Professional Documents
Culture Documents
Urologija
Urologija
!1
UVOD:
Elektronsko izdanje knjige „Velika mala urologija“, koje je pred Vama je napisano pre
destak godina, odmah po završetku specijalizacije iz urologije sa željom da bude pouzdan
priručnik za ljude koji nisu medicinski obrazovani, a žele da dobiju adekvatne
informacije o osnovnim oboljenjima u urologiji, i ovde je taj tekst prenešen u izvornoj
formi. Svrha ovog priručnika nije da pacijenti sami sebe leče, već da razbiju strah i
predrasude i dodju kod urologa ako prepoznaju da imaju neki urološki problem. Iz tog
razloga nisu navodjeni laboratorisjki parametri i granice „normalnih“ nalaza, koje jedino,
kao i dijagnozu i lečenje može da sprovede lekar. Ideja za pisanje ovakve forme
priručnika je da se u moru informacija koje postoje na internetu nadju pouzdani podaci, a
kroz Vaša pitanja i zahteve odredjene teme se mogu proširiti ili osvežiti.
autor
!2
I– Šta je urologija, ko je urolog i kako doći do njega ?
!3
II- Kada treba da se obratite urologu ? ( kratak pregled najznačajnijih simptoma
i znakova uroloških oboljenja)
1) Krv u mokraći ( Haematuria, lat) : Krvav urin se javlja kod različitih uroloških
oboljenja. Razlikujemo makroskopsku hematuriju, tj. stanje kada sam pacijent,
golim okom vidi da je mokraća crvena, i mikroskopsku hematuriju, kada se u
naizgled žutoj mokraći nalazi veća količina eritrocita ( crvenih krvnih ćelija) što
se može otkriti samo pregledom sedimenta urina pod mikroskopom. Različiti
autori navode razne granice do kojih se smatra da je broj prisutnih eritrocita u
sedimentu urina normalan. Pacijenti obično primete promenu boje mokraće, koja
nije bistra i žuta već bude boje vina roze, ili čak tamnija, sa ili bez ugrušaka.
Ponekad , kada je krvarenje izraženije, pacijenti imaju utisak da izmokre „čistu
krv“. Važno je da pacijent obrati pažnju na to da li se krvav urin javlja samo na
početku mokrenja ( što se najčešće javlja kod lezija mokraćne cevi ili prostate),
na kraju mlaza mokraće ( što je najčešće uzrokovano problemima vezanim za vrat
bešike i prostatu, ili takozvani trigonum bešike, ili se hematurija javlja sve vreme
mokrenja. Tada se ona naziva totalnom hematurijom , i javlja se kod oboljenja
bubrega, gornjih mokraćnih puteva ili bešike. Posebna pažnja se obraća na ostale
znake i simptome koji prate hematuriju: da li postoji bol, pečenje, povišena
telesna temperatura, druga oboljenja ili se krvav urin javlja bez povezanosti sa
navedenim stanjima.
Ako se krvav urin javi bez ikakvih drugih tegoba i bez bolova i peckanja pri
mokrenju, najčešći uzrok je postojanje tumora u mokraćnom kanalnom sistemu ili
mokraćnoj bešici. Pacijenti često pomisle da to što nema bolova, ili što se krv u mokraći
javila samo nekoliko puta pa se nakon toga mokraća izbistrila, nije znak da treba da odu
kod lekara. Taj način razmišljanja je pogrešan, jer se gubi u dragocenom vremenu kada
zaista mnogo može da se pomogne u lečenju čak i ozbiljnih, malignih bolesti. Naravno,
!4
nije svaka pojava krvi u urinu obavezan znak da se radi o malignitetu, ali pravu prirodu i
uzrok prisustva krvi u mokraći može da utvrdi samo lekar.
Krvav urin je čest pratilac bolnih epizoda zbog prisustva kamena u mokraćnim
putevima. Tada se uz bol, peckanje pri mokrenju i učestalije mokrenje može ponekad
javiti i povišena telesna temperatura, kao znak prisustva infekcije.
Manje ili više krvi u mokraći se može javiti i tokom infekcija (zapaljenja) mokraćnih
puteva i prostate. Tada je takodje kao i u prethodnom slučaju krvava mokraća praćena
najčešće znacima zapaljenja i iritacije mokraćnih puteva: učestalim mokrenjem manjih
količina mokraće, bolom u predelu bešike ili peckanjem mokraćne cevi, sa ili bez
povišenja telesne temperature, bolum u slabinskoj regiji i sl.
Krvav urin može biti znak povrede nekog od urinarnih organa, a te povrede mogu
nastati izolovano, tj. samostalno ( npr. pad ili udarac u ledja, slabine, pad u šaht ili sa
visine i sl...) ili se mogu javiti zajedno sa povredama drugih organa ( povrede u
saobraćaju, pad sa visine, povrede hladnim ili vatrenim oružjem i sl).
Različita oboljenja bubrega iz domena nefrologije kao što su glomerulonefritisi i
nefropatije takodje mogu biti uzročnici postojanja krvi u mokraći. Ova oboljenja
dijagnostikuje i leči nefrolog, a prisustvo cilindara ili značajno povećanih vrednosti
proteina u mokraći najčešće upućuje na neko od nefroloških oboljenja . Hematurija može
biti uzrokovana i tubulointersticijalnim, renovaskularnim i sistemskim oboljenjima, a
opisana je pojava krvi u mokraći koja se vezuje za pojačan fizički napor, i prestaje u fazi
mirovanja.
Svaka od gore nevedenih bolesti je detaljnije obradjena u posebnim poglavljima.
Krvav urin se može javiti i u sklopu nekih posebnih oboljenja bubrega, mokraćnih
kanala, sistemskim bolestima, ili bolestima krvi, kao i prlikom predoziranja lekova koji
služe protiv zgrušavanja krvi, a koje ponekad koriste kardiološki pacijenti. O ovim
redjim uzrocima prisustva krvi u mokraći ovde neće biti govora.
!5
b) Urgentna inkontinencija ( eng. Urge incontinence) - nastaje kao posledica
preterane aktivnosti mišića zida mokraćne bešike- detrusora, koji biva prenadražen i
njegovo stezanje, kontrakcija dovodi do nevoljnog oticanja urina . Ovaj oblik
inkontinencije se javlja kod pacijenata koji imaju od jednom nezadrživ , jak, imperativan
nagon na mokrenje kome ne mogu voljno da se odupru, pa dolazi do nevoljnog oticanja
urina.
c) Mešana inkontinencija- predstavlja kombinaciju simptoma i uzroka
prethodne dve grupe.
d) Inkontinencija koja nastaje kao posledica prelivanja ( eng. Overflow
incontinence) se javlja zbog „prelivanja“ mokraće nakon prevazilaženja kapaciteta
bešike, koja se puni do momenta svog maksimalnog kapaciteta, a sav urin koji preko tog
kapaciteta udje u bešiku biva istovremeno evakuisan- izmokren. Uzrok ovakve vrste
inkontinencije leži u opstrukciji odnosno funkcionalnom ili anatomskom poremećaju u
nivou vrata mokraćne bešike i prostate, ili zbog poremećaja u nivou mišića (detrusora)
mokraćne bešike.
!6
- Tanak mlaz se javlja kod suženja mokraćne cevi zbog ranijih povreda, operacija
ili infekcija ili prisustva opstrukcije druge vrste.
- Osećaj da se bešika nije u potpunosti ispraznila nakon mokrenja- se javlja
zaista kod zadržavanja mokraće u bešici nakon akta mokrenja. Ovo zadržavanje mokraće
često uzrokuje nastanak urinarne infekcije koja se teže leči ako se ne obezbedi potpuno
pražnjenje bešike. Kada pacijent ima ovakav osećaj, potrebno je da se uradi tzv.
odredjivanje rezidualnog urina- merenjem zapremine zaostale mokraće u bešici
ultrazvukom neposredno nakon mokrenja, ili redje invazivnim metodama kao što je
stavljanje katetera i merenje zapremine isteklog urina. U slučaju da zaostaje veća količina
urina ( najčešće se uzima granica od 100 ml) potrebno je da se plasira urinarni kateter i
time omogući nesmetano oticanje urina, a dalje se radi potrebna dijagnostika u cilju
otkrivanja uzroka nepotpunog pražnjnja bešike, i lečenje. Osećaj da se bešika nije
ispraznila u potpunosti nakon akta mokrenja može biti i posledica infekcije ili drugih
senzornih poremećaja.
- Učestalo dnevno ili noćno mokrenje se javlja u sklopu urinarnih infekcija,
dobroćudnog uvećanja prostate, nakon zračenja organa u maloj karlici, kao posledica
smanjenog kapaciteta bešike ili funkcionalnih poremećaja u donjem urinarnom sistemu i
dr. Nekada se javlja kao posledica većeg unosa tečnosti, ili zbog korišćenja lekova za
izbacivanje tečnosti iz organizma. Noćno mokrenje (nikturija, nokturija)- normalno, u
toku noći odrasle osobe ne mokre ili mokre jedan put za noć. Učestalije mokrenje remeti
san i odmor i svakako je znak da treba da se javite urologu. Najčešći uzrok noćnog
mokrenja je benigno uvećanje prostate. Nekada se učestalije noćno mokrenje vezuje za
upotrebu lekova za izmokravanje, koji se koriste zbog slabosti srca ili visokog krvnog
pritiska. Ovde nije reč o nevoljnom noćnom umokravanju koje se javlja kod dece
(enuresis nocturna, lat).
- Čekanje na otpočinjanje mokrenja- se može javiti zbog opstrukcije oticanju
mokraće iz bešike zbog dobroćudnog uvećanja prostate, karcinoma prostate, suženja
mokraćne cevi, skleroze vrata bešike I dr, ili zbog slabosti detrusora bešike- mišića čija je
kontrakcija uz koordinaciju sa sfinkternim mehanizmom odgovorna za izbacivanje
mokraće iz bešike tokom akta mokrenja.
- Peckanje i bolovi pri mokrenju- Peckanje u mokraćnoj cevi ili bol u projekciji
mokraćne bešike su obično znakovi urinarne infekcije.
3) Bolovi :
!7
muškaraca ili velikim usnama kod žena . Ovakav bol se naziva kolika (lat. Colica
renalis). Ne treba zaboraviti da se bol u slabini može javiti i zbog ne-uroloških oboljenja
kao što su bolesti kičmenog stuba, diskusa u kičmenom stubu i sl.
Izmedju nogu ( lat. Perineum) se često javlja u sklopu hroničnog bakterijskog ili
nebakterijskog prostatitisa, nakon povreda ove regije ili kod prisustva zapaljenja kože i
potkože perianalne regije, kao i kod problema sa hemoroidima i fistulama.
U skrotumu (mošnicama)- može biti posledica zapaljenja testisa i/ili epididimisa,
posledica povrede, uklještenja kile koja se spustila u mošnice, ili posledica uvrtanja (lat.
Torsio) testisa . Ponekad se bol javlja i zbog prisustva proširene vene levog testisa (lat.
Varicocele testis) tokom fizičkog napora ili dužeg stajanja. Ciste na testisu i epididimisu
obično ne stvaraju bol, osim uvrnuća Morganjijeve i drugih cista . O ovim stanjima će
biti govora u odgovarajućim poglavljima.
5) Muški sterilitet- U oko 10% bračnih parova, i pored želje i pokušaja ne dolazi
do trudnoće žene. Pod Infertilitetom podrazumevamo stanje smanjenih mogućnosti za
začeće. Ovo stanje ne mora da bude trajno i definitivno. Smatra se da par treba da poseti
lekara kada nakon godinu dana redovnih seksualnih odnosa bez kontracepcije ne dodje do
željene trudnoće. U oko 1/3 nepolodnih brakova problem je neplodnost muškarca, kod
1/3 bolesti žene, dok je kod 1/3 parova prisutan neki od zdravstvenih problema i kod
muškarca i kod žena. Ovo nas dovodi do statistike da je u oko 50% infertilnih parova
problem u nekom od stanja koja kod muškarca dovode do smanjene oplodne moći. Danas
postoje razne metode kojima se nakon detaljnih ispitivanja može poboljšati broj i
pokretljivost spermatozoida. Ukoliko ne dodje do željene oplodnje, a postoji mogućnost
da se izoluje bar i jedan spermatozoid , preporučuju se metode tzv. „ veštačke oplodnje“ .
O uzrocima infertiliteta i metodama lečenja biće više reči u posebnom poglavlju.
!8
6) Promene na spoljašnjim genitalnim organima:
Penis-
- Suženje otvora na kožici koja prekriva glavić (prepucijumu) fimoza (phimosis,
lat.).
- Stanje u kome je moguće prevući kožicu tako da glavić u potpunosti bude
ogoljen, kada je penis opušten, ali nemogućnost da se isto učini pri erekciji,
zove se relativna fimoze (Phimosis relativa, lat.).
- Parafimoza. To je stanje kod kojeg povučena kožica preko glavića, put nazad,
više ne može da se vrati u prvobitan položaj, zbog otoka i poremećaja
cirkulacije koji dovode do stvaranja takozvanog “konstrikcionog” prstena oko
glavića.
- Na spoju glavića sa telom penisa , sa zadnje strane (gledano kada je penis u
miru) postoji jedna vezica- tzv. frenulum, koji u normalnim uslovima ne smeta i
ne ometa seksualnu aktivnost. Frenulum može biti urodjeno kratak (frenulum
breve, lat ) ili postaje kratak I neelastičan zbog ranijih infekcija ili povreda .
Kratak frenulum uzrokuje zatezanje glavića ili krvarenje u opisanoj regiji
kada je penis u erekciji i pri seksualnom odnosu . Kroz tu vezicu prolazi mala
arterija frenuluma u kojoj je visok arterijski pritisak pri erekciji, i ponekad ,
prilikom povrede frenuluma i opisane arterije dolazi do značajnijeg krvarenja.
- Prijapizam – je stanje dugotrajne neprovocirane erekcije koja traje duže od 2
časa, pri čemu ne postoji seksualna želja, nema orgazma niti ejakulacije.
Uočljivo je to da je telo penisa čvrsto, dok je glavić mekan, a često se javlja bol
u penisu. Ovo stanje spada u hitna stanja u urologiji, jer ako se ne reši na
vreme, može dovesti do trajne impotencije.
- Zapaljenje glavića (Balanitis, lat) i unutrašnjeg lista prepucijuma
(balanoposthitis, lat) su oboljenja koja se često javljaju udružena, a odlikuju se
pojavom crvenila, svraba, peckanja ili skrama na glaviću.
- Gangrenozno zapaljenje kože i potkožnih struktura penisa, mošnica i perianalne
regije se naziva Furnijeova gangrene ( Gangraena Fournier).
- Polne bradavice- predstavljaju bezbolne, bradavičaste izraštaje pojedinačne ili
slivene, različitih dimenzija , boje kao i okolna koža, koje izazivaju virusi .
- Krivljenje penisa
- Penis, kao i svaki drugi deo kože može biti zahvaćen i ostalim bolestima kože
kao što su: opekotine, psorijaza, vitiligo, pemfigus, lihen, seboroični, kontaktni
i ostale vrste dermatitisa, atopijski ekcem i sl, ali ta oboljenja dijagnostikuje i
leči dermatovenerolog. Pored ovoga na penisu se mogu naći i benigne promene
u smislu ateroma, lipoma, fibroma, hemangioma i slično, koji se mogu hirurški
ukloniti ako postoji estetski ili funkcionalni razlozi za to.
- Povrede penisa
- Tumori penisa
!9
Testisi:
- Nespušten testis -- Testis koji se nikada nije spustio na svoje normalno mesto, u
mošnice.
- Retraktilan testis- testis koji se pri odredjenim situacijama pipa u mošnicama
( npr. tokom kupanja u toploj vodi ili čučnja), ali se povremeno podigne ka
preponi tako da više nije dostupan palpaciji (pipanju) u mošnicama.
- Uvećanje celog ili dela testisa- može se javiti zbog pojave ciste na testisu ili
epididimisu, hidrocele, tumora, zapaljenja i sl. Uvećanje mošnica (skrotuma)
može da bude posledica prisustva kile koja se spustila ka testisu.
- Povreda- najčešće prilikom udarca u genitalije ili pada .
- Zapaljenje- akutno, tj. naglo nastalo zapaljenje testisa izaziva jak bol, crvenilo
i uvećanje polovine mošnica. Ovome mogu da prethode tegobe vezane za
mokrenje u smislu učestalijeg mokrenja ili peckanja pri mokrenju. Zapaljenje
testisa najčešće izazivaju bakterie, intracelularni paraziti, i redje virusi ( Mumps
virus koji izaziva zauške).
- Uvrtanje (torzija) testisa- se najčešće javlja u adolescentnom uzrastu, i kao
posledica uvrtanja sudovno-nervne peteljke koja hrani testis javlja se u početku
jak , intenzivan , oštar bol. Ovo stanje spada u hitna stanja u urologiji jer ako se
propusti prvih 6 sati za pokušaj da se testis vrati u normalan položaj može doći
do trajnog , nepovratnog propadanja testisa.
- Varikocela- proširena vena najčešće levog testisa koja može da daje bol pri
stajanju i fizičkom naporu, i često utiče na smanjenje pokretljivosti
spermatozoida.
!10
hidronefroza razvija lagano i tokom dužeg vremenskog perioda, moguće je da ne postoje
nikakvi specifični bolovi niti drugi simptomi, i da se ovakvo stanje otkrije slučajnim
ultrazvučnim pregledom trbuha koji je indikovan zbog nekog drugog oboljenja. U
zavisnosti od uzročnika opstrukcije oticanju mokraće, dužine delovanja, funkcionalnog
stanja drugog bubrega, i prisustva ili odsustva urinarne infekcije, uz ovaj bol se mogu ali
i ne moraju javiti sledeće tegobe: peckanje pri mokrenju, ušestalije mokrenje, povišena
telesna temperatura, krv u mokrći, smanjena zapremina mokraće u toku 24 h, gubljenje
na telesnoj težini, malaksalost, povišen krvni pritisak i sl.
- u nivou mokraćnih kanala (uretera) : Normalno oticanje mokraće kroz
mokraćni kanal može da omete prisustvo kamena ili tumora u njemu, pritisak spolja tj.
veliki tumori bubrega, anomalni krvni sudovi koji spolja pritiskaju mokraćni kanal,
okolna fibroza, divertikulum bešike koji pritiska ureter , zračenje, ginekološki tumori,
tumori mokraćne bešike ili okolnih struktura, ureterocele i druga stanja . Ponekad, tokom
ginekoloških, hirurških ili uroloških intervancija ureter bude podvezan, što takodje
rezultuje stvaranjem hidronefroze.
- u nivou mokraćne bešike – tumori bešike koji zahvataju mesto gde se
mokraćni kanali ulivaju u bešiku mogu u potpunosti prekinuti tok urina. Koagulumi , tj.
zgrušana krv u bešici može dovesti do stanja koje se zove „tamponada“ koje takodje
onemogućuje normalno pražnjenje urina iz bešike. Postoje i odredjena funkcionalna
stanja slabosti mišića bešike koja uzrokuju nedovoljno tj. nepotpuno pražnjenje mokraće,
ali ne izazivaju klasičnu opstrukciju, već spadaju u grupu funkcionalnih poremećaja, o
čemu će biti govora u posebnim poglavljima.
- u nivou prostate- dobroćudno uvećanje prostate (BPH) i tumori prostate
mogu da uzrokuju delimično ili potpuno onemogućavanje oticanja urina.
- u nivou mokraćne cevi (uretre)- Sledeća stanja i bolesti mogu opstruisati
oticanje urina u nivou mokraćne cevi: kamen u mokraćnoj cevi, strano telo, ili izraštaj
koji se javlja kod žena tzv. karunkula, tumori, valvule i divertikulumi uretre, suženja
izazvana povredama ili zapaljenjima i sl. Izražena fimoza može skoro do u potpunosti da
onemogući prolazak mokraće iz spoljašnjeg otvora mokraćne cevi , put napolje.
10) Uvek kada imate neku nedoumicu, sumnju ili nejasnoću u vezi promena koje ste
primetili na mokraćnim i polnim organima. Prevazidjite stid i nemar, jer to je
ono što može kasnije skupo da Vas košta. U medicini, pa i u urologiji , često
!11
stvari koje se pojave bez pratećeg bola ili neke burne simptomatologije mogu da
budu ozbiljnije od onih koje se javljaju sa bolom i „teraju“ pacijente da se hitno
obrate lekaru za pomoć.
11) Kod urologa se dolazi i po uputu ostalih kolega lekara, kada se u sklopu
ispitivanja zbog tegoba ili bolesti drugih organa i organskih sistema incidentalno
otkrije neko oboljenje urogenitalnog sistema.
Krvna slika (iz aspekta uroloških oboljenja)- Krvna slika daje uvid u broj
i procentualnu zastupljenost elemenata krvne loze. Pri tome, za urologa su važni sledeći
podaci:
a) Sedimentacija- je ubrzana kod zapaljenja , reumatoloških ili sistemskih oboljenja
ili kod malignih oboljenja. Samo na osnovu ubrzane sedimentacije se ne može
!12
reći šta je uzrok , već je to jedan od putokaza lekaru kuda da usmeri dalje
dijagnostikovanje. U našem narodu je često mišljenje da trocifrena sedimentacija
sigurno znači maligno oboljenje, što nije tačno. Isto tako, maligniteti se mogu
javiti i uz sedimentaciju koja je u normalnim granicama.
b) Broj eritrocita (Er, RBC), hemoglobina (Hgb) i hematokrit (Hct) daju podatke o
crvenoj krvnoj lozi i anemiji koju izmedju ostalih oboljenja, mogu da daju i
različite urološke bolesti. Ovde neće biti govora o drugim, i svakako češćim
uzrocima nastanka anemija, već samo o urološkim oboljenjima koja mogu da
izazovu pad vrednosti crvene krvne loze. Svako stanje koje dugotrajno dovodi do
gubljenja krvi putem urina, tj. do hematurije može nakon izvesnog vremena da
uslovi pojavu anemije. Različiti tumori i njihove metastaze takodje mogu biti
uzrok nižih vrednosti crvene krvne loze. Ove vrednosti se redovno kontrolišu pre
i nakon operacija, kako bi se procenila potreba za eventualnom transfuzijom krvi.
Vrednosti broja eritrocita i hemoglobina mogu biti snižene i tokom primanja
citostatske terapije.
c) Broj leukocita- Povećan broj leukocita je najšešći pratilac zapaljenja. Ceneći
vrednosti limfocita, monocita i granulocita može se odgovarajuća dijagnostika
usmeriti u cilju traganja za bakterijskim ili virusnim prouzrokovačima bolesti. U
sklopu sistemskih manifestacija urinarnih infekcija i njihovih komplikacija broj
leukocita u krvi može biti znatno povišen. Broj leukocita može biti povišen i u
sklopu hematoloških oboljenja, o kojima ovde neće biti govora. Prilikom
ordiniranja citostatske ili imunološke terapije, u sklopu lečenja maligniteta raznih
vrsta, neophodna je provera leukocitarne formule, jer navedeni agensi nekada
utiču na smanjenje broja leukocita ispod donje granice, zbog čega urolog treba da
proceni momenat za nastavak terapije.
d) Broj trombocita, krvnih pločica koje imaju ulogu u zgrušavanju krvi je važan
podatak za pacijente za koje se planira operacija, zbog procene rizika od
krvavljenja.
!13
vrednosti elektrolita na prvom mestu kalijuma, zatim natrijuma , kalcijuma (jonizovanog
i nejonizovanog) fosfora i dr. jer nivo ovih elektrolita u krvi može biti van normalnih
vrednosti što utiče na rad srca i mišića pre svega. Pored navedenog, u sklopu osnovnih
biohemijskih analiza odredjuje se nivo šećera u krvi, jer je poznato da su dijabetičari sa
neregulisanim vrednostima šećera u krvi podložniji infekcijama, težem i dužem
zarastanju rana i sl. Podaci o albuminima i proteinima u krvi, kao i o osmolalnosti plazme
dodatno upotpunjuju biohemijsku sliku pacijenta. Ovo je osnovna biohemijska baterija
testova, koja se po potrebi može proširiti u zavisnosti od stanja i ranijih oboljenja
pacijenta.
!14
III. OSNOVNE DIJAGNOSTIČKE METODE U UROLOGIJI:
2) Anamneza
3) Pregled
Osnovni fizikalni urološki pregled čine kao i u drugim granama medicine inspekcija,
perkusija, auskultacija i palpacija.
Nakon procene stanja svesti i osnovnih vitalnih parametara, te pregleda drugih organskih
sistema, pristupa se pregledu trbuha pri čemu se procenjuje zategnutost mišića prednjeg
trbušnog zida, bolnost na dodir i pritisak, palpiraju se donje granice jetre i slezine,
procenjuje se bolnost slabinskih loža na sukusiju i prisustvo ožiljaka na trbušnom zidu,
deformiteta kičmenog stuba kao i prisustvo kila . Ponekad se mogu palpirati preko
trbušnog zida veliki tumori bubrega, naročito kod asteničnih pacijenata. Kod pacijenata
koji ne mogu da mokre posebno je važno utvrditi eventualno prisustvo „globusa“
mokrćne bešike kojie se vidi kao loptasta izbočina u medijalnoj liniji iznad simfize,
bolna na palpaciju, a priperkutorno se dobija tmuo zvuk ( ponekad se kod mršavih
pacijenata prenose pulsacije od aorte, što ne treba zameniti sa aneurizmom abdominalne
aorte). Ako se radi opacijentu sa povredama, detaljno se opisuje prisustvo hematoma,
rana, otoka i dr. Potom se prelazi na pregled penisa- gde se procenjuje tip kosmatosti
genitalne regije, prisustvo eventualnih deformiteta i veličine penisa, mogućnost
prevlačenja prepucijuma preko glavića penisa, prisustvo sekrecije iz mokraćne cevi,
crvenila ili drugih promena na prepucijumu i glaviću, kao i mesto spoljašnjeg otvora
mokraćnog kanala i njegova širina. Potom se pristupa pregledu skrotuma, odnosno
preponskih kanala, epididimisa i testisa kada je veoma važno uočiti promene u smislu
odsustva testisa u skrotumu, tvrdina, asimetrije, uvećanja testisa ili bolnost pri palpciji
testisa ili epididmisa, prisustvo proširenih vena oko testisa i dr. Urološki pregled se
najčešće završava rektalnim pregled prostate ( „rektalni tuše“) kod muškaraca, ili
!16
spoljašnjih genitalija kod žena. Digitorektalnim pregledom prostate procenjuje se
veličina, homogenost, tvrdoća i ograničenost prostate, kao i njena bolnost i prisustvo
eksprimata (sekreta) iz mokraćne cevi, nakon pregleda prostate. Ovaj pregled je izuzetno
značajan za procenu i praćenja oboljenja prostate: karcinoma prostate, dobroćudnog
uvećanja prostate i zapaljenja prostate . U nekim slučajevima se dobijaju važni podaci i
kod povreda u nivou vrata mokraćne bešike. Istovremeno sa rektalnim pregledom
prostate procenjuje se tonus analnog sfinktera, i prisustvo i osobine stolice u ampuli
rektuma.
Urin-
Prosečno, zdrava odrasla osoba izluči oko 1200-1500 ml urina tokom 24 h. Ove
vrednosti variraju u zavisnosti od unosa tečnosti, hrane, spoljne i telesne temperature,
fizičkog napora i sl. Oko 80% ove zapremine se izluči tokom dana , a 20% tokom noći.
Pregled sedimenta urina je jedna od osnovnih laboratorijskih metoda u urologiji.
Najbolje je , ako je to moguće , za analizu urina i urinokulture ostaviti srednji mlaz prve
jutarnje mokraće, obzirom da je tada mokraća najkoncentrovanija i dobijaju se
najpouzdaniji rezultati. Golim okom vidi se boja mokraće koja je normalno žuta . Mutan
!17
urin može biti posledica prisustva urinarne infekcije, kristala kamena, spermatozoida,
sluzi i sl. u urinu. Ovim brzim i jednostavnim pregledom se mogu dobiti informacije o :
a) broju leukocita u sedimentu urina - veći broj leukocita u urinu od
nekoliko leukocita po vidnom polju govori u prilog urinarne infekcije.
b) Broj eritrocita u sedimentu urina koji se uzima za gornju granicu, kao i
broj leukocita nije najpreciznije odredjen, tj. različiti autori navode
različite vrednosti, ali svakako da veći broj eritrocita u urinu govori u
prilog eritrociturije tj. mikrohematurije ili makroskopske hematurije.
c) Bakterije ili gljivice- ovom vrstom pregleda, laborant naznači samo da li
postoji veći ili velik broj bakterija ili gljivica u sedimentu urina, ali ne
može da precizira tačno o kojim vrstama bakterija ili gljivica se radi. Sam
ovaj podatak ne mora da znači da se radi o urinarnoj infekciji, jer nekad
bakterije budu rezultat kontaminacije ili neadekvatno datog uzorka urina
za analizu.
d) U sedimentu urina je pod mikroskopom moguće videti i po svom obliku
razlikovati kristale kalkulusa.
e) Nalaz cilindara u urinu takodje se smatra patološkim. Leukocitni,
granulirani, hijalini, epitelni cilindri se vezuju za oboljenja bubrega. Uz
nalaze cilindara u urinu potrebno je detaljno nefrološko ispitivanje.
Pored ovih podataka pregledom urina je moguće dobiti podatke o kiselosti mokraće (pH)
koja u odredjenim situacijama može ići u kisele i u bazne opsege. Udruženo prisustvo
nitrita i proteina govori u prilog urinarne infekcije , mada se izolovana proteinurija
javlja u sklopu drugih bubrežnih oboljenja. Prisustvo glukoze u mokraći označeno
krstićima znači da je premašen bubrežni maksimum za reapsorpciju glukoze u bubrežnim
tubulima, i svakako ukazuje na potrebu provere vrednosti glukoze u krvi. Prisustvo
hemoglobina označeno krstićima se javlja u sklopu bubrežnih oboljenja, prisustva
kamena ili tumora u mokraćnim organima ili u sklopu urinarne infekcije. Specifičnom
težinom urina se može proceniti funkcionalna aktivnost bubrega , a vrednosti veće od
normalnih se sreću kod dijabetesa, hroničnog glomerulonefritisa, nefroskleroze bubrega,
dok se vrednosti niže od normalnih javljaju kod insipidnog dijabetesa, uzimanja velikih
količina vode, smanjenog lučenja antidiuretskog hormona i sl.
!18
Klirens- Klirens neke materije predstavlja zapreminu plazme koja se očisti
od odredjene supstance, u jedinici vremena. Ovaj parametar se upotrebljava za procenu
funkcije bubrega u pogledu sposobnosti izlučivanja produkata metabolizma ili veštački
unetih materija. Najčešće se koriste klirensi kreatinina , uree i inulina.
!19
Spermokultura- predstavlja bakterioloski pregled sperme, koja se zasejava
na odgovarajuće podloge, i nakon nekoliko dana analizira rast bakterijskih kolonija, ako
postoje u spermi.
Tumorski markeri:
a) PSA- Prostata specifični antigen je marker koji nam pomaže u
otkrivanju karcinoma prostate. Po svojoj biohemijskoj strukturi, to je glikoprotein koga u
normalnim uslovima stvaraju površinske ćelije žlezdanih meškova i izvodnih kanalića
prostate. Normalne vrednosti ovog markera zavise od godina, ali generalno gledano
smatra se da je PSA manji od 4 ng/ml normalna vrednost, mada je ta granica za starosnu
dob do 50 godina niža, i iznosi 2,5 ng/ml. Ovo ne treba da zavara pacijente, jer i u ovoj
granici postoji 25% karcinoma prostate, iako je PSA manji od 4. Sa druge strane postoje
stanja kao što je prostatitis, stanje nakon digitorektalnog pregleda ili masaže prostate,
plasiranje katetera ili izvodjenje transrektalnog ultrazvuka sa ili bez biopsije prostate koja
prolazno povećavaju vrednosti PSA, tako da se mogu javiti vrednosti preko 4 ng/ml a da
se ne radi o karcinomu. Nekada je PSA povećan samo zbog velike mase prostate. Ipak,
ovakvu dilemu može da razreši jedino urolog, ceneći pored nalaza PSA palpatorni
digitorektalni nalaz na prostati i transrektalni ultrazvuk. Kod bilo koje dileme ili sumnje,
a u odsustvu akutne infekcije prostate radi se biopsija. Dodatni parametar tj. faktor za
procenu rizika pojave karcinoma prostate je odnos slobodnog i vezanog PSA takozvani f/
t PSA čije normalne vrednosti su veće od 14%. Redovnim kontrolama urolog može da
proceni i godišnje uvećanje PSA, gustinu PSA i druge parametre. Pomoću PSA se prati i
stanje nakon radikalne operacije ili zračne terapije ili drugih modaliteta lečenja kod
karcinoma prostate, za koje važe druge granične vrednosti normalnog nalaza..
b) AFP (alfa feto protein), BHCG (beta humani horionski
gonadotropin) spadaju u grupu tumorskih markera za otkrivanje i praćenje terapije
tumora testisa. I ovi markeri nisu idealni markeri, tako da vrednosti markera unutar
normalnih granica ne isključuju postojanje tumora testisa. I ovde urolog ceneći klinički
nalaz, laboratorijske analize i dijagnostičke metode procenjuje da li se radi o tumoru
testisa ili ne. Povišene vrednosti AFP se nikada ne sreću kod seminomskih tumora, dok
je povišena vrednost ovog markera registrovana kod 50-70% neseminomskih tumora.
BHCG nikad a ne nalazi kod normalnog, zdravog muškarca, a povišen je kod 15-tak
procenata seminomskih i do 60% neseminosmkih tumora.
Pored ovih markera, za praćenje i dijagnostiku tumora testisa, koriste se i sledeći
parametri: GGT (gama glutamin transpeptidaza), PLAP ( placentalna alkalna fosfataza),
LDH (laktat dehidrogenaza), NSE ( neuron specifična enolaza) i drugi.
!20
Citološki pregled mokraće- je analiza urina na prisustvo atipičnih ili
malignih ćelija prelaznog epitela (TCC). Negativan nalaz ne isključuje postojanje tumora,
a ovom metodom se ne može lokalizovati mesto tumora u kanalnom sistemu, niti njegov
pravi maligni potencijal.
!21
tečnosti izmedju ovojnica testisa (hidrocela, hematocela), izmeriti dimenzije glave i
drugih delova epididimisa , izmeriti dimenzije vena pampiniformnog spleta testisa u
sklopu procene indikacija za operaciju varikocele i sl. Moguće je da se utvrdi postojanje i
izmere dimenzije cističnih promena na epididimisu.
Ultrazvuk se primenjuje u proceni dimenzija plaka tj. pločica i tvrdina koje se mogu
napipati ispod kože penisa, a Doppler pregledom se procenjuje stanje cirkulacije u
penisu, u sklopu pregleda kod problema sa potencijom.
(
Slika br. 2- Cistoskop
!22
7) IVU (Intravenska urografija)- predstavlja radiografsko snimanje kanalnog
mokraćnog sistema uz pomoć kontrasta, u odredjenom vremenskom roku :
Snimkom se prikazuju bubrežne šupljine , mokraćovodi i mokraćna bešike. Pored
funkcionalne aktivnosti bubrega, tj. vremena i obima lučenja kontrastnog sredstva,
ovom metodom se mogu videti : hidronefroza, kamen u urinarnom sistemu, tumori
bubrežnih šupljina, mokraćovoda ili mokraćne bešike, suženja mokraćovoda,
divertikulum mokraćne bešike, udvojenost kanalnog sistema mokraćovoda i slične
urodjene anomalije i sl. Pregled je indikovan i kod prisustva krvi u mokraći, u toku
traženja uzroka ove pojave. Ako pacijent daje podatak o alergijama, postoji posebna
antialergijska priprema pre izvodjenja IVU. Pregled se sme raditi samo ako je
bubrežna funkcija očuvana.
8) Urodinamska ispitivanja
Urodinamska ispitivanja su postala važan deo dijagnostike pacijenata koji imaju tegobe
vezane za mokrenje kao što su mokrenje uz napor, nekontrolisano mokrenje, neuropatska
oboljenja, iritativne tegobe, nevoljno oticanje urina i dr... Ovim ispitivanjima se ,
izmedju ostalog, mogu razlikovati pacijenti koji bi imali koristi od operacije prostate
odnosno rešavanje opstrukcije od onih čije tegobe sa mokrenjem su uzrokovane
bolestima mišića ili inervacije mokraćne bešike, a koji imaju slične tegobe. Urodinamska
ispitivanja počinju nakon adekvatnog razgovora sa pacijentom i vodjenja tzv. „dnevnika
mokrenja“. U okviru urodinamskih ispitivanja postoje brojne podgrupe kao što su:
„uroflow“- merenja vezana za karakteristike protoka mokraće (slika br. 3 ) , cistometrija i
profilometrija – merenje pritiska u mokraćnoj cevi, sfinkternom mehanizmu, pritiska
mišića ( detrusora) bešike i dr. Za adekvatno izvodjenje i tumačenje nalaza urodinamskog
ispitivanja osim za ispitivanje protoka („uroflow“) potrebno je da pacijent ima sterilnu
urinoklulturu i da je pre pregleda imao stolicu. Pregled nije bolan.
! !
!23
praćenje lečenja tumora, ali se ovim pregledima u presecima od 5 mm i tanjim
mogu videti i urodjene anomalije urogenitalnog sistema, kalkuloza, hidronefroza,
ciste, limfni čvorovi , metastaze u jetri, plućima, i sl. MSCT pregledom se
istovremeno može uraditi i IVU ako za tim ima potrebe. Pregled se može vršiti sa i
bez kontrasta.
NADBUBREŽNE ŽLEZDE
!24
Slika br. – 4- Položaj i izgled nadbubrežnih žlezda
BOLESTI BUBREGA
!25
kapsula. Bubrežni parenhim je sastavljen od srži ( medulla) i kore (cortex). Osnovna
funkcionalan jedinica bubrega je nefron. U svakom zdravom bubregu ima oko milion
nefrona. Bubreg je vaskularizovan najčešće sa po jednom bubrežnom arterijom i venom,
ali postoje i urodjene varijacije broja i položaja bubrežnih krvnih sudova. Bubreg je
organ koji složenim procesima stvara mokraću, kojom se izlučuju nepotrebne i štetne
materije koje su produkti metabolizma. Kao krajnji produkti metablozma organskih
materija u organizmu, mokraćom se izlučuju urea i mokraćna kiselina. Bubrezi imaju
značajnu ulogu u održavanju zapremine telesnih tečnosti i koncentracije pojedinih
elektrolita (natrijuma, kalijuma, kalcijuma, fosfata) kao i u održavanju kiselosti (pH
vrednosti) telečnih tečnosti . Preko sistma renin-angiotenzin-aldosteron bubrezi imaju
značajnu ulogu u procesu regulacije krvnog pritiska. U bubrezima se stvaraju
eritropoetin i prostaglandini, a zanačajnu ulogu ima u metabolizmu vitamina D. Svakog
minuta kroz bubrege prodje oko 1 litar krvi, i stvori se oko 1 ml definitivne mokraće.
Dnevno bubrezi stvore oko 180 litara primarne mokraće, koja dalje u cevčicama
(tubulima) bubrega podleže složenim procesima da bi se na kraju dobila definitivna
mokraća, koja se dalje kanalnim sistemom evakuiše iz bubrega.
Zapaljenja bubrega:
Akutno zapaljenje bubrega ( Pyelonephritis acuta)- najčešće nastaje prodorom
bakterija iz donjeg urinarnog trakta , a najčešći uzročnici su Ešerihija koli, Klebsijela,
Proteus, Pseudomonas i dr. Postoje i drugi putevi širenja bakterija do bubrega.
Akutni pijelonefritis počinje naglo, bolom u slabini praćenim povišenom telesnom
temperaturom, malaksalošću, drhtavicom. Lupkanje šakom u predelu slabine (sukusija)
je veoma bolna. U krvnoj slici se vidi ubrzana sedimentacija, povećan broj leukocita, a u
mokraći nalaz odgovara urinarnoj infekciji. Ponekad se javlja i krv u urinu, uz prateće
simptome urinarne infekcije. Ovo stanje zahteva bolničko lečenje, uz primenu
antibiotika, lekova za suzbijanje povišene telesne temperature, bolova i nadoknadu
tečnosti.
Hronično zapaljenje bubrega ( Pyelonephritis chronica) – spada u grupu tzv.
tubulointersticijalnih oboljenja , kod kojih se bakterijska infekcija najčešće nadovezuje na
urinarnu opstrukciju ili neku od anomalija urinarnog trakta ( npr. vezikoureteralni refluks-
tj. vraćanje mokraće iz m. bešike na gore kroz mokraćovode) , što sve rezultuje
stvaranjem malih, skvrčenih, ožiljno promenjenih bubrega. Sam početak bolesti je lagan,
nekad i neprimetan. Pacijenti ponekad od ranije znaju za udružene bolesti urinarnog
sistema, ili češće urinarne infekcije. Poneko se žali na nejasne , tupe, povremene bolove u
slabinama, povišen krvni pritisak i sl. U fazama aktivne urinarne infekcije , u mokraći se
registruje nalaz karakterističan za urinarnu infekciju. Bolest lagano napreduje i može
dovesti i do izraženijeg stepena bubrežne slabosti ( bubrežne insuficijencije). Lečenje je
usmereno na sprečavanje pojave recidiva urinarne infekcije, prevenciju stvaranja kamena
u mokraćnim putevima, lečenje povišenog krvnog pritiska i sl.
Pyonephrosis- označava prisustvo gnoja u bubrežnim šupljinama koje dovodi do
destrukcije bubrežnog tkiva i gubitka bubrežne funkcije. Nastaje najčešće kao posledica
zapaljenja na terenu: kalkuloze u bubregu i njegovim šupljinama , zastoja oticanja urina,
!26
tuberkuloze bubrega i sl. Pacijenti se obično žale na povećanu telesnu temperaturu i bol
u slabini. Lečenje obuhvata primenu antibiotika , obezbedjivanje nesmetanog odvodjenja
urina ako je to moguće, ili hirurgiju.
Povrede bubrega:
Bubreg je nejčešće povredjivani organ genitourinarnog sistema. Povrede bubrega
mogu biti zadobijene dejstvom tupe sile ili oštrog predmeta. Kao i svaki drugi organ,
bubreg može biti povredjen izolovano, samostalno, ili u sklopu povreda drugih organa.
Povrede zadobijene tupm silom se najčešće javljaju kao posledica povredjivanja u
saobraćajnom traumatizmu, pada sa visine, sportskih povreda, tuča i sl. Bubreg može biti
povredjen i vatrenim ili hladnim oružjem. Povrede zadobijene tupom silom, koje ne
ugrožavaju vitalne funkcije , obično ne zahtevaju invazivno, hirurško lečenje, već je
dovoljno praćenje pacijenta. S druge strane, postoje povrede visokog stepena koje
ugrožavaju život pacijenta , najčešće zbog brzog gubitka krvi. U proceni težine povrede,
pored razgovora sa povredjenim, opšteg stanja i pregleda pacijenta , od koristi mogu biti
pregled mokraće, ultrazvuk trbuha i male karlice, kontrastni snimak ( IVU, angiografija),
skener i sl.
Ciste:
Ciste predstavljaju najčešće pravilne loptaste, strukture sa tankom opnom
ispunjenom tečnošću. Mogu se javiti i na drugim organima, i najčešće su benigne,
dobroćudne prirode. Odredjene anomalije u toku razvoja bubrega ili zapušenje sitnih,
bubrežnih kanalića mogu da rezultuju stvaranjem cističnih promena u bubrezima.
Najčešće se javljaju jednostavne ciste ( Cystis simplex, lat.), koje predstavljaju
dobroćudne promene, koje tokom vremena obično lagano rastu. Unutrašnjost im je
ispunjena bistrom tečnošću. Uglavnom ne zahtevaju lečenje, osim ako nisu izuzetno
velikih dimenzija da pritiskaju okolne strukture ili su uzrok bola, ili ako dodje do
infekcije, povrede ili krvarenja u cistu. Najčešće se otkrivaju tokom rutinskih
ultrazvučnih pregleda, a mogu se videti i kontrasnim snimkom- intravenskom
urografijom (IVU), skenerom i sl. Ciste na bubrezima se mogu javiti i u sklopu naslednih,
genetski indukovanih bolesti i sindroma kao što su policistična bolest bubrega, tuberozna
skleroza, Von Hippel Lindau sindrom i sl.
Postoji i posebna forma tzv. cistadenokarcinoma bubrega, tj. karcinoma koji se razvija u
cisti, ograničen njenim zidom.
Tumori bubrega:
Tumori bubrega se nešto češće javljaju kod muškaraca nakon 60-te godine života.
Najčešći tumor bubrega je tumor bubrežnih ćelija, tzv. RCC ( renal cell carcinoma, eng).
Poznato je da su faktori rizika za nastanak karcinoma bubrega pušenje, gojaznost i
dugotrajna upotreba nekih lekova protiv visokog krvnog pritiska.
Danas se više od polovine tumora bubrega otkriva slučajno, najčešće ultrazvučnim
pregledom trbuha na rutinskim pregledima ili tokom kontrolisanja zbog drugih bolesti.
Danas se retko sreće trijada simptoma kao što su: krv u mokraći, slabinski bol i tumor
!27
koji se pipa u trbuhu, ali se znatno češće javljaju tzv. paraneoplastični simptomi i znaci:
gubitak telesne mase, malaksalost, anemija, povišenje vrednosti krvnog pritiska, ubrzana
sedimentacija. Zbog toga što bolest dugo može da bude bez izraženijih tegoba, kod jedne
četvrtine pacijenata u momentu otkrivanja tumora već postoje metastaze. U
dijagnostikovanju i proceni rasta tumora bubrega, pored ultrazvuka se koristi i nalaz
skenera (CT, MSCT) ponekad intravenske urografije (IVU), renovazografije i dr. U
zavisnosti od veličine i položaja tumora, proširenosti bolesti , opšteg stanja, stanja drugog
bubrega i sl, u dogovoru sa pacijentom, urolog se odlučuje za sledeće vidove lečenja
tumora bubrega: uklanjanje celog bubrega sa omotačima sa ili bez i nadbubrežne žlezde ,
odstranjivanje dela bubrega sa tumorom, embolizacija krvnih sudova bubrega ili neki od
alternativnih metoda (krioablacija, radiofrekventna ablacija i sl). Operacija bubrega može
biti izvedena na „klasičan način“, ili laparoskopski. Nakon odstranjenja bubrega ili
njegovog dela i pregleda patologa, donosi se zaključak o eventualnom nastavku terapije
imunohemioterapijskim sredstvima, ili drugim sredstvima. Tumori bubrega mogu da
daju metastaze u pluća, kosti, mozak , jetru, nadbubreg i sl. Nakon operacije , potrebne su
striktne lekarske kontrole zbog praćenja stanja pacijenta.
Kamen u bubregu:
Postoji više podela kalkulusa (kamenja, konkremenata) u urinarnim putevima. Jedna
od njih je podela po hemijskom sastavu na kalcijumske i nekalcijumske konkremente.
Nekalcijumski kalkulusi mogu nastati na terenu infekcije, ili su cistinski, mokraćne
kiseline ili uratni. Najčešće se po hemijskom sastavu sreću kalkulusi sačinjeni od soli
kalcijuma sa fosfatima i oksalatima, kamenje sastavljeno od soli mokraćne kiseline,
struvita, cistina i sl. Postoje brojne hipoteze o tome zašto i kada nastaje kalkuloza u
urinarnom traktu. Zna se da pojačana mobilizacija i izlučivanje kalcijuma, bolesti creva,
giht, dugotrajna nepokretnost, porodična sklonost i oboljenja, promene kiselosti i sastava
mokraće, odredjeni deformiteti u urinarnom sistemu, infekcije , veliki unos oksalata i
brojna druga stanja mogu uzrokovati stvaranje kamena u mokraćnom sistemu. Ako se ne
deluje direktno na uzročnika zbog koga je kamen nastao, moguća je nova pojava i nakon
prvobitne eliminacije kalkulusa. Postoje brojni faktori rizika za ponavljano stvaranje
kamena u mokraćnim putevima, kao što su: pojava kalkuloze pre 25-te godine života,
prisustvo „brushita“ u sastavu kamena, samo jedan funkcionalan bubreg, poremećaji rada
paratireoidne žlezde, familijarna pojava kalkuloze, Kronova bolest, operacije na tankim
crevima, metabolički poremećaji, suženje na mestu spoja bubrežne karlice i uretera i
ostala suženja u urinarnim putevima, vezikoureteralni refluks, upotreba nekih lekova i
brojno, brojni drugi uzroci.
Kamen u bubregu se otkriva ili slučajno, tokom rutinske ultrazvučne dijagnostike
zbog nekog drugog zdravstvenog problema, ili češće nakon epizode bolova u slabini, koji
se ponekad mogu širiti i put napred, ka unutrašnjoj strani butine i genitalijama, u slučaju
da kamen krene ka mokraćovodu ili se zaglavi u njemu. Ovaj jak bol koji se javlja zbog
pokretanja kamena i / ili opstrukcije toka mokraće , i koji izaziva grčenje glatkih mišića
u zidu mokraćnih puteva se naziva bubrežna kolika. Pored bola se ponekad može javiti i
krvava mokraća, povišena telesna temperatura, muka, nagon na povraćanje,
!28
uznemirenost, znaci urinarne infekcije. Ponekad i izuzetno veliki „odlivni“ kameni mogu
dugo vremena da rastu bez značajnijih simptoma, i da polako dovedu do potpunog
uništenja funkcije bubrega. Nakon sumnje na postojanje kamena u šupljinama bubrega,
standardna dijagnostika obuhvata analizu krvne slike, uree i kreatinina, urina, ultrazvučni
pregled trbuha i male karlice, nativni radiografski snimak urotrakta, a po potrebi se
dijagnostika dopunjuje intravenskom urografijom, ponekad skenerom i sl. Postoje
kalkulusi koji se ne mogu videti na običnom, nativnom snimku urotrakta ( uratni, matriks,
ksantinski). Ponekad je potrebno detaljno metaboličko i hormonalno ispitivanje,
pogotovu kod ponavljanih ili obostranih kalkuloza . Na osnovu sprovedene dijagnostike,
a uz dogovor sa pacijentom postoji više modaliteta lečenja:
- Praćenje uz povećan unos tečnosti kada očekujemo da kalkulus manjih dimenzija
najčešće do 5 mm može biti spontano izbačen.
- ESWL (Extracorporal shock way lithotripsy, eng) (slika br. 5 ). Razbijanje kamena
udarnim talasima može biti metoda izbora za usitnjavanje kamena u bubrežnim
šupljinama osim u čašicama za donji pol, manjih dimenzija najčešće do 2,5 cm, uz
procenu da ne postoje smetnje da se izmokre fragmenti razbijenog kamena. Ova metoda
može biti samostalno primenjena ili u kombinaciji sa drugim tehnikama. Ponekad je
potrebno više seansi da bi se postiglo usitnjavanje kamena do manjih fragmenata koji se
mogu izmokriti.
! !
!29
!
!30
4) Medjusobnom odnosu- kada dolazi do medjusobnog srašćivanja oba
bubrega u različitim položajima. Najčešća forma ove anomalije je
potkovičasti bubreg ( ren arcuatus, lat.) (slika br. 7 ) . Najčešće dolazi do
spajanja donjih polova bubrega fibroznim mostom. Ako nema komplikacija
ova anomalija ne zahteva lečenje.
!
Slika br. 7 - Potkovičasti bubreg
!31
Suženja bubrežne arterije nastala zbog ateroskleroze ili fibromuskularne displazije u
velikom procentu izazivaju povećanje vrednosti krvnog pritiska, ponekad i odredjene
metaboličke poremećaje.
Tromb u krvnim sudovima bubrega moze nastati zbog povrede, poremecaja
koagulacije, pritiska na bubreznu venu i sl, a može biti uzrok bola u slabini, krvi u
mokraći, popuštana bubržne funkcije, porasta temperature i dr.
!32
Transplantacija bubrega
Transplantacija bubrega je danas jedna od najuspešnijih transplantacija organa u
humanoj populaciji . Indikacija za transplantaciju bubrega je stanje krajnje i izražene
hronične bubrežne slabosti (insuficijencije) do koje mogu dovesti različite bolesti
bubrega. Najčešće su pacijenti zbog bubrežne slabosti neko vreme proveli na dijalizi.
Transplantacija bubrega je metoda koja pacijentima omogućava značajno kvalitetniji
život, a posmatrano na duži niz godina ova metoda donosi uštedu zdravstvenim
fondovima, u odnosu na hemodijalizu. Najčešće se bubreg transplantira mladjim
osobama – recipijentima , a davaoc (donor) je u našoj zemlji najčešće blizak srodnik,
obično neko od roditelja ili braće i sestara. U razvijenim zapadnim zemljama postoji
organizovan sistem kadaverične transplantacije, zbog čega mnoge pogotovo mladje osobe
mogu pravovremeno da dobiju novi bubreg a sa njim i novi kvalitet života. U našoj
zemlji je u toku priprema zakonskih regulativa o kadaveričnoj tranplantaciji. Do tog
momenta, kod nas se najčešće rade transplantacije bubrega od živih davaoca.
U pripremi para primaoc-davaoc bubrega je uključen čitav lekarski tim: nefrolog,
urolog, vaskularni hirurg, anesteziolog, transfuziolog, imunolog a po potrebi i lekari
drugih specijalnosti. Tokom preoperativne pripreme odabira se dobrovoljni davaoc
(donor) bubrega koji mora da ima visok stepen imunološke podudarnosti sa primaocem,
kako bi se smanjila šansa za kasnije odbacivanje bubrega. Davaoc organa mora da bude
dobrog zdravstvenog stanja i nakon detaljne zdravstvene kontrole konzilijarno se donosi
odluka i saglasnost za transplantaciju. Donatorstvom tj. davanjem bubrega za
transplantaciju se ne sme ugroziti zdravlje davaoca. Nakon vadjenja bubrega i
postoperativnog oporavka , davaoc koji ostaje sa jednim svojm bubregom nastavlja
normalno da živi, bez ikakvih ograničenja. Sa druge strane, primaoc oseća korist od
presadjenog bubrega vrlo brzo- kada prestanu potrebe za čestim, dugotrajnim i sa
komplikacijama skopčanim dijalizama, a transplantirani bubreg počne da funkcioniše.
Bubreg se primaocu presadjuje u nivou iznad prepone ( slika br.8.), a oboleli,
nefunkcionalni bubrezi mogu ostati na svom mestu, ili se u sklopu pretransplantacione
obrade operativno uklanjaju.
!
!33
Slika br. 8. – Mesto transplantiranog bubrega kod primaoca
Bubrežna karlica , male i velike čašice ( lat. pelvis renis s. pyelon, calices minores et
mjores) (slika br. 9 ) . su tri šuplje strukture čija je uloga da transportuju urin iz bubrega
do mokraćovoda.
Male čašice ( lat. Calices minores) su kupasta šuplje formacije, koje unutar bubrega
prve prihvataju mokraću, i transportuju dalje u velike čašice. Malih čašica ima obično
8-10, a rasporedjene su u tri grupe.
Na mestu spajanja 3-4 malih čašica formiraju se velike čašice (Calices majores), kojih
ima najčešće tri. One dalje prosledjuju mokraću u bubrežnu karlicu.
!34
(
Slika br. 9 .- Prikaz bubrežne karlice , malih i velikih čašica na modelu bubrega
Bubrežna karlica ( lat. Pyelon, pelvis renis) ima oblik levka, koji se sužava i uliva u
mokraćovod (ureter). Na tom mestu moguća su urodjena suženja, ili spoljni pritisak od
strane krvnih sudova koji dovode do otežanog proticanja mokraće kroz ovaj deo, i
posledičnog proširivanja bubrežnih šupljina (hidronefroze).
Mokraćovod ( lat. ureter)- je cevasti organ, dužine oko 25-30 cm, koji spaja
bubrežnu karlicu i mokraćnu bešiku (slika br. 10) . Uloga uretera je sprovodjenje
mokraće izmedju ova dva organa. Ureter ima tri prirodna suženja koja su najčešće mesta
na kojima se sitniji kamenčići mogu zaglaviti, a to su: mesto spoja bubrežne karlice i
uretera (tzv. pijeloureterični vrat), mesto ukrštanja sa ilijačnim krvnim sudovima, i deo
uretera koji prolazi koso kroz zid mokraćne bešike što je ujedno i najuže mesto .
Unutrašnju površinu mokraćovoda čine ćelije istog tipa kao i mokraćne bešike, pijelona i
čašica ( prelazni epitel ), tako da se kod pojave tumora u ureteru, on može javiti i na
mokraćnoj bešici, i obrnuto.
!35
(
Slika br. 10. - Položaj uretera (mokraćovoda) u odnosu na ostale mokraćne organe
!36
Za maligne tumore tj. karcinome prelaznog epitela je karakteristična pojava krvi u
mokraći koju ne prati bol, peckanje niti druge tegobe. To je tzv. „bezbolna hematurija“
zbog koje se uvek mora javiti urologu radi razjašnjenja njene prirode. Ako dodje do
zgrušavanja krvi u mokraćovodu, i zastoja oticanja mokraće, moguće je da se naknadno
jave bolovi u slabini. Ovu vrstu tumora, kao i sve ostale , mogu a ne moraju da prate i
neke opšte tegobe: malaksalost, gupitak telesne mase i apetita, ponekad tumor može biti
udružen i sa kalkulozom i infekcjom, koje mogu u prvom momentu da maskiraju pravi
uzrok tegoba.
Za dijagnozu je potrebno uraditi analizu sedimenta urina, u kojoj se najčešće vidi
povećan broj eritrocita, intravensku urografiju (IVU), ukoliko za to nema posebnih
zabrana. Ponekad je potreban i poseban pregled urina na maligne ćelije tzv „ citologija
urina“. Intravenskom urografijom se pored lokalizacije tumora, analiziraju i funkcionalne
sposobnosti oba bubrega, kao i stanje suprotne, zdrave strane i mokraćne bešike. Zbog
velikog procenta (oko 30%) pojave tumora i u mokraćnoj bešici, najčešće se pregled
komletira i cistoskopijom. U redjim slučajevima je potrebna posebna vrsta kontrastnog
snimanja mokraćovoda tzv. „anterogradna „ ili „ retrogradna“ urografija, ili CT pregled.
Najčešća metoda lečenja je operacija- Nefroureterektomija, odnosno uklanjanje
bubrega, mokraćnog kanala i njegovog dela koji ulazi u mokraćnu bešiku. U posebnim
slučajevima moguće je uraditi i neku od poštednih operacija, kako bi se očuvala funkcija
bubrega. Ovaj vid hirurgije je najčešće vezan za postojanje obostranih tumora ili
prisustvo samo jednog bubrega čiji je mokraćovod zahvaćen tumorom. U svakom
slučaju, uz razgovor sa pacijentom i pružanje adekvatnih informacija o mogućnostima
lečenja postiže se zajednički dogovor o vrsti zahvata. Nakon histopatološkog pregleda
odstranjenog organa moguća je i hemioterapija nakon operacije.
Kamen- Uzroci i vrste kalkulusa koji se mogu naći u mokraćovodu ( ureteru) su slični
uzrocima nastanka i vrstama kalkulusa u bubregu (vidi napred), s tom razlikom što
kamen u ureteru može nastati primarno- tj inicijalno baš u ureteru, ili sekundarno, kada
migrira na dole iz čašica ili karlice bubrega. Kada kamen „krene“ iz bubrega da se spušta
naniže ka mokraćnoj bešici , postoje tri mesta na kojima može da zastane (slika br. 11 ) .
To su mesta na kojima je mokraćovod prirodno, normalno užeg lumena: mesto na kome
se spaja bubrežna karlica sa ureterom (tzv. pijeloureterični vrat), na mestu ukrštanja
uretera sa ilijačnim krvnim sudovima, ili na mestu ulaska u mokraćnu bešiku. Pored
ovoga, u mokraćovodu mogu biti i različita druga „patološka“ suženja koja mogu biti
uzrok stvaranja kamena, ili njegovog zaustavljanja ispred te prepreke. Mogućnost
spontanog prolaska kamena kroz ureter i nejgovog izmokravanja zavisi od više faktora:
veličine i oblika kamena, dimenzija suženja u ureteru, funkcionalnog stanja bubrega sa te
strane i dr. Smatra se da se oko 90% kamenčića veličine do 4 mm i 50% konkremenata
do 6 mm mogu spontano izmokriti.
!37
!
Slika br. 11. - Mesta prirodnog suženja uretera (mokraćovoda) na kojima može doći do
zastajanja kamena
Glavni simptomi kamena u ureteru su: oštar bol koji se javlja u slabini i propagira put
napred, ka unutrašnoj strani butine i testisu, mokraća može biti crveno prebojena zbog
prisustva krvi u njoj. Ako se kamen nalazi pred ulaskom u mokraćnu bešiku onda se
mogu javiti i iritativni simptomi slični zapaljenju bešike kao što su učestalije i bolno
mokrenje. U slučaju postojanja urinarne infekcije udružene sa kalkulozom javljaju se
znaci tipični za urinarnu infekciju, a moguća je i visoka temperatura, sa bolovima u
slabini kada nastane pijelonefritis .
Za potvrdu dijagnostike i dalje lečenje potrebno je uraditi analizu urina, krvne slike i
osnovnih biohemisjkih paramatra kako bi se procenio stepen infekcije i bubrežna
funkcija. Veliki broj kalkulusa u ureteru se može videti običnim „nativnim“ snimkom
urotrakta. Postoje neke vrste konkremenata koje se ne vide ovim snimkom ( cistinski,
uratni i matriks kalklusi), ali se oni vide na intravenskoj urografiji (IVU)- snimanjem
mokraćnog kanalnog sistema sa kontrastom. Ovim sinimanjem se mogu dobiti podaci i o
bubrežnoj funkciji , odsustvu rada bubrega ili postojanju proširenja mokraćovoda i
bubrežnih šupljina iznad mesta opstrukcije kamenom. U slučaju da se ne prikazuje
lučenje kontrasta sa jedne strane, najčešće se rade dodatne radiološke pretrage:
retrogradna ili anterogradna kontrastna snimanja mokraćnog kanalnog sistema.
Ultrazvučno se može videti proširenje bubrežnih šupljina ( hidronefroza) kao posledica
zastoja mokraće izazvanog opstrukcijom oticanja urina na mestu na kom se kamen
zaglavio. Moguće je ponekad videti proširenje početnog dela uretera ili eventualno
kamen neposredno na ulasku u mokraćnu bešiku. Kamen u urinarnom traktu se može
videti i sofisticiranijim dijagnostičkim metodama kao što je skener, ali se on redje
upotrebljava u rutinskoj dijagnostici kalkuloze.
Pored forsiranja stvranja mokraće povećanim unosom tečnosti, davanja lekova protiv
bolova i infekcije, ako postoji, lekova koji mogu proširiti donji deo mokraćovoda i
!38
doprineti spontanom izmokravanju kamena, postoje i druge metode lečenja, u slučaju da
se proceni da spontano izmokravanje nije moguće, ili su već nastale značajnije
komplikacije. U zavisnosti od svog položaja, veličine, sastava i funkcionalnog stanja
bubrega kamen u ureteru može biti odstranjen:
- ESWL tretmanom ( razbijanjem kamena udarnim talasima, bez hirurgije), u jednoj ili
više seansi.
- Ureterorenoskopski ( „Litoklast“)- kada se tankim metalnim instrumentom sa optikom ,
u opštoj anesteziji ulazi kroz mokraćnu cev, bešiku do kamena u ureteru gde se
specijalnim omčicama, ultrazvukom ili laserom zdrobi kamen do sitnih fragmenata koji
se spontano mogu izmokriti,
- Otvorena hirurška tehnika ( ureterolitotomija)
- Laparoskopske tehnike.
Ako se ne očekuje mogucnost spontanog izbacivanja kamena, treba pristupiti
aktivnom lečenju, još dok ne nastanu komplikacije u smislu ureterohidronefroze,
stvaranja infekcije- pionefrosa, čak propadanja bubrega, ili stvaranja planocelularnog
karcinoma mokraćovoda na mestu gde dolazi do iritacije kamenom.
Mokraćna bešika ( lat. vesica urinaria)- je šuplji mišićno-sluzokožni organ koji služi
kao rezervoar za mokraću, izmedju dva pražnjenja. Kada je puna ima loptast izgled.
Mokraćna bešika se nalazi u maloj karlici iznad prostate, a ispred rektuma, odnosno
materice kod žena. Njen zadnje gornji zid je pokriven trbušnom maramicom. Urin
putujući kroz uretere (mokraćovode) ulazi u mokraćnu bešiku kroz dva mala otvora
mokraćovoda - tj. kroz orificijume, koji ujedno čine temena trigonuma (trougla) bešike.
Postoji složeni sistem mišićnih receptora u bešici, kružnih mišića (sfinktera), nervnih
!39
vlakana, kičmene moždine i mozga koji učestvuje u mehanizmu kontrolisanja akta
mokrenja, i sprečavanja nevoljnog gubitka mokraće.
- Povrede- Povrede mokraćne bešike mogu biti izolovane, ili udružene u sklopu
povreda sa drugim organima. Povrede mogu nastati dejstvom tupe ili oštre sile.
Pored saobraćajnog traumatizma, bešika, naročito ako je bila puna u momentu
povredjivanja , može biti povredjena zajedno sa traumama male karlice, vatrenim
oružjem, ubodom nožem. Najčešće, u zavisnosti od mehanizma povredjivanja
povrede bešike se manifestuju pojavom krvi u mokraći, ili nemogućnošću
mokrenja, bolom u predelu projekcije bešike, u donjem delu trbuha i sl.
!40
Cistografija- snimak bešike sa kontrastom je najjednostavnija i najbolja
dijagnostička metoda. Pored nje za orijentaciju se mogu koristiti i ultrazvuk ili
pregled skenerom. U zavisnosti od toga da li je povredjen deo bešike koji pokriva
i trbušne maramica, ili ne zavisi i pristup lečenju. Modaliteti lečenja se kreću od
praćenja, obezbedjivanja nesmetanog oticanja urina do operacija kada se mesto
povrede ušiva.
!41
1) Direktno izvodjenje uretera (mokraćovoda) na kožu, nakon čega se urin odvodi
preko ovog vida urostome u kesu na trbuhu.
2) Usadjivanjem uretera u deo creva, koji kao cev služi za izvodjenje urina na kožu
trbušnog zida. I ovom metodom se formira urostoma preko koje urin otiče u kesu
na trbušnom zidu.
3) Najkomforniji metod za odvodjenje urina je kada se nakon vadjenja bešike
formira nova bešika ( „neobešika, pauč“ – eng. neovesica, pouch) od dela creva.
Postoji više vrasta ovakvih hirurških tehnika, ali se sve one jednim imenom zovu
ortotopne derivacije. Iako ova operacija zahteva veliku sposobnost i obučenost
urologa za izvodjenje, saradnju pacijenata nakon operacije, i spada medju
najveće operacije u hirurgiji ona daje ujedno i najbolje rezultate, kao i najveći
komfor pacijentu. Nakon ove operacije i postoperativnog toka, uz savete o
mokrenju, pacijent mokri „normalnim putem“ kroz mokraćni kanal. Ne postoje
urostome, već mokraća iz bubrega kroz uretere dolazi u novoformirano bešiku od
creva, i dalje iz nje kroz mokraćni kanal napolje. Za potpunu kontrolu akta
mokrenja nakon ove operacije je potrebno strpljenje i vežba. Obavezne su i
redovne kontrole nakon operacije zbog mogućih komplikacija u vidu infekcije,
stvaranja kamena u novoformiranoj „bešici“ , praćenja kontrole akta mokrenja,
elektrolitnog disbalansa , zaostajanja urina u pauču i dr...
Nakon zračenja se mogu javiti znaci postiradijacionog cistitisa tj. tegoba sličnih kao kod
urinarne infekcije- učestalih nagona na mokrenje manjih količina sukrvičavog urina uz
peckanje i bolove , ili tegoba od strane iritacije završnog dela creva u smislu postojanja
učestačijih tečnih stolica.
!42
kamena ali i stanje sluznice mokraćne beđike, prostatični lobusi eventualna suženja
mokraćne cevi i sl.
Ako je kamen u mokraćnoj bešici veličine do 2,5-3 cm, moguće je da se istim putem
kao pri cistoskopiji udje u mokraćnu bešiku i kamen zdrobi, tj. usitni a njegovi fragmenti
isperu i uklone iz bešike. Ova metoda se naziva cistolitotripsija i može se uraditi u
ambulantnim uslovima ili spinalnoj anesteziji. Veći kalkulusi, nepodobni za drobljenje
litotriptorom ili stanja u kojima se udruženo rešavaju divertikulum mokraćne bešike ili
izrazito velika prostata se mogu rešiti u jednom aktu, operativno- cistolitotomijom.
!43
Urgentna inkontinencije (Urge incontinence, eng)- je oblik inkontinencije kod koga
pacijent naglo, od jednom oseća neizdrživ, urgentan, jak nagon na mokrenje koji ne
može voljno da suzbije, i nakon čega dolazi do nevoljnog gubitka mokraće. Kod ove
vrste inkontinencije, bešika postaje preterano osetljiva i na manju količinu uskaldištene
mokraće, i kontrahuje se kako bi je izbacila napolje. Ove kontrakcije su snažne i
iznenadne i ne mogu se voljno odgoditi. Osnova za ovakvo stanje je prenadražljivost
mišića bešičnog zida- tzv. hiperaktivnost detrusora bešike.
Izvodi se slična baterija testova, ispitivanja i pregleda kao i kod stres inkontinencije
( anameza, pregled, analize urina, urinokulture, ultrazvuk, urodinamska ispitivanja ...).
Ukoliko postoji urinarna infekcija, neophodno je njeno saniranje.
Lečenje obuhvata promene životnog stila, regulaciju telesne mase, trening bešike,
upotrebu odredjenih lekova, a ako te mere ne dovedu do zadovoljavajuućeg poboljšanja
onda se predlaže neurostimulacija, blokada sakralnog nervnog pleksusa, injekcije
botulinus-toksina u detrusor bešike, uvećanje bešike ili kao poslednja mogućnost ostaje
operacija bešike sa zamenom novom „bešikom“ napravljenom od creva.
Mešana inkontinencija (Mixed incontinence, eng.)- daje simptome koji imaju
karakteristike stres i urgentne inkontinencije. Uz adekvatnu dijagnostiku, odlučuje se za
optimalni tretman koji će dovesti do smanjenja ili rešavanja tegoba.
Inkontinencija zbog prelivanja „ Overflow incontinence“- ovaj oblik inkontinencije
nastaje kada zbog opstrukcije na nivou prostate, vrata bešike ili smanjene aktivnosti
mišića bešike- detrusora dodje do punjenja bešike urinom, koji se zadržava u njoj. Kada
se prevazidje njen, često povećan kapacitet, dolazi do „prelivanja“ urina, tj. nevoljnog
oticanja one količine urina koja prevazilazi kapacitet već prepunjene bešike. Ovo je čest
tip inkontinencije kod uvećane prostate , suženja mokraćne cevi (uretre), slabosti mišića-
detrusora bešike da se kontrahuje i izbaci mokraću u potpunosti iz bešike. Najčešće do
ovog poremećaja dolazi postepeno, tako da se zid bešike polako isteže i kapacitet bešike
može dosta povećati. Stalno zadržavanje mokraće može biti uzrok urinarnoj infekciji, ili
čak proširenju gornjih mokraćnih puteva- ureterohidronefrozi.
U sklopu dijagnostike osim razgovora i pregleda pacijenta, najčešće se koriste i analize
urina, urinokulture, ultrazvuk, sa merenjem rezidualnog urina odnosno odredjivanje
zapremine urina nakon mokrenja. Često je potrebno uraditi uretrocistoskopski pregled ili
urodinamska ispitivanja.
U zavisnosti od uzroka nastanka ove vrste inkontinencije, moguće su sledeće terapijske
opcije: povremena „intermitentna“ samokateterizacija bešike, neurostimulacija, upotreba
odredjenih lekova, operacije suženog mokraćnog kanala ili uvećane prostate.
Na ovom mestu ću istaći izuzetno velik značaj urodinamskog ispitivanja, jer je to
precizna dijagnostička metoda kojom se može odrediti uzrok inkontinencije i lečenje
usmeriti na pravi način. Ponekad, različiti uzroci inkontinencije daju istu kliničku sliku.
Npr. u poslednjem opisanom slučaju inkontinencije, kod „overwlof“ inkontinencije kod
svih uzročnika koji dovode do ovog stanja zajedničko je to da se zadržava velika količina
mokraće u bešici, i da preko tog kapaciteta, nevoljno , deo mokraće otiče kroz uretru.
Ovakvu tegobu može da stvori npr. uvećana prostata, koja je napravila opstrukciju na
mestu gde uretra prolazi kroz prostatu. Nakon plasiranja katetera, eventualnog lečenja
!44
infekcije i adekvatne pripreme, ovakvom pacijentu bi verovatno operacija prostate rešila
opstrukciju i dovela do izlečenja. Medjutim, iste tegobe, istu kliničku sliku može dati
slabost mišića bešike tzv. detrusora, koji nema dovoljnu snagu da odmah, i u potpunosti
izbaci mokraću iz bešike. Javljaju se iste tegobe kao u prethodnom slučaju, ali ovde bi
operacija prostate bila kontraproduktivna, tj. ne bi dovela do rešavanja tegoba pacijenta.
Često, jedino urodinamsko ispitivanje, uz ostale pobrojane dijagnostičke postupake,
može da da odgovor na tačan uzrok inkontinencije i usmeri lečenje ka prevom smeru.
BOLESTI PROSTATE
!45
(
Semevod (lat. ductus deferens)- je cevasti organ koji se nastavlja na rep pasemnika
(epididymis), i služi za sprovodjenje spermatozoida od testisa, preko pasemnika i
semevoda do prostatičnog dela mokraćne cevi ili semenih kesica (slika br. 13). Semevod
je dugačak oko 50- 60 cm, debljine je 2-3 mm, a širine kanala manje od 1 mm.
Semene kesice (lat. vesiculae seminales)- su parne, kesaste formacije , dužine oko 5
cm koje se nalaze priljubljene uz dno mokraćne bešike, u neposrednoj blizini prostate
(slika br. 12 ) . Izvodni deo semene kesice se spaja na bazi prostate sa semevodom i
gradi briznik (ductus ejakulatorius). Semene kesice služe kao rezervoar za spermatozoide,
do njihovog izbacivanja. Ujedno luče i najveći deo zapremine ejakulata.
!46
(
Slika br. 13.- Položaj i anatomija prostate, semenih kesica, semevoda i briznika.
!47
leukocita u krvnoj slici, a nalaz u urinu govori u prilog infekcije. Kao i svako drugo
zapaljenje, i akutni bakterijski prostatitis se leči odgovarajućim antibioticima, dovoljno
dugo kako ne bi prešao u hroničnu formu.
Hronični bakterijski prostatitis- nastaje kao posledica neadekvatno lečenog akutnog
bakterijskog prostatitisa, ili dugim trajanjem zapaljenja koje ima blažu formu. Pacijenti se
žale na nejasne i neodredjene bolove i tegobe u predelu prostate, osećaj nelagodnosti u
predelu perineuma (izmedju nogu tj. izmedju mošnica i čmara), ponekad imaju tegobe sa
mokrenjem, najčešće učestalo mokrenje. Neki pacijenti osećaju bol posle ejakulacije.
Dijagnoza se potvrdjuje mikrobiološkom analizom pod mikroskopom eksprimata
prostate tj. sekreta koji se dobije nakon masaže prostate, ili posebnom tzv. Meares-
Stamejevom procedurom kojom se analiziraju početni i srednji malz mokraće, eksprimat
prostate nakon mokrenja i urin nakon masaže prostate. Ova metoda je nešto
komplikovanija za izvodjenje, zahteva saradnju pacijenta ali je najpreciznija za
potvrdjivanje dijagnoze. Digitorektalnim pregledom se najčešće dobija uredan nalaz na
prostati. Lečenje hroničnog bakterijskog prostatitisa obuhvata dugotrajniju upotrebu
posebno doziranih antibiotika, kombinovanih sa lekovima protiv bolova i zapaljenja.
Hronični nebakterijski prostatitis je najčešća vrsta prostatitisa. Pravi uzrok ovog
oboljenja se ne može sa sigurnošću potvrditi, ali se razmatra uloga intracelularnih
mikroorganizama (hlamidija, mikoplazma, ureaplazma) , spazam unutrašnjeg sfinktera
(kružnog, cirkularnog mišića). Ova bolest se javlja u svoje dve forme: zapaljenski
( sindrom hroničnog bola u maloj karlici ) i nezapaljenski oblik (ili prostatodinija) . Oba
ova oblika imaju sličnu kliničku sliku kao hronični bakterijski prostatitis, tj. pacijenti se
žale na nejasne bolove u predelu izmedju nogu , u projekciji prostate koji se ponekad
intenziviraju nakon polnog odnosa. Ove tegobe mogu i ne moraju da prate umerene
tegobe vezane za mokrenje, ali se mikrobiološkom analizom urina ne nalaze znaci
urinarne infekcije. Analizom eksprimata prostate kod zapaljenske, inflamatorne forme se
nalaze leukociti, dok su oni odsutni kod nezapaljenske forme. Tačnije, kod nezapaljenske
forme ove bolesti, sve mikrobiološke analize urina, semene tečnosti i eksprimata prostate
su uredne i ne pokazuju znake zapaljenja ili prisustva bakterija. Lečenje ovih vrsta
prostatitisa je dosta teško i dugotrajno, obuhvata primenu alfa blokatora, mišićnih
relaksanata, fitoterapije, lekova protiv bolova i sl. i zahteva veliko strpljenje pacijenata i
lekara.
Asimptomatski zapaljenski prostatitis- O ovom oboljenju govorimo kada se dokazi o
infekciji prostate analizom semene tečnosti, eksprimata prostate ili tkiva dobijenog
biopsijom prostate dobiju bez prisustva bilo kakvih simptoma I tegoba kod pacijenta.
Dobroćudno uvećanje prostate (BPH- benign prostatic hyperplasia, ili BHP) nastaje
kao posledica uvećanja dela prostate koji se naziva „prelazna zona“, koje se manifestuje
stvaranjem čvorića (nodula) i njihovim daljim rastom. Ovim rastom, ostali delovi prostate
bivaju potisnuti ka periferiji- ka kapsuli prostate, a mokraćna cev (uretra) stisnuta . Danas
!48
se povremeno sreću i drugačije skraćenice kojima se označavaju slična stanja: BPO
( benign prostatic obstruction, eng- opstrukcija izazvana dobroćudnim uvećanjem
prostate), BPE- (benign prostatic enlargement) i sl . Tačan uzrok ovakvog rasta i
promena u prelaznoj zoni prostate ni danas u potpunosti nije poznat. Zna se da je proces
vezan za starenje i da postoji hormonalna uloga ( testosteron i njegovi derivati,
estrogeni) u kontroli rasta prostate. Prva ognjišta hiperplazije prostate se pod
mikroskopom mogu videti kod muškaraca u tridesetim i četrdesetim godinama života, ali
kliničke menifestacije se javljaju kasnije. U osmoj deceniji života, preko 90 % muškaraca
ima BPH.
Uvećana prostata može ( a ne mora) da stvori opstrukciju oticanju mokraće iz bešike,
kroz mokraćnu cev. Nekada velika prostata ne da ovakve smetnje, dok nekada manja
prostata može dati izražene tegobe, u zavisnosti od pravca rasta i stepena pritiska
mokraćne cevi. Veličina prostate ne mora da bude udružena sa intenzitetom tegoba koje
pacijent oseća. Oko 25 % ljudi koji imaju BPH, nemaju „opstruktivne“ smetnje sa
mokrenjem. Ostali imaju smetnje sa mokrenjem izazvane otežanim prolaskom mokraće
kroz mokraćnu cev, nepotpunim pražnjenjem mokraće iz bešike ili infekcijom.
Slika br. 14. – Levo : prostata normalne veličine koja ne pritiska mokraćnu cev. Desno :
dobroćudno uvećana prostata koja pritiska mokraćnu cev (uretru).
Pritiskom na mokraćnu cev i podizanjem vrata mokraćne bešike, uvećana prostata ometa
normalno i nesmetano oticanje mokraće kroz uretru, tokom akta mokrenja. Mokraćna
bešika u prvom momentu pokušava zadebljanjem svog mišićnog sloja da se suprotstavi
ovoj opstrukciji. Zid mokraćne bešike postaje zadebljan i “nadražen” tj. hiperaktivan. To
izaziva kontrakcije zida mokraćne bešike čak i kada je prisutna mala količina urina, što se
manifestuje čestim mokrenjem. Vremenom zid bešike slabi i ona gubi sposobnost da se u
potpunosti isprazni, te urin zaostaje u bešici. Ako je opstrukcija izražena , u zidu bešike
se mogu stvoriti sitnija ili krupnija udubljenja tzv. celule pa i divertikulumi mokraćne
bešike i / ili dolazi do pojave rezidualnog urina, tj. jedan deo urina uvek zaostaje u
mokraćnoj bešici i nakon akta mokranja. Zbog ovoga neke osobe imaju utisak da se nisu
izmokrile do kraja, mada može postojati i velika zapremina zaostalog urina a da pacijent
to ne oseća Pritisak prostate na mokraćnu cev može biti tako velik, da u potpunosti
onemogući mokrenje. Ovo stanje se zove kompletna retencija urina ( lat. Retentio urinae
completa, RUC). Retencija urina može biti tolikog stepena da izazove proširenje gornjih
!49
mokraćnoh puteva, i šupljina bubrega tj. da izazove ureterohidronefrozu, i ošteti trajno ili
prolazno funkciju bubrega.
Najčešće se javljaju tegobe u smislu čekanja na otpočinjanje mlaza, naročito kod
prvog jutarnjeg mokrenja, naprezanje pri mokrenju, slabiji mlaz mokraće, tanak mlaz,
prekidanje mlaza mokraće tokom mokrenja , potpuna nemogućnost mokrenja i sl. Ove
tegobe se nazivaju „opstruktivni simptomi“ i nastaju direktno zbog uvećanja prostate.
Ovim simptomima mogu da prethode, ili se zajedno sa njima jave tzv. simptomi
„nadražaja (iritacije) “ mokraćne bešike a to su: mokrenje noću češće od jednog puta,
jaki, nezadrživi nagon na morenje, učestalije dnevno mokrenje i sl. Ovi simptomi mogu
biti uzrokovani ili udruženi sa bolestima kao što su urinarna infekcija, najčešće mokraćne
bešike, bolestima mišića i inervacije mokraćne bešike i sl. Već je rečeno da se u nekim
slučajevima, kada velika zapremina mokraće zaostaje u bešici nakon mokrenja, moguće
da dodje do proširenja gornjih urinarnih puteva, kada se javljaju i simptomi slabosti
bubrega (bubrežne insuficijencije). Tegobe koje izaziva uvećana prostata mogu nastati
lagano, i dugo se javljati bez intenziviranja tegoba, ili uz lagano pogoršanje. Sa druge
strane, nekada se kao prva tegoba javi potpuna nemogućnost mokrenja (RUC), i to
najčešće nakon prehlade, sedanja na hladnom i sl.
Kao komplikacije BPH se mogu javiti: urinarna infekcija, krvarenje iz prostate i
pojava krvavog urina, stvaranje kamena u mokraćnoj bešici , divertikulum mokraćne
bešike, slabljenje bubrežne funkcije- bubrežna insuficijencija udruženo sa proširenjem
gornjih mokraćnih puteva (ureterohidronefrozom) i sl.
Kao kod dijagnostikovanja drugih bolesti, prvi korak je razgovor sa urologom o
tegobama u vezi mokrenja koje pacijent oseća. Tokom razgovora urolog će proceniti na
osnovu odgovora pacijenta stepen njegovih tegoba, ili će mu dati jedan poseban formular
takozvani „ internacionalni prostata simptom skor “ (IPSS). U ovom upitniku postoji
sedam pitanja u vezi sa mokrenjem, a pacijent svoje tegobe ocenjuje bodovima od 0-5.
Zbir ovih bodova daje ukupan zbir („skor“) na osnovu koga se tegobe pacijenta izazvane
uvećanjem prostate svrstavaju u blage, srednje i izražene . U zavisnosti od dogovora sa
pacijentom i procene tegoba ovim testom donosi se odluka o daljem lečenju.
Nakon toga sledi fizikalni pregled, gde se izmedju ostalog može napipati , ako
postoji , jako uvećana tj. prepunjena i bolna bešika kod akutne retencije urina.
Digitorektalni pregled prostate je obavezni deo pregleda, jer se na ovaj način dobijaju
značajni podaci o veličini, bolnosti, homogenosti, ograničenosti i obliku prostate.
Laboratorijskim analizama krvi dobijaju se podaci o krvnoj slici, osnovnom
biohemizmu i procenjuje prisustvo infekcije, stanja bubrežne funkcije, vrednostima
šećera u krvi i prostata specifičnom antigenu (PSA) ponekad i njegovim derivatima .
Analizom urina se dobija informacija o eventualnom prisustvu infekcije urinarnog
sistema, procenjuje broj crvenih krvnih zrnaca u urinu i sl .
Ultrazvučna dijagnostika je jednostavna za primenu, brza, lako dostupna i bezbolna.
Njome se može utvrditi zapremina odnosno dimenzije prostate, videti stanje mokraćne
bešike i bubrega i eventualne promene na njima. Nakon mokrenja, moguće je odrediti
zapreminu zaostalog, rezidualnog urina u mokraćnoj bešici.
!50
U razvijenim zemljama, a sve više i kod nas u prvu bateriju testova uključuje se
ispitivanje protoka mokraće tzv „ uroflow“ , kako bi se pravilno ocenilo kojem pacijentu
bi operacija pomogla u cilju rešavanja problema sa mokrenjem, a kome se preporučuju
drugačije metode lečenja. Ovaj pregled je oblik urodinamskog ispitivanja.
Osim navedenih metoda, u odredjenim uslovima urolog će dopuniti isitivanje ostalim
urodinamskim pregledima, uretrocistoskopijom ili drugim pregledima.
U zavisnosti od tegoba pacijenta, kao i nalaza dobijenih sprovedenim dijagnostičkim
metodama, pacijent i urolog se dogovaraju o sledećim modalitetima lečenja:
1) Praćenje- praćenje i redovne kontrole se preporučuju ljudima bez tegoba, ili sa
minimalnim tegobama koje izaziva umereno uvećana prostata. Redovnim pregledima se
prati dinamika rasta prostate i nastajanja novih ili intenziviranja starih tegoba. Ovim
pacijentima se savetuje smanjen unos tečnosti u večernjim časovima, izbegavanje
začinjene hrane, gaziranih i alkoholnih pića i kafe, i sl.
2) Medikamentozna terapija – upotreba lekova za prostatu. Ova opcija lečenja je
predvidjena za pacijente sa umerenim tegobama, bez značajnijih komplikacija i bez
značajnije opstrukcije. U slučaju da postoji udružena urinarna infekcija ili prostatitis,
potrebno je stanje zapaljenja rešiti upotrebom adekvatnih antibiotskih preparata. Postoje
lekovi ( alfa blokatori) koji mogu da smanje pritisak na kapsulu prostate tj. da je olabave,
čime indirektno smanjuju pritisak prostate na mokraćnu cev. Ovim lekovima je potrebno
oko mesec dana da ispolje svoje dejstvo, ali se ne smeju uzimati bez lekarske kontrole jer
mogu izazvati snižavanje krvnog pritiska. Pored ovoga, postoje i lekovi (inhibitori 5-
alfa-reduktaze) koji dovode i do smanjenja prostate, pada vrednosti PSA i smanjenja
krvarenja iz prostate. Ovi lekovi se mogu koristiti u terapiji BPH ili pripremi za operaciju
samostalno ili u kombinaciji sa alfa blokatorima. Njima takodje treba oko 1-2 meseca da
bi ispoljili svoje puno dejstvo na prostatu. Ni ove lekove pacijenti ne bi trebalo da
uzimaju samostalno i bez konsultacije sa urologom, jer je neophodan pregled i merenje
PSA vrednosti pre uzimanja leka, kako bi se na pravilan način tumačile vrednosti PSA za
vreme terapije. Ove dve grupe lekova su lekovi čije je delovanje na smanjenje tegoba
zbog BPH dokazano, i preporučeni su od strane Evropskog udruženja urologa ( EAU).
Pored njih, pacijenti često pribegavaju upotrebi biljnih preparata, bilo u obliku kapsula,
čajeva i sl, koji daju promenjljive rezultate, tj. mogu da pomognu pacijenatima sa
slabijim ili srednje izraženim tegobama. Obično ih koriste i pacijenti koji iz odredjenih
razloga ne žele ili ne mogu da se podvrgnu drugom vidu lčenja. Postoje brojna
fitoterapeutska sredstva koja prirodnim antiseptičkim dejstvom ili pomoću biljnih
estrogena i sl. mogu u odredjenoj meri da pomognu nekom broju pacijenata.
3) Hirurška terapija: Indikacije za operaciju prostate su: izražene tegobe sa mokrenjem
zbog BPH, nemogućnost mokrenja ( retencija urina) , ponavljana hematurija zbog BPH,
slabost bubrežne funkcije ili kamen u mokraćnoj bešici nastali zbog BPH, veliki
rezidualni urin tj. zaostajanje velike zapremine urina u bešici nakon mokrenja . U
zavisnosti od veličine prostate , drugih bolesti od kojih pacijent boluje i dogovora ,
postoje sledeći modaliteti hirurškog lečenja prostate:
a) Transuretralna resekcija prostate ( TURP)- je danas jedna od najčešćih operacija
u urologiji. To je operacije prostate pomoću instrumenta (resektoskopa) koji se uvodi
!51
kroz mokraćnu cev, dakle bez reza na koži (slika br. 15. ) . Omčicom kroz koju prolazi
struja se odstranjuje delić po delić prostatičnog tkiva. Za ovakvu vrstu operacije su
pogodne prostate veličine do 80 ili maksimalno 100 ml, ali ne i veće. Operacija traje oko
30-60 minuta, može se izvesti u opštoj (pacijent spava) ili spinalnoj anesteziji ( pacijent
je budan, ali ne može da pomera noge i ne oseća bol). Ovom metodom se izresecira veliki
deo prostate, ali zaostane manji deo –nekih 10-tak procenata tkiva prostate oko kapsule,
koji nastavlja nakon operacije, tokom godina da raste. Najčešće nije potrebna nadoknada
krvi u toku operacije. Posle operacije, kateter se nosi nekoliko dana, a po njegovom
vadjenju pacijent nekoliko dana može da oseća peckanje pri mokrenju i učestalije
nagone na mokrenje ili ima sukrvičastu mokraću. Dan po vadjenju katetera se pacijent
otpušta kući, ako je postoperativni tok protekao uredno. Potencija najčešće bude očuvan
i nakon operacije. Komplikacije nakon ove vrste operacije su retke, a medju njima se
najčešće javljaju: suženje mokraćne cevi na mestu operacije, infekcija, delimična
nemogućnost kontrolisanja mokrenja, potreba da se ponovi intervencija, retrogradna
ejakulacija i sl.
!
Slika br. 15 .- Transuretralna resekcija prostate- TURP
!52
opravdanje pre svega kod pacijenata koji nisu pogodni za operaciju zbog duboke starosti
ili drugih težih bolesti.
d) Otvorene hirurške tehnike ( Prostatectomia ) . Postoje dva osnovna tipa
otvorenih operacija, kada se kroz rez na koži i slojevima trbušnog zida , kroz kapsulu
prostate ili zid mokraćne bešike pristupi adenomu prostate i on se izljušti. Prilikom ove
operacije, ostaje kapsula prostate sa manjim delom tkiva prostate na njoj, koje je
podložno daljem rastu, tokom godina nakon operacije. Ova operacija je indikovana za
pacijente sa velikom prostatom, zapremine preko 100 ml, ili ako postoji veći kamen ili
divertikulum mokraćne bešike koji se rešavaju u istom aktu.
- Karcinom prostate
Karcinom prostate spada u najčešća maligna oboljenja muškaraca. U 95% slučajeva
radi se o adenokarcinomu prostate ( ACP), redje o karcinomu prelaznog epitela, sarkomu,
mikrocelularnom ili planocelularnom karcinomu Pravi uzrok nastanka karcinoma
prostate još nije poznat. Zna se da postoje hereditarne, nasledne forme u oko 10%
obolelih, za koje je karakteristično oboljevanje mladje populacije- oko 50-te godine
života. Sa starošću , rizik od obolevanja je sve veći.
Ne postoji specifična simptomatologija koja bi pacijenta upućivala na karcinom
prostate. On se obično otkrije tokom redovnih , rutinskih pregleda kod urologa, ili kada
se digitorektalni pregled ili PSA (prostata specifični antigen) urade zbog nekog drugog
urološkog oboljenja: benigne hiperplazije prostate, urinarne infekcije i sl. Pacijent koji
ima karcinom prostate može da bude bez ikakvih značajnijih tegoba u vezi sa mokrenjem.
Ponekad, u zavisnosti od stadijuma bolesti i zahvaćenosti dela prostate tumorom,
pacijent može da ima tegobe vezane za mokrenje (učestalo mokrenje, noćno mokrenje,
čekanje na otpočinjanje mlaza, slab mlaz sa prekidima, nemogućnost izmokravanja urina
i sl) , krvav urin, bolove u kostima, anemiju , smanjenje telesne težine i sl.
Za postavljenje dijagnoze neophodno je uraditi digitorektalni pregled, pri kome se
veći karcinom prostate pipa kao tvrdina u tkivu prostate. Digitorektalni nalaz koji nije
sumnjiv na prisustvo karcinoma ne isključuje mogućnost da karcinom postoji. Sama
vrednost PSA, čak i ako je u granici normalnog ne isključuje postojanje karcinoma
prostate. Zbog toga , da bi se povećala sigurnost potrebno je da se urade pored
digitorektalnog pregleda i PSA, i transrektalni ultrazvuk (TRUS). U slučaju sumnjivog
nalaza na bilo kom od ova tri pregleda, radi se biopsija prostate.
Ukoliko se biopsijom prostate potvrdi prisustvo karcinoma, uzimajući u obzir stadijum,
vrstu i osobine karcinoma, sa kompletiranim laboratorijskim nalazima ( krvna slika,
osnovni biohemijski nalazi, alkalna fosfataza, kisela fosfataza, prostatična kisela
fosfataza), ultrazvučnim pregledom trbuha i male karlice, rentgenskim pregledom
grudnog koša (srca i pluća) i procenom o tome da li je potreban scintigrafski pregled
kostiju , onkološki konzilijum donosi odluku o daljem lečenju. Ponekad je potreban i
nalaz skenera ili magnetne rezonance. Modaliteti lečenja obuhvataju: praćenje, radikalnu
hiruršku operaciju- radikalnu prostatektomiju, zračenje, i hiruršku ili medikamentoznu
kastraciju, u cilju smanjivanja vrednosti hormona testosterona. Za tumore koji su
ograničeni na prostatu modaliteti lečenja su: praćenje, zračenje ili radikalna operacija.
!53
Postoji više hirurških pristupa za izvodjenje radikalne prostatektomije, u novije vreme se
u razvijenim zemljama pažnja poklanja laparoskopskoj i robotskoj tehnici . U našem
narodu je uvreženo mišljenje da je zračna terapija rezervisana samo za najteže, praktično
neizlečive slučajeve. To apsolutno nije tačno. Indikacije za ovaj vid terapije, kao i njen
uspeh su vrlo slični kao i kod radikalne operacije, s tim da se uz dogovor sa pacijentom
a uvažavajući nalaze, odlučujemo za jednu od ove dve metode. Radikalna operacija nudi
kompletno uklanjanje prostate i njenog omotača sa tumorom, limfnih čvorova i semenim
kesicama, ali sa sobom nosi mali rizik od nemogućnosti kontrolisanja mokrenja,
impotencije, suženja na mestu spoja bešike i mokraćne cevi i svih ostalih hirurških
komplikacija (krvarenje, tromboembolija, infekcija, fistula i dr...). Radikalna zračena
terapija nudi sličan procenat preživljavanja i efikasnosti u lečenju kao i operacija, uz
očuvanje potencije i kontrole mokrenja, ali i moguće stavranje tzv. postiradijacionog
cistitisa i kolitisa, tj zapaljenja sluznice debelog creva i bešike koje mogu da rezultuju
upornim nagonima na mokrenje, pojavi krvi u urinu, peckanja pri mokrenju, smanjenju
kapaciteta mokraćne bešike, prolivima i krvi u stolici. Postoji i više vrsta i modaliteta
zračne terapije. Svaka od navedenih metoda ima svojih prednosti i mana , zbog čega je
potrebna procena, dogovor i odluka za svakog pacijenta ponaosob. U slučaju bolova u
kostima, zračenje se može primeniti i kao „palijativna“ terapija u cilju otklanjanja bolova
izazvanih metastazama. U slučaju metastatske , proširene bolesti, ili zbog nemogućnosti
postizanja radikalnosti tokom operacije, kao i nakon porasta vrednosti PSA nakon
operacije ili zračenja potrebno je sprovesti blokadu lučenja i/ili dejstva testosterona, što
se postiže ili uklanjanjem oba testisa (kastracijom, orhiektomijom), ili lekovima. U ovu
svrhu se koristi nekoliko linija hormonalne terapije. Testisi stvaraju najveći deo
testosterona, a u velikom procentu karcinom prostate je zavisan od ovog hormona, zbog
čega je blokada njegovog dejstva od velikog značaja u oko 80% metastatskih karcinoma
prostate.
I na kraju priče o karcinomu prostate ću još jednom istaći važnost preventivnih
odlazaka kod urologa, i bez značajnih ili ikakvih tegoba, bar jednom godišnje nakon 50-
te godine. Svaki tumor, pa i karcinom prostate, ako se dijagnostikuje na vreme, može u
velikom procentu biti pobedjen, a pacijent izlečen.
Mokraćna cev (urethra) muškarca- je cevasti organ, dužine oko 16-17 cm, kojim se
mokraća evakuiše iz bešike (Slika br. 16.). Normalno, uretra se otvara na vrhu glavića
penisa. Uretra istovremeno služi i kao put prolaska sperme. U anatomskom smislu,
uretra je podeljena na : prostatični deo , opnasti deo i spongiozni deo uretre. U kliničkom
smislu razlikujemo prednji i zadnji deo uretre.
!54
(
Slika br. 16 .- Mokraćna cev (uretra) muškarca
Slika br. 17. - Gust žućkast iscedak iz uretre kao posledica infekcije gonokokom
!55
Negonokokni uretritisi – su zapaljenja mokraćne cevi koja izazivaju ostali
mikroorganizmi osim gonokoka i bacila tuberkuloze. Danas su ove infekcije česte i
takodje se prenose seksualnim kontaktom. Najčešći izazivači ovog zapaljenja su
hlamidija, mikoplazma ureaplazma, trihomonas, gljivice i dr... Period inkubacije je
obično izmedju jedne i pet nedelja. Infekcija može da prodje bez ikakvih simptoma i
tegoba, ili se javlja ponekad peckanje i oskudan sekret iz mokraćne cevi a ponekad se
vidi crvenilo oko spoljašnjeg otvora mokraćne cevi na glaviću. Infekcija može da se širi i
na epididimis, tako da je kod mladjih muškaraca hlamidija najčešći izazivač zapaljenja
epididimisa i testisa, a infekcija dolazi upravo iz mokraćnog kanala. Za potvrdu
dijagnoze obično je dovoljno uzeti korektan bris uretre , a ponekad se dijagnoza
dopunjuje ili isključuje mikrobiološkim analizama prvog mlaza mokraće, spermokulture,
fluorescentnim monoklonskim antitelima, analizom eksprimata prostate i sl. Leči se
adekvatnom antibiotskom terapijom, i dovoljno dugo, obično do potvrde o dva uzastopna
negativna nalaza briseva. Leče se oba seksualna partnera, a za vreme terapije dozvoljen je
polni odnos samo uz prezervativ. Pravovremeno otkrivanje i lečenje ovih infekcija je vrlo
važno jer su upravo hlamidije i mikoplazme čestih izazivači infekcija koje mogu da budu
bez značajnijih tegoba , a da ostave trajne posledice u smislu steriliteta. Jednostavna,
mada na žalost medju mladima ne toliko popularna metoda prevencije je upotreba
prezervativa čime se štiti ne samo od ovih infekcija već i hepatitisa B,C, side i sl.
!56
Tumori mokraćne cevi – mogu biti primarni tumori uretre, ili se u nju šire iz
susednih organa. Od tegoba mogu da daju otežano mokrenje i krv u mokraći , a jedini
način lečenja je operacija čija opsežnost zavisi od lokalizacije , veličine i dubine
zahvatanja tumora.
.
Urodjene anomalije mokraćne cevi
Hipospadija- je urodjena anomalija kod koje se spoljašnji otvor mokraćne cevi
završava, tj. otvara ranije (ispod) nego što je to normalno, na vrhu glavića. Ova urodjena
anomalija spada u češće, i javlja se jednom u oko 350 novorodjene muške dece. U
zavisnosti od mesta na kome se mokraćna cev otvara : na glaviću, ali niže od normalnog
(slike br. 18,19.) , očekivanog mesta, na telu penisa, ili na medjici (perineumu) rade se
korektivne hirurške operacije u jednom ili više aktova. Ovim postupcima se ispravlja i
povijenost penisa put dole, koja je uslovljenja prisustvom “horde” – trake koja izaziva
povijenost penisa put dole. Ako se otvor uretre nalazi na glaviću, ali ispod mesta gde bi se
očekivalo normalno pozicioniran otvor mokraćne cevi najčešće korektivna operacija nije
neophodna.
! !
!57
!
Udvojenost uretre- mokraćni kanal može biti celom svojom dužinom, ili delom
udvojen. U zavisnosti od toga, ponekad je moguće videti dva spoljašnja otvora mokraćne
cevi na glaviću penisa, ili postoji duplikacija zadnjeg dela uretre, a ona se završava
jednim zajedničkim otvorom na glaviću. Ovakve urodjne anomalije su retke, a mogu da
budu asimptomatske, ili da daju probleme vezane za mokrenje, stvaranje kamena ili
česte urinarne infekcije.
BOLESTI PENISA
Polni ud (lat. penis ) se sastoji iz korena, tela i glavića. Anatomski posmatrano, penis
je gradjen od spongioznog tela kroz koje prolazi mokraćna cev, i kavernoznih tela (slika
br. 21. ) . Kavernozna tela omotava poseban omotač- tzv. tunika albuginea. Ispod kože
penisa nalaze se još dve ovojnice- površni i duboki omotač (fascija) penisa.
Erekcija, tj. ukrućivanje polnog uda nastaje refleksnim putem, kada pod dejstvom
spimpatičkog dela nervnog sistema dodje do kontrakcije mišićno-elastičnih pregrada
!58
kavernoznih struktura što uzrokuje otežano i usporeno oticanje venske krvi, dok
arterijska krv i dalje nesmetano pritiče, jer je u arterijama pritisak viši nego u venskom
sistemu. Povećava se dotok krvi i u spongiozne strukture ( glavić). Kavernozno telo
povećava svoju zpremunu usled nagomilavanja veće količine krvi, što rezultuje
povećanjem veličine i čvrstine penisa tj. erekcijom.
Kožica koja prekriva glavić treba da ima širok otvor, tako da ne steže i ne smeta
pri erekciji, tj. da može u potpunosti da se prevuče i ogoli glavić (slika br.22.) . U slučaju
da to nije moguće, radi se o fimozi.
Slika br. 22. – Nesmetano prevlačenje kožice (prepucijuma) preko glavića penisa
Kroz penis prolazi mokraćna cev (uretra), koja se otvara na vrhu glaviću. Kroz
mokraćnu cev prolazi mokraća tokom akta mokrenja, i sperma (semena tečnost) prilikom
ejakulacije.
Oduvek je pitanje dimenzija penisa budilo razne kontroverze . Kolika je ta toliko
željena „normalna“ dužina (slika br. 23. - merenje dimenzija penisa u erekciji) ?
! !
Slika br.23.- Merenje dužine i obima penisa u erekciji
!59
objektivno polni organi bili sasvim normalnih dimenzija. Nerelane priče muškog društva,
u kome niko nema ispod 20 cm, su naravno preuveličane. Iako se o duzini penisa
ispredaju razne „naučno-fantastične“ priče ovde ću izneti jednu prosečnu dužinu
takozvanog „evropskog penisa, a to je 15 +/- 3 odnosno od 12-18 cm. To ne znaci da
neko sa 11,7 cm treba da pada u depresiju, i brine o nekoliko milimetara ispod proseka.
Ovo su samo vrednosti dužine penisa koju ima ogromna vecina muskaraca, a podjednako
su retki ekstremi tj. manje i veće dužine. Na dužini penisa, ako je to potrebno, se može
dobiti oko 1-1,5 cm, malom hirurškom intervencijom- presecanjem suspenzornog
ligamenta penisa, ili ako je iz medicinskih indikacija potrebno uvećatzi penis i preko te
dužine, rade se složeniji rekonstruktivni zahvati. Muškarci jesu bića kod kojih vizuelna
percepcija ima izuzetno važnu ulogu. Otuda često u pubertetu, ponekad i kasnije se
stalno po muškim svlačionicama, zajedničkim tuširanjima nakon fudbala ili na plaži
ispod oka „odmerava“ konkurencija. Ovde ću napomenuti da brojne priče o veličini nosa,
broju cipela , dužini prstiju i sl. koje se dovode u vezu sa procenom veličine polnog
organa su čista besmislica. Čak i u kupaćim gaćama je nemoguće proceniti „obdarenost“,
jer često penis koji je dugačak u opuštenom stanju ne može da se poveća toliko puta,
koliko može manji penis ( brojni prijatelji su me zamolili da posebno istaknem ovu
činjenicu). I još jedna stvar oko te famozne dužine: osobe sa izrazito velikim penisom
češće imaju problema sa potencijom zbog količine krvi koja je potrebna da se dobije
dobra čvrstina pri erekciji, zatim, duži krvni sudovi u takvom penisu su podložniji
aterosklerotskim promenama i sl. Dakle, ako sam uspeo bar malo da Vas uverim - nije sve
u dužini, važna je funkcionalnost organa. Mala krivljenja u levu ili desnu stranu su
takodje normalna. Ovde ne mislim na izražena krivljenja ( kurvature), koja će biti
obradjena u posebnom poglavlju.
! !
!60
Slika br. 26 .- Obrezan penis u miru
Na samom obodu glavića, ali samo na tom mestu moguća je pojava tvorevina u vidu
vrha čiode, koje predstavljaju normalnu anatomiju. Ove promene se nazivaju „pearly
penile papules“ ili perle glavića penisa (slika br.27.) i ne predstavljaju kondilome. Ipak,
svaku promenu na penisu treba da pogleda urolog ili kožni lekar , jer je jedino tako
moguće otkloniti dilemu o pravoj prirodi promena.
Jedan od češćih razloga dolaska kod urologa je problem suženja otvora na kožici
koja prekriva glavić (prepucijumu) -tj. zbog fimoze (slika br. 28,29,30) (phimosis, lat.).
Ovaj problem može da se javi još od rodjenja (kongenitalna fimoza), ili ranog detinjstva.
Nemogućnost da se kožica na penisu povuče u potpunosti tako da se otkrije ceo glavić
može da se javi i kasnije u životu i obično je vezana za infekcije ili šečernu bolest. Ova
vrsta fimoze se naziva sekundarna fimoza. Zbog neadekvatne higijene često dolazi do
infekcije unutar zatvorenog prostora tj. izmedju glavića i unutrašnjeg lista kožice, što
često zna da stvori priraslice izmedju ovih struktura. Kada se javi ovaj problem, potrebno
je pokušati prevlačenje kožice preko glavića nakon kupanja, kada je koža mekša i uz
mazanje kortikosteroidnim kremema ( do 7 dana), ili neutralnim, masnim kremama.
Ukoliko ovakvi postupci ne daju rešenje, potrebno je da se pacijent javi urologu, radi
pregleda i procene o potrebi hirurške intervencije.
!61
! ! !
Stanje u kome je moguće prevući kožicu tako da glavić u potpunosti bude ogoljen
kada je penis opušten, ali nemogućnost da se isto učini pri erekciji, zove se relativna
fimoze (Phimosis relativa, lat.). Ovakvo stanje obično nije skopčano sa stvaranjem
učestalijih infekcija, jer je glavić dostupan za ličnu higijenu kada penis nije u erekciji, ali
može da dovede do stanja poznatog kao parafimoza. To je stanje kod kojeg povučena
!62
kožica preko glavića, put nazad, više ne može da se vrati u prvobitan položaj, zbog otoka
i poremećaja cirkulacije koji dovode do stvaranja takozvanog “konstrikcionog” prstena
oko glavića (slika br 32,33.). Ovo stanje je u početku bolno, i spada u grupu hitnih
stanja, kada urolog pokušava da odredjenim manevrima, rukama, reponira tj. vrati kožicu
preko glavića (slika br.34.) . Ukoliko ovo ne uspe, u cilju sprečavanja daljeg otoka i
kompromitacije cirkulacije koji mogu dovesti čak do gangrene , urolog se odlučuje za
hiruršku intervenciju: dorzalnu inciziju ili obrezivanje (cirkumciziju)
! !
Slika br. 32,33 .- Parafimoza
!63
Na spoju glavića sa telom penisa , sa zadnje strane (gledano kada je penis u miru)
postoji jedna vezica- tzv frenulum (slika br. 35. ) , koji u normalnim uslovima ne smeta i
ne ometa seksualnu aktivnost. Urodjeno kratak frenulum (frenulum breve, lat) ili
frenulum koji je postao kratak i neelastičan zbog ranijih infekcija ili povreda, je još jedno
stanje koje se rešava malom hirurškom intervencijom, u lokalnoj anesteziji uz mali rez i
nekoliko šavova. Ovo stanje je potrebno regulisati na vreme, kada muškarac primeti
zatezanje ili krvarenje u opisanoj regiji kada je penis u erekciji i pri seksualnom odnosu,
jer kroz tu vezicu prolazi mala arterija frenuluma u kojoj je visok arterijski pritisak pri
erekciji, i ponekad , prilikom povrede frenuluma i opisane arterije dolazi do značajnijeg
krvarenja. Drugi razlog za operaciju “ na hladno” tj. operaciju kaoja se ne radi iz hitnih
razloga je to što ponavljane povrede i infekcije dovode do stvaranja nepravilnog ožiljka
koji takodje povlači i zateže glavić .
Prijapizam – je stanje dugotrajne erekcije koja traje duže od 2 časa, pri čemu ne
postoji seksualna želja, nema orgazma niti ejakulacije. Uočljivo je to da je telo penisa
čvrsto, dok je glavić mekan, a često se javlja bol u penisu. Ovo stanje u preko 50% vodi
ka trajnoj impotenciji, zbog čaga je neophodna hitna dijagnostika i lečenje. Do ovog
poremećaja može doći kao posledica neuroloških oboljenja ili povreda kičmene moždine,
zbog neželjenog dejstva nekih lekova ili zloupotrebe tih supstanci, u sklopu malignih
bolesti, zloupoterbe alkohola ili marihuane, nakon uroloških operacija na mokraćnoj cevi
ili penisu, kao posledica tromboze vena penisa ili karlice, i sl.. Bolest može biti i
nepoznatog porekla. U osnovu ovih bolesti leži poremećaj u odvodjenju krvi venama iz
penisa. Lečenje se započinje medikamentozno, tj. lekovima, uz evakuaciju krvi iz penisa
a ako te mere ne uspeju da regulišu poremećaj venskog odvoda, onda se rade posebne
hirurške intervencije takozvanog “šantovanja” venske krvi .
! !
Crvenilo na glaviću može biti posledica i tzv. Erythema fixum (slika br. 38.) , koji
nastaje kao posledica upotrebe nekih lekova, a ne bakterijskog ili gljivičnog zapaljenja.
Slika br. 38- Erythema fixum- crvenilo glavića izazvano reakcijom na upotrebu nekih
lekova
!65
inficiranja pa do pojave promena, može biti dosta dugo čak i nekoliko meseci. Zbog
moguće maligne alteracije, tj. izazivanja malignih promena ove bradavice je potrebno na
vreme i adekvatno ukloniti: lokalnim sredstvima koja se nanose na zahvaćena mesta,
krioterapijom ( tečni azot), elektrokauterizacijom ( spaljivanje strujom) ili hirurškim
uklanjanjem zahvaćenog dela kože uz obavezni histopatološki pregled .
! !
! !
!66
!
Krivljenje penisa (slike br. 44-47.) koje je uslovljeno pojavom pločica (plakova) u
vidu zadebljanja u omotačima penisa se naziva Induratio penis plastica (IPP) -
Pejronijeva ili Pejronova bolest ( Mb. Peyronie). Pločice koje se mogu napipati ispod
kože penisa u vidu zadebljanja ili tvrdine se mogu javiti na svim delovima tela penisa, ali
su najčešće na prednjoj strani penisa ( kada je penis u opuštenom stanju). Bolest
ugravnom napreduje tokom godina i krivljenje tela penisa je sve izraženije zbog čega se
javljaju bolovi pri erekciji i problemi tokom seksualnog odnosa. Postoje oblici bolesti
kada se stanje stabilizuje spontano, ili čak dodje do regresije tj. povlačenja plakova.
! ! ! !
Krivljenje penisa može biti i veće od 90 stepeni. Najčešći uzročnik nastanka ove bolesti
je povreda penisa tj. njegovih omotača, ali se može javiti i zbog promena na krvnim
sudovima, genetskih ili autoimunih faktora , ili nastaje idiopatski , kada ne vidimo
uočljiv, predisponirajući razlog za nastanak bolesti. Lečenje se započinje davanjem
kortikosteroida ili hijaluronske kiseline injekcijom u samo mesto zadebljanja, a ako to ne
da rezultate izvode se hirurške intervencije u cilju korekcije krivljenja penisa.
!67
Povrede penisa- Položaj penisa izmedju butina i njegova pokretljivost doprinose
redjem povredjivanju. Povrede penisa mogu biti izolovane, ili udružene, a mogu nastati
prilikom rada sa mašinama (cirkulari, testere, pokretne trake i sl.), dejstvom tupih i oštrih
predmeta ili vatrenim oružjem, prilikom polnog odnosa, ujedom, u saobraćajnom
traumatizmu, samopovrdjivanjem, i sl.
Rotirajuće mašine, trake i točkovi mogu skinuti celokupnu ( „denudacija“) ili deo
kože sa penisa . Ovakve povrede se leče u jednom ili više aktova , hirurški. Istim
mehanizmom mogu nastati najteže povrede u smislu avulzije ili amputacije tj. otkidanja,
presecanja penisa.
Kontuzije penisa su povrede koje su nastale dejstvom tupe sile, uz očuvanje
kontinuiteta kože, i najčešće, prisutan krvni podliv. Ovakve povrede se najčešće leče
konzervativno tj. lekovima protiv infekcije, bolova, i lokalnim oblozima.
Ruptura penisa je povreda koja nastaje dejstvom tupe sile kada je penis pri erekciji,
što izaziva pucanje jednog omotača penisa tzv. tunike albuginee, ponekad i dubljih
struktura unutar penisa. Ovakve povrede se najčešće zadobijaju pri seksualnom odnosu,
kada je penis u punoj erekciji. Bol je intenzivan, u trenutku povredjivanja čuje se zvuk
koji podseća na zvuk preloma (otuda se ovakva povreda u narodu zove „prelom ili
fraktura penisa“), javlja se krvni podliv (hematom) (slika br. 48. ) . Ovakvo stanje zahteva
hiruršku intervenciju, uz dalje medikamentozno lečenje .
!
Slika br. 48. – Ruptura penisa
Konstrikcija penisa nastaje kada se na penis navuče čvrst, neelastičan prsten, najčešće
zbog neke vrste seksualne stimulacije, koji nakon postizanja erekcije onemogućava
normalno oticanje venske krvi i limfe iz penisa i ne može se skinuti sa penisa . U
zavisnosti od stepena povrede, i eventualnih komplikacija, a po skidanju prstena ,
procenjuje se potrebna vrsta lečenja.
Ujedi životinja ( slika br.49.) ili čoveka ( slika br.50.) spadaju u „prljave“ rane, za koji
postoji poseban protokol o obradi i lečenju takvih rana.
!68
! !
Slika br. 49.- otok nakon ujeda insekta Slika br.50 .- Rana zadobijena ujedom
!69
!
Slika br.51.- Tumor glavića penisa
Penis, može biti zahvaćen i ostalim bolestima kože kao što su: opekotine, psorijaza,
vitiligo, pemfigus, lihen, seboroični, kontaktni i ostale vrste dermatitisa, atopijski ekcem
i sl, ali ta oboljenja dijagnostikuje i leči dermatovenerolog. Pored ovoga na penisu se
mogu naći benigne, dobroćudne promene u smislu ateroma, lipoma, fibroma,
hemangioma i sl, koji se mogu hirurški ukloniti ako postoje estetski ili funkcionalni
razlozi za to.
!70
u njima telesna temperatura manja za oko 2 stepena Celzijusa, što pogoduje stvaranju
spermatozoida. Viša temperatura u trbuhu nije pogodna za spermatogenezu.
Pasemnik (epididimis)- je paran , cevast organ čiji gornji , najdeblji deo tzv. glava
epididimisa leži na gornjem polu testisa, potom se pruža duž zadnje ivice testisa (telo
epididimisa) a završni i najtanji deo epididimisa- rep se nastavlja semevodom (ductus
deferens-om)- (slika br.53.). Ovaj kanalni sistem služi za odvodjenje spermatozoida do
semevoda. Pored ovoga, u glavi spermatozoida se završava sazrevanje spermatozoida
stvorenih u testisima. Pasemnik je dostupan palpaciji ( pregledu pipanjem), kroz kožu
mošnica.
!71
(
Zapaljenje testisa ( lat. Orchitis) – je bolest, koja se može javiti samostalno, ili
zajedno u zapaljenskom procesu sa pasemnikom (epididimisom), kada se naziva
orhiepididimitis. Najčešće dolazi do zapaljenja jednog testisa, ali je moguć i obostrani
proces. Uzročnici zapaljenja su : Hlamidija, mikoplazma, gonokok, enterobakterije,
mumps virus (izazivač zaušaka) i dr. Obično se hlamidija kao uzročnik zapaljenja
epididimisa i testisa javlja češće u dobi do 35 godina života, a kasnije primat preuzimaju
enterobakterije, ešerihija koli i dr. Osim komplikacija nastalih u toku zaušaka, ostali
prouzrokovači spadaju u mikroorganizme koji se prenose seksualnim putem. Kod pojave
orhitisa uzrokovanog komplikacijama zaušaka nakon puberteta, u većem procentu
pogotovo ako je proces obostran ,dolazi do oštećenja spermatogeneze.
Klinička slika se karakteriše pojavom bolno uvećanog testisa, uz moguće prethodne
tegobe vezane za mokrenje: učestalije mokrenje, peckanje pri mokrenju i sl. Mošnica je
crvena, bolna na dodir, a može se javiti i povišena telesna temperatura. Ponekad ,
naročito kod infekcije bacilom tuberkuloze, gnojni sadržaj može da izbije na površinu
kože formirajući fistulozni kanal, čime se spontano evakuiše.
U sklopu dijagnostike se osim razgovora sa pacijentom i fizikalnog pregleda može
koristiti ultrazvuk skrotuma, nalazi urina, urinoklulture, vrednosti leukocita u krvi, testovi
na hlamidiju i druge mikroorgnizme sl.
Za lečenje orhitisa izazvanog bakterijama koriste se antibiotici, uz obavezno
mirovanje, elevaciju tj. podizanje obolelog testisa, stavljanje hladnih obloga, upotrebu
lekova za spuštanje povišene telesne temperature i lekova protiv bolova i savet za
uzdržavanje od bilo kakve vrste polnog odnosa. U slučaju komplikacija, dugotrajnog
procesa i neuspeha antibiotske terapije pribegava se hirurgiji. Ponekad je kod pacijenata
kompromitovanog imunog sistema, dijabetičara i sl potrebno da se hirurški odstani testis.
!72
Hidrocela – (“ vodena kila”, lat. Hydrocele testis )- predstavlja nakupljanje veće
količine bistre, žućkaste tečnosti izmedju ovojnica testisa. Normalno se izmedju ovojnica
testisa nalazi nekoliko kapi tečnosti. Poremećaj u ravnoteži stvaranja i eliminisanja ove
tečnosti dovodi do bezbolnog uvećanja najčešće jedne strane mošnica, koje nastaje sporo,
polako, i vremenom se intenzivira (slika br. 54,55.). Najčešće pacijent ne oseća bol, već
samo napetost i težinu u mošnicama. Koža skrotuma te strane je napeta i zategnuta.
Prilikom ležanja, hidrocela se ne smanjuje.
( (
!73
Dugotrajno prisustvo hidrocele menja izgled testisa, a može dovesti i do njegovog
smanjenja i propadanja njegove funkcije.
!74
! ! !
Slike br.- 56,57,58- Varikocela levog testisa
Usporeno oticanje venske krvi iz regije oko testisa, tj njeno duže zadržavanje , greje
testis i time utiče na smanjenje pokretljivosti spermatozoida. Poznata je činjenica da
toplota negativno utiče na pokretljivost spermatozoida. Priroda je i smestila testise u
mošnice, koje se nalaze van trbuha, gde je temperatura oko 2 stepena niža nego u
trbušnoj duplji. Ta niža temperatura omogućava izmedju ostalih faktora stvaranje
pokretljivijih spermatozoida. Postoje teorije i o negativnom metaboličkom uticaju krvi
koja se neadekvatno evakuiše, na testise i proces stvaranja spermatozoida. Obzirom na te
činjenice, urologu se radi rešavanja varikocele javlaju i muškarci bez značajnijih
subjektivnih tegoba, koji imaju problem bračne neplodnosti uzrokovan smanjenom
pokretljivošću spermatozoida. Varikocela je praktično jedan od najčešćih uzročnika
smanjene pokretljivosti spermatozoida a samim tim jedan od najčešćih uzroka infertiliteta
muškarca.
U cilju dijagnostike, pored razgovora sa pacijentom i fizikalnog pregleda, najčešće je
potrebno da se uradi ultrazvučni pregled testisa, izmere dimenzije proširenih vena i uradi
!75
ultrazvučni pregled trbuha i male karlice, potom potrebno je da se uradi spermogram.
Retko se koriste druge dijagnostičke metode ( termografija, flebografija i sl).
U odnosu na rezultate traženih nalaza, i u dogovoru sa pacijentom, lečenje varikocele
može biti: konzervativno, hirurško ili embolizacija . Ukoliko je varikocela manjeg
stepena ( postoji skala od 1-3), tj ako je varikocela prvog stepena, ne izaziva značajnije
tegobe pacijentu i ne utiče značajnije na smanjenje pokretljivosti spermatozoida, tada se
savetuje nošenje uzanih slip gaćica (ili suspenzorijuma) u periodima kada se očekuje
fizički napor ili duže stajanje. U slučaju bolova u testisu, značajnijeg smanjenja
pokretljivosti spermatozoida, ili prisustva izuzetno proširene varikocele ( trećeg stepena)
indikovano je hirurško lečenje. Postoji više hirurških tehnika za podvezivanje proširenih
vena pampiniformnog pleksusa. Njima se prekida tok venske krvi kroz dilatirane vene
pampiniformnog spleta, i usmerava na druge odvodne puteve. U poslednje vreme opisane
su i laparoskopske operativne tehnike. Ako se operacija učini na vreme, očekuje se
poboljšanje pokretljivosti spermatozoida u proseku za oko 10-tak procenata, u
vremenskom periodu od najranije 3-6 meseci. U nekoliko procenata dolazi do ponovnog
stvaranja varikocele, tj. dolazi do recidiva. U tim slučajevima, ako postoji indikacija
preporučuje se embolizacija vene, kao i u slučajevima gde su postojale ranije operacije
koje mogu da stvore priraslice i onemoguće lak pristup spermatičnoj veni.
Povrede testisa
Kao i ostale povrede, povrede mošnica i testisa mogu biti izazvane dejstvom tupe i
oštre sile. Povrede mogu nastati izolovano, ili udruženo , zajedno sa drugim povredama.
Površne rane na koži tj. mošnicama, u zavisnosti od dubine i veličine, ponekad
zahtevaju hiruršku obradu rane.
Kontuzija ili nagnječenje testisa nastaje dejstvom tupe sile (udarca, najahivanja, pada,
u saobraćajnom traumatizmu i sl..). Testis je nakon povrede najčešće uvećan, bolan, može
da postoji krvni podliv, ali udarac može da isprovocira stvaranje hidrocele ili hematocele,
koje mogu naknadno i da se inficiraju. Pored razgovora sa pacijentom i fizikalnog
pregleda , najčešće se u sklopu dijagnostičke obrade koristi ultrazvučni pregled. U
zavisnosti od stepena povrede, lečenje se kreće u spektru od praćenja, davanja lekova
protiv bolova i infekcije, mirovanja, podizanja (elevacije) testisa , hladnih obloga do
hirurškog zbrinjavanja.
Tupa sila velikog intenziteta može da izazove Luksaciju testisa iz mošnica , tj. njegovo
pomeranje, najčešće ka preponi ili okolnim regionima. Ovo stanje najčešće zahteva
hiruršku repoziciju.
Pucanjem tunike albuginee - ovojnice testisa, pod dejstvom sile, nastaje ruptura
testisa, stanje koje se rešava hirurški. Treba znati da ova povreda, koja je višeg stepena u
odnosu na kontuziju, može da uzrokuje bol slabijeg intenziteta od kontuzije. Sve
otvorene povrede, tj. povrede sa prekidom kontinuiteta testisa zahtevaju hirurško
zbrinjavanje.
I ovde je važno napomenuti blagovremen dolazak kod urologa, neposredno nakon
povredjivanja jer se jedino na taj način može pratiti razvoj tegoba ili komplikacija nakon
povrede, i adekvatno lečiti navedena stanja.
!76
Uvrnuće (torzija) testisa
Uvrnuće testisa se najčešće javlja kod momaka u pubertetu i ranoj adolescenciji, i to
nejčešće oko 15-te godine života, mada se može javiti tokom celog života i na rodjenju,
čak i pre rodjenja ( prenatalno). Češće se javlja sa leve strane. Uzrok nastanka ovog
poremećaja leži u povećanoj pokretljivosti testisa, tako da se on pri nekom naglom
pokretu, ili u miru, čak i u snu okrene za 90 i više stepeni. Zbog uvrtanja peteljke testisa u
kojoj se nalaze krvni i limfni sudovi kao i živci, dolazi do promena u cirkulaciji i
vaskularizaciji testisa što izaziva jak bol, koji može da se širi ka preponi (Slika br. 60).
Deo mošnice u kojoj se nalazi torkvirani testis je često crven, otečen, a testis podignut na
gore. Podizanjem testisa rukom naviše ne dolazi do smanjivanja bola. Bolovi su najjači u
prvih nekoliko sati, a zatim lagano popuštaju, kada počinje da se smanjuje otok. Za
dijagnozu je najvažnije da se posumnja da je došlo do torzije, a dijagnoza se pored
kliničke slike upotpunjuje ultrazvučnim pregledom, iskuljučivanjem zapaljenja ili udarca
u predelu testisa i hirurškom ekspolracijom. Torzija testisa spada u hitna stanja u
urologiji, i neophodna je hirurška eksploracija u roku od prvih nekoliko sati. Može se
pokušati i sa „manuelnom detorkvacijom“, odnosno sa postupkom kojim urolog
pokušava da „odvrne“ tj. vrati testis u svoj normalni položaj. Obično se smatra da je 6 do
8 sati od početka nastanka bolova period kada se može povratiti funkcija testisa i
očekivati njegov oporavak. Ovo naravno zavisi i od stepena same torzije, jer postoje
stanja subtorzije, tj. uvrtanja peteljke testisa do 90 stepeni kada klinička slika i oštećenje
testisa nisu tolikog stepena kao kod uvrtanja za 180, 360 i više stepeni. Moguće je
ponekad da se posle kraćeg vremena sam testis „detorkvira“ tj. spontano vrati u
prvobitan položaj, ili se to desi prilikom uvodjenja u opštu anesteziju u sklupu pripreme
za operaciju. Tokom hirurške intervencije, testis se postavlja u normalan položaj,
„odvrne“ se njegova peteljka, vrši se procena stepena nekroze testisa i donosi odluka o
čuvanju ili odstranjivanju testisa. Istovremeno se obavezno drugi, zdravi testis fiksira
kako ne bi došlo kasnije do njegovog uvrtanja. Smatra se da postoji veća predispozicija
za uvrtanje suprotnog testisa, ako se jedan testis zbog povećane pokretljivosti već uvrnuo.
!77
Slika br. 60- Torzija testisa
Nespušten testis-
Kriptorhizam u bukvalnom prevodu znači skriveni testis ( kripto-skriven), mada se u
praksi često ovaj pojam upotrebljava za sve nespuštene testise, tj. testis koji se ne nalazi
na svom normalnom mestu- u skrotumu .
U toku embrionalnog razvoja, dok je plod još u majčinoj duplji, testisi koji se
prvobitno nalaze u visini bubrega, pod dejstvom hormona i struktura koje ih vuku put
dole, otpočinju proces spuštanja tj. „descenzusa“ ka krajnjem ishodištu- mošnicama tj.
skrotumu. Na tom putu može da dodje do zastoja spuštanja testisa, pri čemu on ostaje
visoko, ali na mestu svog normalnog puta. Testis može ostati nespušten visoko u trbuhu,
u karlici, u visini prepone, ili neposredno ispod preponskog kanala. U poslednja dva
slučaja, moguće je napipati testis kao jedno uvećanje, u predelu prepone. Obzirom da se
proces spuštanja testisa u mošnice završava oko sedmog meseca intrauterinog života
ploda, otuda je veća učestalost pojave kriptorhizma kod prevremeno rodjene muške dece,
kod koje testisi zbog prevremenog porodjaja još nisu stigli da se u potpunosti spuste u
mošnice. Kriptorhizam se kod novorodjenčadi sreće u 1-7% slučajeva, ali se kod neke
dece testisi u narednih nekoliko meseci po rodjenju konačno spuste u mošnice, tako da je
procenat kriptorhizma u starijoj populaciji oko 1%.
Sa druge strane, neka fizička prepreka ili hormonalni poremećaj može da spreči
testis da se svojim normalnim putem spušta ka skrotumu, tako da on skreće sa uobičajene
trase descenzusa. Takvu pojavu nazivamo ektopija testisa. U tom slučaju testis najčešće
ne prodje kroz ceo preponski kanal ( što je normalan put prolaska testisa), već u jednom
momentu nastavi put ka gore, prolazeći ispred strukture koja se naziva aponeuroza
spoljašnjeg kosog mišića, i tu se zadržava. Ova vrsta ektopije se naziva površna
ingvinalna (preponska) ektopija. Pored nje, testis se može naći i na sledećim,
neuobičajenim mestima: u femoralnoj regiji, u predelu medjice (perineuma), pri korenu
penisa, ili može biti lociran na suprotnoj strani, kada se nalazi zajedno sa drugim,
normalno položenim testisom.
Stanja kriptorhizma i ektopije testisa treba razlikovati od mobilnog testisa, kod
koga jaki mišić kremaster podigne, tj. povuče testis iz mošnica na gore, ali se povremeno
testis vraća u svoj normalan položaj, npr. pri čučnju, kupanju u toloj vodi i sl.
Postoje slučajevi i urodjenog nerazvitka testisa (agenesio testis, lat).
!78
! .
Slika br.61.- Leva polovina mošnica je prazna jer se u njoj ne nalazi testis
!79
(
Tumori testisa:
Gledajući celokupnu populaciju muškaraca, karcinom testisa spada u redje tumore,
mada je pojava ove bolesti učestalija u poslednjih godina. Ipak, ako posmatramo mladju
mušku populaciju, tumor testisa predstavlja najčešći tumor muškaraca u dvadesetim i
tridesetim godinama života. Tumor testisa je nešto češći sa desne strane, gde je učestalija
i pojava kriptorhizma koji predstavlja faktor koji može doprineti nastanku tumora.
Obostrano zahvatanje testisa tumorima, bilo jednovremeno, ili nekoliko godina nakon
pojave tumora sa jedne strane se javlja u 1-5% obolelih.
Kao glavni faktori rizika za pojavu tumora testisa se navode: kriptorhizam,
odnosno nespušten testis, ranije prisustvo tumora u drugom testisu, u većem riziku su i
muškarci čiji otac ili braća su imali tumor testisa, primena estrogena u toku trudnoće
majke. Ovaj tumor se znatno češće javlja kod osoba sa stečenim poremećajem imuniteta
(AIDS). Dugotrajna infekcija i povrede testisa nisu označeni kao faktori rizika za
nastanak tumora.
Najčešće pacijenti dolaze kod lekara jer su primetili bezbolno uvećanje dela ili
celog testisa, ili napipali neki čvorić ili tvrdinu koju ranije nisu primetili, ili koja ne
postoji sa druge strane. Ponekad se zajedno sa tumorom javi i hidrocela, tj. veća količina
tečnosti izmedju ovojnica testisa, tako da ta strana skrotuma izgleda u celini uvećana i
glatka na dodir. Ponekad, u desetak posto slučajeva tumor može da se otkrije i slučajno,
incidentalno, bez toga da je pacijent primetio bilo kakvu promenu na testisima. Ovo se
dešava pri ispitivanju zbog steriliteta, povrede genitalija, ili u sklopu dijagnostike nekih
drugih, ne- uroloških oboljenja. Često zbog stida ili neznanja, kada se misli da je to što se
jedan testis uvećao ili promenio svoj oblik normalna stvar , ne javi lekaru na samom
početku bolesti. Ovo je velika greška, jer dolazak na vreme i potvrdjivanje dijagnoze
!80
tumora testisa u ranom stadijumu, u velikom broju može da znači i potpuno izlečenje.
Desetak posto obolelih se javi urologu nakon dugog perioda od primećivanja promene na
testisu, tek kada se ispolje znaci udaljenih promena- metastaza. Obzirom da su najčešća
mesta metastaziranja tumora testisa retroperitonealni limfni čvorovi, pluća, mozak i jetra
pacijenti sa proširenom bolesti obično dolaze zbog upornog, dugotrajnog kašlja, bola u
ledjima, neuroloških poremećaja i sl.
Pored razgovora sa lekarom i pregleda, za potvrdu dijagnoze potrebno je uraditi
ultrazvučni pregled testisa , male karlice i trbuha, tumorske markere ( najčešće se rade
AFP, BHCG, a po potrebi GGT, LDH, NSE, PLAP i dr), a u toku dijagnostike obavezan
je i skenerski pregled ili magnetna rezonanca grudnog koša, abdomena i male karlice
kako bi se stekao uvid o proširenosti osnovnog oboljenja. Normalne vrednosti tumorskih
markera ne isključuju postojanje tumora. Ponekad je čak i ultrazvučni nalaz na testisu
uredan, ili se vide samo ožiljci (cicatrix testis, lat.), a postojao je tumor testisa ( ranije
nazvan „burn out“ ili tumor koji je samog sebe sagoreo), ili postoji posebna, redja forma
ekstatestikularnog tumora koji se najčešće manifestuje uvećanjem limfnih čvorova oko
aorte i vene kave ( u tzv. retroperitonealnom prostoru). Zbog svega navedenog, nakon
sprovedene standardizovane dijagnotike, urolog u dogovoru sa pacijentom donosi odluku
o daljem lečenju. Najčešće nakon ovako sprovedene dijagnostike, radi se hirurško
odstranjivanje testisa sa njegovom peteljkom (funikulusom). Odstranjeni testis pregleda
patolog, koji daje najtačnije i najpreciznije podatke o promeni na testisu, vrsti tumora,
njegovoj veličini i zahvaćenosti okolnih struktura. Postoji više podela na različite vrste i
grupe tumora testisa. Ovde će biti pomenuta samo podela na seminomske i
neseminomske tumore, jer su lečenje i prognoza ove dve grupe različiti. Testis se
uklanja rezom u visini prepone, zajedno sa svojim ovojnicama, obično bez njihovog
otvaranja kako bi se sprečilo rasejavanje malignih ćelija. Nakon operacije, radi se
kontrolna anamliza tumorskih markera 7 dana nakon operacije, kada se vrši procena
stanja i pada vrednosti tumorskih markera. Nakon pristizanja patohistološkog nalaza
odstranjenog testisa i svih napred navedenih nalaza urološko onkološki konzilijum donosi
odluku o daljem lečenju koje može biti: redovne kontrole, zračenje, hemioterapija po
jednom ili nekoliko protokola, dodatna operacija uklanjanja limfnih čvorova oko aorte i
vene kave, tzv. retroperitonealna limfadenektomija (RPLND). Obično je u medicinski
needukovanoj populaciji pojam zračenja kod tumora vezan za loš ishod i lošu prognozu.
Ovde to nije slučaj, naprotiv. Zračenje daje odlične rezultate u odredjenim stadijumima
seminomskih tumora testisa. Nakon svake od ovih procedura, pacijent se redovno
kontroliše i u zavisnosti od rezultata uvode ili isključuju u opticaj neki od navedenih
modaliteta lečenja. Kod lečenja bolesti koja je otkrivena u ranoj fazi, postoji veliki
procenat izlečenja.
Na kraju ove kratke priče o tumorima testisa dao bih još par saveta:
1) Nikada zbog stida ili nemara ne treba odlagati odlazak kod urologa zbog
pregleda promene koju ste sami primetili , bilo ona na testisima ili na nekom
drugom mestu. Tumori testisa su NAJČEŠĆI tumori mladjih muškaraca, u
dvadesetim i tridesetim godinama života, i ako se otkriju i leče na vreme spadaju
u grupu NAJIZLEČIVIJIH tumora.
!81
2) Ako vam urolog saopšti da sumnja na postojanje tumora testisa, posle prvog
šoka, pokušajte da skupite svu svoju psihičku snagu i nadjete način da pozitivno
razmišljate, budete borac i idete samo napred. Mentalna snaga, psihička
odlučnost i jačina mnogo doprinose povoljnijem ishodu i bržem oporavku, od
melanholije, depresije i samosažaljivanja. Ovo je teško, ali neobično važno
postići. Nekada će borba trajati dugo, nekada će biti momenata kada ne ide sve
glatko, ali važno je istrajati u ovoj borbi. Uvek dajem primer čuvenog bicikliste
Lensa Armstronga koji je bio višestruki pobednik najnapornije biciklističke trke
Tur d Frans, koji je i nakon operacije tumora testisa uspeo da se vrati u sam vrh
biciklizma i nastavi sa aktivnim bavljenjem ovog, veoma napornog sporta.
3) Ako se planira operacija uklanjanja testisa, bilo bi dobro da se pre nje uradi
spermogram, i eventualno ako to pacijent želi ostavi sperma u banku sperme, jer
je to ipak garancija i sigurnost da možete imati svoje dete, uz pomoć neke od
metoda veštačkog oplodjenja. Ako je drugi testis potpuno funkcionalan i zdrav,
njegova funkcija je najčešće dovoljna da Vam obezbedi potomstvo. Medjutim,
ako posle operacije bude potebno da primate citostatsku terapiju, ili se bude
radila operacija uklanjanja limfnih čvorova postoji mogućnost da spermogram
duže ili kraće vreme, a ponekad i trajno ( u zavisnosti od stanja preostalog
testisa) bude loš. Zato preporučujemo pacijentima da ostave spermu u banku, i
time osiguraju način da postanu očevi, iako im to po saznanju o kakvoj se bolesti
radi, u prvi mah , ne bude najveća briga. Ali, kada vremenom dodje do oporavka,
i kada se pacijenti vrate normalnim aktivnostima i obavezama, doći će na red i
ovakvo pitanje. Ako se proces spermatogeneze ponovo vratio do granica kada je
i normalnim putem moguće začeće, lako ćete odustati od daljeg čuvanja sperme
u banci. Čuvanje uzorka sperme u banci ne treba da Vam stvara pshičko
nezadovoljstvo i sramotu, jer danas mnogo muškaraca, koji nemaju tumor
testisa, ima problema sa brojem i pokretljivošču spermatozoida, pa im je takodje
potrebna pomoć lekara da bi postali očevi.
4) Imajte poverenja u svog izabranog urologa, i članove onkološkog konzilijuma.
Danas su stavovi za lečenje uroloških bolesti, pa i tumora testisa, vrlo precizno
definisani od strane Evropske Asocijacije Urologa ( EAU), i Vaš lekar bi trebao
da sprovede lečenje po preporukama ovog udruženja.
5) Posle operacije testisa i kraćeg oporavka, moći ćete da se vratite normalnim
seksualnim aktivnostima. Muškarac sa jednim testisom može da ima normalnu
želju i učestalost seksualnih odnosa, kao i pre operacije. Ovde je važno savladati
psihičku barijeru koja se ponekad, posle operacija na polnim organima javlja kod
nekih pacijenata.
6) U slučaju da Vam je i estetski razlog bitan, može se na zahtev i uz dogovor
pacijenta nabaviti proteza koja se u istom aktu kada se odstrani testis, ili kasnije
plasira, tako da po orhiektomiji, tj. odstranjivanju testisa nema vizuele promene
u mošnicama, jer ugradjena proteza može svojim oblikom i veličinom vrlo verno
da imitira prisustvo testisa.
!82
Zapaljenje pasemnika ( lat. Epididymitis )- Zapaljenje epididimisa može da se
javi u bilo kom periodu života, izolovano ili udruženo sa zapaljenjem testisa. Nastaje
najčešće udruženo sa urinarnom infekcijom, seksualno penosivim bolestima, a može se
javiti i posle plasiranja urinarnog katetera. Kod mladjih muškaraca najčešći uzročnici
su hlamidija i mikoplazma (koje se prenose polnim putem), a kod starijih Ešerihija
koli, enterobakterije Proteus, Klebsiela i dr. Redji prouzrokovači u današnje vreme su
bacil tuberkuloze i Gonokok.
Pacijenti se najčešće žale na bolan, uvećan skrotum, posebno je na dodir bolno
mesto iza i iznad testisa (gde se nalazi epididimis). Česte su tegobe sa mokrenjem, u
smislu peckanja i učestalijeg mokrenja, koje najčešće prethode pojavi bola u mošnici.
Infekciju može da prati visoka telesna temperatura. Često sami pacijenti napipaju iza
ili iznad testisa zadebljani, infekcijom zahvaćeni deo pasemnika.
Sam tok bolesti može biti akutan- kada bolest nastaje naglo, i ima izraženu
simptomatologiju, ili hroničan, lagan ali dugotrajan tok sa periodima lakšeg bola i
nelagodnosti u mošnici koji se smenjuju sa periodima bez tegoba. Hronični epididimitis
nastaje najčešće kao posledica neadekvatnog lečenja akutne faze. Često sami pacijenti
napipaju zadebljanja na delovima epididimisa koja su lako bolna na dodir.
Za postavljanje dijagnoze ovog oboljenja, pored razgovora sa pacijentom ,
fizikalnog pregleda i karakteristične kliničke slike potrebno je uraditi nalaze urina i
urinokulture, leukocite iz krvi i ultrazvučni pregled skrotuma.
Lečenje se zasniva na primeni odgovarajuće antibiotske terapije, uz lekove protiv
bolova i za snižavanje povišene telesne temperature. Savetuje se elevacija testisa,
stavljanje hladnih obloga i uzdržavanje (apstinencija) od bilo koje vrste seksualnih
odnosa.
!83
Obično ne stvaraju neke posebne tegobe, potrebno je da se prate, a u slučaju da su
većih dimenzija od 2 cm, u obzir dolazi hirurško odstranjivanje ciste. Za dijagnostiku je
dovoljan običan, fizikalni urološki pregled i ultrazvuk.
Ipak, svaka promena koju pacijent napipa na testisu tj. u skrotumu bi trebala da bude
predmet evaluacije i dijagnostike od strane urologa, kako ne bi došlo do propuštanja
tačne i pravovremene dijagnoze. Ovde se pre svega misli na isključivanje postojanja
tumora testisa.
STERILITET
Oko 10 -15% parova ne uspeva da ostvari željenu trudnoću. Kod jedne trećine, uzrok
bračne neplodnosti su stanja i bolesti kod žena, kod jedne trećine je uzrok neplodnosti
neki od problema kod muškarca, dok kod jedne trećine parova postoji zdravstveni pro-
blem kod oba partnera. Prema tome, za oko 50% slučjeva nepolodnosti odgovoran je
muši faktor.
Pod infertilitetom podrazumevamo stanje u kome partneri bez uspeha pokušavaju da
ostvare željenu trudnoću , bez kontraceptivne zaštite i uz normalnu dinamiku seksualnih
odnosa. Uzrok infertiliteta mogu biti banalne stvari, ali i vrlo ozbiljni zdravstveni
problemi. Pod sterilitetom podrazumevamo trajnu i definitivnu nemogućnost začeća.
Iako se u samoj definiciji infertiliteta pominje period od jedne godine u okviru koga nije
došlo do željene trudnoce, par se moze obratiti lekarskom timu ginekolog- urolog i ranije,
ako smatra da ima problema.
Dijagnostika: Prilikom dolaska muškarca sa ovim problemom kod urologa, u
razgovoru je potrebno prodiskutovati otvoreno o svim aspektima seksualnosti i odnosa sa
partnerkom, fazi puberteta, ranijim operacijama (kile, spuštanja testisa, povreda) kao i
ranijim polno prenosivim bolestima, problemima sa prostatom, drugim oboljenjima,
upotrebi lekova, alkohola, opojnih supstnci, dinamici i kvalitetu seksualnih odnosa sa
partnerkom, vrstom posla i sl. Treba prevazići stid i nepoverenje, i otvoreno i iskreno
popričati sa lekarom, jer nekad sitan podatak, za koji pacijent misli da je nevažan, može
usmeriti dijagnotiku u pravom smeru, i ubrzati čitav postupak lečenja.
Fizikalnim preledom, urolog će proceniti opšti izgled (“habitus”) : kosmatost, gojaznost,
eventualnu prisutnost ginekomastije tj. patološko uvecanja žlezdanog tkiva dojki kod
!84
muškarca, raspored mišićne mase i sl. Pregled genitalija obuhvata pregled testisa, gde se
procenjuje njihov položaj, čvrstina (konzistencija), veličina, bolnost na dodir, prisustvo
kile, hidrocele , varikocele i sl. Pregledom epididimisa se može posumnjati na postojanje
sadašnje ili ranijih infekcija ovog organa. Palpacijom iznad testisa bi trebalo napipati i
duktuse, ako je to moguce. Pregledom penisa se utvrdjuje njegova veličina, oblik,
eventualno prisustvo nekih anomalija, fimoze, zakrivljenosti , sekreta iz mokracnog
kanala, i sl. Digitorektalnim pregledom prostate dobijamo podatke o njenoj veličini,
obliku, homogenosti, bolnosti i sl, nakon čega se eventualno procenjuje prisustvo
eksprimata prostate.
Nakon toga, potrebna je analiza spermogrma, koji je učinjen nakon 3 -5 dana uzdržavanja
od bilo kakvog seksualnog odnosa. Na osnovu samo jednog spermograma, ne može se
doneti definitivni sud, već je u odredjenim razmacima potrebno uraditi 3 spermograma,
kako bi tumačenje vrednosti bilo ispravno. Pacijenti često prave grešku misleći da će
dužom apstinencijom “pokazati” bolje rezultate spermograma, ali je za adekvatno
tumačenje nalaza potrebno ispoštovati preporuku od 3-5 dana apstinencije, jer je dalja
analiza rezultata zasnovana na tumačenju na osnovu ove preporuke. Granice koje
odredjuju “normalne” vrednosti spermograma su nekoliko puta od strane Svetske
Zdravstvene Organizacije i Evropskog udruženja urologa snižavane, tako da se one
vrednosti koje su nekad predstavljale lošiji spermogram, danas smatraju normalnim.
Zbog toga, spermogram treba tumačiti u svetlu željenog cilja- trudnoće, a ne isključivo
kao brojku, i stavku za sebe. Ni jedan zaključak o plodnosti muškarca se ne donosi na
osnovu jednog spermograma, već su za previ uvid obično potrebna bar tri nalaza
spermograma, radjenih u odredjenim razmacima. Ovde će biti iznete normalne
elementarne vrednosti spermograma, samo radi orijentacije.
Zapremina 2-5 ml
pH 7,2-8,0
Br spermatozoida/ ml › 20 miliona/ ml
pokretljivost › 50 %
Normalna morfologija › 30 %
leukociti ‹ 15 na vidnom polju, ili
‹ od 1 miliona /ml
aglutinacija -
!85
kada sperma ne odlazi kroz mokraćnu cev put napolje, već iz odredjenih razloga iz
prostatičnog dela mokraćne cevi ide na gore, u bešiku. Hipospermija se kao prolazna
pojava javlja i kod čestih, uzastopnih ejakulacija.
Najčesci uzrok smanjene pokretljivosti spermatozoida (asthenospermia) je prisustvo
proširenih vena levog testisa – varikocele . I broj i pokretljivost spermatozoida mogu biti
smanjeni zbog infekcije, koja najčešće daje povećan broj leukocita u spermogramu
(leukospermija).
Aglutinacija predstavlja slepljivanje spermatozoida, čime se smanjuje njihova
pokretljivost. Normalno, nema aglutinacije spermatozoida, a ako je prisutna obično se u
nalazu spermograma označava krstićima kao slaba, umerena i jaka (+,++,+++) . Ona
nastaje kao posledica infekcije, velikog broja spermatozoida u maloj zapremini sperme,
ili kao posledica imunoloških reakcija. Mogući uzrok aglutinacije je postojanje
antispermatozoidnih antitela.
Na osnovu koncentracije fruktoze i zapremine semene tecnosti može se posumnjati na
zapušenje (opstrukciju) semenih kanala ili urodjeni nedostatak semevoda.
Koncentracija spermatozoida manja od 20 miliona / ml se naziva Oligospermia.
Azoospermia ( azospermija) predstavlja odsustvo spermatozoida u ejakulatu. Sama
zapremina I makroskopski izgled ejakulata mogu biti normalni, a da u njoj nema ni
jednog spermatozoida. Tada je potrebno ispitati da li testisi stvaraju spermatozoide, da li
postoji problem zapušenja semenih kanala ili postoji neki drugi uzrok azospermije.
Astenospermija predstavlja manju pokretljivost spermatozoida od 50 %.
U zavisnosti od podataka o tegobama i smetnjama koje pacijent kaže urologu, fizikalnog
ili laboratorijskih nalaza, ako doktor posumnja da se radi o infekciji, obicno se nakon
spermokulture, briseva mokraćne cevi, pregleda mokraće i eksprimata prostate započinje
odgovarajuce lečenje antibioticima. Najčešći mikroorganizmi koji mogu ranijim
infekcijama dovesti do lošijih vrednosti spermograma su Mikoplazma i Hlamidija, ali i
bakterijske infekcije mogu dovesti do lošijeg spermograma. Pravilo je da se oba partnera
podvrgnu ispitivanju zbog infekcije, ako se ona nadje kod jednog, a lečenje obuhvata oba
seksualna partnera .
U sklopu dijagnostike i traženja uzroka infertiliteta, obično se uradi i ultrazvučni pregled,
čime se dobijaju podaci o tačnim dimenzijama i homogenosti testisa, dimenzijama vena
pampiniformnog spleta testisa (varikocela) , strukturi epididimisa, veličini, obliku
prostate i slicno.
Ako urolog posumnja na osnovu pregleda ili zbog lošeg nalaza spermograma da postoji
potreba da se uradi analiza hormona koji imaju ulogu u procesu stvaranja spermatozoida,
najčešće će tražiti da se urade testosteron, folikulostimulirajuci hormon (FSH),
luteinizirajuci hormone (LH), prolaktin, a ponekad i estrogen, ACTH, TSH, GHRH i
slično. Kod manjeg broja muškaraca se nalaze vrednosti ovih hormona izvan normale, ali
kada se nadju dijagnostika se usmerava na traženje uroka hormonalnog disbalansa.
Lečenje ove forme infertiliteta može da bude uspesno, i cesto se tada u tim koji pomaže
pacijentu uključuje i endokrinolog.
Ako tri uzastopna spermograma pokažu da u ejakulatu nema ni jednog spermatozoida,
ili ako je njihov broj izuzetno mali a testisi su normalne veličine, dolazi u obzir biopsija
!86
testisa, tj. uzimanje isečka tkiva testisa, čijom analizom pod mikroskopom se dobijaju
podaci o strukturi i prisustvu ćelija koje su neophodne za stvaranje, rast i razvoj
spermatozoida.
U odredjenim slučajevima, i uz normalan nalaz spermograma i uredan ginekološki nalaz
kod žene ne dolazi do očekivane trudnoće. Tada bi od koristi bilo da se uradi test
interakcije spermatozoida i cervikalnog mukusa, pogotovo ako se prethodno otkrije
prisustvo antispermatozoidnih antitela. Drugi test koji se primenjuje u ovoj situaciji je
spermatozoid-penetrirajući test.
Uzroci infertiliteta: Mada su najčešći uzročnici infertiliteta proširene vene levog
testisa (varikocela) ili infekcije hlamidijom, mikoplazmom ili ureaplazmom, postoji velik
broj drugih stanja koja mogu da rezultuju infertilitetom, a dele se na :
“Pretestikularne” - to su najčešće poremećaji na nivou lučenja hormona hipofize,
hipotalamusa, štitaste žlezde, unos odredjenih hormonskih supstanci i sl. Ovde ubrajamo
zloupotrebu korišćenja steroida u cilju povecanja mišicne mase kod sportista.
“Testikularne”- gde ubrajamo prisustvo varikocele kao jednog od najčešćih uzročnika
infertiliteta, povrede ili zapaljenja testisa, nespušten testis, urodjene bolesti u kojima zbog
nerazvijanja odredjenih struktura u testisu nije moguce stvaranje i sazrevanje
spermatozoida (npr. Sertoly only cell syndroma). U ovu grupu ubrajamo i neke genetske
bolesti kao i štetno delovanje zračenja ili citostatika koji mogu privremeno ili trajno da
oštete spermatogenezu. Ovde su već pomenuta zapaljenja koja na testisima mogu da
ostave prolazne ili trajne promene, od njih ću pomenuti zapaljenje testisa izazvano
virusom koji izaziva zauške (“mumps orchitis”) koji ako zahvati oba testisa, a to se češće
dešava kada pacijent dobije zauške posle puberteta, može da ostavi posledice u smislu
smanjenja broja spermatozoida, čak do azospermije. Bolesti kao sto su ciroza jetre, ili
popuštanje funkcije bubrega i sl. mogu indirektnim uticajem na metabolizam hormona da
utiču negativno na spermatogenezu.
“Posttestikularne”- u koje spadaju neki oblici poremećaja transporta, funkcije i
pokretljivosti spermatozoida, kao što su urodjeno zapušeni semeni kanali, ili semeni
kanali koji su zapušeni zbog ranijih infekcija, zbog čega je onemogućen normalan
prolazak spermatozoida. Opstrukcija tj. neprolaznost za spermatozoide može nastati kao
komplikacija operacija kile, varikocele ili nakon operacije spuštanja testisa. Postoje oblici
bolesti koju karakteriše urodjeni nedostatak semenih kesica ili izvodnih semenih kanala.
U grupu posttestikularnih poremecaja spadaju svi uzročnici koji dovode do erektilne
disfunkcije tj. problema sa potencijom, kao i smanjena seksualna želja . Dijabetes je
uzročnik promena na krvnim sudovima u celom telu, pa i penisu zbog čega je smanjen
dotok krvi u kavernozna tela penisa što rezultuje slabom erekcijom. Pored ovoga, kod
dijabetičara se često javlja tzv. “retrogradna ejakulacija” – stanje u kome semena tečnost
ne bude izbačena u spoljašnju sredinu kroz mokraćni kanal ( uretru), već ide put gore u
mokraćnu bešiku. Ovo nastaje zbog oštecenja živaca uzrokovanog dijabetesom, kada se
gubi fina kontrola i normalna koordinacija medju kružnim mišićima “sfinkterima”.
Retrogradna ejakulacija može biti posledica različitih operacija na prostati i u maloj
karlici, ali i neki lekovi mogu da utiču na njenu pojavu.
!87
“Idiopatske”- kada se pravi uzrok infertiliteta ne može otkriti. Na ovu grupu otpada oko
20-25% pacijenata.
Lečenje: U slučajevima kada se nadje uzrok koji je doveo do slabijeg spermograma,
pokušava se da se taj uzrok otkloni i time dovede do poboljšanja. Već je rečeno da je
varikocela jedan od najčešćih uzroka infertiliteta. Ona se u muškoj populaciji nalazi u
15-20%, a skoro kod polovine muškaraca koji dolaze kod urologa zbog infertiliteta. U
slučaju da postoji indikacija za operaciju varikocele , ovom malom i kratkotrajnom
operacijom se kod oko 75% operisanih postiže poboljšanje, tj. povećanje pokretljivosti za
oko 10-15 % u proseku, i to nakon perioda od oko 6 meseci nakon operacije.
Ako se mikrobiološkim analizama dokaže postojanje patoloških mikroorganizama, a pre
svega hlamidije, mikoplazme i ureaplazme , neophodno je uporno lečenje infekcije
antibioticima, uz obaveznu kontrolu partnera od strane ginekologa, i zajedničko lecenje.
Ako se otkrije zadebljanje na epididimisu koje je neprolazno za spermatozoide, (najčešće
na repu), kao posledica prethodne infekcije, može se uraditi mala hirurška intervencija
kojom se premošćava mesto opstrukcije, a spajaju dva normalno prolazna dela izvodnih
semenih puteva. Ukoliko to nije moguće, a biopsijom testisa, ili razmazom tkiva se dobije
nalaz koji potvrdjuje prisustvo spermatozoida, moguće je aspiracionom biopsijom
tankom iglom iz testisa dobiti nekoliko spermatozoida koji bi se koristili u nekoj od
metoda “veštacke oplodnje”.
Postoje dobri lekovi kojima se velik broj hormonalnih poremećaja, uz saradnju sa
endokrinologom, može uspesno sanirati. Ponekada je , u zavisnosti od nalaza i vrednosti
hormona potrebno uraditi magnetnu rezonancu glave.
Pored navedenih mera, u cilju poboljšanja spermograma, sa promenljivim uspehom,
koriste se Vitamini E, C, Arginin, L-karnitin, biljni preparati , lekovi za poboljšanje
cirkulacije i sl.
U zakljucku ću reci da par koji se odluči na zajdničku borbu sa lekarima u cilju dobijanja
potomstva mora biti naoružan strpljenjem , i pažljivo slušati savete lekarskog tima.
Prisustvo makar i jednog spermatozoida dobijenog bilo aspiracijom, biopsijom ili na neki
drugi način daje nadu u začeće. Ako se u razumnom vremenskom periodu ne dodje do
cilja tj. trudnoće, paru se savetuje neka od metoda “veštačke oplodnje” ( inseminacija,
intrauterine inseminacija-IUI, in vitro fertilizacija- IVF, intracitoplazmatska injekcija
spermatozoida- ICSI i dr…) kojima se u zavisnosti od pojedinačnih ili udruženih
problema para može u razumnom broju doći do željene trudnoće. Zato ne treba gubiti
vreme, i čim se primeti da postoji problem bračne neplodnosti, potrebno je da se javi
urologu i ginekologu radi dijagnostike i daljeg lečenja. Sa druge strane, na vreme, u
mladosti treba misliti na mere preventive, jer se tada postižu najbolji rezultati. Zdrav
način života, umerene sportske aktivnosti, izbegavanje pušenja ili opojnih sredstava
( marihuana i sl.), zaštita od polno-prenosivih bolesti (korišcenje prezervativa ), redovne
lekarske kontrole , nepromiskuitetno ponašanje , dolazak kod lekara čim se primeti
problem- npr. varikocele u mnogome mogu da očuvaju oplodnu moć muškarca, i spreče
progresivno propadanje spermatozoida. Ovo je veoma bitno, jer se donje vrednosti
“normalnog” spermograma stalno spuštaju , a problemi sa lošim kvalitetom sperme
mladih momaka su sve češći. Kod nas i dalje postoji stid i čekanje da se obrati lekaru za
!88
pomoć kod bračne nepolodnosti, čime se dodatno gubi dragoceno vreme, a šanse za
uspeh lečenja smanjuju.
I na samom kraju ću reći da lečenje bračne neplodnosti ne treba da se pretvori u jurenje
laboratorijskih rezultata, dostizanje ovih ili onih granica , brojeva i sl, već u strpljivu i
plansku akciju do zajedničkog željenog cilja- rodjenja deteta.
!89
nabrojanih bolesti govori najverovatnije u prilog organski uzrokovanom poremećaju
erekcije. Medju organskim uzrocima nastanka erektilne disfunkcije se najčešće navode
visok krvni pritisak, promene na krvnim sudovima ( najčešće aterosklerotske prirode),
dijabetes, neurološka oboljenja, prethodne operacije na prostati i u maloj karlici,
prijapizam, povrede polnih organa, kičmene moždine i nervnih struktura , krivljenje
penisa, poremećaji funkcije štitaste žlezde i sl. Izvesni kardiološki lekovi, kao i
antidepresivi, hormonski preparati i citostatici mogu izazvati probleme sa erekcijom.
Dijagnostika: Najvažnija je spoznaja muškarca da ima problem, i želja da se uz
upornost i bez stida obrati urologu za pomoć. Razgovor o problemu sa potencijom
pacijenti često doživljavaju kao neprijatan, a ponekad i ne budu u potpunosti iskreni pred
doktorom. Iskrenost i poverenje je osnova uspešnog lečenja erektilne disfunkcije, jer neki
detalj koji se pacijentu učini nevažan, ili zbog srama ne želi da kaže svom lekaru, može
biti uzrok neuspeha terapije. Zato pokušajte da nadjete urologa koji će imati vremena da
Vas sasluša, u koga imate poverenja i pred kim možete otvoreno i iskreno da pričate o
svom problemu. U razgovoru sa urologom potrebno je da se porazgovara o pubertetu,
masturbacijama ( samozadovoljavanju), prvim iskustvima u seksu, broju partnera i
kvalitetu odnosa sa njima, drugim bolestima, operacijama ili povredama, lekovima koje
koristi pacijent, upotrebi alkohola, duvana, droga i sl. Takodje je potrebno naglasiti vreme
od kada postoji problem, situacije u kojima se javlja, kvalitet ranijih polnih odnosa,
dužinu i čvrstinu erekcije, prisustvo želje za seksualnim odnosom, seksualne tehnike,
emocionalni odnos prema partneru, privlačenje ka istom polu i sl.
Fizikalnim pregledom se dobijaju osnovne informacije o anatomiji penisa, testisa,
prostate, gojaznosti, ginekomastiji (uvećanja žlezdanog tkiva dojke kod muskarca). ,
kosmatosti i sl. Od značaja je merenje krvnog pritiska , pipanje( palpacija) i ocenjivanje
kvaliteta pulsa na dostupnim mestima.
Standardna laboratorija obuhvata pregled krvne slike, vrednosti šećera u krvi, jetrinih
enzima, uree i kreatinina, holesterol i masnoće u krvi. Tokom standardne obrade potrebno
je isključiti postojanje infekcija urinarnog i polnog sistema. Ponekad su potrebne analize
hormona: testosterona, prolaktina, estrogena, hormona štitaste žlezde, FSH ili LH.
Ultrazvukom se mogu dobiti bliži podaci o prisustvu “plakova”- zadebljalih pločica
na omotačima penisa koje izazivaju krivljenje penisa, a ponekad se oni mogu napipati
prstima. Doplerom se mogu dobiti podaci o protoku krvi kroz krvne sudove penisa.
Davanjem odredjenih supstanci tankom iglicom direktno u kavernozno telo penisa,
može se postići brza i jaka erekcija, čime se ispituju vaskularni uzroci slabe potencije. U
slucaju da izostane erekcija, ili ona naglo opadne, potrebno je uraditi kontrasno snimanje
venskog sistema penisa tzv. “ kavernozografiju”. Ovim pregledom se može dokazati
prisustvo povećanog oticanja venske krvi iz penisa ili postojanje tzv. “šantova” koje
može biti uzrok slabije erekcije. Moguće je radiološko snimanje i arterija penisa sa
kontrastom, ako za to ima potrebe.
Lečenje: Nakon sprovedene dijagnostike, u zavisnosti od uzroka nastanka erektilne
disfunkcije, planira se dalje lečenje. Bez obzira na uzrok problema, potrebna je promena
stila života u meri u kojoj je to moguće: izbegavanje pušenja i većih količina alkohola,
regulisanje telesne mase, fizička aktivnost, regulisanje nivoa masnoća i šećera u krvi i sl.
!90
Osoba koja ima problem sa potencijom a zaista želi da ga reši, imaće odličan motiv da
istraje u ovome, a te mere će blagotvorno uticati na ceo organizam. Uz psihoterapiju, ako
je ona potrebna, erektilna disfunkcija se može lečiti delujući na sam njen uzrok, u
slučajevima psihogenog uzroka, ako se problem sa potencijom javio zbog povreda
arterija penisa ili male karlice nakon traume, ili ako je u osnovi ovog problema neki od
poremećaja hormonalnog statusa. To znači da je moguće operativnim putem rešiti suženja
nekih arterija koje snabdevaju penis krvlju, a koja su nastala nakon povredjivanja. Ostali
pacijenti, a njih je većina , se leče nespecificnim merama tj. sredstvima koja neće
direktno otkloniti uzrok loše potencije, ali će je u značajnoj meri popraviti.
Danas na tržištu postoji nekoliko lekova za poboljšanje potencije, koji spadaju u grupu
tzv. PDE5 inhibitora. To su dobri lekovi, koji daju značajno poboljšanje erekcije, ali se ne
preporučuje uzimanje ovih lekova samoinicijativno, na svoju ruku, već isključivo uz
lekarski savet i nadzor kako bi se izabrao pravi lek, adekvatna doza i sprečili mogući
neželjeni efekti. Pored ovih lekova, postoje i brojni biljni preparati, koji nekim od
pacijenata mogu u odredjenoj meri da pomognu u rešavanju problema erektilne
disfunkcije.
Za pacijente u dužoj vezi gde će to biti prihvatljivo i za partenrku, kao i za starije
pacijente , jedna od metoda za poboljšanje erekcije je upotreba vakuum pumpi (slika br.
65.) . Za njihovu upotrebu praktično nema kontraindikacija, postiže se dobra erekcija,
mada zahteva izvestan stepen spretnosti i saradnju partnera.
!
Slika br. 65. - Jedan od modela vakuum pumpi
Kao druga linija terapije, ako prethodno izneti postupci ne daju željeno poboljšanje,
predlaže se tzv. “intrakavernozna injekciona terapija” (sl. br.66. ). To je davanje lekova
koji će izazvati erekciju ubrizgavanjem veoma tankom iglicom u sam penis. Erekcija
dobrog kvaliteta se brzo postiže, a uspeh ovakve terapije je u oko 90% slučajeva.
Ponekad postoji bojazan i strah pacijenata da sami sebi daju lek na ovaj način, ali se on
može prevazići adekvatnom obukom. Negativne strane ove vrste terapije su moguć
povremeni bol na mestu uboda, produžene erekcije, retko prijapizam i fibroza
( stvrdnjavanje struktura na mestu uboda ). Postoje forme lekova koje sam pacijent
aplicira preko spoljašnjeg otvora mokraćnog kanala, čime se izbegava ubod penisa
!91
iglicom. Ova metoda je komfornija za neke osobe ali je nešto manje uspešna, a procenat
zadovoljnih pacijenata je oko 70%.
!
Slika br. 66. - Samostalno intrakavernozno aplikovanje supstanci za izazivanje erekcije
Ako ni ove metode ne daju željene efekte, ili postoji kontraindikacija za primenu
terapije prve i druge linije , predlaže se “treća linija” u terapiji erektilne disfunkcije a to je
ugradnja proteze u penis (slika br. 67.). Ovo je skupa i definitivna metoda, koja u veoma
visokom procentu daje dobre rezultate ( čak do 87% pacijenata kojima je ugradjena
proteza je zadovoljno ovom intervencijom). Neželjeni efekti ove metode su: kvar
mehanizma u oko 5% operisanih u vremenskom periodu od pet godina. U manjem
procentu se javljaju postoperativne infekcije (oko 2%). Kada postoji potreba za
seksualnim odnosom, pacijent pritiskom na mehanizam koji se nalazi u mošnici, na mestu
testisa, aktivira protezu, koja dovodi penis u stanje erekcije.
!92
Prevremena ejakulacija- je termin koji se upotrebljava da opiše stanje kada prilikom
seksualnog odnosa dodje do ejakulacije i izbacivanja sperme u vrlo kratkom vremenu od
otpočinjanja odnosa. Obično se u urologiji ovaj termin upotrebljava za odnos koji
rezultuje svršavanjem nakon dva minuta od početka seksualnog odnosa. Prevremena
ejakulacija može biti primarna- tj. da oduvek, pri svakom seksualnom odnosu dolazi do
brze ejakulacije, ili sekundarna- pri kojoj su raniji odnosi bili zadovoljavajućeg trajanja,
nakon čega se javio problem sa brzinom svršavanja i postizanja orgazma. Smatra se da
30-50% muškaraca u nekom momentu svog života, prolazno, može da ima ovaj problem.
Inače, on se najčešće javlja u muškoj populaciji od 18-30 godina, i to kod osoba koje
nemaju stalnu i dužu vezu, kada se ovo stanje dovodi pre svega u vezu sa psihogenim
uzrokom. Faktori koji mogu doprineti nastanku ili održavanju ovakvog stanja su: stres,
anksioznost, poremećaj nivoa hormona pre svega testosterona, izrazita osetljivost glansa,
upotreba nekih lekova ili stimulativnih, opojnih sredstava i sl.
Nakon razgovora i urološkog pregleda, moguće je posavetovati pacijenta sa nekoliko
tehnika kojima se dužina odnosa može produžiti:
- upotreba prezervativa koji u sebi imaju uz lubrikant i lokalni anestetik ( označeni su
kao „Performa“ tip prezervativa)
- direktno lokalno nanaošenje odredjenih lokalnih anestetika u speriju ili gelu, koji će
smanjiti lokalni nadražaj
- vežbanje tokom masturbacije- tj. prekidanje samozadovoljavanja u momentu
neposredno pre ejakulacije uz pritisak ispod glavića ili u korenu penisa u dužini od oko
tridesetak sekundi, nakon čega se nastavlja sa masturbacijom. Ova tehnika je vrlo
korisna, ali treba dosta strpljenja i vremena za postizanje adekvatnog rezultata. Slična
tehnika prekidanja odnosa i stezanja tj. pritiska penisa se može primeniti i tokom odnosa
sa partnerkom.
- upotreba odredjenih lekova, psihoterapija , obrezivanje i dr…
!93
POLNO PRENOSIVE BOLESTI
Polno prenosive bolesti predstavljaju heterogenu grupu bolesti, koju karakteriše isti
put prenošenja, odnosno dobijanja bolesti a to je polni odnos bez zažtite prezervativom.
Najčešće su ovim bolestima pogodjene mladje, seksualno aktivne osobe. Neke od njih,
kao što su sida i hepatitis ponekad predstavljaju po život opasna oboljenja. Ovde će biti
dat samo kratak pregled najčešćih oboljenja:
- Gonokokni i negonokoni uretritisi – ova oboljenja su opisana u poglavlju o
zapaljenjima mokraćne cevi (uretre).
- Genitalni sifilis ( Syphilis, lat)- Sifilis spada u grupu polno prenosivih bolesti.
Izazivač je spiroheta Treponema pallidum, a inkubacija tj. vreme do pojave prvih
simptoma je oko 3 nedelje. Najčešće se prvo pojavljuju znaci zapaljenja glavića, sa
mogućim crvenilom, erozijama, ponekad plikom koji može biti i zagnojen . Ovaj
stadijum smenjuje pojava tzv „ulcus durum“- „šankra“ odnosno bezbolne ulceracije
čvrste konzistencije, oštrih ivica, sa okolnim crvenilom koje se mogu javiti bilo gde
na penisu, skrotumu ili u okolnim regijama (slike br.68,69,70.) . Limfne žlezde u
okolini , najčešće u preponama su tvrde, uvećane, obično bezbolne. Bolest ima i
forme koje zahvataju i druge organe.
( ( (
Slike br. 68, 69, 70 —Različiti stadijumi genitalnog sifilisa
Genitalni herpes – Uzročnik ove polno prenosive bolesti je virus. Najčešće je to Herpes
simplex virus tip II, mada u manjem procentu i tip I može biti prouzrokovač bolesti.
Inkubacija traje 2-10 dana. Bolest se karakteriše pojavom grupisanih plikova ( vezikula)
na polnim organima (slika br. 71.) . Često se sa pojavom plikova javljaju bolno i otežano
mokrenje Kod žena je pojava genitalnog herpesa vezana za veću sklonost ka nastanku
!94
raka grlića materice. Moguća je virusološka, imunohistohemijska ili serološka
identifikacija virusa. Bolest se leči antivirusnim lekovima.
Hepatitis A i B, ali i neke druge forme ovog virusnog zapaljenja jetre mogu biti
prenešene seksualnim putem. O dijagnostici, kliničkoj slici i lečenju ovih bolesti ovde
neće biti reči.
!95
Šuga (Scabies, lat)- je veoma zarazno parazitarno oboljenje, koje se izmedju ostalog,
može preneti i tokom polnog odnosa. Bolest izaziva insekt- šugarac (Sarcoptes scabiei) ,
a karakteriše se veoma izraženim svrabom, prisustvom kanalića na koži koje stvaraju
paraziti, okolnim crvenilom i sl. Leči se lokalnom primenom antiparazotarnih lekova.
Polne vaši (Pediculosis pubis, lat.)- je još jedno parazitarno oboljenje, koje se može
preneti tokom polnog odnosa. Karakteriše ga izrazit svrab u predelu gde se nalaze dlake,
oko genitalija. Lečenje podrazumeva upotrebu antibiotika, i antiparazitarnih šampona.
Ponekad je potrebno obrijati regiju oko polnih organa.
!96
! !
Urinarni kateter je strano telo, i samo plasiranje može da izazove bolove u vidu
peckanja i neprijatne senzacije, mada se prilikom plasiranja katetera uvek koristi i
lokalni anestetik. Balon koji služi da kateter ne ispadne se nalazi naduvan u mokraćnoj
bešici. Ponekad , naročito nakon plasiranja katetera pacijent ima osećaj nagona na
mokrenje ili dolazi do kontrakcija bešike kao reakcije na prisustvo stranog tela- balona
katetera. Ovo stanje obično prolazi za 1-2 dana . Pacijenti treba da pokušaju, koliko je to
moguće, da se opuste i ne napinju pri nagonu na mokrenje, kao što bi to normalno uradili
da mogu spontano da mokre bez katetera.
Nakon plasiranja katetera, moguće je da dodje do evakuacije i veće količine urina, čak
do nekoliko litara. U tim slučajevima je poželjno frakcionisano ispuštanje urina na svakih
petnaestak minuta po 200-300 ml, uz klemovanje katetra, kako bi se izbegla pojava
intenzivnijeg krvarenja nakon pražnjenja bešike poznatog kao Haematuria ex vacuo. Ovo
krvarenje nastaje prilikom naglog smanjenja zapremine bešike, kada dolazi do pucanja
sitnih , prethodno prerastegnutih krvnih sudova. Do prolazne pojave krvi u mokraći
može da dodje i ako se nesmotreno, jako povuče kateter pa njegov balon izvrši veći
pritisak na prostatu i dno bešike, ili zbog stvaranja kamena u bešici ili infekcije koji se
mogu javiti, naročito kod pacijenata koji su nepokretni ili dugo nose urinarni kateter.
Nakon plasiranja katetera, muškarci koji nisu obrezani treba da vode računa da kožica
na penisu uvek bude prevučena i pokriva glavić, kako ne bi došlo do parafimoze. Kateter
i kesa za urin uvek treba da stoje „nizbrdo“ tj. da mokraća ima pad i nesmetano otiče ka
urinarnoj kesi. Ovo se postiže postavljanjem katetera i creva urinarne kese niz nogu. Nije
preporučljivo da kateter ide naviše, preko lastiša od gaća. Tada često dolazi do curenja
mokraće pored katetera. Prilikom spavanja urinarnu kesu ostaviti na podu. Treba da se
vodi pažnja o svakodnevnoj ličnoj higijeni, naročito genitalija. Dozvoljeno je pranje
sapunom i toplom vodom katetera.
Zamena katetera se vrši obično na 2-4 nedelje, ako on uredno funkcioniše. Znak da
kateter ne funkcioniše je mala količina mokraće u urinarnoj kesi uz uobičajen unos
tečnosti, curenje urina pored katetera, prepunjena bešika koja boli na dodir i vidi se kao
ispupčenje u donjem delu trbuha i dr. Urinarne kese treba menjati češće ako je urin mutan
i gust. Povremeno treba uraditi kontrolne analize urina i urinokulture.
!97
- Cistostomski kateter predstavlja tanku plastičnu ili gumenu cevčicu koja se uz
lokalnu anesteziju, plasira kroz kožu i slojeve donjeg dela trbušnog zida u prepunjenu
mokraćnu bešiku iz koje nije moguće „normalnim“ putem izmokriti urin (slika br. 75.) .
Ova metoda se primenjuje kada zbog suženja mokraćne cevi ili drugih razloga nije
moguće plasirati urinarni transuretralni kateter, ili je njegovo plasiranje kontraindikovano
(npr. povrede mokraćne cevi) a potrebna je hitna evakuacija urina iz prepunjene bešike.
Suprapubični cistostomski kateter se može izvesti iz bešike na kožu i u toku operacija
bešike, prostate ili uretre. Obično ostaje plasiran dok se ne otkloni uzrok nemogućnosti
mokrenja kroz uretru.
!
Slika br. 75.- Suprapubični cistostomski kateter
!98
čime bi bilo onemogućeno isticanje urina iz bubrega. Takodje skreće se pažnja da
nefrostoma može da ispadne, tj da se izvuče iz bubrežnih šupljina, što se manifestuje
naglim smanjenjem zapremine 24-časovnog urina i bolom u slabinskoj regiji sa te strane.
Slično se dešava i ako se nefrostomski kateter zapuši. Kateter u tim slučajevima treba
isprati i time proveriti njegovu funkcionalnost.
!99
!
!100
O AUTORU:
!101
SADRŽAJ:
!102
Vaskularne bolesti bubrega...............................................................28
Tubulointersticijalne bolesti bubrega................................................28
Akutna bubrežna insuficijencija........................................................28
Hronična bubrežna insuficijencija.....................................................29
Transplantacija bubrega.....................................................................29
Bolesti bubrežne karlice, čašica i mokraćovoda (uretera).......................30
Povrede mokraćovoda......................................................................32
Tumori mokraćovoda.......................................................................32
Kamen u ureteru...............................................................................33
Urodjene anomalije uretera..............................................................35
Bolesti mokraćne bešike.........................................................................35
Zapaljenja........................................................................................35
Povrede............................................................................................36
Tumori.............................................................................................36
Kalkuloza.........................................................................................38
Nevoljno oticanje urina- inkontinencija..........................................38
Bolesti prostate........................................................................................40
Zapaljenja prostate...........................................................................42
Dobroćudno uvećanje prostate- Benigna hiperplazija prostate.......43
Karcinom prostate............................................................................47
Bolesti mokraćne cevi (uretre)................................................................49
Zapaljenja........................................................................................49
Povrede mokraćne cevi...................................................................50
Tumori mokraćne cevi....................................................................51
Urodjene anomalije mokraćne cevi............................................... 51
Bolesti penisa..........................................................................................52
Fimoza........................................................................................... 55
Parafimoza......................................................................................56
Kratak frenulum penisa..................................................................57
Prijapizam......................................................................................58
Zapaljenja.......................................................................................58
Polne bradavice...............................................................................59
Krivljenje penisa.............................................................................60
Povrede penisa................................................................................61
Tumori.............................................................................................62
Bolesti organa u skrotumu (mošnicama)..................................................63
Zapaljenje testisa.............................................................................65
Hidrocela.........................................................................................65
Hematocela......................................................................................66
Varikocela........................................................................................67
Povrede testisa................................................................................ 69
Uvrnuće (torzija) testisa.................................................................. 69
Nespušten testis.............................................................................. 70
!103
Tumori testisa..................................................................................72
Zapaljenje pasemnika (epididimisa)...............................................75
Ciste epididimisa............................................................................ 75
V. Posebne oblasti u urologiji
Sterilitet................................................................................................76
Problemi sa potencijom- erektilna disfunkcija.....................................80
Polno prenosive bolesti.........................................................................85
Saveti za pacijente sa urinarnim kateterom, nefrostomom, cistostomom i
Urostomom...........................................................................................87
O autoru.......................................................................................................................92
!104