2 8 1
9 diazepam morphin 1 1 10
10 diazepam pethidin 1 4 4
11 ciprofloxacin theophylin 2 1 3
12 cefoperazon heparin 3 1 2
13 aspirin furosemid 1 3 13
14 aspirin perindopril 1 1 4
15 aspirin spironolacton 1 1 1
16 amoxicilin gentamicin 2 1 1
17 amikacin amoxicilin 2 1 2
18 acetazolamid furosemid 3 1 1
19 adrenalin alfuzosin 2 1 1
20 adrenalin furosemid 2 2 2
21 alfuzosin furosemid 2 4 9
22 alfuzosin indapamid 2 1 1
23 allopurinol amoxicilin 2 1 1
24 amikacin cefoperazon 2 6 9
25 amikacin cefuroxim 2 1 1
26 amikacin furosemid 2 1 1
27 amlodipin aspirin 2 1 3
28 amlodipin meloxicam 2 7 12
29 amlodipin nitroglycerin 2 17 39
30 amlodipin piroxicam 2 12 17
31 aspirin enoxaparin 3 2 4
32 aspirin tobramycin 2 1 1
33 attapulgit omeprazol 2 13 23
34 cefoperazon enoxaparin 3 2 4
35 cefoperazon gentamicin 3 1 4
36 cefuroxim furosemid 2 21 42
37 cefuroxim gentamicin 4 1 2
38 cefuroxim neomycin 4 1 2
39 cinnarizin codein 1 1 1
40 ciprofloxacin meloxicam 2 2 3
41 ciprofloxacin piroxicam 2 7 7
42 codein diazepam 1 1 2
43 codein furosemid 2 1 1
44 codein nitroglycerin 2 1 1
45 digoxin dobutamin 3 1 1
46 codein diphenhydramin 1 1 1
47 digoxin macrogol 2 1 1
48 digoxin methylprednisolon 2 1 1
49 digoxin perindopril 1 1 1
50 dobutamin insulin 2 2 2
51 dobutamin nitroglycerin 2 3 3
52 dobutamin spironolacton 2 2 5
53 drotaverin nitroglycerin 2 12 24
54 fexofenadin furosemid 3 4 6
55 furosemid insulin 2 13 42
56 furosemid lidocain 2 3 4
57 furosemid metformin 2 1 3
58 furosemid methylprednisolon 2 15 21
59 furosemid metoclopramid 3 1 1
60 furosemid nitroglycerin 2 32 81
61 furosemid sulpirid 3 2 3
62 indapamid insulin 2 1 2
63 indapamid nitroglycerin 2 1 2
64 insulin meloxicam 2 1 1
65 insulin perindopril 2 1 2
66 lidocain morphin 2 2 2
67 metoprolol nitroglycerin 2 1 2
68 metoprolol sulpirid 3 1 4
69 morphin nitroglycerin 2 3 3
70 naloxon pethidin 2 1 1
71 neomycin polymycin B 3 1 1
72 nifedipin nitroglycerin 2 4 4
73 nifedipin piroxicam 2 2 2
74 nitroglycerin perindopril 2 4 7
75 nitroglycerin spironolacton 2 2 3
76 nitroglycerin terbutalin 2 1 2
77 terbutalin theophylin 2 1 2
Tổng 77 cặp TT 283 516