Hi

 everyone.    This  is  Professor  Paul  Lai  from  the  

Department  of  Surgery.    This  lecture  is  about  the  
anterior  abdominal  wall  and  the  inguinal  canal.  

1  
For  the  anterior  abdominal,  we  would  look  at  the  layers  
of  abdominal  wall,  the  funcBons,  its  nerve  supply,  its  
arterial  supply  as  well  as  the  lymphaBc  drainage.    As  for  
the  topic  of  inguinal  canal,  we  would  look  at  the  
structure  of  it  and  also  touch  on  the  spermaBc  cord  and  
scrotum.    

2  
The  anterior  abdominal  wall  is  important  both  
anatomically  and  clinically.    There  are  mulBple  layers  of  
muscles,  fascia  and  connecBve  Bssue.    

3  
The  structures  of  the  anterior  abdominal  wall  from  
outside  to  inside  can  be  visualized  by  this  cross  secBon.    
Imagine  you  are  the  surgeon  makes  a  cut  over  the  RLQ  
for  open  appendectomy,  you  will  go  through  the  skin  
first,  and  then  the  superficial  fascia,  deep  fascia,  
abdominal  wall  muscles,  extra-­‐peritoneal  fat  and  finally  
peritoneum  before  you  get  into  the  peritoneal  cavity,  
looking  for  the  appendix.  
 

4  
The  skin  is  loosely  aNached  to  the  underlining  faNy  layer  
of  superficial  fascia  except  over  the  umbilicus.    The  
superficial  fascia  has  two  layers.    The  superficial  layer  is  a  
layer  of  fat,  which  is  conBnuous  with  the  superficial  fat  
over  the  rest  of  body.    It  is  also  named  as  Camper’s  
fascia.    When  it  goes  round  the  scrotum,  the  Camper’s  
fascia  is  modified  into  a  thin  smooth  muscular  layer  
called  dartos  muscle.    The  presence  of  the  dartos  muscle  
gives  rise  to  the  ragged  look  of  scrotum.    The  deeper  
layer  of  the  superficial  fascia  is  a  membranous  layer  
called  Scarpa’s  fascia.    

5  
The  Scarpa’s  fascia  is  thin  and  fades  out  superiorly  and  
laterally  where  it  becomes  conBnuous  with  the  superficial  
fascia  of  the  back  and  thorax.    Inferiorly,  it  passes  onto  the  
front  of  the  thigh  and  fuses  with  the  deep  fascia  of  the  
thigh,  also  known  as  fascia  lata,  about  2.5cm  below  the  
inguinal  ligament.    In  the  midline  inferiorly,  it  forms  a  
tubular  sheath  for  the  penis  (and  clitoris).    Note  that  it  does  
not  aNach  to  the  pubic  bone  in  the  front.    Instead  it  goes  
round  the  scrotum,  deep  to  the  Camper’s  fascia;  and  from  
here,  it  aNaches  to  the  pubic  arch.    It  is  also  referred  as  the  
Colles  fascia.    More  posteriorly,  at  the  back  of  the  scrotum,  
it  aNaches  to  the  perineal  body  and  the  posterior  margin  of  
the  perineal  membrane.    In  female,  it  is  conBnued  into  the  
labria  majora  and  from  there  to  the  Colles  fascia.    [It  is  
clinically  important  in  penile  urethral  rupture  where  leakage  
of  urine  would  be  confined  to  the  perineum  and  the  lower  
abdomen  and  would  not  spread  down  to  the  upper  thigh.]    

6  
The  deep  fascia  is  a  thin  layer  of  connecBve  Bssue  
covering  the  muscles.    It  is  very  thin.    Don’t  get  it  mixed  
up  with  the  deep  fascia  of  the  thigh,  of  which  is  quite  
thick.  
 

7  
The  muscles  of  the  anterior  abdominal  wall  form  the  main  bulk  of  
“shield”  for  the  abdominal  viscera  when  they  connect  the  thoracic  cage  
to  the  pelvic  bone.    On  each  side  of  the  midline,  we  have  the  rectus  
abdominus.    The  fibrous  fusion  in  the  midline  is  called  the  linea  alba.  
[linea:  line,  alba:  white].    Lateral  to  the  rectus  abdominus,  we  have  three  
layers  of  abdominal  muscles  that  form  the  “tube”  around.    They  are  the  
external  oblique,  internal  oblique  and  the  transversus  abdominus.    The  
fibers  of  the  external  oblique  go  downward  towards  the  midline  like  our  
“hands-­‐in-­‐the-­‐pockets”.    External  oblique  arises  from  the  lower  eight  ribs  
and  inserts  into  the  xiphoid  process,  linea  alba,  pubic  crest,  pubic  
tubercle  and  the  anterior  half  of  the  iliac  crest.    The  most  posterior  fibers  
passing  down  to  iliac  crest  forming  a  posterior  free  border.    At  the  pubic  
tubercle,  there  is  a  triangular-­‐shaped  defect  called  superficial  inguinal  
ring,  which  is  the  exit  point  of  the  inguinal  canal.    Importantly,  the  lower  
border  of  the  external  oblique  aponeurosis  is  folded  backward  on  itself,  
forming  the  inguinal  ligament.    It  aNaches  to  two  important  bony  
landmarks,  the  ASIS  and  the  pubic  tubercle.    Many  people  would  forget  
this  –  from  the  medial  end  of  the  ligament,  the  same  aponeurosis  
extends  backward  and  it  is  now  called  the  lacunar  ligament.    The  lacunar  
ligament  extends  backwards  and  upwards  to  the  pecBneal  line  on  the  
superior  ramus  of  the  pubis  and  the  sharp  crescenBc  edge  of  the  lacunar  
ligament  forms  the  medial  margin  of  the  femoral  ring.      
 

8  
The  fibers  of  the  internal  oblique  roughly  go  perpendicular  
to  the  external  oblique.  The  internal  oblique  arises  from  the  
lumbar  fascia,  anterior  two-­‐third  of  the  iliac  crest  and  the  
lateral  two-­‐third  of  the  inguinal  ligament.    It  inserts  into  the  
lower  borders  of  the  lower  three  ribs,  the  xiphoid  process,  
the  linea  alba  and  the  pubic  symphysis.    Important  feature  is  
that  the  internal  oblique  has  a  lower  free  border  that  arches  
over  the  spermaBc  cord  (or  round  ligament  of  the  uterus)  
and  then  descens  behind  it  to  be  aNached  to  the  pubic  crest  
and  pecBneal  line.    Near  their  inserBon,  the  lowest  
tendinous  fibers  are  joined  by  similar  fibers  from  the  
transversus  abdominus  and  this  is  called  the  conjoint  
tendon.    The  conjoint  tendon  is  aNached  medially  to  the  
linea  alba.    As  the  spermaBc  cord  passes  under  the  lower  
border  of  the  internal  oblique,  it  carries  some  of  its  fibers  
and  these  muscle  fibers  are  called  the  cremasteric  muscles,  
of  which  when  contracted,  the  tesBs  is  pulled  up.  
 

9  
The  transversus  abdominus  arises  from  the  deep  surface  
of  the  lower  six  costal  carBlages,  the  lumbar  fascia,  the  
anterior  two-­‐third  of  the  iliac  crest  and  the  lateral  one-­‐
third  of  the  inguinal  ligament.    The  fibers  of  transversus  
abdominus  go  almost  horizontally.    
 

10  
The  posterior  sheath  of  the  rectus  sheath  is  incomplete.    
Below  the  level  of  the  arcuate  line,  there  is  no  posterior  
sheath  of  the  rectus,  where  the  rectus  abdominus  would  
be  in  direct  contact  to  the  transersalis  fascia  below  the  
level  of  arcuate  line.  

11  
We  can  also  appreciate  the  origins  of  the  three  layers  of  
abdominal  wall  muscles  as  well  as  its  aNachment  from  
this  picture  looking  from  the  side.  The  lateral  part  of  the  
posterior  edge  of  the  inguinal  ligament  gives  origin  to  
part  of  the  internal  oblique  and  transverse  abdominis.    
The  inferior  rounded  border  of  the  inguinal  ligament  is  
aNached  to  the  deep  fascia  of  the  thigh,  the  fascia  lata.    
We  will  come  back  to  the  inguinal  canal  in  a  moment.    

12  
The  rectus  abdominus  has  two  heads,  one  from  pubic  
crest  and  the  other  from  the  symphysis  pubis.    The  
muscle  is  inserted  to  the  5th,  6th,  and  7th  costal  carBlages,  
xiphoid  process.    The  lateral  margin  is  palpable  when  
rectus  is  contracted  and  the  line  is  called  linea  
semilunaris.    Linea  semilunaris  extends  from  the  Bp  of  
the  9th  costal  carBlage  to  the  pubic  tubercle.    The  
commonly  used  term  “six-­‐pack”  refers  to  the  3  
tendinous  intersecBons  where  the  muscle  is  fused  to  the  
anterior  wall  of  the  rectus  sheath.    The  levels  are  over  
the  xipoid  process,  umbilicus,  and  half-­‐way  between  the  
two.  
 

13  
Note  that  the  rectus  abdominis  is  enclosed  between  the  
aponeurosis  of  the  external  oblique,  internal  oblique  and  the  
transversus  abdominus.    CollecBvely,  it  is  called  the  rectus  sheath.    
Inside  the  sheath,  other  than  the  rectus  abdominus  muscle,  there  
are  anterior  rami  of  the  lower  six  thoracic  nerves,  the  superior  and  
inferior  epigastric  vessels,  and  some  lymphaBcs.    If  you  look  at  the  
cross  secBon  of  the  rectus  sheath,  it  would  be  interesBng  to  see  
different  configuraBons  at  different  levels  –  we  can  look  at  the  
anatomy  at  a  level  [above  the  costal  margin],  above  the  arcuate  line  
and  below  the  arcuate  line.    [Above  the  costal  margin,  the  anterior  
sheath  is  formed  by  the  external  oblique  and  the  posterior  wall  is  
formed  by  the  thoracic  wall,  the  5th,  6th,  and  7th  costal  carBlages.]    
Between  the  costal  margin  to  the  level  of  arcuate  line,  the  
aponeurosis  of  the  internal  oblique  splits  to  enclose  the  rectus  
muscle  so  the  anterior  sheath  has  got  external  oblique  and  internal  
oblique  fibers  and  the  posterior  sheath  has  got  internal  oblique  and  
transversus  abdominus.    Below  the  level  of  arcuate  line,  the  
aponeuroses  of  all  three  muscles  form  the  anterior  sheath.  

14  
It  is  at  the  level  of  arcuate  line,  the  inferior  epigastric  
vessels  enter  the  rectus  sheath  and  go  upwards.    If  you  
look  from  inside  the  abdomen  on  the  back  of  anterior  
abdominal  wall,  the  posiBon  of  the  free  border  of  
posterior  sheath  is  where  the  inferior  epigastric  vessels  
would  go  into  the  rectus  muscles.  
 

15  
We  can  now  look  at  the  three  anterolateral  muscles  
together  with  the  rectus  sheath  in  one  go.  
 

16  
FuncBons  of  anterior  abdominal  wall  muscles.    The  
rectus  flexes  the  trunk  and  stabilizes  the  pelvis  (sit-­‐up);  
and  the  oblique  muscles  can  flex  the  trunk  laterally  and  
also  rotate.    The  muscle  pyramidalis,  which  is  ojen  
absent,  is  supposedly  to  keep  the  linea  alba  taut  when  
contract  when  the  rectus  flexes  the  trunk.    The  muscles  
help  in  force  expiraBon,  coughing  and  sneezing  (by  
pulling  the  ribs  and  sternum  down).    During  vomiBng,  
micturiBon,  defecaBon  and  parturiBon,  the  abdominal  
wall  muscles  will  contract  simultaneously  with  the  
diaphragms,  with  the  gloks  of  the  larynx  closed.  
 

17  
When  we  do  sit  up,  it  is  not  just  the  abdominal  group  of  
muscles  that  is  working.    Very  strong  flexors  of  the  hip  
joint  called  iliopsoas  muscle  also  help  with  this  
movement.    Note  the  external  oblique  muscles  
interdigitate  the  serratus  anterior  muscles  of  the  lateral  
chest  wall.  
 

18  
The  nerve  supply  of  the  anterior  abdominal  wall.    The  
obliques  and  transversus  abdominus  are  supplied  by  the  
lower  six  thoracic  nerves  (T7  to  T12)  and  the  
iliohypogastric  and  ilioinguinal  nerves  (L1).    The  rectus  is  
supplied  by  the  lower  six  thoracic  nerves  (T7  to  T12).    
The  nerves  are  the  anterior  rami  of  the  lower  six  thoracic  
nerves  and  the  first  lumbar  nerves.    They  pass  forward  in  
the  interval  between  the  internal  oblique  and  the  
transversus  abdominus.    The  nerves  then  pierce  the  
posterior  wall  of  the  rectus  sheath  and  finally  piercing  
the  anterior  wall  of  the  sheath  and  supply  the  skin  over  
the  rectus.    The  lateral  aspect  of  the  upper  abdominal  
wall  was  supplied  by  the  anterior  and  posterior  branches  
of  the  lateral  cutaneous  nerves  from  T6  to  T8.    

19  
The  first  lumbar  nerve  is  a  liNle  special  because  it  does  
not  enter  the  rectus  sheath.    It  is  represented  by  the  
iliohypogastric  nerve,  which  pierces  the  external  oblique  
aponeurosis  above  the  superficial  inguinal  ring  and  by  
the  ilioinguinal  nerve,  which  emerges  through  the  
superficial  inguinal  ring  together  with  the  spermaBc  
cord.    Both  nerves  end  by  supplying  the  skin  just  above  
the  inguinal  ligament  and  symphysis  pubis.      
 

20  
The  dermatome  of  the  abdominal  wall  can  be  
remembered  like  that  –  xiphoid  process  T7,  umbilicus  
T10,  the  pubis  L1.    The  rest  you  just  fill  the  space  up.  
 
 

21  
A  lot  of  students  has  confusion  about  two  different  but  
closely  related  structures,  which  are  ‘transversus  
abdominus”  and  “tranversalis  fascia”.    They  are  not  the  
same  in  a  way  that  one  is  muscle  and  aponeurosis  and  
the  other  is  a  thin  layer  of  connecBve  fibrous  Bssue.    The  
green  line  here  is  the  transversalis  fascia,  which  is  deep  
to  the  transversus  abdominus  and  is  conBnuous  with  a  
similar  layer  of  fascia  lining  the  diaphragm  and  the  
iliacus  muscle.  
 

22  
The  extraperitoneal  fat  is  a  thin  layer  of  connecBve  
Bssue  that  contains  a  variable  amount  of  fat  among  
different  individuals.    It  lies  between  the  transversalis  
fascia  and  the  parietal  peritoneum.    The  parietal  
peritoneum  is  a  thin  serous  membrane  (tougher  than  say  
the  transveraslis  fascia  and  the  extraperitoneal  fat)  and  
is  conBnuous  below  the  parietal  peritoneum  lining  the  
pelvis.  
 

23  
Arteries  of  anterior  abdominal  wall.    Apart  from  the  superior  and  
inferior  epigastric  arteries  running  inside  the  rectus,  there  are  a  few  
other  named  arteries  worthy  of  aNenBon.    The  deep  circumflex  iliac  
artery  is  a  branch  of  external  iliac  artery  just  above  the  inguinal  
ligament  level.    It  runs  upward  and  laterally  towards  the  ASIS  and  
then  conBnues  along  the  iliac  crest  supplying  the  lower  lateral  part  
of  the  abdominal  wall.    The  lower  two  posterior  intercostal  arteries,  
branches  of  descending  thoracic  aorta,  and  the  four  lumbar  arteries  
from  the  abdominal  aorta,  pass  forward  between  the  muscle  layers  
and  supply  the  lateral  part  of  the  abdominal  wall.    The  superficial  
epigastric  artery  (not  to  be  confused  with  superior  epigastric  artery)  
is  a  branch  of  femoral  artery  which  runs  superiorly  towards  the  
umbilicus  over  the  inguinal  ligament  and  supplies  the  more  
superficial  part  of  the  lower  abdomen.    It  also  anastomoses  with  the  
branches  of  the  inferior  epigastric  artery  in  the  deeper  part  of  the  
lower  abdominal  wall.    Superficial  circumflex  iliac  artery  and  
superficial  pudendal  artery  are  both  arising  from  femoral  artery  
supply  superficially  the  groin  and  perineum  areas.    

24  
The  main  named  arteries  of  the  anterior  abdominal  wall  
are  shown  here.
 

25  
The  superficial  veins  form  a  network  of  veins  that  radiates  out  from  the  
umbilicus.    The  veins  above  umbilicus  will  drain  into  the  axillary  vein  via  
the  thoraco-­‐epigastric  vein  (some  people  called  it  lateral  thoracic  vein).    
The  veins  below  umbilicus  will  drain  into  the  superficial  epigastric  and  
great  saphenous  veins  and  then  the  femoral  vein.    A  few  small  veins  
called  the  paraumbilical  veins,  connect  the  network  through  the  
umbilicus  to  the  portal  vein  through  the  ligamentum  teres.    This  forms  
one  of  the  important  porto-­‐systemic  venous  anastomosis.    The  deep  
veins  of  the  abdominal  wall,  the  superior  epigastric,  inferior  epigastric,  
and  deep  circumflex  iliac  veins,  follow  the  arteries  of  the  same  name  and  
drain  into  the  internal  thoracic  and  external  iliac  veins.    The  posterior  
intercostal  veins  drain  into  the  azygos  veins  and  the  lumar  veins  drain  
directly  into  the  inferior  vena  cava.      
 
Regarding  the  lymphaBcs  of  the  anterior  abdominal  wall,  for  the  region  
above  the  umbilicus,  it  drains  into  the  anterior  axillary  lymph  nodes  (just  
below  the  lower  border  of  pectoralis  major  muscle  over  the  axilla).    For  
the  region  below  the  umbilicus,  it  drains  into  the  superficial  inguinal  
nodes  (then  the  lymphaBcs  further  drain  into  external  iliac  nodes  and  
then  para-­‐aorBc  nodes).    The  lymphaBc  drainage  of  the  deeper  
structures  will  drain  into  the  internal  thoracic,  external  iliac,  posterior  
mediasBnal  and  para-­‐aorBc  nodes  along  the  arterial  supply.  
 

26  
Now,  let’s  look  at  the  inguinal  canal.    Inguinal  canal  is  an  
oblique  passage  through  the  lower  anterior  abdominal  wall  
which  is  present  in  both  sexes.    In  male,  the  spermaBc  cord  
and  ilioinguinal  nerve  go  through  the  inguinal  canal  and  in  
female,  the  round  ligament  of  the  uterus  and  the  
ilioinguinal  nerve.    The  exact  length  of  the  canal  depends  on  
the  body  built  but  it  is  generally  3-­‐4cm  in  an  adult.    The  
course  of  the  canal  lies  parallel  to  and  immediate  above  the  
inguinal  ligament.    Note  that  in  newborns,  the  deep  inguinal  
ring  lies  almost  right  posterior  to  the  superficial  inguinal  ring  
and  thus  the  canal  is  much  shorter  in  babies.  
The  inguinal  canal  starts  at  the  deep  inguinal  ring  and  ends  
at  the  superficial  inguinal  ring.    Deep  inguinal  ring  is  a  hole  
in  the  transversalis  fascia  and  the  superficial  inguinal  ring  is  
a  hole  in  the  aponeurosis  of  the  external  oblique  muscle.      
 
 
27  
If  you  try  to  understand  the  inguinal  canal  anatomy  
without  knowing  the  embryology,  it  would  be  a  struggle.    
Let’s  look  at  the  descent  of  the  tesBs.  

28  
Let’s  examine  the  inguinal  canal  layer  by  layer.    The  
spermaBc  cord  goes  through  the  peritoneum,  pre-­‐
peritoneal  fat  and  the  transversalis  fascia.    The  deep  ring  
is  an  oval  shape  opening.    It  could  be  located  clinically  
about  one  finger  breath  (0.5  inch)  above  the  inguinal  
ligament  midway  between  the  anterior  superior  iliac  
spine  and  the  symphysis  pubis;  called  the  mid-­‐inguinal  
point  of  which  signifies  the  posiBon  of  femoral  artery  
pulsaBon  (it  should  be  the  pubic  symphysis  and  not  the  
pubic  tubercle!!!).    The  inferior  epigastric  artery,  which  is  
a  branch  of  femoral  artery,  should  be  medial  to  the  deep  
inguinal  ring.  
 

29  
Superficial  to  the  transversalis  fascia,  it  is  the  transversus  
abdominus  muscle.    The  transverse  abdominus  muscle  
takes  origin  from  lateral  part  of  the  inguinal  ligament  
and  arches  towards  the  pubic  crest.    So,  for  the  medial  
arch  of  transversus  abdominus,  it  lies  posterior  to  the  
spermaBc  cord.    

30  
Further  superficial  to  the  transversus  abdominus  is  the  
internal  oblique  muscle.    It  also  aNaches  to  the  lateral  
aspect  of  the  inguinal  canal  and  arches  over  joining  the  
transversus  abdominus.    The  joined  tendon  is  called  the  
conjoint  tendon,  which  inserts  into  pubic  crest  and  the  
pecBneal  line.
 

31  
Covering  the  internal  oblique  is  of  course  the  external  
oblique.    Its  rounded  edge  forms  the  inguinal  ligament  
which  spans  from  pubic  tubercle  to  ASIS.    The  spermaBc  
cord  exits  from  superficial  inguinal  ring.    Note  the  
triangular  shape  opening  which  allows  the  spermaBc  
cord  to  go  down  to  scrotum  medial  to  the  pubic  
tubercle.
 

32  
To  recap  the  relaBons  of  the  inguinal  canal.    From  the  
cross  secBon  of  the  groin,  you  will  appreciate  slightly  
beNer  the  anterior  and  posterior  relaBon  of  the  inguinal  
canal.    You  might  find  it  a  liNle  tricky  to  understand  why  
the  conjoint  tendon  would  become  the  posterior  wall.    It  
might  be  easier  if  you  appreciate  the  fibers  of  
transversus  abdominis  and  internal  oblique  would  arch  
over  to  the  back  of  the  spermaBc  cord  from  the  inguinal  
ligament  to  the  pubic  crest  and  therefore  the  roof  of  
inguinal  cana  is  the  arch  of  the  lowest  fibers  of  internal  
oblique  and  transversus  abdominus.    As  for  the  floor  of  
the  inguinal  canal,  it  is  of  course  the  inguinal  ligament.    

33  
It  is  important  to  know  the  walls  of  the  inguinal  canal  in  
order  to  understand  the  anatomy  of  inguinal  hernia.    The  
anterior  wall  of  the  canal  is  formed  by  the  aponeurosis  
of  the  external  obliques  muscle,  reinforced  in  its  lateral  
third  by  the  fibers  of  the  internal  oblique  and  the  
transversus  abdominus.    The  anterior  wall  is  therefore  
strongest  (with  all  three  layers  of  anterior  abdominal  
wall  muscles)  over  the  weakest  point  of  the  posterior  
wall,  the  deep  inguinal  ring  (as  indicated  in  the  red  
circle).    

34  
The  posterior  wall  of  the  canal  is  formed  by  the  
transversalis  fascia,  reinforced  in  its  medial  third  by  the  
conjoint  tendon  (the  common  tendon  of  inserBon  of  the  
internal  oblique  and  transversus  abdominus).    Therefore,  
the  posterior  wall  is  strongest  where  it  lies  opposite  the  
weakest  part  of  the  anterior  wall,  the  superficial  ring.    
Inferior  wall  or  the  floor  of  the  canal  is  formed  by  the  
rolled-­‐under  inferior  edge  of  the  aponeurosis  of  the  
external  oblique  (inguinal  ligament)  and  its  medial  end  
called  the  lacunar  ligament.    The  superior  wall  or  the  
roof  of  the  canal  is  formed  by  the  arching  lowest  fibers  
of  the  internal  oblique  and  transversus  abdominus.    This  
is  important  because  when  these  arching  fibers  contract,  
such  as  while  we  cough,  the  arched  roof  will  come  down  
towards  the  inguinal  ligament,  of  which  pracBcally  
obliterates  or  closes  the  canal.  
 

35  
When  greater  straining  effort  is  needed,  say  for  example  
during  parturiBon  or  defecaBon  when  consBpated,  the  
person  naturally  would  tend  to  assume  a  squakng  
posiBon  with  the  hips  flexed  and  the  thighs  brought  up  
against  the  lower  abdominal  wall.    Such  posture  would  
help  obliterate  and  protect  the  inguinal  canal.  
 

36  
SomeBmes  students  have  confusing  concepts  about  
inguinal  ligament.    Some  think  it  is  a  roundish,  cord-­‐like  
ligament  from  pubic  tubercle  to  ASIS,  like  this  in  the  
picture.    But  in  fact,  it  is  conBnuous  with  external  
oblique  aponeurosis  going  above.    And  lower  down,  it  
fuses  with  the  fascia  lata  of  the  lower  limb.  
 

37  
Also,  I  would  like  to  draw  your  aNenBon  to  the  presence  
of  femoral  artery  and  femoral  vein  in  may  of  the  pictures  
of  inguinal  canal.    The  femoral  nerve,  which  is  over  the  
lateral  side  of  femoral  artery,  is  not  shown  here.    Lateral  
to  the  lacunar  ligament,  it  is  the  femoral  canal.    
Normally,  the  space  would  be  filled  by  lymphaBcs  and  
some  faNy  connecBve  Bssue.    But  when  femoral  hernia  
occurs,  the  hernia  sac  comes  down  from  above  through  
the  femoral  canal.  
 

38  
So  if  we  look  at  the  groin  in  a  more  global  manner,  you  
can  appreciate  the  proximity  of  the  inguinal  canal  and  
the  femoral  canal.  
 

39  
When  the  tesBs  descends  from  an  intra-­‐abdominal  
posiBon  to  its  final  posiBon  in  the  scrotum,  layers  of  the  
anterior  abdominal  wall  were  pushed  through  and  the  
spermaBc  cord  will  drag  along  mulBple  layers  of  
covering.      
 

40  
We  can  appreciate  the  structures  and  the  layers  of  fascia  
beNer  with  the  cross  secBonal  view  of  the  spermaBc  
cord.    SpermaBc  cord  consisted  of  different  layers  of  
structures  arranged  in  a  tubular  manner.    Different  
layers  are  given  different  names.    Internal  spermaBc  
fasica  derives  from  transversalis  fascia,  cremasteric  
fascia  derives  from  internal  oblique  and  the  exernal  
spermaBc  fascia  from  external  oblique  aponeurosis.    
Important  named  structures  include  the  vas  deferens,  
tesBcular  artery,  cremasteric  artery  (a  branch  of  inferior  
epigastric  artery),  genital  branch  of  the  genitofemoral  
nerve,  pampiniform  plesxus,  lymphaBcs  and  processus  
vaginalis.  
 

41  
It  is  important  to  know  the  anatomy  of  the  spermaBc  
cord.    Not  only  the  spermaBc  cord  has  to  be  dissected  
(and  preserved)  during  the  operaBon  of  inguinal  hernia  
repair,  there  could  be  other  pathologies  such  as  
varicocele,  hydrocele,  or  torsion  of  the  tesBs  can  occur  
over  the  spermaBc  cord.    There  is  a  rather  easy  way  to  
remember  the  content  of  the  spermaBc  cord  by  the  
33333  mnemonics.  
 

42  
The  scortum  is  an  out-­‐pouch  of  the  lower  part  of  
anterior  abdominal  wall.    It  contains  the  testes,  
epididymes  and  the  lower  ends  of  the  spermaBc  cord.    
The  skin  is  winkled  and  pigmented  and  in  the  midline  
there  is  a  slightly  raised  ridge  which  indicates  the  line  of  
fusion  of  the  two  lateral  labioscortal  swellings.    The  
superficial  fascia  is  conBnuous  with  the  faNy  and  
membranous  layers  of  the  anterior  abdominal  wall.    The  
Camper’s  fascia  is  replaced  by  the  dortos  muscle.  The  
tunica  vaginalis  is  a  closed  sac  invaginated  from  behind  
by  the  tesBs  and  lies  within  the  spermaBc  fascia  and  
covers  the  anterior,  medial  and  lateral  (not  posterior)  
surface  of  the  tesBs.  
 

43  
Let’s  look  at  the  important  surface  anatomy  of  inguinal  
canal  anatomy.    The  most  important  landmark  would  be  
the  pubic  tubercle,  ASIS  and  the  deep  inguinal  ring.    This  
is  applicable  to  both  male  and  female.  
 

44  
There  are  a  few  points  in  our  abdomen  where  we  have  
structures  piercing  the  boundaries  of  abdomen.    These  
are  the  weak  points  where  abdominal  structure  may  got  
pushed  out  of  the  abdomen  when  the  abdominal  cavity  
pressure  increases.    And  this  is  the  basic  concept  of  
hernia.    Apart  from  inguinal  hernia  and  femoral  hernia,  
we  can  have  a  number  of  other  hernia  on  the  abdominal  
wall,  but  they  are  less  common.  
 

45  
Let’s  look  at  indirect  inguinal  hernia.    An  indirect  inguinal  
hernia  passes  through  the  deep  ring,  along  the  inguinal  
canal  and  then,  emerges  through  the  superficial  ring  and  
descends  into  the  scrotum.    If  reducible,  such  a  hernia  
could  be  controlled  by  pressing  a  finger  onto  the  deep  
ring.  
 

46  
A  direct  inguinal  hernia,  on  the  other  hand,  pushes  its  
way  directly  forwards  through  the  posterior  wall  of  the  
inguinal  canal.    Clinically,  pressing  onto  the  deep  ring  will  
not  be  able  to  control  a  direct  inguinal  hernia.  
 

47  
The  most  important  structure  to  differenBate  direct  
inguinal  hernia  from  indirect  inguinal  hernia  is  the  
inferior  epigastric  artery.    Indirect  inguinal  hernia  goes  
through  the  deep  ring  and  it  goes  lateral  to  the  inferior  
epiastric  artery.  
 

48  
This  is  the  view  from  within  the  abdomen.    You  can  see  
this  hole  here  which  signifies  the  hernia.    Since  this  is  the  
right  groin  of  the  paBent,  you  should  be  able  to  
appreciate  the  inferior  epigastric  vessels  lie  lateral  to  the  
hernia.    If  the  hernia  is  seen  lateral  to  the  inferior  
epigastric  vessels,  then  it  is  an  indirect  inguinal  hernia.  
 

49  
The  appearance  of  the  groin  mass  upon  coughing  is  
called  a  cough  impulse.    This  is  an  old  gentleman  having  
bilateral  direct  inguinal  hernia.  
 

50  
To  differenBate  inguinal  from  femoral  hernia.    The  most  
important  landmark  is  the  pubic  tubercle.    Remember  
the  superficial  inguinal  ring  where  a  inguinal  hernia  can  
emerge,  because  of  the  presence  of  the  inguinal  
ligament,  there  is  no  way  an  inguinal  hernia  can  come  
out  lateral  to  the  pubic  tubercle.    That’s  why  we  say  the  
neck  of  an  inguinal  hernia  sac  is  always  medial  and  
above  the  pubic  tubercle.    On  the  other  hand,  the  
femoral  hernia,  is  always  below  and  lateral  to  the  pubic  
tubercle.    You  will  learn  more  about  examinaBon  of  
inguinal  hernia  and  femoral  hernia  in  your  years  to  
come.  
 

51  
Just  a  final  point  about  the  anatomy  of  abdominal  wall.    
PaBents  with  different  BMI  may  have  different  
dimensions  and  measurement.    But  their  anatomical  
structures  like  the  bony  landmark  or  the  anatomical  
posiBon  of  deep  ring  and  inferior  epigastric  artery  would  
not  change  when  an  individual  gains  a  lot  of  weight.  

52  
Thank  you  for  your  aNenBon.    Mr.  Cheung  has  really  got  
admirable  six-­‐pack  and  he  fought  well  in  the  movie.  

53